PREGUNTA

S EXAMEN
SIT DOLOR AMET
PECULIARIDADES DE LA VENTILACIÓN
MECÁNICA EN ANESTESIA PEDIÁTRICA
• 1.Principales diferencias ventilatorias en el paciente pediatrico
• 2. Consumo metabólico de oxígeno de 2-2.5 veces superior al del adulto (neonato 6 ml/kg/min
frente al adulto 3 ml/kg/min)
• 3. El tiempo de oxigenación apneica, definido como el tiempo que una persona permanece con
saturación superior a 91% y sin ventilar, es importante tenerlo en consideración clínica porque es el
tiempo del que vamos a disponer cuando inducimos un paciente para intubarlo.
• 4. En primer lugar la distensibilidad del pulmón del neonato es muy baja (< 5 ml/cm H2O) frente a
la distensibilidad de la pared torácica que es muy elevada (100 ml/cm H2O). Esta disociación de
distensibilidades hace que el neonato sea muy lábil al barotrauma en ventilación invasiva a presión
positiva, ya que nunca la pared torácica va a contener o frenar la distensión de los pulmones.
• 5. A la vez los niños pequeños generan grandes resistencias al flujo respiratorio, ya que
diámetros más pequeños de tubos endotraqueales (3.5 – 4 mm), hacen que el flujo laminar se
convierta en turbulento, por lo que la resistencia deja de ser lineal con relación al flujo, y pasa a
ser proporcional al cuadrado del flujo. El factor más importante en la determinación de las
resistencias al flujo inspiratorio y espiratorio es el radio, y por esta razón, un simple edema
postintubación en el niño de 1-2 años puede significar un trabajo respiratorio tan importante
que le lleva a una parada respiratoria en pocos minutos, ya que puede suponer una reducción
del 50% de su luz traqueal
• La ventilación difícil se define como la incapacidad del personal entrenado para mantener la saturación de
oxígeno por arriba de 90% usando una mascarilla facial, con una fracción inspirada de oxígeno de 100%.
•  La intubación difícil se define como la necesidad de tres o más intentos para la intubación de la tráquea o más
de 10 minutos para conseguirla.
• Escala de Mallampati
• Se evalúa mediante la visualización de las estructuras anatómicas faríngeas, con el paciente en posición
sedente y con la boca completamente abierta. Para la detección de vía aérea difícil se ha reportado
sensibilidad de 60%, especificidad de 70% y valor predictivo de acierto de 13%.
• Se divide en cuatro clases:
• Clase I. Visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos.
• Clase II. Visibilidad del paladar blando y úvula.
• Clase III. Visibilidad del paladar blando base de la úvula.
• Clase IV. Imposibilidad para ver el paladar blando
• Escala de Patil-Aldreti (distancia tiroideo-mentoniana)
• Evalúa la distancia que existe entre el cartílago tiroides (escotadura superior)
y el borde inferior del mentón, en posición sedente, cabeza extendida y boca
cerrada. Tiene sensibilidad de 60%, especificidad de 65%, predicción de 15%.
• Clase I. Más de 6.5 cm (laringoscopía e intubación endotraqueal
probablemente sin dificultad).
• Clase II. De 6.0 a 6.5 cm. (laringoscopía e intubación endotraqueal con cierto
grado de dificultad).
• Clase III. Menos de 6.0 cm. (intubación endotraqueal muy difícil o imposible).
• Extensión de la articulación atlanto-occipital(BIL HOUSE DORE )
• En esta prueba, el cuello se flexiona moderadamente (25o-30o), y la articulación atlanto-
occipital se extiende, alineando así los ejes oral, faríngeo y laríngeo en “posición de olfateo
matutino”. Una persona normal puede extender su articulación atlanto-occipital hasta 35o.
• Grados de reducción de la extensión de la articulación atlanto-occipital en relación con los
35º de normalidad:
• Grado I. Si no hay límites para extender la cabeza (35o).
• Grado II. Si la extensión se limita en un tercio de su valor normal (22o).
• Grado III. Si la extensión se limita a dos tercios de su valor normal (15o).
• Grado IV. Si no se puede extender la cabeza (0o).
• Distancia esterno-mentoniana
• Evalúa la distancia de una línea recta que va del borde superior del
manubrio esternal a la punta del mentón, manteniendo la cabeza en
completa extensión y la boca cerrada. Se ha estimado su sensibilidad en
80%, especificidad de 85% y valor predictivo positivo de 27%.
• Clase I. Más de 13 cm.
• Clase II. De 12 a 13 cm.
• Clase III. De 11 a 12 cm.
• Clase IV. Menos de 11 cm
• Prueba evaluativa de Cormack y Lehane
• Durante la intubación se realiza una evaluación del grado de dificultad y se
clasifica al paciente en una de las siguientes categorías:
• Grado I. Se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil).
• Grado II. Sólo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico (cierto
grado de dificultad).
• Grado III. Sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico (intubación
muy difícil pero posible).
• Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación sólo posible
con técnicas especiales).
• Se deben considerar como causas de intubación orotraqueal imposible a las siguientes
características : apertura bucal menor a 20mm, bloqueo cervical en flexión y dismorfia facial
severa. 18 En caso de que la apertura bucal sea menor a 2cm tampoco se podrá emplear un
dispositivo supraglótico; a menos que la limitación a la apertura bucal sea condicionada por
dolor; en cuyo caso se resolverá fácilmente bajo anestesia general.
• . En otro estudio publicado en 2002 por Türkan et al; en el se midieron algunas variables
clínicas - las clases de Mallampati-Samsoon y las distancias hiomentoniana (OHM),
tiromentoniana(DTM) y esternomentoniana(DEM)- en diferentes grupos de edad y sexo; la
OHM fué la única que no resultó afectada por la edad; mientras que las demás disminuían al
aumentar la edad21 .
• 2. Prueba de protrusión mandibular, descrita por Calder et al. en 199525. En ella se pide al
paciente que subluxe la ATM (avanzar la mandíbula lo más anterior posible con respecto al
maxilar superior). Se obtienen tres grados: 1) los incisivos inferiores rebasan a los superiores
(se da este grado a los pacientes edéntulos) 2) los incisivos inferiores se emparejan con los
superiores ; 3) Los incisivos inferiores permanecen más posteriores que los inferiores. Como
aiternativa se ha propuesto la prueba de la mordida del labio superio ; en la cual se pide al
paciente que muerda su labio superior con sus dientes inferiores y se asigna·n tres clases 1 )si
es capaz de cubrir todo el labio (sobre la línea del bermellón), 2) si sólo lo puede cubrir
parcialmente (debajo de la línea del bermellón, y 3) si no es capaz de morderlo
• En pacientes pediátricos se ha propuesto la DTM corta como factor de riesgo para LD; definida
como una DTM
• 2. La distancia hio-mentoniana (DHM), va del borde superior del hueso hioides al mentón. Se
ha propuesto que el empleo del índice entre la estatura y la DTM mejora el valor predictivo de
esta medida3
• POBLACIÓN PEDIATRICA La mayoría de los predictores antes mencionados no han sido validados
en pacientes pediátricos, especialmente en los pequeños. Kopp et54 al evaluaron la clasificación de
Mallampati de cuatro clases modificada por Samsoon y Young en 476 pacientes pediátricos de edades
entre neonatos y 16 años. Cuando lo consideraron necesario utilizaron un abatelenguas para asegurar
la apertura bucal y la máxima excursión de la lengua. De los 16 pacientes en quienes se encontró una
visión por laringoscopia directa pobre, doce tenían una visión faríngea (Mallampati modificado) clase
1 y 2. Los cinco pacientes que requirieron en mayor número de laringoscopias tuvieron visión faríngea
clase 2. La sensibilidad del signo de Mallampati en todos los pacientes fue de 0.162 (0.096 para los
pacientes menores de tres anos, y 0.22 para los mayores de tres años). Los autores concluyeron que la
clasificación de Mallampati no predice con precisión una pobre visión de la glotis por laringoscopia
directa en pacientes pediátricos.
• Nuestro equipo propone un índice para predecir la intubación difícil causada por una
laringoscopia difícil mediante diversos tipos de predictores: Primero, la validación de 3
predictores de intubación difícil "descritos en adultos en niños: los incisivos prominentes; la
macroglosia, el ángulo submandibular. Por otro lado, proponemos una modificación del índice
mandibular descrito para diagnosticar micrognatia en niños, como un predictor de
laringoscopia difícil en la misma población. También proponemos la modificación del
perímetro cervical (un predictor de laringoscopia difícil en adultos) para su aplicación en niños,
convirtiéndolo en un cociente: perímetro cervical/estatura. Por último proponemos un nuevo
predictor de laringoscopia difícil en niños: el ángulo mandibular; el cual será medido tanto en
fotografías de perfil, como en radiografías laterales simples.
• Desde su legendario estudio, Cormack y Lehane61 explicaron , basado en consideraciones anatómicas, tres factores que bloquean la línea de visón durante la laringoscopia:
incisivos prominentes, desplazamiento anterior de la laringe {lo cual no se ha podido demostrar) y desplazamiento caudal de la lengua. En 1983 Riley et al publicaron un
estudio de las características cefalométricas de los pacientes con síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAOS ) 62 en el cual encontraron la tendencia entre estos
pacientes a presentar una mayor distancia entre el plano mandibular y el hueso hioides (DMH , -ver antes en el texto-). Posteriormente se encontró que a pesar de la notable
variabilidad entre los adultos con respecto a dicha distancia, existe la tendencia entre los pacientes con intubación difícil hacia una mayor separación en el plano rostrocaudal
entre la mandíbula y el hioides (DMH ). Lo anterior podría deberse a una rama mandibular (vertical) más corta; o bien a un hioides más caudal. Estudios que demuestran que
maniobras de tracción rostral del la laringe (por ejemplo BURP) mejoran la visión por laringoscopia apoyan la asociación de una laringe rostral con una LO. Es bien sabido
que las estructuras laríngeas se encuentran más rostrales en niños que en adultos y que dichas estructuras se desplazan hacia una posición más caudal con el desarrollo con un
patrón predecible documentado por Schwartz y Séller. Maltais et af 3 encontraron que aunque la DMH es mayor en pacientes con SAOS, también se relaciona con la edad
(aumenta conforme desciende el hioides). Se propuso que como la lengua se encuentra unida al hioides, la base de la lengua también tiende a descender con la edad; de modo
que una parte de la lengua queda alojada en la hipofaringe. A partir de aquí surgió la teoría de que una "lengua hipofaringea grande" podría crear una obstrucción supraglótica
de tejido blando durante el sueño fisiológico o inducido por fármacos; resultando en varios grados de hipopnea (ronquido) u apnea-hipopnea del sueño64 . Del mismo modo
dicha "lengua hipofaríngea grande" podría condicionar dificultades para la manipulación e instrumentación de la vía aérea ; siendo así, una característica anatómica común a
los pacientes con SAOS, ventilación difícil e intubación difícil 64 . También se ha propuesto su asociación a una mayor edad. Sin embargo, a diferencia de otras, esta
característica generalmente no llama la atención como apariencia externa. Aunque la distancia tiromentoniana (DTM) corta se ha propuesto desde hace mucho como un
predictor de intubación difícil, no se ha logrado validar consistentemente su papel. Chou considera que una DTM corta podría corresponder a una mandíbula pequeña, con una
rama vertical corta, una DMH larga y una laringe relativamente inferior. Benumof 5 ha sugerido que una DTM larga también podría considerarse como predictor de vía aérea
difícil en relación con su asociación todavía no demostrada con una DMH larga. De este modo, una DTM tanto corta como larga podrían predecir una intubación difícil y; en
el caso de la segunda, una ventilación difícil.
• En este informe, el 34% de los 373 casos de anestesia relacionados a paro cardíaco en pacientes
pediátricos con cardiopatía coronaria. Las lesiones más frecuentes en pacientes con arrestos
cardiaco fueron ventrículo único, derivación de izquierda a derecha, obstrucción izquierda del
tracto de salida ventricular y miocardiopatía. La menor tasa de mortalidad en pacientes con
cardiopatía coronaria tras anestesia fue en aquellos con una derivación de izquierda a derecha.
Es importante destacar que el 75% de los paros cardíacos estaban en pacientes más jóvenes,
menores de 2 años (
IGUAL LAR OREJAS Y DEFECTOS ANATÓMICOS, LA
PRESENCIA DE MICROTIA BILATERAL SE VA ASOCIAR A VIA
AÉREA DIFÍCIL, DERIVAN LA MABDIBULA Y ORERJAS DEL
SEGUNDO ARCO O MISMO ORIGEN EMBRIOLÓGICO, POR
ESO LA HIPOPLASIA MANDBIBULAR.
• Leche materna - Se digiere más rápidamente que las que contienen más proporción de caseína
como la leche de vaca y las fórmulas infantiles, aunque tengan el mismo contenido calórico. -
El vaciamiento gástrico de leche materna en neonatos a término y lactantes no es completo tras
2 h y se requieren al menos 4 h. - Los prematuros tienen un vaciamiento gástrico algo más
enlentecido, y la leche de vaca se vacía más lentamente que la leche materna.
RECOMENDACIÓN El tiempo de ayuno para la leche materna deberá ser de 4 horas antes de
los procedimientos electivos que requieren anestesia general, anestesia regional o sedación
• - Ingerir líquidos claros debería fomentarse hasta las dos horas previas de la cirugía . - A los
niños a los que se les permite ingerir líquidos, están menos hambrientos y sedientos, más
cooperativos y más tranquilos. RECOMENDACIÓN Similares a los pacientes adultos.
• El tiempo de ayuno para la leche materna deberá ser de 4 horas antes de los procedimientos
electivos, mientras que para fórmulas infantiles es de 6 horas
LA INMADUREZ DE LA PLACA NEUROMUSCULAR NOS LLEVA A QUE SEA MAS SENSIBLE A LOS
RELAJANTES NEUROMUSCULARES
EL CORAZÓN PEDIATRICO ALMACENA MENOS CALCIO, POR LO QUE ES MUY SENSIBLE A SU
ADMINISTRACIÓN, DE PROVOCAR HIPOTENSIÓN GACHA EN PACIENTES QUE SE ADMINISTRA
CALCIO HASTA UN PARO, O IGUAL RESPUESTAS EXAGERADAS CUANDO SE LE ADMINISTRA
CALCIO.
PROPOFOL

•
LOS NIÑOS SON MUY DEPENDIENTES DE LA
FRECUENCIA CARDIACA , EL GASTO CARDIACO.
• De los niños que se someten a anestesia general, el quince por ciento experimenta eventos adversos
respiratorios.2

• En un segundo paso, se revisaron los textos completos de las respectivas publicaciones para evaluar
si los estudios cumplían con los siguientes criterios de inclusión: ensayos controlados aleatorios
(ECA); referente a pacientes
• Después de eliminar los duplicados, nuestra búsqueda bibliográfica arrojó un total de 1602 registros
aplicables, de los cuales 32 quedaron para la revisión de texto completo (Figura 1). No se
encontraron manuscritos relevantes a través de la verificación de referencias. Se incluyeron cinco
ECA en la evaluación crítica.2
• Dos estudios encontraron diferencias significativas con respecto a los eventos adversos
respiratorios. Chen et al.10encontraron un menor riesgo de tos durante el período de
emergencia en el grupo que recibió inducción intravenosa (RR 3,83, IC 95% 1,89-7,77),
mientras que Ramgolam et al.2encontraron mayor riesgo en el grupo de inducción inhalatoria
de eventos adversos respiratorios en el período de inducción (RR 2,98, IC 95% 1,72-5,17) así
como de eventos adversos respiratorios perioperatorios (RR1,64, IC 95% 1,16-2,32)
• La principal conclusión tras el análisis de cuatro estudios fue que no existe una diferencia
significativa en la aparición de eventos adversos respiratorios perioperatorios entre la
inhalación y la inducción intravenosa
• Además, se ha descrito que el propofol es superior al sevoflurano en la supresión de las
respuestas reflejas laríngeas. Se sabe que el sevoflurano mantiene las vías respiratorias en una
fase de excitación durante un período de tiempo más prolongado, lo que aumenta el riesgo de,
por ejemplo, espasmo laríngeo.13Estos efectos podrían influir durante la inducción de la
anestesia en niños con múltiples factores de riesgo de eventos adversos respiratorios
CAMBIOS FISIOLOGICOS Y
ANATOMICOS
•La vía aérea superior presenta las siguientes diferencias principales:
•
* La lengua es grande con relación al tamaño de la cavidad oral y está localizada más cerca del techo de la boca.
•* La laringe se halla situada aproximadamente un espacio más arriba (c34-c4) en el cuello en comparación con la del adulto (c4-c5). Cuanto más inmaduro es el
niño más alta es la posición de la laringe
•* La epiglotis es estrecha y tiene forma de omega: está dirigida posteriormente con relación al eje de la tráquea
•* Las cuerdas vocales están inclinadas hacia arriba y hacia atrás. El tejido alveolar laxo de la glotis es propenso a sufrir congestión edematosa frente a grados
mínimos de traumatismo o de sobrehidratación.
•* La parte más estrecha de la laringe del niño es el anillo cricoideo no distensible, la única estructura cartilaginosa de forma circular. Esta característica persiste
hasta la pubertad en la que el cartílago cricoides y tiroides crecen. A partir de entonces el reborde glótico se convierte en la parte más estrecha de la laringe.
•* Las costillas del niño son cartilaginosas y la configuración de la caja torácica tiende a ser circular más que elipsoide como en el adulto. La posición horizontal
de las costillas previene el efecto de "asa de balde" de la contracción de los músculos intercostales.
•* El ángulo de inserción del diafragma es casi horizontal en lugar de oblicuo como ocurre en el adulto, lo cual provoca una reducción de la eficacia de la
contracción. Además el diafragma contiene menos fibras musculares del tipo l (de contracción lenta, altamente oxidativas) resistentes a la fatiga en el recién
nacido y el lactante pequeño. El diafragma del niño prematuro contiene únicamente alrededor del 10% de fibras altamente oxidativas: en el recién nacido existe
aproximadamente un 25 % de fibras de tipo i. La proporción de fibras altamente oxidativas aumenta progresivamente hasta alcanzar la composición adulta de un
50 al 55% de fibras del tipo l hacia el final del primer año.
•* La relación ventilación alveolar-capacidad residual funcional es de 5-1 (1,5-1 en el adulto)
•La mayor ventilación alveolar aumenta la velocidad de inducción y por ende la recuperación
•Otra variable que nos interesa es la elasticidad torácica. La capacidad de producir mayor presión intratorácica está reducida por el menor grado de retracción
costal y el esternón. Los músculos respiratorios también tienen distinto grado de maduración-. - El diafragma de los prematuros tiene un 10% de su desarrollo,
un 20% en el recién nacido a término y recién a los 8 meses completa su desarrollo con el 55% que lo hace apto funcionalmente .
•  El diafragma de los prematuros tiene un 10% de su desarrollo, un 20% en el recién nacido a
término y recién a los 8 meses completa su desarrollo con el 55% que lo hace apto funcionalmente.
• Un determinante importante de la ventilación minuto son las necesidades de oxígeno. Los niños
tienen un consumo de oxígeno de 6 a 8 cc /kg/ min, doble que el del adulto (2 a 3 cc /kg). Se
adaptan a esta demanda metabólica aumentando su ventilación minuto. La ventilación alveolar
relativa al peso es doble que la del adulto, 100 a 150 cc /kg /min, comparada con 60 cc /kg /min. El
aumento de la necesidad ventilatoria explica la mayor frecuencia ventilatoria apreciada durante la
lactancia y la infancia, dado que el volumen corriente permanece constante con relación al peso,
siendo de 5 a 7 cc /kg. La proporción de ventilación desperdiciada (espacio muerto) es de 0,4
durante el primer mes, y a partir de entonces alcanza los niveles del adulto, de 0,3
TEMPERATURA

• El calor se produce mediante la actividad: el metabolismo de los alimentos, en particular las proteínas
(acción dinámica específica) y como respuesta a las temperaturas ambientales bajas. En los niños recién
nacidos, una fuente importante de producción metabólica de calor se localiza en el tejido graso pardo
localizado entre la escápula, los vasos del cuello, de la axila y el mediastino, y alrededor de los riñones y
las suprarrenales. Este tejido es particularmente rico en mitocondrias.
•  La hipoxia previene la producción de calor en el tejido adiposo pardo. El lactante sedado es incapaz de
aumentar su producción de calor por medio de la actividad. La actividad muscular involuntaria (temblor)
es prácticamente inexistente por debajo de los 3 a 6 meses de edad.
• RADIACION, CONVECCION,CONDUCCION.EVAPORACION
• Como se ha señalado previamente, la reducción de la superficie corporal expuesta reduce de forma
significativa el estrés debido al frío
SNC

•  El peso del cerebro se dobla durante los primeros 6 meses y alcanza aproximadamente a los
dos años el 80% de su peso final. Aunque el flujo sanguíneo y el consumo de oxígeno cerebral
son relativamente bajos al nacer (40 mL/100 g/min o 2.3 cc O2/100 g/min respectivamente),
aumentan con el rápido crecimiento del cerebro hasta valores de 90 a 100 cc / 100 g/min y
consumos de oxígeno de 4.5 a 4 cc /100 g/min en los lactantes mayores y en los niños.
SISTEMA MUSCULAR

• El espacio intersináptico es mayor en el recién nacido y con el crecimiento este espacio se achica, Las fibras
musculares son escasas y pequeñas. La masa muscular de un recién nacido es cercana al 20% del peso (45-50% en
el adulto)
• Estos tres factores condicionan una transmisión sináptica lenta al nacer y una menor reserva de acetilcolina. Estas
razones, además de la diferente farmacocinética de los relajantes musculares antidespolarizantes en los recién
nacidos provoca una mayor sensibilidad y una prolongación de la acción de los relajantes musculares no
despolarizantes.
• Después de los 6 mese de edad, los lactantes y niños precisan mayores dosis y una administración más frecuente de
relajantes no despolarizantes. Como se ha mencionado anteriormente, en el recién nacido y el lactante el
diafragma está formado por una menor cantidad de músculo resistente a la fatiga. Un bloqueo neuromuscular
residual combinado con los efectos prolongados de los agentes anestésicos intravenosos puede provocar la fatiga
de los músculos respiratorios y la apnea durante el período postanestésico en particular en el lactante pequeño.
FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR Y
CIRCULACION FETAL
•  V. izquierdo inicia un proceso de hiperplasia como de hipertrofia, el cual se completa a los dos años y se iguala a la del adulto la relación
VI/VD 2:1.
• La fibra miocárdica inmadura posee característica propia que las diferencias del adulto:
• C)el retículo sarcoplásmico aún no está totalmente capacitado para fijar y liberar calcio. Dentro de él se produce la activación de la bomba de
calcio, se almacena y remueve este ión. La célula miocárdica fetal cuenta con menor disponibilidad de este elemento.
• a importancia de las características anteriores radica en:
• El corazón del RN es:
• Menos contráctil
• Menos rígido
• No dispone de calcio suficiente
• Frente a los agentes inhalatorios lo colocan en inferioridad de condiciones, al ser bloqueantes cálcicos, por lo tanto son inotrópicos negativos
• En el recién nacido el volumen sanguíneo aumentado está constituido fundamentalmente por el volumen de los hematíes. Cuanto más
inmaduro es el niño, mayor es el volumen de hematíes por unidad de peso corporal
FISIOLOGIA RENAL

• La función renal es inmadura en el momento del nacimiento. La tasa de filtración glomerular

(TFG) es únicamente el 35% del valor en los adultos
• . La TFG aumenta rápidamente durante las primeras dos semanas de vida pero no alcanza los
valores del adulto hasta pasado el primer año de vida
GASTROINTESTINAL

• En el momento del nacimiento el pH gástrico es alcalino. Sin embargo, poco después del
nacimiento se inicia la producción de ácido de modo que hacia el segundo día de vida el pH se
encuentra ya dentro del rango fisiológico propio de pacientes de más edad. Por otra parte, la
capacidad para coordinar la deglución con la respiración no es del todo madura hasta que el
lactante tiene 4 o 5 mese de edad. Esta es la razón de que la incidencia de reflujo
gastroesofágico en los recién nacidos sea tan elevada.
HÍGADO Y SU FUNCION

• En el RN a término la madurez funcional del hígado no es aún del todo completa: esta relativa
inmadurez se refiere a que si bien la mayoría de los sistemas enzimáticos para el metabolismo de
fármacos ya están desarrollados, todavía no han sido inducidos (estimulados) por los agentes del
metabolismo correspondiente. A medida que el lactante se desarrolla, su capacidad para
metabolizar fármacos aumenta con rapidez debido sobre todo a dos procesos:4ç

• el flujo sanguíneo hepático aumenta con la consiguiente mayor llegada de fármacos al hígado y
•
b) los sistemas enzimáticos se desarrollan y son inducidos
• Lactante. Entre 1 mes y 12 meses ("infant" comprende de 1 hasta los 23 meses) Niño. De los 2 a 12 años ("child").
Preescolares hasta los 5 años y escolares a partir de los 6 años. Adolescente. De los 12 a los 18 años
("adolescents")
• La composición corporal también será diferente, así el agua corporal constituirá hasta el 85% del peso corporal
total (PCT) de un pretérmino, será del 75% en un RN normal y similar a la del AD (60%) al finalizar la lactancia.
• La laringe se encuentra situada entre la tercera y la cuarta vértebra cervical, nivel más alto que en el AD (de la
quinta a sexta), presentando una inclinación anterior con respecto al eje de la columna. La epiglotis es rígida y en
forma de U invertida, con la edad se va abriendo y adquiriendo flexibilidad hasta adoptar la forma adulta de C
invertida. Durante la inspiración, los aritenoides se inclinan hacia la abertura glótica, lo que facilita la aparición de
estridor laríngeo, por disminución del calibre de la vía aérea. El anillo cricoideo es la porción más estrecha de la
laringe, a diferencia del AD en el que lo es la hendidura glótica.
• La tráquea en el RN tiene un diámetro de 4-5mm, con una longitud de unos 5 cm por lo que es
fácil realizar una intubación bronquial selectiva con mínimos desplazamientos del tubo
traqueal.
• en niños la intubación selectiva del bronquio derecho es más fácil.
• La proporción de hemoglobina fetal (HbF) es de hasta el 80% en el RN, siendo 19 totalmente
reemplazada por HbA hacia los 6-9 meses de vida. En el RN la sustitución de la HbF por HbA
y el aumento del 2, 3 DPGA condicionan una desviación a la derecha de la curva de
disociación del oxígeno-hemoglobina, que aseguran el aporte de oxígeno a los tejidos pese a la
disminución fisiológica de la hemoglobina.
• La multiplicación del número de nefronas se relaciona con el peso y la talla del feto, así un feto
de 2.000 gramos tiene unos 100 nefronas activas y el mismo a los 2.500 gramos tiene 500
nefronas en funcionamiento. En el nacimiento la función renal no ha madurado totalmente,
pero en pocos días se hace eficiente, normalizándose durante el primer año de vida
• La filtración glomerular En el período neonatal existe un número suficiente de glomérulos,
pero no todos serán funcionantes, así la tasa de filtración glomerular será un 15-30% de la del
AD, aumentando hasta el 50% entre los 5-10 días de vida e irá normalizándose a lo largo del
primer año. E
• El lactante presenta una cierta "acidosis" (pH 7.34), con cifras más bajas de bicarbonato sérico
(22-23 mEq/L), ello es debido a una disminución del umbral de excreción renal del
bicarbonato.
• Distribución del agua corporal A más inmaduro es un niño mayor porcentaje de su peso
corporal es agua, hay un aumento del agua total, así como un incremento de la proporción del
agua extracelular (comparado con el AD). Un lactante de 7 Kg de peso que tiene un volumen
de espacio extracelular de 1.400 ml, ingiere cada día unos 700 ml de agua (la mitad del
volumen del espacio extracelular). Un dulto de 70 Kg, que tiene un volumen extracelular de
14.000 ml, solamente ingiere unos 2.000 ml al día. Esto explica por qué los niños toleran tan
mal las pedidas inadecuadas de agua y lo cauto que debe ser el anestesiólogo en la
administración de líquidos por vía parenteral.
• Para producir calor un lactante anestesiado tendrá que aumentar el metabolismo de la grasa
parda, ya que no tiembla ni tiene escalofrios, y no puede aumentar la actividad si está
anestesiado. La grasa parda representa un 3% del peso corporal del lactante, siendo un tejido
muy especializado, con receptores adrenégicos y abundante irrigación
• Las pérdidas térmicas pueden ser de cuatro tipos: Por conducción, pérdidas a través de los
materiales que se ponen en contacto con la piel. Por convección, debidas a la circulación de alre
por la superficie de la piel. No hay que olvidar aquí, las pérdidas de calor que se producen por la
circulación de aire fresco dentro del árbol bronquial, debidas a la ventilación artificial (tanto
manual como mecánica). Por irradiación, que dependen del gradiente de temperatura entre la
piel y los elementos que la rodean. Por evaporación, provienen de las pérdidas insensibles
ANESTESIA EN TETRALOGIA DE FALLOT

• Los pacientes con tetralogía de Fallot tienen clásicamente los defectos anatómicos
siguientes :
• Estenosis en el tractus de salida del ventrículo derecho (VD).
• Estenosis valvular pulmonar.
• Hipertrofia del ventrículo derecho.
• Defecto septal ventricular grande, subaórtico.
• Cabalgamiento de la aorta sobre el tabique interventricular.
• Esta cardiopatía se caracteriza por un cortocircuito de derecha a izquierda producto
de la estenosis pulmonar y el defecto septal ventricular. Se produce una
desaturación sistémica con presencia de cianosis. 
•  El grado de cianosis depende del grado de obstrucción al flujo pulmonar y de la presencia o
no de un conducto arterioso permeable que garantiza un flujo pulmonar.
• Crisis de hipoxia
• Esta complicación se presenta en un número importante de pacientes y pueden provocar
complicaciones fatales.
• Las crisis se desencadenan por el llanto, la ansiedad, la defecación, la alimentación y el
ejercicio. Esta complicación se relaciona con situaciones donde aumenta el consumo de
oxígeno. Se caracteriza por una mayor disminución del flujo pulmonar, aumento del
cortocircuito de derecha a izquierda, aumento de la hipoxemia, acidosis metabólica grave,
disminución de la RVS que incrementa este circulo vicioso. El tratamiento consiste en
administrar bicarbonato de sodio y aumentar la RVS. Los pacientes que no mejoran y hacen
crisis a repetición se programan para una anastomosis sistémico pulmonar. 2,3,7
MANEJO ANESTESICO

• Se calcula que el 25 % de los niños con tetralogía de Fallot fallecen antes

del año de edad, el 40 % antes de los 4 años y el 70 % antes de los 10
años. 
• Los objetivos fundamentales de la anestesia son:
1.Mantener la resistencia vascular sistémica (RVS).
2.Disminuir la resistencia vascular pulmonar (RVP).
3.Evitar la depresión miocárdica.
4.Mantener o mejorar el transporte de oxígeno.
• Procedimientos paliativos. Anastomosis sistémico-pulmonar:
• Subclavio-pulmonar (Blalock-Taussig).
• Aorto-pulmonar.
•
B) Reconstrucción anatómica:
• Cierre del CIV.
• Ampliación del TAP.
• Resección del músculo infundibular hipertrófico.
• Valvulotomía pulmonar.
•
está asociada a cromosomopatías como Síndrome de Down, Turner, di George, entre otras1 (50%)
• ¿Cuáles con las CC más frecuentes con las que deberemos enfrentarnos para cirugía no
cardiaca? En orden de frecuencia son las siguientes: a. Comunicación interventricular. b.
Comunicación interauricular. c. Ductus Arterioso Permeable. d. Tetralogía de Fallot. e.
Coartación de la aorta. f. Transposición de grandes arterias. g. Ventrículo Único: Glenn, Fontan
• se busca aumentar la RVP y disminuir la RVS, tratando de llevar al paciente a un Qp:Qs lo más cercano
a 1:1. Para ello, el anestesiólogo debe ventilar con las concentraciones de oxígeno lo más bajas
posibles, idealmente con Fi O2 de 21%, además hipoventilar para lograr una hipercapnia con niveles de
pCO2 sobre 40 mmHg (hasta 50 mmHg) y uso de ventilación positiva al final de la espiración (PEEP).
Recordar que la hiperventilación no es conveniente para estos pacientes, tanto porque aumenta el flujo
pulmonar como porque acentúa la alcalosis y la hipokalemia. (Tabla 5. Grilla para el manejo
hemodinámico durante la anestesia en un paciente portador de CIV).
• isiología: las NVPO representan una experiencia desagradable para cualquier
paciente operado. Dichos síntomas son controlados por dos centros
fundamentales situados en el bulbo: el centro del vómito y la zona gatillo
quimiorreceptora
• Escala de Eberhart: esta escala se elaboró para evaluar las NVPO en
niños. Consta también de cuatro factores que evalúan la duración de la
cirugía ≥ 30 minutos, la edad ≥ 3 años, corrección del estrabismo e
historia personal o de los padres de náuseas y vómitos posoperatorios.
Igualmente se le asigna un punto a cada uno, de manera que la puntuación
del riesgo puede ir de 0 a 4 pero las probabilidades de representar dichos
síntomas son: con 0 puntos el riesgo es de 9 %, con 1punto de 10 %. Con
2 puntos 30 %, con 3 de 55 % y con 4 puntos el riesgo es de 70%.
• La náusea y vómito postoperatorio (NVPO) en la población pediátrica en general tiene una
incidencia de 1:2, la cual se incrementa con la edad a partir de los dos años, t
• Es importante mencionar que en niños menores de dos años la incidencia de NVPO es menor al
20%(
• (ubicado en la formación reticular del bulbo raquídeo), la zona gatillo quimiorreceptora
(ubicada en el piso del IV ventrículo
• En este estudio se observó que no hubo diferencias estadísticas en peso y género, en cuento a
las condiciones de intubación fueron mejores en los grupos con dosis de 0.6 mg/kg y 0.9
mg/kg, aunque se requirió revertir el rela
• Crisis hipóxicas en tetralogía de Fallot:
• Vía intravenosa (lenta): 0,15-0,25 mg/kg/dosis; puede repetirse a los 15 min.
• Oral: inicialmente 1-2 mg/kg/dosis cada 6 h; si es preciso, aumentar a razón de 1 mg/kg/día
cada 24 h, hasta un máximo de 5 mg/kg/día.
• fectuar un procedimiento paliativo.1 Alfred Blalock realizo en 1944 el primer procedimiento de
anastomosis sistémico pulmonar, que consistió en realizar una anastomosis termino-lateral
entre las arterias subclavia y la pulmonar homolateral.2 En el año 1976 Gazzaniga demostró
una forma de aportar flujo pulmonar efectivo desde la aorta a través de una anastomosis
sistémica-pulmonar con una prótesis tubular de politetrafluoretileno (PTFE) interpuesta
(Blalock-Taussig modificada),3,4 y mediante esternotomía mediana o una toracotomía
posterolateral derecha o izquierda.5,6 Otras técnicas para lograr paliar este tipo de cardiopatías
fueron desarrolladas por Waterston, Potts y Cooley y en la actualidad se reservan para casos
particulares
• • Grado 1: Soplo muy suave, difícil de oír, que requiere auscultar varios ciclos cardíacos para
detectarlo. • Grado 2: Soplo suave, fácil de auscultar rápidamente. • Grado 3: Soplo de
moderada intensidad, no acompañado de frémito. • Grado 4: Soplo intenso acompañado de
frémito. • Grado 5: Soplo muy intenso que puede ser auscultado por el solo contacto del borde
del estetoscopio sobre el tórax. • Grado 6: Soplo tan intenso que puede oírse sin apoyar el
estetoscopio sobre la pared torácica
TÍTULO LOREM IPSUM

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2018 2019 2020

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