Neumonías

Neumología 701
Duarte Castillo Hiram Jair
Navarrete Domínguez Oscar Alfredo
 Neumonía
La neumonía es una infección del parénquima pulmonar,
consecuencia de la proliferación de microorganismos a nivel
alveolar y la respuesta contra ellos desencadenada por el
hospedero
 Epidemiología

Primera causa de
mortalidad y morbilidad por
infección.

Principlamente en los
extremos de la vida.

● Masculinos
● Asma
● Alcoholismo
● Inmunodepresión
● Hospitalización
● >70 años
Tomado de Harrison´s principios de medicina interna 19ed
 Fisiopatología
3 vías de acceso

Aspiración desde la Hematógena Contigüidad

naso u orofaringe
 Fisiopatología
Se rebasa capacidad Se desencadena
Comienza cuadro
de macrófagos respuesta
clínico de neumonía
alveolares inflamatoria
 Histopatología
Edema
Exudado proteináceo +
bacterias en los alveolos.
01
Hepatización gris
Ausencia de eritrocitos,
03
predominio de neutrófilos;
abundantes depósitos de
fibrina y desaparición de
las bacterias.
Hepatización roja
Presencia de eritrocitos en el
exudado intraalveolar, al igual
02 que neutrófilos (defensa contra
bacterias) y células sanguíneas.
04 Resolución
Los macrófagos son las
células dominantes en el
alveolo; se eliminan los restos
de bacterias, neutrófilos y
fibrina.
 Neumonía
01 Adquirida en
la comunidad
 Etiología
Solo el 20% de los
casos se haya el
agente etiológico
Más de 100 microorganismos
puede causarla

Dependen de:
Zona geográfica, aparición de
posible epidemia, población, edad,
comorbilidades, gravedad

10% de las NAC

Son de origen vírico
 Anatomía patológica

Respuesta inflamatoria S. aureus, K. pneumoniae

aguda Pueden producir
Macrófagos alveolares al verse necrosis y formar
rebasados, reclutan leucocitos abcesos
polimorfonucleares
Recuperación
Infiltración neutrofílica y La recuperación pulmonar es
total, aunque puede haber
exudado en alveolos
fibrosis residual local
Puede extenderse a
unidades respiratorias
adyacentes
 Fisipatología

Alveolos perfundidos
Hipoxemia

Hiperventilación secundaria
Alcalosis respiratoria

La hipercapnia es rara
Excepto en niños . neumonías muy
extensas, px graves con enf pulmonar
previa
Manifestaciones clínicas

90%
● Fiebre
66% ● Ataque al estado general
66%
● Síntomas respiratorios
● Taquipnea
50% ● Taquicardia
● Hipertermia
15%

● Matidez
● Soplo tubárico
● Egofonía
 Diagnóstico

Rx de tórax** Leucocitosis, BH
TAC PCR y PCT Oximetría de pulso
Sugieren infección Gasometría arterial
bacteriana Química sanguínea

Toda condensación radiológica de reciente aparición y fiebre de menos de

1 semana de evolución, debe considerarse y tratarse como neumonía
hasta que se demuestre lo contrario
Diagnóstico etiológico

Dependerá de la gravedad de la
neumonía, la evolución y su
respuesta al tratamiento

No está asociado a una menor

estancia hospitalaria, o menor
mortalidad

No realizar en NAC leve

 Pruebas diagnóstico etiológico
Dx inmunológico
Tinción de Gram y
cultivo del esputo Detección de
antígenos y
En edades avanzadas roma de anticuerpos. (esputo
esputo complicada. ⅓ de las orina, suero, etc)
muestras son aceptadas IgG (4-9sem)
S. pneumoniae**

Hemocultivo Biología
Restringido a casos más graves molecular
con bacteriemia elevadas. PCR
Positivo en <20% de casos
Técnicas de diagnóstico
invasivas
Toracocentesis→ neumonía y derrame pleural grave

Empiema→ fracaso terapéutico

● Punción transtorácica aspirativa

● Cultivos de muestras obtenidas por catéter
● Lavado broncoalveolar
● Biopsia pulmonar
 Tratamiento
Escalas de
Lo más precoz posible gravedad
Se basa en la
presunción de CURB-65
patógenos más PSI
comunes

01 02 03 04

Establecer lugar de Ambulatorio

tratamiento Observación
Hospitalización
● Riesgo de muerte/complicaciones
● Intolerancia via oral
● Fracaso terapéutico
● Estado general
PSI
 Tratamiento ambulatorio

Monoterapia:
Neumococo
1.Amoxicilina: 1gr c/8hrs.
Amoxicilina + Ac. Clavulónico 875/125mg (2tab) c/12hrs

2.Macrólido: Azitromicina 500mg/dia M. pneumoniae, C. pneumoniae

Claritromicina 500mg/12hrs y L. pneumophila, “atípicos”

3.Quinolona:
Levofloxacina: 500mg c/12hrs por 1-2d, luego 500mg/dia
Moxifloxacino: 400mg/dia. Px con enf crónicas, riesgo de
neumococo resistente , H.
influenzae o enterobacterias
Terapia combinada:
1.Amoxicilina
Amoxicilina + Ac. Clavulónico (875/125mg/8hrs)
+ macrólido
2.Quinolona:
Levofloxacina
+ Si hay dolor torácico: AINE
Moxifloxacino
+
Macrólido
 Tratamiento hospitalario
● Cefalosporina de 3era generación (cefotaxima IV 1-
2g/6-8 hrs o ceftriaxona IV 1-2g/dia). Depende cuadro
grave**

O amoxicilina/ac clavulanico IV 1000-2000/200mg/8hrs

Si hay broncoaspiración:
+ clindamicina 600mg/8hrs
Macrólido IV

● O quinolona Levofloxacina: 500mg

Moxifloxacino: 400mg/dia.
 Recomendaciones
● En la mayoría de enfermos
ingresados la via oral se
tolera al 3er dia de
tratamiento
● Mejoria clinica (eupneico,
afebril x 24hrs, sin
insuficiencia resp,etc)
● 7 días de tratamiento suelen
ser suficiente
● Disminución de PCT y
PCR es útil para valorar
evolución
Medidas adicionales:
● Hidratación
● Oxigenoterapia
● Ventilación asistida
(invasiva o no)
● Tratamiento de
comorbilidades
 Evolución
Respuesta adecuada No responde al tratamiento
• Estabilidad del paciente: 3 o 4 días • Respuesta inadecuada a pesar del
después de iniciado el tratamiento tratamiento

DEPENDIENDO LA CAUSA:

10-15% 21%
Forma grave:
3-6 días 1 semana Crepitaciones:
más de 1 sem. • Deterioro clínico en las 72 h iniciales
• Grave insuficiencia respiratoria
Regresan con
4 días • Shock séptico
lentitud pueden
empeorar
Causas: Evolución

Estudio de los valores séricos de los

biomarcadores
● Útil para predecir NAC no
respondedora
● Al comienzo, 3º o 4º día

Estudios complementarios adicionales

● Fibrobroncoscopia
● TC torácica
● Investigaciones microbiológicas
 Pronóstico
La mayor parte de los pacientes recupera su actividad normal en 1 sem.

Mortalidad global Factores que intervienen en la gravedad

• Edad
• Hipotensión arterial
• Enfermos hospitalizados entre 5-
• Hipotermia
14%
• Procesos acompañantes
• Deterioro del estado de consciencia
• Requieren cuidados intensivos hasta • Empleo de glucocorticoides orales
50%
• Antecedente de ingreso previo
• Insuficiencia renal aguda o derrame pleural
• Leucocitosis o leucopenia
• Afectación radiológica de más de un lóbulo

• Abandono del tabaquismo
alcoholismo
• Control de enfermedades crónicas
• Quimioprófilaxis antiviral en
personas no vacunadas que son
contactos de riesgo
Prevención
Vacuna antineumocócica
y INDICACIONES
Individuos inmunocompetentes con
Vacuna polisacárida 23- procesos crónicos
valente
Personas mayores de 65 años
1 o 2 dosis Inmunodeprimidos

PILAR BÁSICO:
Vacuna conjugada 13-
VACUNACIÓN valente INDICACIONES

Muy inmunogénica Desde los 2 meses a los 5 años

Adultos inmunocomprometidos
2,4 y 12 meses
 Prevención

Vacuna antigripal Elaborada con virus no viables

Vacuna inactivada
INDICACIONES
Recomendada para la mayor parte de la
población
Todos los años en los meses de otoño
Persona con riesgo de sufrir
complicaciones por una infección gripal
Personas que tienen la posibilidad de
transmitir la infección a individuos de
alto riesgo
Vacuna atenuada Elaborada con virus vivos atenuados

Contraindicada en embarazadas e
inmunodeprimidos
 Neumonías
02
nosocomiales
 Definición

NIH NAV
Infección respiratoria que ocurre una vez Subgrupo de NIH que ocurre
transcurridas 48 h del ingreso de un después de 48-72 h de
paciente en el hospital. efectuada una intubación
• Infección frecuente y grave orotraqueal.
• Morbilidad significative
• Mortalidad importante
Precoz Tardío
Primeros 4 días Después del 5to
día
 Epidemiología

Segunda causa más frecuente Factores de riesgo

de infecciones Inmunodepresión, intervención
intrahospitalarias quirúrgica previa, regimen de
nutrición enteral por sonda

Incidencia NAV
20 /1000 ingresos a hospital Aparece en el 9-40% de enfermos
1/3 parte se adquiere en la UCI intubados

90% se asocial a NAV Primera causa de infección en UCI

Incidencia: 2 y 16 episodios /1000
días de ventilación
 Epidemiología

Tasa bruta de mortalidad de Tasa bruta de mortalidad de NAV:

NIH no asociada a ventilación: 22-60%
27-51%

Se Eleva si existe bacteremia por:

Terapia inicial inadecuada P. Aureginosa
6-9% A. Baumannii
S. aureus resistente a la meticilina
 Etiología

Bacterias
NIH no asociada a ventilación en
Más comúnes son bacterias pacientes fuera de UCI
aeróbicas grammnegativas:
• P. Aeruginosa • S. pneumoniae
• Escherichia coli
• Klebsiella Pneumoniae • L. spp
• Asinetobacter spp
• Stenotrophomonas maltophilia

Cocos grampositivos
• Staphylococcus aureus
resistente a la meticiclina

No intubados NAV
 Etiología

Hongos Virus
• Candida spp (18-55% de Ingresados en UCI, suelen ser
enfermos intubados) de 2 tipos:
• Aspergillus spp • Herpesviridae
• Aspergillus fumigatus
• Influenzavirus A,
Parainfluenzavirus VRS,
• Pacientes trasplantados Rhinovirus,
• Inmunodeprimidos por Metapneumovirus y
fármacos adenovirus.
• Neutropénicos
 Patogenia
Entrada del microorganismo
Intubados: microaspiración de secreciones
Trastorno previo de los acumuladas alrededor del tubo
mecanismos de defensa
No intubados: microaspiración de secreciones
faríngeas

01 02 03 04

Potenciador de virulencia Entrada del

Uso de dispositivos microorganismo en la
respiratorios vía aérea inferior y
Gravedad del cuadro posterior colonización
Enfermedades subyacentes
 Patogenia
Deterioro de los sistemas de defensa del sujeto:

Mecánicos Humorales Celulares

• Secreción mucosa • Anticuerpos • Neutrófilos
• Epitelio ciliado • Factores del • Macrófagos
complemento
• LInfocitos
• Citocinas
 Diagnóstico
Sospecha:

Cuando se descubren infiltrados nuevos y persistentes (pasadas las primeras 48 h

después del ingreso) o progresivos, asociado con al menos 2 de los sig criterios:

● Temperatura corporal igual o superior a 38 °C o igual o menor de 36 °C.

● Recuento de leucocitos que supere las 12.000 células/mm3 o que no llegue a las
4.000 células/mm3
● Secreciones respiratorias (traqueales) purulentas.
● Alteración del intercambio gaseoso pulmonar
 Diagnóstico
Diferencial:
 Diagnóstico
CPIS: Clinical pulmonary infection score)

Puntuación varía entre 0-

12

>6 se correlaciona con

NIH

Sensibilidad: 69%
Especificidad: 75%
 Diagnóstico
Obtención de muestras
Sean representativas, con seguridad, del tracto respiratorio inferior deben tener menos de 10 células epiteliales
escamosas X campo cuando se utiliza un microscopio con un aumento de baja intensidad:

2 TIPOS DE MÉTODOS
INVASIVOS (basados en la NO INVASIVOS
fibrobroncoscopia)
• Lavado broncoalveolar • Cultivo de esputo
• Cepillado bronquial protegido • Minilavado
• Aspirado endotraqueal

Responsabilidad infectante:
• Concentraciones iguales o superiores a 10^3 unidades formadoras de
colonias (ufc)/mL de dilución para el cepillado bronquial protegido
• 10^4 ufc/mL para el lavado broncoalveolar
• 10^6 ufc/mL para el aspirado endotraqueal.
 Diagnóstico
Otras pruebas:

Receptor soluble activador

Proteína C reactiva Procalcitonina expresado por las células
mieloides (Strem-1)
Se libera al torrente Aumenta tras cualquier Inmunoglobulina que se
circulatorio en relación a infección bacteriana, local o libera a través de la
cualquier tipo de lesión sistémica membrana de los fagocitos
tisular o reacción activados tras una
inflamatoria estimulación bacteriana o
fúngica
Sensibilidad: 56% y Sensibilidad: 78% y Sensibilidad: 42% y
especificidad: 91% especificidad: 97% especificidad: 75.6%

Junto a CPIS alcanzan especificidad del

100% y sensibilidad del 67%
 Tratamiento
La selección de los antibióticos debe basarse en 2 criterios:
Factores de riesgo Estimación de la cronopatología
de un patógeno MR

Instauración precoz Inicio tardío

 Tratamiento
Enfermo sin factores de riesgo para tener infección por un microorganismo MR y la
neumonía es de inicio precoz
33
TRATAMIENTO SI NO HAY RIESGO DE CEPAS MDR
Es empírico y se debe iniciar desde que hay sospecha.

 Si no hay riesgo de que la infección sea por microorganismos

MDR, entonces:
 No hay un régimen sobre cuál es mejor.

CEFALOSPORINA DE 3ª GENERACIÓN  Individualizar la duración con base en el patógeno,

la gravedad de la enfermedad y la respuesta al
tratamiento.

Dirigido contra:
 S. pneumoniae.
 H. influenzae.
 S. aureus meticilino-sensible.
 Tratamiento
Enfermo con factores de riesgo para tener infección por un microorganismo MR y la
neumonía es de inicio tardío
34
TRATAMIENTO SI HAY RIESGO DE CEPAS MDR
Incluye 3 antibióticos: 2 contra S. aeruginosa y 1 contra MSRA.

1 2 3
1o contra pseudomonas: 2do contra pseudomonas: Contra MRSA:
Lactámico β Contra gramnegativos Contra grampositivos
 Ceftazidima 1-2 g IV c/ 8 h  Levofloxacino 750 mg IV c/ 24 h.  Vancomicina 15 mg/ kg/ 12 h IV
 Cefepima 1-2 g IV c/ 12 h.  Ciprofloxacino 400 mg IV c/ 8-12 h. (hacer ajuste de dosis).
 Imipinem 0.5-1 g IV c/ 6-8 h  Gentamicina 7 mg/ kg/ día IV.  Linezolida 600 mg IV c/ 12 h.
 Meropenem 1 g IV c/ 8 h.  Tobramicina 7 mg/ kg/ día IV.
 Piperaciclina/tazobactam 4.5 g IV c/ 6 h.  Amikacina 20 mg / kg/ día IV.

Si hay alergia a la penicilina usar: Evaluar al segundo o tercer día

 Aztreonam 1-2 g IV c/ 6-12 h.
Progresivo desescalado

Tratamiento inicial inapropiado en el 10-15 % de los casos.

 Prevención

Ventilación mecánica no Elevación de la cabecera del

invasiva paciente 45º
Riesgo de NIH desciende 25%
Reduce el riesgo un
78%

Aplicación en el respirador de Clorhexidina en

una presión espiratoria final colutorios orales
positiva Reduce el riesgo un
Reduce el riesgo un 63% 24%

Descontaminación
Monitorización continua de la presión selective del tracto
del manguito del tubo traqueal digestivo
(presión 25 a 30 cm H20
Reduce el riesgo de mortalidad
Reduce el riesgo un 63% un 13%
 Bibliografía
1.-Álvarez J, Casan P, Rodríguez F, Rodríguez J y Villena V. Neumología clínica. 2º ed. España:
ELSEVIER;2017.
2.- Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW. Diagnóstico Clínico y Tratamiento. 56a ed. McGraw-Hill
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3.-Longo D, Kasper D, Jameson J, Fauci A, Hauser S, Loscalzo J. Harrison: Principios de medicina
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[cited 2022 Mar 2];31(1):72–4. Available from: https://search-ebscohost-com.ezproxy.uv.mx/login.aspx?
direct=true&AuthType=ip,url,uid,cookie&db=lth&AN=128300388&lang=es&site=ehost-live