Universidad de Tarapac

Kinesiologa y Rehabilitacin

PROGRAMA IRA

Klga. Tatiana Cornejo Jaime Licenciada en Rehabilitacin

Aspectos epidemiolgicos

Las IRA constituyen el 60% de todas las consultas peditricas en APS (70% meses fros, 45% meses clidos)

El SBO es la 1 causa de consultas peditricas en servicios de urgencia (promedio anual 23%) Las IRA son la 1 causa de hospitalizacin en pediatra El SBO est presente en el 60% de la hospitalizaciones por neumona y en un 20% de la infecciones nosocomiales

Epidemiologa IRA en Chile

Mortalidad por Neumona en Chile:
Primera causa de mortalidad infantil tarda Hasta los 80, 60% falleca en domicilio, muchos sin atencin mdica oportuna Riesgo: varn, < 3 meses, extrema pobreza Resto de factores sistematizados en puntaje de riesgo Es la causa de mortalidad infantil de mayor descenso en la ltima dcada

nica propuesta que haba

Taquipnea sin estridor ni tiraje Neumona
Conducta: que cualquier trabajador de la salud le diera antibiticos

til para pases con alta mortalidad por neumonas bacterianas y sin posibilidad de atencin mdica precoz u oportuna
Ninguna de esas condiciones se cumpla en Chile y por lo tanto el modelo no serva

Objetivos

Disminuir la

morbimortalidad por I.R.A. mortalidad por neumona en domicilio

Disminuir la

Dignificar

el nivel primario de atencin

Contexto epidemiolgico
Desde 1990,

las IRA han tenido en Chile un manejo de salud pblica regular y sistemtico ha resultado altamente exitosa

Esta modalidad

Hace poco

ms de una dcada fallecan cada ao 760 nios < 1 ao por neumona. En el 2007 esta cifra fue slo de 45 en todo el pas

Resultados Programa IRA 1990-2009

Infeccin Respiratoria Aguda baja de manejo ambulatorio en menores de 5 aos

Definicin:
Inflamacin Origen generalmente infeccioso Compromete uno o varios segmentos de la va area inferior

IRA altas
Rinofaringitis Amigdalitis Adenoiditis Otitis

IRA bajas
Laringitis obstructiva SBO Neumona Coqueluche

LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA

Inflamacin aguda de la laringe, que provoca diversos grados de obstruccin

+++ Viral (Parainfluenza,

VRS, ADV)

+ Alergias, agentes fsicos y qumicos.

Cuadro Clnico: Anamnesis + Examen fsico

Grado

I
II

Disfona, estridor insp. leve e intermitente, que se acenta con el esfuerzo.

Disfona, estridor insp. continuo, tiraje leve.

Grado

Grado

III
IV

Disfona, estridor insp y esp, tiraje intenso, signos de hipoxemia, disminucin MP.

Grado

Fase de agotamiento

Tratamiento

Grado I
Grado II

Observacin, manejo ambulatorio, educacin.

- NBZ c/ adrenalina racmica al 2,25%: 0,05 ml/kg/dosis

en 3,5 ml solucin salina. - NBZ c/ adrenalina corriente 0,5-0,9 mg/kg/dosis. - Corticoides va parenteral. - Hospitalizar si no mejora o empeora post 2 hrs de tto.

Grado III
Grado IV

Hospitalizacin. Medidas de grado 2 si hay demora.

Hospitalizacin inmediata

BRONQUITIS AGUDA

Inflamacin de la mucosa bronquial, de evolucin benigna y autolimitada, generalmente etiologa viral

Rinovirus, VRS, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus

Cuadro clnico
Anamnesis
Examen fsico

Tos productiva Fiebre ausente o baja S/compromiso estado gral.

Poco relevante; Estertores

Tratamiento
Medidas generales

Reposo relativo, lquidos, alimentacin a tolerancia PCT 10-15 mg/kg/ dosis (c/6 hrs) Amoxicilina 75-100 mg/kg/da (750 mg) c/8hrs, 7d NO usar mucolticos, ni antitusivos

Medicamentos

KTR + Educacin

SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO

Obstruccin bronquial aguda, grlamente viral y preferentemente en meses fros.

+++ VRS + Parainfluenza, ADN, Infuenza, Rinovirus. +/- Mycoplasma

Cuadro clnico
Anamnesis
Examen fsico

Tos intensidad variable Fiebre moderada Polipnea, dificultad resp, sibilancias audibles en casos severos. Dificultad para alimentarse < 3 meses episodios de apnea

Taquipnea Retraccin torcica Palidez Cianosis EP, sibilancias, roncus Casos severos MP disminuido o ausente Taquicardia Compromiso del estado general Excitacin o depresin psicomotora

Puntaje de gravedad episodio agudo SBO

Tratamiento
Medidas generales

Posicin semisentada, alimentacin fraccionada, ropa suelta, T. Frmaco de eleccin, SBT c/aerocmara, dosis depender del grado de obstruccin, segn HA.

Medicamentos

Ventajas del aerosol presurizado ms aerocmara sobre neubulizadores

Menor costo de implementacin y mantencin Educacin: madre usa mismo sistema en casa
Sin efectos adversos como desaturacin y broncoconstriccin paradjica

Baja probabilidad de infecciones cruzadas Inicio ms rpido del efecto broncodilatador Dosis ms bajas, mayor reduccin de la FR y menor incremento de la FC

SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO RECURRENTE DEL LACTANTE

Cuadro clnico de 3 o ms episodios de obstruccin bronquial durante los dos primeros aos de vida

Clasificacin
Leve
< 1 episodio mensual Sts intensidad leve a moderada, s/ alteracin de la calidad de vida mes o ms Exacerbaciones de mayor intensidad, pueden recurrir hospitalizacin Deterioro moderado de la calidad de vida (despertar nocturno, tos c/llanto, risa, esfuerzo)

Moderada Episodios > 1 vez al mes o sibilancias persistentes durante 1

Severa

Sibilancias permanentes Deterioro importante de la calidad de vida (+ dificultad para alimentarse, vmitos) Consultas frecuentes SU Hiperinsuflacin torcica

Tratamiento farmacolgico
Leve
Tto sintomtico: SBT + aerocmara durante las exacerbaciones, 2 puff c/6 hrs

Moderada Tto sintomtico: SBT + aerocmara durante las

exacerbaciones, 2 puff c/6 4 hrs Mantencin: Corticoides inhalados; 200-400 g de beclometasona

Mantencin: - SBT + Bromuro de ipratropio - Corticoide tpico inhalado, dosis equivalentes a 400-800 g beclometasona

Severa

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

- Inflamacin aguda del parnquima pulmonar

- Compromiso del territorio alveolar

Espectro etiolgico vara segn la edad

- Origen infeccioso
- Adquirida en la comunidad

AGENTES ETIOLGICOS FRECUENTES ASOCIADOS A NEUMONA EN EL NIO

Cuadro Clnico

ANAMNESIS
< 3 meses o Prematuro
Aislado o poco manifiesto: tos, polipnea, apnea, fiebre o hipotermia, rechazo alimentario, decaimiento, diarrea.

Lactante
+++ CEG, rechazo alimentario, quejido, polipnea, retraccin torcica, aleteo nasal.

Preescolar y escolar
Trada clsica, pero puede haber adems: puntada de costado, dolor abdominal, vmitos, calofros, expectoracin.

Cuadro Clnico
EXAMEN FSICO

Lactante
+++ CEG, > FR, quejido, retraccin torcica. +++ se auscultan crepitaciones, EP y sibilancias, s/ los signos clsicos de condensacin pulmonar.

Preescolar y escolar
+++ signos clsicos de condensacin pulmonar: matidez, broncofona, soplo tubario y crepitaciones

Recomendaciones de umbral de taquipnea en Neumona segn edad de OMS Edad 2-12 meses 1-5 aos > 5 aos Fr Normal 25-40 20-30 15-25 Umbral de taquipnea 50 40 20

Orientacin etiolgica de la NAC

(*)Con menor frecuencia puede encontrarse en < 5 aos (**)Segn el comportamiento epidemiolgico

NAC y etiologa
No hay clnica ni radiologa especfica de un organismo en particular

Rx de trax(AP y lateral) es el examen ms importante a realizar, utilidad de la Rx:

- Confirmar diagnstico - Controlar evolucin - Descartar complicaciones (atelectasia)

Rx Neumona Bacteriana
Unilateral Asimtrica Condensacin perifrica Relleno alveolar

Rx Neumona Viral
Bilateral

Central Simtrica
Intersticial Hiperinsuflacin

Rx Neumona Atpica
(Mycoplasma pneumoniae)

Generalmente asimtrica Condensacin no homognea Patrn alvolo-intersticial

TRATAMIENTO

TODO NIO MENOR DE 3 MESES DEBE HOSPITALIZARSE

Riesgo de apnea y paro cardiorespiratorio

Medidas generales:
Reposo en cama
Adecuada ingesta de lquidos

Alimentacin fraccionada segn tolerancia

Evitar exceso de abrigo

Medicamentos:
Control T: PCT + Medidas fsicas

Broncodilatadores en caso de obstruccin Inicio de antibioterapia:

- Amoxicilina 75-100 mg/kg/da c/8hrs x 7 das (750 c/8) - Penicilina sdica 200.000 U/kg/da, IM, c/12 hrs (2 mill c/12) Mycoplasma o Chlamydia: - Claritromicina 15 mg/kg/da, c/12 hrs x 14 ds - Azitromicina 10 mg/kg/da, dosis diaria x 5 ds - Eritromicina: 50 mg/kg/da, c/6 h, va oral, por 14 ds

Indicaciones de hospitalizacin
< 3 meses Riesgo social Dificultad en administracin de tratamiento en 24-48 hrs Mala respuesta al tratamiento inicial en 24-48 hrs Persistencia de la fiebre Persistencia o aumento de la sintomatologa o signologa respiratoria Progresin radiolgica Sospecha de complicaciones NAC grave y de aspecto txico desde el inicio

Instrucciones a la madre:
Control mdico a las 24 hrs en el lactante, 48 hrs nio mayor

Anticipar control en caso de signos de agravamiento: - Fiebre mayor de 40 C - Compromiso sensorial - Aspecto txico - Aumento Polipnea y retraccin

Complicaciones:
Pleuropulmonares:

Derrame pleural (40%) -empiema Aletectasia Absceso -Excavacin Neumotrax Insuficiencia respiratoria, SDRA Extrapulmonares: Infeccin metastsica: meningitis, artritis, endocarditis, pericarditis, peritonitis, etc. Septicemia

DERRAME PLEURAL

EMPIEMA Y ABSCESO PULMONAR

COQUELUCHE

Enfermedad infectocontagiosa de etiologa bacteriana Afecta VA alta y baja Curso prolongado Riesgo vital primeros meses de vida Tos caracterstica

Bordetella pertusis

Cuadro clnico
Anamnesis
Examen fsico

Cuadro catarral Tos progresiva Paroxstica; Cianosis,

apnea, gallito insp.

Duracin 1 a 3 meses <3 meses, apnea

Congestin facial Petequias Hemorragias subconjuntivales +/- Epistaxis Ex pulmonar Normal

Diagnstico diferencial
Clnica similar, pero de evolucin ms benigna y < prolongada, producido por otros agentes etiolgicos

Sndrome Coqueluchodeo

Virus Resp.

Chlamydias

Mycoplasma pneumoniae

Tratamiento
HOSPITALIZAR AL MENOR DE 3 MESES
Medidas generales

Reposo, alimentacin fraccionada, lquidos

Medicamentos Instrucciones a

Eritromicina: 50 mg/kg/da x 14 ds

la madre

Consultar en caso de de apnea Inclusin al 5 tto

sts o crisis

ASMA
Enfermedad crnica: Ms frecuente de la niez La que ms afecta la calidad de vida Provoca ausentismo escolar
El 43,1% de los nios ha presentado sibilancias recurrentes al cumplir un ao de edad

(Mallol J et al. Allergol Immunopatol 2005)

Definicin
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas

Caracterizada por obstruccin bronquial, total o parcialmente reversible, frente a distintos estmulos Su evolucin puede conducir a una modificacin estructural de va area (remodelacin), provocando una obstruccin bronquial no reversible.

VA AREA NORMAL

VA AREA EN EL ASMA

Diagnstico
Criterios Clnicos: Anamnesis
Examen fsico pulmonar

Criterios de Laboratorio:
Radiografa de trax Flujometra Espirometra basal y post broncodilatador Pruebas de provocacin bronquial Otros exmenes: Pricktest, eosinfilos en expectoracin y en sangre perifrica

Cuadro clnico
Anamnesis
Examen fsico pulmonar

Tos, sibilancias, disnea Ritmo circadiano; Noche y amanecer Factores especficos (exposicin a
alergenos, infecciones virales, drogas) y factores inespecficos (ejercicio, emociones, irritantes ambientales)

Polipnea, retraccin, hipersonoridad, ruidos cardiacos apagados, EP, roncus y sibilancias de intensidad y frecuencia variable.

Historia familiar de enf. atpicas

Criterios Funcionales
Rx Trax
Dg diferencial en otras patologas capaces de producir sts y signos similares.

Generalmente presentan una espirometra de caractersticas obstructivas

Espirometra

Flujometra
Es la ms simple y fcil de las pruebas de funcin pulmonar
Aplicable desde los 4 aos de edad

Se mide el flujo espiratorio mximo (FEM o PEF) en litros por minuto Instrumento: flujmetro Wright o mini Wright
Es dependiente del esfuerzo y requiere entrenamiento

Utilidad:
Determinar reversibilidad de la obstruccin bronquial Monitorear la obstruccin bronquial en el nio asmtico Establecer gravedad del asma segn la variabilidad del PEF

O. leve: PEF > 70% del terico O. mod: PEF entre 60-70% del terico O. severa: PEF < 60% del terico

Flujometra

Respuesta broncodilatadora c/aerosol, se considera sugerente si PEF 15%

Prueba de provocacin bronquial c/ejercicio; Cada del PEF 15%, tras el ejercicio

Flujometra
Valores predictivos

Flujo = 184 + (talla -105) 4,7 +31

Flujo = litros/minutos, Talla = centmetros

Clasificacin del Asma en Chile

Leve o Episdica Infrecuente

Moderada o Episdica Frecuente

Severa o Persistente

Tratamiento del Asma segn grados de severidad

Leve
Tto sintomtico: SBT + aerocmara durante las exacerbaciones, 2 puff c/6 hrs

Moderada Tto sintomtico: SBT + aerocmara

Mantencin: Corticoides inhalados; - Beclometasona 250 g c/12 hrs - Budesonida 200 g c/12 hrs - Fluticasona 125 g c/ 12 hrs
Tto sintomtico: SBT c/ aerocmara + Bromuro de ipratropio 2 puff c/6 hrs Mantencin: - Salmeterol 2 puff c/12 hrs - Beclometasona 250-500 g c/12 hrs - Budesonida 200-400 g c/12 hrs - Fluticasona 250 g c/12 hrs

Severa

Propuesta actual de GINA para el Manejo del Asma

Asma Controlada
Asma Parcialmente Controlada

Asma No Controlada

Flujograma Asma infantil