ALUMBRAMIENTO

PATOLÓGICO
HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO
RETENCIÓN DE PLACENTA Y DE
MEMBRANAS FETALES
INVERSIÓN AGUDA DEL ÚTERO
Dr. Willy Julio Del Carpio Carpio
CMP 24779 RNE. 23389 US. 4485
GINECÓLOGO-OBSTETRA
Magister Salud Pública
Médico Asistente MINSA- ex ESSALUD
 PERIODO PLACENTARIO
NORMAL
3er periodo del parto; desde nacimiento hasta la
expulsión de placenta

Tiene por objeto : DESPRENDER, DESCENDER y

EXPULSAR la placenta y los anexos ovulares (membranas y
cordón).

En este periodo se produce la mayoría de HEMORRAGIAS

GRAVES que representa una causa obstétrica DIRECTAS de
MUERTE MATERNA
 ESPONJOSA
COMPACTA
SUPERFICIAL

DESPRENDIMIENTO

TIEMPOS DEL DESPRENDIMIENTO DE

ALUMBRAMIENTO PLACENTA
DESPRENDIMIENTO DE
LAS MEMBRANAS

DESCENSO

EXPULSIÓN
 EXAMEN
PLACENTA

Peso.
Forma.
Caras materna y fetal.
Borde placentario.
UMBILICAL
CORDÓN

Inserción.
Longitud.
Estructura.
MEMBRANAS

Longitud y Estructura.
 ALUMBRAMIENTO
PATOLÓGICO
Trastornos DURANTE el ALUMBRAMIENTO: desprendimiento, expulsión de la
placenta, alteraciones en la contractilidad o retracción uterina, o se asocian.

ALTERACIÓN DURANTE EL ALUMBRAMIENTO NORMAL O DEBIDO A UN MAL

MANEJO QUE PUEDE OCASIONAR DIVERSAS COMPLICACIONES
 GENERALIDADES

 PROCESO
 REQUIERE FISIOLÓGICO NO SE
VIGILANCIA CUMPLE.
Y CUIDADOS  CAUSAN DISTOCIAS
ESPECIALES, DEL ALUMBRAMIENTO LAS HEMORRAGIAS Y
 POR SU EVOLUCIÓN Y HEMORRAGIA. RETENCIONES SON LAS
SILENCIOSA PUEDE  LA IATROGENIA ES COMPLICACIONES MAS
PASAR INADVERTIDOS FRECUENTE POR COMUNES.
HECHOS MUY GRAVES INADECUADO MANEJO
QUE COMPROMETEN LA O MEDICACION
VIDA DE LA MADRE. INOPORTUNA
ALUMBRAMIENTO PATOLÓGICO

HEMORRAGIAS
DEL
ALUMBRAMIEN
TO

RETENCIÓN DE
PLACENTA Y DE INVERSIÓN
LAS AGUDA DEL
MEMBRANAS ÚTERO
FETALES
 HEMORRAGIAS DEL
ALUMBRAMIENTO

“Primera causa de mortalidad en países en vías de desarrollo” y a nivel mundial OMS

25% de las muertes maternas totales OMS

4% de los partos vaginales y el 6% de los partos por cesárea

 DEFINICIÓN DE HPP

PÉRDIDA SANGUÍNEA POSTERIOR AL PARTO VAGINAL MAYOR DE 500 cc o

POSTERIOR A CESÁREA MAYOR DE 1000 cc. Después de completar la tercera
etapa de parto.

DIFÍCIL APLICACIÓN EN LA PRÁCTICA MÉDICA Y POCA EXACTITUD

Pérdida de sangre acumulada > 1000 mL acompañada de signos y síntomas de

hipovolemia ( ACOG )
Descenso de 10% o más del hematocrito en las primeras 2 horas pos parto

DEBE SER
ante la evidencia de sangrado post parto o post cesárea
OBJETIV
asociado inestabilidad hemodinámica
O
TIPOS DE HEMORRAGIA POSPARTO

HEMORRAGIA TEMPRANA: ocurre durante primeras 24 horas

del periodo posparto, generalmente en las dos primeras horas, es la
más frecuente y grave. (INMEDIATA)

HEMORRAGIA TARDÍA: ocurre entre las 24 horas y las 6 ss

posparto, frecuencia 5 y 10% de los partos.
Algunos autores hasta 10 días.
HEMORRAGIA DEL PUERPERIO ALEJADO: 10-45 días pp
HEMORRAGIA DEL PUERPERIO TARDÍO : 45-60 días pp
 Atonía uterina
Retención de Placenta o
PRIMARIA, Restos Placentarios
PRECOZ O Laceraciones o
TEMPRANA hematomas del tracto
Dentro de las 24 horas genital.
4-6% Inversión uterina
CID

SECUNDARIA O
TARDÍA Retención de restos
Después de 24 hs placentarios
hasta 6 ss Endometritis
5-10% (Schwartz). Subinvolución uterina
(Williams hasta 12 ss )
 CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
ANTES DE LA EXPUSIÓN DE LA PLACENTA
A.- DISTOCIAS DINÁMICAS
Inercia
Anillos de contracción
B.- DISTOCIAS ANATÓMICAS
Adherencia anormal de la placenta. ACRETA
C.- LESIONES DE PARTES BLANDAS
DESPUÉS DE LA EXPULSIÓN DE LA
PLACENTA
A.- Retención de restos placentarios
B.- Inercia del post alumbramiento
C.- Defectos de coagulación

FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGÍA

TEJIDOS: RETENCIÓN DE RESTOS. (P. previa, acretismo, u. bicorne, cirugía previa, leiomioma) 9%
TRAUMA: LESIÓN DE CANAL, Rotura Ut Inversión. (instrumentos, episiotomía, tracc. cordón) 20%
TONO: ATONÍA E. múltiple macros. polihidramnios G multípara RPM prol. PGE1, Tocolíticos 70%
TROMBOSIS: COAGULOPATÍAS, CID. (hemofilia, Von W. HTA. Toxemia Sepsis, trombosis aspirina
heparina). 1%
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
HEMORRAGIA INTERNA : Se acumula en interior del
SÍNTOMAS
SINTOMAS LOCALES

útero, distiende, aumenta volumen, lateraliza a la derecha.

GENERALES

ASINTOMÁTICO
Puede coleccionar en segmento inferior se eleva hasta el
epigastrio o uno de los hipocondrios
PALIDEZ
ANSIEDAD
HEMORRAGIA EXTERNA: El útero no esta distendido, está
LIPOTIMIA
blando o atónico. “A Chorro” ”hilo de sangre persistente”
TAQUICARDI
coágulos. MAS FRECUENTE
A
MIXTO: Al combinarse ambas posibilidades, HIPOTENSIÓN
exteriorizándose en parte, mientras el resto se acumula en el SHOCK
útero.

DIAGNÓSTICO
INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DEL VESTÍBULO, VAGINA Y CUELLO
UTERINO Y REVISIÓN INTRAUTERINA EXHAUSTIVA.
 PRESENTACIÓN SIGNOS POSIBLE ETIOLOGÍA
SÍNTOMAS DIAGNÓSTICO
HPP inmediata útero blando Taquicardia(>100 lpm) Atonía uterina Anomalía del
Hipotensión (PAS<80- TONO uterino
90 mmHg
HPP inmediata Placenta integra útero Desgarro de cérvix,
contraído vagina, periné
Fondo uterino no palpable Dolor Útero visible a nivel de Inversión uterina
abdominal intenso vulva
HPP inmediata (con sangrado hacia Abdomen muy Rotura uterina
cavidad abdominal i/o vaginal) Dolor doloroso Shock TRAUMATISMO
abdominal intenso ( puede disminuir No expulsión
de forma brusca) placentaria
No expulsión placentaria tras 30 min. Útero contraído Retención
placentaria
HPP inmediata (con posible Útero contraído Retención de restos
Retención de
manifestación tardía) Falta cotiledón o
TEJIDOS, restos
membranas desgarradas
placentarios
HPP inmediata (con imposibilidad de Taquicardia Acretismo
extracción placentaria total o parcial) Hipotensión shock placentario total o
parcial
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE CHOQUE
(>40%)
Consenso FASGO HPP 2019
 PROFILAXIS

Administración inmediata de10 UI de oxitocina IM. en el momento de expulsión de

hombro anterior.
Oxitocina pasar EV lentamente de 1/2 a 1 unidad diluida en 10 ml. de suero glucosado.
Ergonovina VEV de 0.5-1 ml. en el instante del desprendimiento del hombro anterior
MANEJO ACTIVO DEL
ALUMBRAMIENTO

Administración de un agente uterotónico, preferentemente oxitocina, inmediatamente

después del nacimiento.
Tracción controlada del cordón (TCC) para desprender la placenta.
Masaje del fondo uterino luego de la expulsión de placenta durante 5 min
 FACTORES DE RIESGO

PLACENTA PREVIA MULTIPARIDAD

ABRUPTIO PLACENTAE SINDROME DE HELLP

CESÁREA DE EMERGENCIA PARTO INSTRUMENTADO FORCEPS

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO

CORIOAMNIONITIS OBESIDAD

CESÁREA ELECTIVA ANTECEDENTES DE HPP

EMBARAZO GEMELAR ENFERMEDAD CARDIACA

ANEMIA CESÁREA PREVIA

PESO FETAL MAYOR DE 4500 GRS EDAD MAYOR DE 40 AÑOS

POLIHIDRAMNIOS TRABAJO DE PARTO PROLONGADO

 LABORATORIO
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, HEMOGRAMA
PLAQUETAS
PRUEBAS  CRUZADAS
TIEMPO DE PROTROMBINA
FIBRINÓGENO
UREA Y CREATININA
EXAMEN DE ORINA
GASES EN SANGRE ARTERIAL
ELECTROLITOS
 TRATAMIENTO GENERAL
IDENTIFICACIÓN DEL FACTOR CAUSAL, SOPORTE VOL. SANGUÍNEO , MANTENER PA.

PLACENTA AUN NO HA SIDO EXPULSADO

1.-ACTIVAR LAS CONTRACCIONES UTERINAS PARA ACELERAR
EL ALUMBRAMIENTO
A.- OXITÓCICOS
B.- MASAJE Y COMPRENSIÓN
2.- PROVOCAR ACTIVAMENTE EL VACIAMIENTO DEL UTERO
A.- CREDÉ
B.- CREDÉ BAJO ANESTESIA
C.- EXTRACCIÓN MANUAL DE LA PLACENTA

PLACENTA SE HA EXPULSADO
INTEGRIDAD DE LA PLACENTA
COTILEDON RETENIDO ; EXTRACCIÓN MANUAL, CURETA
TRAUMATISMO DEL CONDUCTO GENITAL
 OXCITOCINA (1ra Elección ) 5 UI en 500 ml de Solución
Glucosado (Infusión Continua ), sintocynon.
CARBETOCINA 100 mcg. VEV lento
MEDICAMENTO METILERGONOVINA 0.2 mg IM o 0.1-0.2 mg VIA EV c/ 2
hrs por 5 dosis (atonía ) En HPP 0.1-0.2 mg IM 3 dosis.
S
SYNTOMETRINA
MISOPROSTOL (análogo de PG E1) VO VSL VR

COMPRESIÓN DE LA AORTA ABDOMINAL

MECÁNICOS COMPRESIÓN MANUAL
Balón Bakri, Sengstaken-Blakemore

HISTERECTOMIA ABDOMINAL SUBTOTAL

LIGADURA DE AMBAS HIPOGÁSTRICAS
QUIRÚRGICOS (AII)

QUIRÚRGICOS COADYUVENTES
SUTURA DE COMPRESION UTERINA EMBOLIZACIÓN
ANGIOGRÁFICA, EMPAQUETAMIENTO PÉLVICO

LOGRAR LA ESTABILIDAD HEMODINÁMICA DE LA PACIENTE

 TRATAMIENTO
ESPECÍFICO
1.- Doble vía : a.- CLNA 9% + Oxitocina a 50 gotas por min.
b.- CLNA 9% a chorro.
2.- Evacuación vesical.
3.- Revisión manual de cavidad uterina.
4.- Masaje uterino bimanual
5.- Ergometrina 1 ampolla (0.2 mg.) IM , Repetir a los 15 minN.
6.- Misoprostol 200 mcg, 5 TAB. vía rectal
7.- SI NO CEDE SUTURA DE LINCH, HISTERECTOMIA SUBTOTAL
Compresión bimanual del útero
Compresión de la aorta abdominal
TÉCNICA : SUTURA DE B-LYNCH sutura compresiva
 RETENCIÓN DE
PLACENTA Y
MEMBRANAS FETALES
 GENERALIDADES

Puede ser uno o varios cotiledones, no siempre toda la placenta.

Mayoría de casos por maniobras intempestivas en el alumbramiento, friabilidad o
adherencia de membranas y placenta marginada.
Técnica manual incompleta, debido a cotiledones aberrantes o adheridas
anormalmente.
Frecuente, aún en el parto espontaneo, toda la membrana o parte, tanto en extensión
y en espesor (amnios o corion, separadamente).

«REVISIÓN DE PLACENTA Y MEMBRANAS DEBE SER DE RUTINA»

 DEFINICIÓN
RP « la falta de expulsión de la placenta dentro de los 30 minutos».

3er. T: 98% plac. son expulsados, 30 min. 2do. T. riesgo de retención es >30 min.

La expulsión sin el uso de uterotónicos o tracción tarda unos 60’

 FACTORES DE RIESGO
-Edad gestacional (prematuro)
->30 años
-Ergometrina (provoca contracción continua, oxitocina no).
-Anormalidades uterinas (fusión de cond. de Müller) raro 0,2 % y
representan 1,5% placentas retenidas.
-Implantación placentaria defectuosa, lóbulos aberrantes.
-Retención previa (incrementa 5 a 13%)

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
FISIOPATOLÓGICAS
A.- TOTAL:
A.- DISTOCIA DINÁMICAS
INERCIA (Insuficiencia de contractilidad)
ANILLOS DE CONTRACCIÓN (cont. perturbada)
B.– DISTOCIA ANATÓMICA
ADHERENCIA ANORMAL DE LA PLACENTA
B.- PARCIAL:
A.- DE RESTOS PLACENTARIOS
B.- DE MEMBRANAS
HALLAZGOS CLÍNICOS -No hay expulsión dentro de los 30´
post nacimiento. 45´
-No signos de desprendimiento
(alargamiento, sangrado vaginal, fondo
útero globular, firme, desc.)
-Elevación de la altura del fondo,
placenta palpable a través de orificio
cervical
IMAGENOLOGÍA

Uso: Poco frecuente y donde

exista dudas.
El US puede diferenciar entre
una placenta ATRAPADA
individual o ADHERENTE

RESTOS DE PLACENTA POSTPARTO

 COMPLICACIONES

HEMORRAGIA POST PARTO Y

ENDOMETRITIS
INDICACIONES PARA LA INTERVENCIÓN

SIN SANGRADO SEVERO

Estable se mantiene 30 min.
El riesgo de hemorragia aumenta
a los 20 a 30 min. después del
nacimiento.
No continuar Tratamiento
expectante luego de 60 minutos.
(Puede extenderse en casos de
2do. T.)
HEMORRAGIA GRAVE
Es una emergencia.
La placenta debe ser retirada
manualmente inmediatamente.
La expulsión promueve la
contracción y reduce el sangrado.
RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS

TRATAMIENTO

Consiste en la extracción del cotiledón retenido por legrado instrumental de preferencia

con la cureta de borde romos de Pinard.
Uso de retractantes del útero ( ergonovina, oxitocina) antibioticoterapia, bolsas de hielo

CURETA DE PINARD
 MANEJO

Aplicar Tracción controlada del cordón: puede ser exitosa o no.

Maniobra de Brandt-Andrews
Al inicio de hemorragia Ut. (placenta retenida) intentar tracción.
Si la placenta permanece en el útero administrar oxitocina.
Prostaglandina F2-alfa, si es grave y no responde a oxitocina.
Ergometrina se debe evitar (contracción cuello uterino)
En casos de retención total, Maniobra o usar cureta de Pinard.
Si sangrado persiste; compresión de la aorta (eficaz), mientras
se comunica para la laparotomía.
EXTRACCIÓN DE RETIRO DE RESTOS DE
PLACENTA MEMBRANAS
INVERSIÓN UTERINA
 DEFINICIÓN
Emergencia obstétrica infrecuente (1 en 20,000 partos) relacionada con el tercer estadio
del TP, consiste en la invaginación total o parcial del fondo del útero a través del
cérvix, con Tx. inmediato, quirúrgico o no.

DIAGRAMA DE INVERSIÓN
UTERINA CAUSA
PREDISPONENTE

IMPLANTACIÓN
FÚNDICA
ATONIA DEL
UTERO

RARA VEZ ES ESPONTÁNEA

 ETIOPATOGENIA
PUERPERALES
• Tracción exagerada del C. Umb.
en el 3er estadio del parto,
frecuente localización fúndica.
• Presión fúndica excesiva.
• Cérvix, istmo y útero relajados
• Placenta accreta
• Cordón umbilical corto
• Extracción manual
• Anomalías congénitas uterinas
• Uso intraparto de MgSO4 u oxitocina
• Primiparidad, expulsivo rápido luego
de f. de dilatación prolongada.
• Primípara, analgesia epidural y parto
instrumental
NO PUERPERALES
. Tumores benignos o malignos
del cuerpo uterino, miomas
submucosos (71,6%)
. Pólipos endometriales,
sarcomas uterinos y cervicales
(13,6%).
. Cáncer endometrial (6,8%) y
pacientes ancianas con
antecedente de amputaciones
altas del cuello uterino.
IDIOPÁTICA 8%
 CLASIFICACIÓN
SEGÚN LA DURACIÓN EN TIEMPO DESDE EL
PARTO HASTA EL MOMENTO DEL
DIAGNÓSTICO.
TIPOS TIEMPO

PRIMERAS
INVERSIÓN 24 HORAS
AGUDA PUERPERALES.

24 HORAS
INVERSIÓN
HASTA PRIMER
SUBAGUDA MES

INVERSIÓN
MÁS DE 4
SEMANAS
CRÓNICA
CLASIFICACIÓN DE TARNIER Y BUDIN

COMPLET TOTAL
A
 CUADRO CLÍNICO
TRIADA CLÁSICA

SHOCK
(Pérdida sangre y Rpta.
DOLOR HEMORRAGI neurológica secundaria a
A tracción de los
nervios peritoneales y
del ligamento ancho)
 DIAGNÓSTICO
EXAMEN FÍSICO:
Por el abdomen no se logra palpar el fondo uterino
Por la vagina se observa un tumor piriforme de superficie
regular.
 DIAGNÓSTICO
En cortes transversales puede visualizarse «una masa hiperecoica en
la vagina con una cavidad central hipoecoica con forma de H »
En cortes longitudinales se observa «depresión longitudinal en forma
de U desde fondo uterino a la parte interior»
 TRATAMIENTO
 El manejo inicial debe incluir colocación de catéter venoso periférico (16 Fr), de
preferencia 2 vías venosas; reposición de líquidos por vía parenteral, soporte
anestésico y transfusión.
 No quirúrgicas (Johnson, O’Sullivan),
 Quirúrgicas (Huntington y Haultain (abdominales), Spinelli (vaginal).
 JOHNSON

La maniobra de Johnson (1949) Técnica más empleada para reducir de

forma manual el útero invertido.

MÉTODO
Consiste en tomar el útero invertido, con la placenta aun adherida,
apoyando el fondo sobre la superficie palmar y ejerciendo con la punta de
los dedos una presión equitativa alrededor del útero hacia el interior de la
apertura cervical. Se reduce el fondo ejerciendo presión hacia el ombligo.

RELAJACIÓN UTERINA
Con agonista β2- adrenérgicos, como la Terbutalina (0,125-
0,250 mg por VIV o VSC) o Ritodrina (0,150 mg por VIV),
Bolo de 2 a 4 g de Sulfato de Magnesio por vía IV en 10 min.
Fracaso: Anestesia General con Halotano al 2% o en
concentraciones más elevadas.
 O’SULLIVAN

En 1945 O’Sullivan, uso la presión hidrostática para tratar la

inversión uterina puerperal. Colocar una guía con 2 L. de sol.
fisiológica tibia (40 °C) a 2 mt del piso. El extremo tubo de
goma en el fondo de saco posterior de vagina. Ingresa el
líquido rápido, bloquear el introito con las manos y la vagina se
distiende y el fondo del útero se eleva. Luego de corregir la
inversión, dejar salir el líquido con lentitud. La reducción se
suele lograr en 5 a 10 min.

HUNTINGTON

HAULTAIN

SPINELLI
 CORREGIDA LA INVERSIÓN
Mantener útero con masaje continuo.
Administrar útero tónicos:
• OXITOCINA: 20 UI en 500 ml sol. fisiológica o Hartmann goteo continuo.
• ERGONOVINA: 1 amp (0.2 mg) IM dosis única.
• CARBETOCINA: 1 amp (100 mcg) IV dosis única.
• GLUCONATO DE CALCIO: 1 a 3 gr. en 20 ml. Sol Glucosada lento
Aplicación de antibiótico profiláctico
Ampicilina 2 gr IV + Metronidazol 500 mg IV
Cefotaxima 1 gr IV + Metronidazol 500 mg IV

COMPLICACIONES

Las complicaciones más frecuentes son los émbolos pulmonares (debido a estasis vascular),
la infección y la anemia crónica
 ACRETISMO
PLACENTARIO
 DEFINICIÓN

Es la invasión a diferentes profundidades del miometrio por el trofoblasto que

puede causar una adherencia anormal.
La decidua en estos casos es escasa o no existe, de modo que
se carece de la línea fisiológica de división.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Obstétrica Hemorragia. Williams Obstetricia, 24e. New
York, NY: McGraw-Hill Educación; 2013.
Calì, G., Foti, F. & Minneci, G. (2017). 3D power Doppler in the evaluation of abnormally invasive placenta. Journal of Perinatal Medicine,
45(6), pp. 701-709. Retrieved 6 May. 2018, from doi:10.1515/jpm-2016-0387
FACTORES DE RIESGO INCIDENCIA

1 caso por cada 731 partos; 3/1000 embarazos.

(80 s la incidencia era de 1 caso en cada 2500 partos)
El incremento de incidencia es por intervencionismo quirúrgico en el
miometrio; es decir: cirugías uterinas, cesárea, legrado y miomectomía

Edad mayores de 30 años

Placenta previa con antecedente de cesárea (35%)
Antecedente de infección intramniótica.
Placenta percreta
Historia de legrado uterino (18 a 60%)
Gestas (multíparas de 2 a 3)
P. previa con antecedente de 3 o más cesáreas(67%)
Historia de retención Placentaria
Antecedente de extracción manual placentaria.
Parto por cesárea anterior
 FISIOPATOLOGIA

Acretismo placentario por ausencia o

deficiencia de la capa de Nitabuch
(capa de fibrina que se ubica entre la
decidua basal y el corion frondoso).

Benirschke y Kaufman , sugieren que

es por falla en la reconstitución del
endometrio/decidua basal, luego
de reparación quirúrgica.

Bernischke K, Kaufmann P. Placental shape aberrations. In: Benirschke K, Kaufmann P (eds). Patología de la
placenta humana. 4th ed. New York (NY): Springer; 2000;399-418.
 TIPOS

Vellosidades se encuentran
1.- ACCRETA adheridas al miometrio,
(80%)

Vellosidades de placenta
2.- INCRETA invaden el miometrio, (15%).

Las vellosidades penetran el

3.- PERCRETA miometrio hasta la serosa (5%).

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Obstetrical Hemorrhage. Williams Obstetrics, 24e.
New York, NY: McGraw-Hill Education; 2013.
POR SU EXTENSIÓN
FOCAL: Involucra pequeñas áreas de la placenta .

PARCIAL: 1 o más cotiledones se involucran

TOTAL: Superficie completa de placenta esta adherida.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

No existe un síndrome clínico para acretismo placentario.

Asintomática(>)
Sospechar si existen factores de riesgo.
Principal manifestación es la hemorragia ante, intra post parto.
La invasión vesical, puede manifestarse como hematuria macroscópica en un 20%, siendo más
común la microhematuria.
La sintomatología depende de las características de la placenta y la invasión a otros órganos.
Puede presentarse como retención placentaria en el parto con el shock hipovolémico y
coagulopatía de consumo.

Fleischer A, Manning F, Jeanty P y cols. Ecografía en obstetricia y ginecología. 6ta Ed.

 CONSECUENCIAS

Alumbramiento incompleto.
Imposibilidad de localizar un plano de despegamiento entre el útero y la
placenta.
Aumento en la pérdida de sangre en 3er. período TP.
Hematuria.
Inversión Uterina
En algunos casos puede haber dificultad respiratoria.
 DIAGNÓSTICO

Ultrasonido es útil para el diagnóstico AP.

Resonancia magnética
Cistoscopia.
Alfa-feto proteína fetal-sérica materna. (anormalidad en la interfaz
placenta-útero, promueve una fuga de AFP fetal a la circulación
materna).
Histología. ausencia de la decidua basal.
En placenta increta o percreta el diagnóstico es más fácil; presencia
de tejido trofoblástico en el espesor uterino o en la estructura
invadida.
 TRATAMIENTO

Si Dx Prenatal (P. ácreta) resolución en Centro de mayor Complejidad.

Placenta percreta e increta requiere histerectomía.
El tratamiento es quirúrgico; clásicamente histerectomía.
Existe consenso dejar la placenta in situ y realizar cirugía electiva.
Si existe una hemorragia (cirugía de urgencia).

CONSERVADOR:

Pacientes hemo dinámicamente estables, se propone:

• Sutura circular interrumpida
• Taponaje intrauterino
• Tx de metrotexate 1mg/Kg. (antagonista de los folatos y su efectividad
contra del trofoblasto proliferativo).
PREVENCIÓN PRIMARIA:
1) Evitar cesáreas innecesarias.
2) Evaluar los factores de riesgo
3) Intentar el diag. prenatal.

PREVENCIÓN SECUNDARIA:
1) Asegurar los recursos para su asistencia,
2) Informar a la familia y obtener consentimiento infor.
3) Derivar a un centro de mayor complejidad.

PREVENCIÓN TERCIARIA:
1) Si durante el parto o la cesárea se diag. AP
documentar en HC. Emerg. Obstétrica

2) Informar y obtener el consentimiento.

3) Adecuar conducta a reales posibilidades,
Realizar cuidadoso seguimiento
ATONIA UTERINA
 DEFINICIÓN

Se caracteriza por falta de contractilidad adecuada de las fibras miometriales

después de un parto o cesárea, que impide se realice una hemostasia fisiológica
después de expulsar la placenta 50% - 80% de las HPP

Mecanismo fisiológico de la
Ligaduras de Pinard
hemostasia posparto
 ETIOLOGÍ
A
Alteraciones estructurales del miometrio por
procesos degenerativos (obesidad, multípara)
tumorales (miomatosis) Malformaciones (útero
PRIMARIAS hipoplásico)
Administración de drogas anestésicas

TP. prolongado (>12 hr) agotamiento.

Situaciones anormales(transversa.)
Uso inadecuado de tocolíticos,
oxitocina, MgSO4.
SECUNDARIA Fibromatosis uterina, antec. de atonía
S Gran multiparidad, Corioamnionitis.
Desnutrición
Retención parcial / fragmentos de placenta o
membranas
Macrosomia fetal, polihidramnios.
 CUADRO CLÍNICO
Sangrado importante por vía vaginal ≥ 500 ml (sangre roja
rutilante con o sin coágulos) en el posparto o post cesárea
inmediatos.
Disminución de la consistencia del útero a la palpación
Anemia, Palidez
Presencia súbita de estado de choque hipovolémico:
Taquicardia (débil y filiforme); Taquipnea, Mareo, Vértigo

Perdida de la consciencia
Diaforesis, Hipotensión, Ansiedad, Disminución de diuresis,
Debilidad, Sequedad en mucosas
Lesión hipofisiaria = Síndrome de Sheehan (infarto por HPP;
pan hipopituitarismo
 DIAGNÓSTICO
Útero desocupado por completo; sigue grande, fondo por encima del ombligo,
consistencia blanda y NO se forma el GLOBO DE SEGURIDAD DE PINARD, al
excitarlo manualmente NO SE CONTRAE.
SE CONFIRMA: ausencia de lesiones de partes blandas, de trastornos de
coagulación, retención de restos placentarios, acretismo, desgarros, laceración de
cérvix , vagina, vulva.

COMPLICACIÓ
ANAMNESIS verificar DX. DIFERENCIAL
N
factores de riego. Inversión uterina
Biometría hemática Ruptura uterina
Shock
Química sanguínea Acretismo placentario
hipovolémico
Tiempo de coagulac Desgarros,laceraciones del
Paro cardiaco o
Grupo sanguíneo Rh tracto genital
respiratorio
(transfusión) P.C. Trastornos de la coagulación
Muerte
 TRATAMIENTO
Masaje uterino (útero vacío este retraído) Colocar 2 Vías.
Oxitocina: 20 UI en 1000 ml sol. cristaloide VEV a 10 ml. /min. Dosis 200
mU/min. Otra vía: Lac. Ringer, fisiológica o paquete globular
Administración de OXITÓCICOS
Ergometrina 0.2 a 0.5 mg IM ; DU y revalorar c/ 10 minutos
Carbetocina 100 mcg IV en bolo, DU
MISOPROSTOL –CYTOTEC 800 mcg rectal, DU o 600 mcg VO
«Sistemas de compresión directa IU catéter de taponamiento Bakri, catéter Foley,
taponamiento uterino».
Fracaso de oxitócicos obliga tratamiento quirúrgico).

Si no responde a los tratamientos anteriores:

Laparotomía exploratoria
Cirugía conservadora:
Ligadura de vasos ( des arterialización escalonada del útero,
ligadura de arterias hipogástricas) Sutura compresiva del
útero Téc. B- Lynch, modificada)
No conservador:
Histerectomía abdominal total o subtotal
MANIOBRA: COMPRESIÓN UTERINA
BIMANUAL
 TAPONAMIENTO UTERINO
PINZAMIENTO DE CUELLO UTERINO INTRODUCCION DE LA GASA
DE TAPONAMIENTO

CONTAMINACIÓN RECTAL POR COLOCACIÓN INCORRECTA

NO USAR LA VALVA POSTERIOR DEL TAPONAMIENTO
 TAPONAMIENTO UTERINO
ESQUEMA FINAL
CORRECTAMENTE EFECTUADO

TAPONAMIENTO VAGINAL ESQUEMA FINAL

INTRODUCCIÓN
DE GASA
 BIBLIOGRAFÍA
 Ricardo Fescina, Schwarcz, Leopoldo Ricardo; Carlos Duverges; Obstetricia,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires: El Ateneo, 2016
 Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et
al. Obstetricia . Williams Obstetricia, 24e. New York, NY: McGraw-Hill
Educación; 2019.
 Serra , Perales; otro; Urgencias en Obstetricia , Editorial Médica Panamericana
S.A. 2017 Madrid.
 Pacheco J. Ginecología Obstetricia y Reproducción 2da. Edición Lima.
 IGCON Actualización en Obstetricia y Ginecología; Hospital Universitario de
Barcelona Editorial Océano. 2015
GRACIA
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