HEMORAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

TATIANA SALCEDO CARLOS MAURO VANEGAS JESUS ANDRES RAMIREZ
DOCENTE ASESORA: ELIA DEL CARMEN ROSALES

OBJETIVO:

Diagnosticar y controlar oportunamente las complicaciones hemorrágicas asociadas con el embarazo a través de la disposición oportuna del diagnóstico y tratamiento adecuado y de las referencias pertinentes a instituciones de mayor complejidad, cuando se requiera, para salvar la vida de la madre y su hijo.

POBLACION OBJETO
Mujeres afiliadas a los regímenes contributivo y subsidiado que presenten cualquier complicación hemorrágica durante su embarazo o parto.

COMPLICACIONES HEMORRAGICAS ASOCIADAS AL EMBARAZO
Hemorragias que se presentan durante el embarazo (en nuestro caso la primera mitad) que generan grandes consecuencias para la salud de la madre y el RN.
EMBARAZO ECTOPICO PLACENTA PREVIA

• ABORTO

EPIDEMIOLOGIA
La OMS reporta que:  En al mundo se presentan 166.000 muertes maternas al año debidas a hemorragias Obstétricas de la primera mitad del embarazo.  Representa el 25% del total de muertes maternas.  El 75% de las muertes maternas se dan antes de la 16 semana de gestación.  El 25% de las muertes maternas antes de la 12 semana de gestación.  Las mujeres que no han tenido hijos, después de un primer aborto, la probabilidad de un segundo es de un 19%. Si han tenido dos abortos previos aumenta en un 35%, y si ha tenido tres abortos anteriores esta probabilidad asciende al 47%.  Por cada muerte materna por hemorragia de la primera mitad el embarazo, hay 15 mujeres con secuelas. OMS. 2004.

ABORT O
Terminación espontánea o provocada de una gestación antes de la vigésima semana contando desde EL PRIMER DÍA DE LA ULTIMA MENSTRUACIÓN y/o el peso fetal < 500 g y no es capaz de sobrevivir fuera del vientre materno.
OMS.

FACTORES FETALES

Aprox. 60% embriones expulsados presentan anomalías congénitas.

 

Alteraciones cromosómicas Frecuentes 3/5 (Trisomías, Triploidia, Monosomía) Incidencia comienzo embarazo. Anomalías Ovulares (Afectan Corion, Embrión y Cordón Umbilical. Recomienda: Examen Citogenético Progenitores, Consejería Genética.

FACTORES MATERNOS
INFECCIONES:

     

Pielonefritis, Procesos respiratorios altos, Paludismo, Fiebre tifoidea. HIPERTERMIA Actividad Uterina ( aborto). Virales Aborto, Malformaciones congénitas. Protozoarios: Toxoplasmosis y Paludismo. Sífilis: Parto Prematuro. Listeriosis.
ENDOCRINOS:

  

Insuficiencia Cuerpo Luteo. Hipo e Hipertiroidismo: Eutiroidea expulsión Diabetes avanzada

Fecundación y

INMUNOLOGICOS
 

Anticuerpos antifosfolípidos Infarto decidua, Circulación placentaria Incompatibilidad ABO con presencia Hemolisinas TRAUMATISMOS:

ANOMALÍAS UTERINAS:


 

Útero doble o septado
Incompetencia cervical congénita o adquirida Sinequias uterinas CIRUGÍAS:

Extirpación ovarios, Cuerpo Lúteo antes 12a Semana embarazo

CLASIFICACION DEL ABORTO

INDUCIDO

ESPONTANEO
HEMORRAGIA:
   

Inicio forma Irregular, escasa, color Café o rojizo brillante. Posteriormente aumenta cantidad, Dolor Hipogástrico. Cólico. 50% Embarazadas sangran 1er Trimestre.

TIPOS

ETIOLOGIA

SIGNOS Y SINTOMAS
Cólico, Hemorragia escasa por varios días, Útero⇧tmñ, OICervix entreabierto (0-2 cm).

PARACLINI COS Ecografía transvaginal.

TTO
Reposo absoluto cama, sedación según ansiedad usuario, Analg. Anti espasmo, Hospi. ARO, Abstención Coito, Admón. Sedante uterinos persiste espasmos, Hosp. Inmediata, Legrado Uterino + Ecografia. Citotec. Cuello Abierto, Dinamica uterina, metrorragia no alarmante , vaciamiento Oxitocina (15-30 UI en 500ml L.R.).

CUIDADOS ENFERMERIA
Generar condiciones reposo, Admón. sedantes, Educar y orientar a flia y usuarios condiciones reposo hogar, Tranquilizar usuario -PNF Control Signos vitales, Toma Laboratorio y valoración, Preparación y participación Procedimiento Qx, Vigilancia signos
descompensación -PNF.

AMENAZA FACTORES DE FETALES ABORTO
FACTORES MATERNOS:
INFECCIONES ENDOCRINOS INMUNOLOGICOS TRAUMATISMOS

ABORTO EN CURSO

ANOMALIAS

UTERINAS
CIRUGIAS

⇧Contracciones, intensidad dolor y hemorragia; E.P.B. OIC > 3 cm, membranas
integras

FACTORES EXTERNOS

Concluye: ⇧Act. Uterina, Dilatación cuello, Dolor
Rompimiento Mem.

Hemograma , Hemoclasific , Ecografía, Curetaje Muestra Lab.

TIPOS

ETIOLOGIA

SIGNOS Y SINTOMAS
Perdida LA, Sangrado profuso, Coagulos vagina, E.B. OIC >3cm, palpacion tejidos P.C., Utero reducido tmñ,

PARACLINICOS

TTO

CUIDADOS ENFERMERI A
Tranquilizar usuario, Preparación y participación Procedimiento Qx, Vigilar signos vitales, Educ. ejercicios recuperación tonicidad vaginal, Planificación familiar.

ABORTO
INCOMPLETO

(Expulsion parcial producto s concepción)

FACTORES FETALES FACTORES MATERNOS:
INFECCIONES ENDOCRINOS INMUNOLOGICOS TRAUMATISMOS

Hemograma, Hemoclasificado, TP y TPT, Ecografía Transvaginal

Admón.. gamaglobuli na Inmune Rh (Anti D), Legrado

ABORTO COMPLETO
(Expulsión total embrión o del feto y de las mem. Ovulares).

ANOMALIAS

UTERINAS
CIRUGIAS

Desaparece dolor y sangrado activo, disminución AU.

Ecografía transvaginal

ABORTO HABITUAL

FACTORES EXTERNOS

Observación Educ. ejercicios . recuperación tonicidad vaginal, Planificación familiar. HCL detallada orientada Antecedentes Abortos, Uso y abusos drogas toxicas, Cx Previas e Infecciones.

Historia 3 o mas abortos espontán consecutivos sin

Dx: Biopsia Endome., Estudio cromosómico, Perfil hormonal, y Estudio

TIPOS

ETIOLOGIA

SIGNOS Y SINTOMAS
Útero no⇧ Tmñ, SyS Emb. ⇩ hasta Desaparecer, Ecografía sin actividad Cardiaca, Distorsión saco gestacional, ⇩L. Amniótico.

PARACLINICOS

TTO
Legrado
Dilatación cuello uterino con Citotec oral o vaginal y Oxitocina IV.

CUIDADOS ENFERMERIA
Prevención: Control Prenatal, Educación en el tema; Examen físico, Vigilar Signos vitales, Signos infección (CID), Preparación y participación Procedimiento Qx, Vigilancia signos descompensación, Educ. ejercicios recuperación tonicidad vagina -PNF

ABORTO FACTORES RETENIDO FETALES o FRUSTRO FACTORES MATERNOS :
INFECCIONES ENDOCRINOS
INMUNOLOGICOS

Hemograma, Hemoclasificado , TP y TPT, Q. Sanguínea, Ecografía

TRAUMATISMOS ANOMALIAS

UTERINAS
CIRUGIAS

FACTORES EXTERNOS

ABORTO SEPTICO

 

Aborto completo o incompleto acompañado de Infección. Es un proceso ascendente. Fiebre, Flujo Sanguinolento y dolor hipogástrico. Desencadena en purulento Antecedente de maniobra abortiva.

BOTERO. Ginecobstetricia. Edición 11. 2005 Pág. 174

CAUSAS DE ABORTO SEPTICO

Presencia de cervicovaginitis  Retención de restos del producto de la concepción, que se sobreinfectan  Mala técnica aséptica - instrumentación.  Utilización de elementos contaminados o sustancias tóxicas para interrumpir la gestación.  Trauma durante el procedimiento operatorio, con perforación del útero y/o de otras estructuras

Guía de atención de complicaciones hemorrágicas asociadas al embarazo. MINISTERIO PROTECCION SOCIAL.2005 Pág. 288

ETIOLOGIA
 2.
• FLORA VAGINAL • CONTAMINACION DURANTE EL PROCEDIMIENTO REALIZADO

3.

Polibacteriana – Mixta Bacterias anaerobias, como peptococos, peptoestreptococos, bacteriodes sp. Y clostridium sp. Cocos grampositivos como estafilococos y estreptococos y bacilos gramnegativos como E. Coli, proteus sp. y klebsiella sp.

Guía de atención de complicaciones hemorrágicas asociadas al embarazo. MINISTERIO PROTECCION SOCIAL.2005 Pág. 288

ANATOMIA PATOLOGICA
VAGINA Y CUELLO
LACERACIONES – ULCERACIONES – NECROSIS EN CUELLO (SUST. TÓXICAS)

UTERO Y CONTENIDO

MATERIAL EXTRAIDO NECROTICO Y DE MAL OLOR ENDOMETRITIS; EDEMA; TROMBOSIS; ABSCESOS.

ANEXOS

EDEMA DIFUSO; NECROSIS, DEPOSITO DE FIBRINA Y HEMORRAGIA (TROMPAS)

ESTRUCTURAS PELVICAS DE SOPORTE

CELULITIS PELVICA (TROMBOFLEBITIS); ABSCESOS

VENAS PELVICAS

TROMBOFLEBITIS Y FLEBOTROMBOSIS (TVP = EMBOLISMO PULMONAR)

BOTERO. Ginecobstetricia. Edición 11. 2005 Pág. 175

MEDIOS DIAGNOSTICOS
 Valoración

Clínica : Anamnesis y EF  Cuadro Hemático.  TP – TPT – Dímero D.  Antibiograma  Ecografía Transvaginal.  Muestras para estudio de Patología.  Rx Tórax, Abdomen.

DIAGNOSTICO TOPOGRÁFICO (Newirth)

GRADO I Localizada en cavidad uterina

GRADO II Extensión a otras Estructuras pélvicas como anexos
1. Hospitalización inmediata 2. Vaciamiento uterino 3. Antibióticos: PNC 5 millones c/4hV+ Gentamicina 3 – 5 mg/Kg/día IM. 4. De acuerdo al Antibiograma (bactericidas).

GRADO III Diseminación más allá de estructuras pélvicas a/c: Septicemia, Pelviperitonitis, Choque Séptico o IRA. UCI
1. Tratamiento individualizado 2. Antibióticos+Clindamicina 300 – 600 mg IV c/6h Primeras 48 – 72 h. VO 7d. 3. Unasyn 1.5 – 3g IV c/6h 4. Laparotomía exploratoria. 5. Histerectomía

Antibióticos: Hospitalización inmediata Del foco séptico. PNC IV (5 millones c/4h) 48 h. Gentamicina.

BOTERO. Ginecobstetricia. Edición 11. 2005 Pág. 176

INDICACIONES:  Infección por Clostridium welchii.  Absceso pélvico o pelviperitonitis .  Perforación uterina accidental.  Choque Séptico Irreversible.
BOTERO. Ginecobstetricia. Edición 11. 2005 Pág. 177

CUIDADOS DE ENFERMERIA
     

 

Realizar una anamnesis y examen físico preciso (maniobra abortiva) Monitoreo de S.V – Curva Térmica. Toma de laboratorios: CH, TP, TPT, Dímero D, Cultivos. Administración de Medicamentos (Inductores, Antibióticos, Sedantes, Analgésicos). Realizar examen físico de Tórax, Abdomen y Genitales. Valorar Conciencia, perfusión de piel y mucosas. Llenado Capilar. Eliminación Urinaria. “Síndrome de Mondor”. Valorar PVC. Esperar mínimo 6 meses para quedar embarazada.

 Perforación

Uterina  Hemorragia e Infección  Secuelas de Infección (Inf. Pélvica Crónica, adherencias peritoneales, embarazo ectópico, esterilidad).  Complejo de Culpa y Depresión.

BOTERO. Ginecobstetricia. Edición 11. 2005 Pág. 175

EMBARAZO ECTOPICO

EMBARAZO ECTOPICO
FISIOPATOLOGIA

CLASIFICACION
CUADRO-CLINICO PARACLINICOS TRATAMIENTO

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Lesión de la trompa.

FISIOPATOLOGI A
FACT ORE S DE RIESGO

Alteración en el transporte del embrión.

ALTO RIESGO

RIESGO MODERADO LIGERO AUMENTO DEL RIESGO

- Cx Tubárica. - Esterilización. - Embarazo ectópico previo. - Uso DIU. - Patología tubárica. - ITS. - Múltiples compañeros sexuales. -Cx pélvica o abdominal previa. -Edad temprana de la primera relación sexual.

UTERINO
Angular. Cervical. Sacular.

TUBARIC O

CLASIFICACIO N

OVARICO

ABDOMINA L
Feto muere En edad temprana.

Intersticial . Istmico. Ampollar. Ostial.

1. Integralidad trompa. 2. Saco gestacional en ovario. 3.Ligamento uteroovarico presente.

Intraligamentario

CUADRO CLINICO
E. T. No roto. 1. Dolor pélvico o abdominal. 2. Amenorrea. 3. Hemorragia primer trimestre de la gestación. 4. Masa pélvica. E. T. Roto.
HEMORRAGIA:

E. T. Roto organizado.

2. Dolor intenso en el Hipogastrio o en fosa iliaca. 3. Cuadro de abdomen agudo. 4. Palidez mucocutanea. 5. Hipotensión. 6. Taquicardia. 7. Shock hipovolemico.

Especuloscopia y palpación bimanual:

Dolor al mover cuello, al realizar presión en el lado del E.E.

PARACLINICOS
1.

β-HCG. 2. Ecografía Transvaginal.. 3. Culdocentesis.

El diagnóstico depende de la localización, el tiempo de evolución y los factores asociados.

Dx Diferencial:

1. Amenaza de Aborto. 2. Salpingitis. 3. Apendicitis. 4. Quiste ovárico.

TRATAMIENTO
ATENCION PREHOSPITALARIA.

-

Factores de riesgo. Sangrado 1mer trimestre embarazo. No admón. analgésicos.

TTO INICIAL

Ptes, inestabilidad hemodinámica: - Acceso venoso. - CH, Hemoclasificacion, Prueba cruzada. - Reanimación Hemodinámica. - Vigilar Diuresis.

TTO ITERDISCIPLINARIO

Qx. Radicales o Parciales.

INDICACIONES: -Persistencia del dolor mas de 24 horas. -Embarazo heterotrótico. PROCEDIMIENTO: Cx Conservativa -Ectópico ampular: salpingostomia. -Ectópico ístmico: Resección segmentaria. -Ectópico abortándose por la fimbria: Expresión de la Fimbria. Cx Radical (salpingectomia) -Hemorragia incontrolable. -Lesión extensa de la trompa. -Embarazo Ectópico recurrente en la misma trompa. -Paridad satisfecha (Esterilización). Laparotomia: -Inestabilidad Hemodinámica. -Inexperiencia en Cx Laparoscopía. -Laparoscopia muy difícil. SEGUIMIENTO: - Determinación semanal de HCG hasta que se encuentre menor de cinco mUI/ml.

CUIDADOS DE ENFERMERIA
1.Proporcionar seguridad y animo en lo momentos de tensión de la paciente. 2.Proporcionar información clara y objetiva de la situación y las intervenciones. 3.Crear ambiente que facilite confianza, seguridad y el miedo. 4.Explicar la patología de manera clara con lenguaje sencillo. 5. Brindar apoyo y esperanza a la paciente. 6. Facilitar el desarrollo de una perspectiva positiva de su enfermedad. 7. Valorar: S V, Dolor. 8. Tomar laboratorios: Htc, Hb, tipificación de grupo y Rh, prueba cruzada. 9. Si hay hemorragia: Reposición de líquidos, signos de shock. 10. Preparar para Cx (según indicación). Rasurado Abdominal, sonda vesical y ayuno min 8 h. 11. Preparar a la paciente para ecografía y prueba de

FACTORES DE RIESGO
 Antecedente

de Placenta Previa  Antecedente de Cesárea  Edad avanzada  Multiparidad  Aborto inducido

DEFINICION DE PLACENTA PREVIA

Es la implantación de la placenta en el segmento uterino inferior.  Cercanía de la placenta al OCI.  Es una urgencia y requiere atención de alta complejidad  Uno de c/200 Emb.
1. BOTERO. Ginecobstetricia. Edición 11. 2005 Pág. 183 2. Guía de Manejo de Urgencias. Tomo II. Ministerio de Protección Social. 2005 Pág. 222 - 223

CUADRO CLINICO DE PP

Sangrado genital de aparición súbita, rutilante e indoloro. (Tres I)  Se presenta 30% antes 30 sem.; 30% entre 30 – 35 sem.; 30% antes de T. parto; y 10% aparece durante el parto.  Presentación distócica (habitualmente de tronco) debe hacer pensar en PP.  No hay contracciones ni hipertonía uterina.

CLASIFICACIO N

MEDIOS DIAGNOSTICOS
 Ecografía

Transvaginal (98% Efectividad).  Especuloscopia.  No tacto Vaginal.
Dx Diferencial: 1. Amenaza de Aborto. 2. Aborto. 3. Abrupcio placentario. 4. Embarazo ectópico.

PLACENTA PREVIA Descartar Abruptio
SI
Existe Dolor?

NO

Hospitalizar Evaluación Materna y Fetal Especuloscopia Evitar tacto vaginal Ecografía NO Es P. Previa?

< 37 Semanas

Edad Gestacional?

SI

Hemorragia Profusa?
NO

> 37 Semanas SI CESAREA
Previa Total o > 30 %?

Indiv. Tto
NO
Esperar Parto

Madurez Pulmonar?

NO

ESTEROIDES
SI

Esperar parto con vigilancia

COMPLICACIONE S
Prematurez. Restricción

del Crecimiento

Uterino. Acretismo Placentario. Abrupcio placentario.

Para evitar las complicaciones se debe:
a. b. c. d. e. f.

Desembarazar a toda gestación > 36 s o hay madurez fetal. Reposo en cama hasta el parto. Inducción de maduración pulmonar – corticoides 26 – 34 s. Útero inhibición. Seguimiento Uterino (RCIU). Amniocentesis para perfil de maduración pulmonar a partir de las 34 s. (semanal).

CUIDADOS DE ENFERMERIA
 Manejo -

Conservador: Reposo en Cama. Administrar Esteroides, vigilar complicaciones. No relaciones sexuales. de Emergencia: Pruebas Cruzadas, Reserva de Sangre. Vigilar signos de Código Rojo.

 Manejo -

Hora 0 100 %

Ante H.O > 1000 ml / S. de shock H. Active Código Rojo Diagnostique y trate la causa Estabilice y decida 1 Trimestre: Aborto, E. Ectop., - O2 Máscara o Ventury Y mola. - Canalice dos venas 2 y 3 Trimestre: Placenta P., - Tome muestras paraclínicos abrupcio, ruptura uterina. - Inicie 2 L Cristaloides Trauma, Tejido, Trombina. - Clasifique el choque - UGRE, Tº Corporal y evacue Vejiga. Asuma Ud. es 2 o 3 nivel: No Mejora; Cx Inmediata Alerta banco de sangre, transporte, laboratorio y mensajero

De 1-20 m. 60 %

Mejoría Continúe Vigilancia activa

Remita Transporte adecuado, Personal capacitado, LIV + medicamentos No Mejoría o no tiene condiciones necesarias. Asuma Ud. es 3 nivel:

Mejoría Continúe Vigilancia activa De 20-60 m. 15 %

-UGRE según pruebas cruzadas. - Ya recuperada Cristaloides 300 ml /h - Actividades de Hemostasia: masaje uterino, uterotónicos, compresión externa de la aorta. -- Monitorice conciencia, perfusión, S.V y Eliminación urinaria. -Considere Vasopresores e inotrópicos. - Considere Cx o terminación del embarazo. - Vigile CID, TP, TPT, plaquetas, fibrinógeno, dímero D. - Corrija la CID antes de la Cx. -Vigile y corrija estado acido – básico. - Continúe o Inicie UGRE de acuerdo a pruebas cruzadas. - Conserve volumen circulatorio: 300 ml / h - Mantenga actividades de hemostasia / Cx / UCI - Vigilar Diuresis.

> 60 min. 10 % Muerte

CLASIFICACION DEL CHOQUE
Cristaloides a infundir en la primera hora

Pérdida Sanguínea 500 - 1000 ml (10-15%)

Sensorio

Perfusión

Pulso

PAS

Grado del choque Compen sad o

Normal Normal Agitad a Agitada

Normal

60 -90 > 90

1000 - 1500 ml (16 - 25%) 1500 - 2000 ml (26 - 35%)

Palidez, frialdad Palidez,frialdad, sudoración Lo anterior+ llenado C.>3s

91-100

80 -90 Leve Modera 70 -79 do

3000 – 4500 ml 4500 - 6000 ml

101-120

> 2000 ml (> 35%)

LetárgicaIncon.

> 120

< 70

Severo

> 6000 ml

Dirección Seccional de Salud de Antioquia

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