HEMORRAGIAS POSPARTO

Se define como la Pérdida de sangre de > 1000 ml o acompañada de síntomas o signos de hipovolemia en las 24 horas posteriores al
nacimiento.
Se define también como el sangrado posparto que excede los 500 ml en un parto normal o 1000 ml por cesárea. HPP severa (o grave) es el
sangrado vaginal que excede los 1.000 ml.
Además, se entiende por HPP a cualquier pérdida hemática posparto que cause compromiso hemodinámico.
Pérdida de sangre > 500 ml 24 hs después del parto. Tiene potencialidad de producir inestabilidad hemodinámica o signos de choque.
Una pérdida >= 1000 ml se considera hemorragia severa. Proviene del sitio de inserción placentaria, traumatismos del tracto genital o
estructuras adyacentes.
Muchas mujeres toleran bien esta pérdida de sangre y no sufren de efectos adversos; sin embargo, los efectos varían según cada mujer. En el
caso de las mujeres anémicas, la pérdida de incluso 200 o 250 ml de sangre podría resultar muy peligrosa
La causa más frecuente de hemorragia grave del posparto inmediato (la que ocurre
dentro de las primeras 24 horas posparto) es la atonía uterina (incapacidad del
útero para contraerse después del parto). Sin embargo, las causas se pueden
clasificarse en cuadro grande grupos: las 4 T.

La hemorragia tardía del posparto (la que acontece después de las primeras 24 horas posparto) a menudo ocurre como resultado de alguna
infección, de la contracción incompleta del útero o de la retención de restos placentarios.
Aquellas mujeres que sobreviven a una HPP, a menudo sufren de anemia grave si su condición no es manejada adecuadamente. Las
transfusiones de sangre se asocian a ciertos riesgos de reacción o transmisión de infecciones. Las intervenciones quirúrgicas, implican
secuelas irreversibles como la infertilidad y riesgos relacionados con el acto quirúrgico tales como: infecciones, complicaciones anestésicas,
tromboembolias, incapacidad física transitoria, entre otras.

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA MASIVA: pérdida de todo el volumen sanguíneo en 24 hs o pérdida sanguínea que requieratransfusión de > 10
unidades de sangre en 24 hs.
 Pérdida > 150 ml por más de 20 min.
 Pérdida 50% de volemia en menos de 3 hs.
 Requerimiento transfusional > 10 unidades en 24 hs.
△:hipotermia, acidosis, coagulopatía.

CLASIFICACIONES:

PRIMARIA o TEMPRANA
SECUNDARIA o TARDÍA
< 24 hs.
Causas: atonía uterina, desgarros, retención placentaria, alteraciones enla inserción placentaria (accreta),
inversión uterina y defectos en la coagulación como CID (por causas delparto: embolia de LA, abrupto
placentae o preeclampsia severa).
> 24 hs.
Causas: subinvolución de sitio placentario, retención de restos placentarios, infecciones y defectos en la
coagulación adquiridas o congénitas como trombofilias.

EXTERNA La sangre fluye al exterior.

INTERNA Se colecciona en el interior del útero y lo distiende. Puede exteriorizarse en forma líquida o decoágulos
MIXTA Una parte se exterioriza y el resto se acumula en el útero

FLUJO LENTO continuo, durante horas

FLUJO MASIVO origina un cuadro grave, en minutos

ETIOPATOGENIA:

Después del parto, el útero se adapta a la reducción del volumen, retrayéndose sobre la placenta y generando una desproporción, que pone
en tensión las vellosidades coriales y las separa. Las contracciones favorecen esta separación, la completan y la placenta desciende a la
vagina. El útero realiza la hemostasia de la herida por retracción y porque las contracciones comprimen los vasos, que se ocluyen por
formación de trombos.
LA ALTERACIÓN EN CUALQUIER ETAPA PUEDE DETERMINAR UNA HEMORRAGIA.
Las principales causas son las “4T”:
TONO UTERINO: la atonía uterina puede ser secundaria a deterioro de la contractilidad o por distinción uterina. Para
ver atonía evaluar tamaño mayor por encima del ombligo, consistencia blanda, no se forma el globo dePinard.
TEJIDO RETENIDO: la retención del tejido placentario se puede dar auncuando no existan anormalidades en la
implantación.
TRAUMATISMOS: laceración del aparato genital o por lesión quirúrgica.
TROMBINA: coagulopatías, consumo/hemorragia mantenida, embolismopor líquido amniótico, preeclampsia, HELLP.
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Factores asociados con riesgo de alteraciones de la contractilidad uterina (atonía):
• Sobredistensión uterina: polihidroamnios, embarazo múltiple, macrosomía.
• Trabajo de parto precipitado o prolongado
• Corioamnionitis
• Miomatosis uterina
• Alteraciones anatómicas uterinas, polisistolia (sobreestimulación con uterotónicos)
• Gran multiparidad
Factores asociados con riesgo de Ruptura uterina:
• Embarazo múltiple
• Presentación anormal
• Mal uso de oxitóxicos
• Cicatriz uterina (cesáreas o miomectomías)
Factores asociados con riesgo de Inversión uterina:
• Tracción violenta del cordón o no hacer contracción
• Acretismo placentario
• Cordón umbilical corto
• Sobredistensión uterina: polihidramnios, embarazo múltiple, macrosomía.
Factores predisponentes para la retención de restos o trastornos de adherencias placentarios (acretismo):
• Alumbramiento incompleto
• Placenta previa
• Cirugía uterina: cesárea, miomectomía, legrado uterino
• Fibromatosis uterina
• Adherencia anormal de la placenta
• Lóbulo placentario aberrante
Factores asociados con riesgo de Lesiones del canal de parto:
• Dilatación cervical manual
• Parto con uso de fórceps
• Parto precipitado
• Macrosomía fetal

PREVENCIÓN
• Corrección de la anemia antes del parto.
• Confirmar edad gestacional con la mayor precisión posible, para identificar causas más frecuentesrelacionadas a cada etapa del embarazo.
• Identificar los factores de riesgo para hemorragia obstétrica para clasificar a la mujer con riesgo de sangrar
• Hidratación durante el trabajo de parto
• Accesos venosos de grueso calibre de forma profiláctica.
• Uso del manejo activo del tercer período (MATEP), conjunto de intervenciones dentro del primer minuto posterior al nacimiento. Es obligatorio
en parto vaginal y cesárea. Debe incluir:
• Administración de 10 unidades de oxitocina IM
• Tracción controlada del cordón umbilical y contra-tracción de la cara anterior del útero
• Masaje uterino abdominal, luego de la salida de la placenta, cada 15 min por 2 horas.
• Apego inmediato madre/neonato

COMPLICACIONES
• Choque hipovolémico: por rápida y significativa pérdida de volumen provocando inestabilidad hemodinámica, disminución
de la perfusión tisular, del intercambio gaseoso, hipoxia celular, daño a órganos y muerte.
• Coagulación intravascular diseminada: trastorno hematológico donde se encuentran activados anormalmentemecanismos
hemostáticos, alto consumo de factores de coagulación.

Manejo inicial:
1) Pedir ayuda al personal disponible
2) Colocar vía si no la tiene (catéter 16 o de mayor calibre) y suministrar soluciones expansoras endovenosas
3) Realizar una rápida evaluación del estado general, signos vitales
4) Si sospecha shock, iniciar tratamiento inmediato
5) Masajear útero para expulsar sangre o coágulos retenidos
6) Asegurar adecuada permeabilidad y proveer O2.
7) Colocar sonda vesical para monitorizar gasto urinario
8) Identificar causa
9) Verificar expulsión completa de la placenta, examinar si está íntegra
10) Examinar cuello uterino, vagina y periné para detectar desgarros
11) Iniciar tratamiento específico
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CAUSA ETIOPATOGENIA
El útero expulsa la placenta
ATONÍA UTERINA pero no se retrae ni contrae,
alterando la hemostasia.
Luego de parto precipitado
TRAUMAS o DESGARROS
o por maniobras
VAGINALES O CERVICALES
incorrectas.
Implantación de la placenta
INVERSIÓN UTERINA
en el fundus yatonía.
ROTURA UTERINA
Puede ser por inercia, anillos
de contracción (contractura de
zona circular) o adherencia
RETENCIÓN PLACENTARIA
anormal de la placenta
(placenta accreta, incretao
percreta)
RETENCIÓN DE RESTOS
PLACENTARIOS
Activación patológica dela
coagulación, excesiva formación Cuadro asintomático o grave de hemorragia, trombosis o ambos.
intravascular de fibrina con
COAGULACIÓN
obstrucción de la
INTRAVASCULAR
microcirculación y lesión
DISEMINADA
isquémica de diversos tejidos,
degradación anormal de factores Oliguria: daño renal
de coagulación.
MANIFESTACIONES
Hemorragia posparto inmediataÚtero
blando y no retraído
Hemorragia posparto inmediata
Dolor leve o intenso
No se palpa el fondo uterino
Hemorragia posparto inmediata
vaginal o abdominal
Dolor abdominal severo
No se expulsa la placenta
dentro de los 30 min
Falta una porción de la superficie
materna de la placenta o hay
desgarros demembrana
Se produce sangrado > 24 hÚtero
blando y grande
 Sangrado: epistaxis, gingivorragia
 Hemólisis: anemia, hematuria, ictericia
 Hipotensión: hemorragia o liberación de bradicinina
FRECUENCIA Y
SIGNO-SINTOMATOLOGÍA TRATAMIENTO
ETIOLOGÍA
Úterorretractores
Masaje uterino C
Hipotensión ompresión bimanual
70% causa: anomalíade
Taquicardia Laparotomía exploradora
la contractilidad
Ligaduras arteriales Suturas B-
Lynch Histerectomía subtotal
Reparación mediante valvas vaginales ysuturas
Útero contraído y retraído
reabsorbibles, bajo anestesia local o general. En
Placenta íntegra
los cervicales altos, laparotomía exploratoria.
Inversión visible en vulva
Reducción manual con anestesia
Hemorragia posparto
general. Si no funciona, cirugía
inmediata
20% causa: correctiva abdominal.
Puede haber sangrado leve
traumática
Shock
Abdomen doloroso Histerectomía o reparación de la rotura
Taquicardia
Inyección de uterorretractores en vena umbilical.
Llega la droga al espacio intervelloso, provoca cu
potentes que producen desprendimiento
Útero contraído placentario yalumbramiento. SF 20 cc + oxitocina
20- 40 Ul o misoprostol 800 mg.
Si no funciona, alumbramiento manual.
Hemorragia posparto
inmediata 10 % causa: retenciónde
Útero retraído productos de gestación
Remoción mediante legrado uterinobajo
anestesia, o remoción manual, raspado.
Sangrado variable y de malolor
Anemia
Causas:
- Desprendimiento 1. Reposición volémica y expansión
prematuro.
2. Controlar o remover evento causalcon
- Hemorragias gravespor procedimientos obstétricos o quirúrgicos.
rotura uterina.
Prevenir atonía uterina.
- Acretismo 3. Terapia de componentes, según necesidad
placentario. de transfusión y oxigenación.Sangre total
- Aborto infectado.
fresca, concentrado de hematíes, plasma fresco
- Embolia por líquido congelado, plaquetas, crioprecipitado,
amniótico. concentradode factores.
- Síndrome HELLP. Terapia anticoagulante: concentradosde AT y
proteína C activada.
- Síndrome del feto
muerto y retenido.
ATENCIÓN DEL TERCER PERÍODO DEL PARTO
Se entiende por “Tercer Período” del parto al lapso comprendido entre
la salida del bebé y la expulsión de la placenta. La mayoría de los casos
de HPP ocurren durante el tercer período del parto. En este período, los
músculos del útero se contraen y la placenta comienza a separarse de la
pared uterina. Los volúmenes de sangre que se pierden dependen de la
rapidez con que esto ocurra.
El tercer período generalmente dura de 5 a 15 minutos. Si transcurren
más de 30 minutos, se considera que el tercer período del parto es
prolongado, lo que indica una posible complicación.
El manejo activo del tercer período consiste en la aplicación de
intervenciones que facilitan la salida de la placenta aumentando las
contracciones uterinas, previniendo la hemorragia posparto por atonía
uterina.

Los componentes actuales del manejo activo incluyen:

1) Administración de drogas uterotónicas (úterorretractores).
2) Tracción controlada del cordón umbilical.
3) Masaje uterino posterior a la salida de la placenta.
Después de la expulsión de la placenta, el masaje del fondo del útero a
través del abdomen también ayuda a que el útero se contraiga,
disminuyendo así el sangrado.
A diferencia del manejo activo, el manejo expectante del tercer período
del parto (también conocido como manejo “conservador” o “fisiológico”)
implica esperar las señales que indican que la placenta se está separando
de la pared uterina (por ejemplo, si se observa una expulsión súbita de
sangre) y no intervenir hasta que ésta se desprenda de manera
espontánea.

CONDICIONES OBSTETRICAS Y NEONATALES ESENCIALES (CONE)

Función quirúrgica y procedimientos obstétricos: poder realizar
cesáreas, reparación de desgarros por vía vaginal, rotura uterina,
histerectomía, ectópico, fórceps, extracción de placenta, legrados.
 Función anestésica: general y regional.
 Transfusión de sangre segura: determinar grupo y factor Rh, prueba cruzada, contar con banco de sangre o reserva renovable.
 Tratamientos médicos: resolver shock, sepsis, eclampsia.
 Asistencia neonatal inmediata: recepción y reanimación cardiopulmonar, control térmico.
 Evaluación del riesgo materno y neonatal: listados de factores de riesgo obstétricos y neonatales para derivación al nivel de complejidad
adecuado.
 Transporte oportuno al nivel de referencia: tel. / radio y vehículo permanente.

PINZAMIENTO DEL CORDÓN UMBILICAL: en la ligadura oportuna, el cordón se pinza después de que éste ha dejado de latir (generalmente entre
uno y tres minutos después del nacimiento).
ADMINISTRACIÓN DE DROGAS UTEROTÓNICAS: La droga uterotónica más comúnmente utilizada es la Oxitocina. Se prefiere porque produce
efecto 2-3 minutos después de la inyección, tiene efectos colaterales mínimos y se puede usar en todas las mujeres.
Comparada con la oxitocina, la Ergonovina es menos estable a temperatura ambiente y tiende a perder su potencia con mayor rapidez,
especialmente en climas tropicales.
La Sintometrina (Ergonovina combinada con Ocitocina) es aún más efectiva que la Ocitocina pura. Sin embargo, la Sintometrina se asocia con más
efectos secundarios, como por ejemplo dolor de cabeza, náuseas, vómitos y aumento de la presión sanguínea.
Las prostaglandinas también son efectivas para controlar el sangrado, pero tienen diversos efectos secundarios, entre los que se cuentan diarrea,
vómitos y dolor abdominal. Solo deben usarse como segunda opción.
La Carbetocina es un análogo sintético de la Ocitocina con una vida media más prolongada (40 minutos). Administrada en forma IM o IV,
inmediatamente luego del nacimiento, es tan eficaz como la Sintometrina para la prevención primaria de la hemorragia posparto y posee menos
efectos adversos que ésta
TRACCIÓN CONTROLADA DEL CORDON UMBILICAL: el cordón umbilical se debe pinzar cerca del perineo, sosteniéndose el extremo de la pinza con
una mano. Se estabiliza el útero aplicando contratracción durante la tracción controlada del cordón umbilical, lo que ayuda a prevenir la inversión
uterina.
MASAJE UTERINO: luego del alumbramiento, el fondo del útero se masajea a través del abdomen de la mujer hasta conseguir que el útero se
contraiga. Durante las 2 primeras horas se debe controlar que exista una adecuada retracción uterina y que los loquios sean normales.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO INMEDIATO

El período que sucede al nacimiento del bebé y las primeras horas del posparto son cruciales en lo que se refiere al diagnóstico y el manejo del
sangrado. El sangrado lento y continuo o el sangrado repentino constituyen una emergencia.
Una vez que la hemorragia posparto ha sido identificada, el manejo del caso debe tener en cuenta cuatro componentes, los que deben llevarse a
cabo simultáneamente:
 CÁLCULO DE LA PÉRDIDA DE SANGRE:

Además de los SV, se puede calcular con:

 Medición de ropa mojada.
 Bolsas colectoras. En general se utiliza la subjetividad del profesional para realizar el cálculo y constatar las funciones vitales.
Índice de shock: FC/TAS = >0,9 = Sangrado profuso

ATONÍA UTERINA: es la principal causa de HPP.

1) Tratamiento inicial:
a. Masaje uterino mediante compresión fúndica bimanual
b. Administración de drogas uterorretractoras:
 Oxitocina: dosis inicial de 10 UI en bolo lento. De no obtener respuesta, se utilizarán de 20 a 40 UI/1000 ml de
goteo (EV). Dosis máxima: 60 UI.
 Metilergonovina: 1 ampolla de 0,2 mg (IM). Si se requiere una segunda dosis, administrar IM a los 15 minutos.
Dosis siguientes cada 4 horas IM o EV (lento). Dosis máxima: 5 dosis (1 mg).
 Carbetocina: 100 mcg (EV lento). Dosis máxima: única dosis.
 Misoprostol: 800 mcg (rectal) o 600 mcg (sublingual).

2) Técnicas compresivas intrauterinas: deben considerarse como el último procedimiento

prequirúrgico o como único recurso terapéutico en lugares donde no se puede llevar a cabo
una cirugía.
a. Taponamiento con balón: los más utilizados han sido el catéter de Foley, el balón de Bakri,
el catéter esofágico de Sengstaken Blakemore, el balón urológico de Rusch y el condón.
Actúan en la cavidad uterina, logrando la detención del sangrado por compresión la pared,
permitiendo también el drenaje de sangre. Si no se consigue controlar la hemorragia en
pocos minutos, luego de la colocación e insuflación correcta del Balón, deberá procederse sin
demora a la realización de una laparotomía exploradora. Generalmente de 4 a 6 horas de
permanencia son suficientes. No se aconseja dejarlos más de 24 horas.

3) Procedimientos quirúrgicos:
a. Técnicas conservadoras del útero:
 Suturas compresivas: ejercen una tensión sostenida del útero, lo que permite la adhesión de la pared anterior y posterior del útero y el
“acortamiento” de sus paredes en sentido vertical, de tal forma que no se permite la formación del espacio virtual en la cavidad endometrial,
impidiendo la colección de sangre.
 Ligaduras vasculares: se ligan las arterias uterinas y ováricas con el objetivo de controlar el sangrado,
conservando el útero. Se pueden ligar también las arterias hipogástricas, pero este procedimiento
presenta una mayor dificultad y demora.
b. Técnicas no conservadoras:
 Histerectomía subtotal: es en la mayoría de los casos el procedimiento de elección, siempre y cuando
no existan áreas de sangrado por debajo del segmento inferior.
 Histerectomía total: puede ser necesaria en el caso de desgarro del segmento inferior, cuando se
extiende hacia abajo hasta el cuello uterino, o cuando hay sangrado después de una placenta previa o
casos de anomalías de inserción placentaria.
SANGRADO POST-HISTERECTOMÍA:
Si el sangrado persistente en el lecho quirúrgico es considerable y múltiple, debe sospecharse la instauración de un trastorno de la coagulación.
Las alternativas terapéuticas en estas pacientes, además de un adecuado sostén y reposición de hemoderivados, incluyen:
 Laparotomía exploradora + packing con gasas
 Embolización angiográfica
 Uso del factor vIIa recombinante

SOSTÉN HEMODINÁMICO, MANEJO ANESTÉSICO Y POST-OPERATORIO:

Las medidas de resucitación deben realizarse lo antes posible, con el fin de restaurar el volumen sanguíneo perdido. Los líquidos de reposición
intravenosos son el tratamiento inicial para la hipovolemia: 3 ml de solución cristaloide x ml de sangre perdida. Se puede utilizar solución
fisiológica o Ringer lactato.
Cuando la pérdida de sangre es masiva y supera los >1,5 litros (80% del volumen sanguíneo total) o >2 UGR y ya se han incorporado fluidos para
reemplazar el volumen perdido, la instauración de una coagulopatía por pérdida de factores es inminente. Para evitar esto, deben incorporarse
hemoderivados en forma urgente mediante el Protocolo de Transfusión Masiva (4-6-4/1-1-1):
 4/1 unidades de glóbulos rojos.
 6/1 unidades de plaquetas.
 4/1 unidades de plasma fresco congelado.

La colocación de una vía central es fundamental en los casos de HPP severa. Si existiera inestabilidad hemodinámica o signos de coagulopatía no
debe realizarse anestesia regional por hipotensión refleja. En cambio, el procedimiento de elección es la anestesia general.

Luego de la intervención quirúrgica, la mayoría de los casos requieren un seguimiento conjunto estricto en Unidad de Cuidados Intensivos,
teniendo en cuenta el riesgo de complicaciones agudas y sobreagudas asociados a la hipovolemia y shock.

TRAJE DE ANTICHOQUE NO NEUMÁTICO:

Fue especialmente diseñado para pacientes obstétricas; consta de tres componentes para cada miembro inferior:
1) Componente pélvico.
2) Componente abdominal con una bola de hule espuma.
3) Componente de tensión-fijación

Ejerce contrapresión circunferencial en los miembros inferiores y

la pelvis; esto incrementa la presión en el sistema venoso y genera
una derivación de la sangre a la circulación central. Al ejercer una
compresión externa del útero hace las veces de una contracción
sostenida. También genera una compresión externa de la
vasculatura pélvica y especialmente uterina. Estos mecanismos
incrementan las resistencias periféricas, de la precarga y del gasto
cardiaco. Gracias a lo anterior hay una mejora inmediata en la
perfusión a los órganos vitales; por el segundo mecanismo de
compresión uterina el sangrado disminuye.

Está indicado en pacientes con hemorragia obstétrica posparto, post cesárea o post aborto con pérdidas estimadas mayores a 750 mL o con
cambios hemodinámicos que demuestran estado de choque hipovolémico como:
 Índice de choque igual o mayor a 0.9
 Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg persistente
 Presión arterial media menor de 65 mmHg persistente
 Frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto

HEMORRAGIA POST-PARTO SECUNDARIA O TARDÍA

Ocurre la mayoría de los casos durante las dos semanas posteriores al parto y suele asociarse con endometritis o con la retención de restos
placentarios. La hemorragia suele ser moderada, presentándose el útero subinvolucionado, y en algunos casos dolor hipogástrico, anemia y fiebre.
Deben administrarse uterorretractores para disminuir la hemorragia. Si hay signos de infección, deberán administrarse antibióticos endovenosos,
recomendándose el siguiente esquema: ampicilina 2 g. (c/6 hs) + gentamicina 5 mg/kg (c/24 hs) + metronidazol 500 mg (c/8 hs).
Deberá efectuarse ecografía abdominal y ginecológica para descartar la presencia de restos placentarios u otros hallazgos, como líquido libre en el
abdomen. Cuando existan restos placentarios, deberá efectuarse un legrado evacuador. Si el sangrado no logra controlarse, deben adoptarse
medidas quirúrgicas mayores.