Manejo de la Vía Aérea en Paciente Crítico

“He tratado de resumir el máximo posible, dos temas se son amplios, uno es vía
aérea que desde el punto de vista anestesiológico es algo que cruza todo nuestra
especialidad; y sedación que es un tema un poco olvidado en términos del desarrollo de
la medicina intensiva, que en los últimos años por diferentes vías y estrategias ha
adquirido mucha relevancia.”

Litigios asociados a Manejo de Vía aérea entre 1985-1999:

13% OCURRIERON FUERA DEL AMBIENTE PERIOPERATORIO (23/179)
87% RESULTÓ EN MUERTE
13% DAÑO CEREBRAL SEVERO
GN. Peterson et col. Management of the Difficult Airway.
A Closed Claims Analisis.
Anesthesiology 2005;103:33–9.

Dato importante, los americanos que tabulan todo en términos de demanda,

dentro de su base de datos, estiman que litigios asociados al manejo de la vía aérea,
entre 1985 y 1999, solo un 13% de los casos ocurren fuera del ambiente perioperatorio
(paciente en sala, paciente intensivo y otros). El problema es que un 87% resultó en
muerte y un 13% en daño cerebral severo, o sea cualquier evento o los eventos que
ocurren fuera del pabellón, en general tienen peor pronóstico, las causas múltiples.
Cuando Uds. tienen que enfrentar una vía aérea y la enfrentan mal, va resultar muy mal.

¿Porque intubar?
• mejor protección frente a riesgo de aspiración.
• mejor control de parámetros ventilatorios (presiones de vía aérea,
volúmenes, etc).
• posibilidad de realizar procedimientos terapéuticos o diagnósticos

Por lo tanto, cuando yo voy a manejar una V.A tengo que ofrecerle algo al
paciente, porque lo estoy sometiendo a un riesgo.
¿Qué cosas parece ofrecer un tubo endotraqueal?
-La mejor protección frente al riesgo de aspiración, pero no significa que un
paciente con un tubo no pueda hacerlo(ejemplo la neumonía asociada a V.M que es
en pacientes con tubo endotraqueal), o sea no evita 100% la aspiración.
-Segundo, a través de un tubo endotraqueal podemos obtener un mejor control
de los parámetros ventilatorios, dependiendo de las condiciones del pulmón del
paciente( ejemplo manipular las presiones de V.A, los volumen, tiempo inspiratorio,
tiempo espiratorio, entre otras cosas), que no lo permite con tanta facilidad la
ventilación no invasiva.
- Tercero la posibilidad de realizar procedimientos terapéuticos y diagnósticos.
Los objetivos que yo tengo al intubar son los tres anteriormente mencionados, en
esos me caben todas las condiciones que vienen a continuación.

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Soporte de vía aérea
 Deterioro del estado de conciencia: imposibilidad de mantener
permeabilidad de vía aérea y eliminación se secreciones
 Obstrucción anatómica de vía aérea e inestabilidad faringea (edema,
fracturas faciales, etc.)
 Disminución de reflejos protectores, estómago lleno y/o estado de
conciencia fluctuante
 Sedación en circunstancias en que el control de la vía aérea no resulta
fácil (tomografía axial computarizada, resonancia nuclear magnética,
etc.)
Patologías Pulmonares
 Falla respiratoria hipóxica
 Hipoventilación (incluyendo causas centrales y musculares)
 Enfermedades pulmonares donde el trabajo respiratorio exceda las
posibilidades de compensación del paciente
Patologías Circulatorias
 Paro cardiorespiratorio
 Shock Severo
 Sepsis
Hipertensión intracraneal Severa
Realización de exámenes como broncoscopías o endoscopías
Transporte de pacientes en riesgo de deterioro

Problemas a considerar en el manejo de la vía aérea

1. Hay evidencias de dificultades para lograr laringoscopía o intubación
2. Posibilidad de ventilación supralaringeo
3. Riesgos de aspiración
4. Puede el paciente tolerar un periodo de apnea
Rosenblatt W.
Crit Care Med 2004 vol 32; 4: S18692

¿Cómo hago para disminuir el riesgo asociado al procedimiento de la

intubación? En el Critical Care Med 2004, Rosenblatt presenta cuatro preguntas que
nos tenemos que plantear:
1º.- Las condiciones ambientales y del paciente, hacen que yo pre-vea que va ser
difícil intubarlo o realizar laringoscopia?
2º.- Hay alguna manera de ventilar a ese paciente con un método supralaringeo?
(máscara laringea, máscara facial, cánula mayo, cánula nasofaringea, entre otros)
3º.- ¿Tiene el paciente riesgo de aspiración?
4º.- Si yo al paciente le voy a inducir apnea, ¿es capaz de tolerar el tiempo
prudente que me permita realizar maniobras, sin que desature y lo ponga en riesgo?
Como vimos antes los pacientes que no se mueren quedan con daño cerebral
hipóxico severo.

Entonces que es lo que yo busco al hacer una laringoscopía?, ver esto: o lo que
se define como grado I de Cormack, y que es lo que yo quiero evitar es: ver esto
Grado IV, o sea con suerte ver la epiglotis y no ver hacia donde tengo que

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 direccionar el tubo, y entre medio que puede pasar? tener un gado II o III las cuales
están asociadas a dificultad en la intubación.

¿Cómo yo pre-veo que me voy a encontrar con esto y no con esto (grado
I y grado IV)? Primero con anamnesis, y examen físico.
Antecedentes anamnésticos
• Intubaciones difíciles previas
• Recuerdo de la intubación
• Ruptura dental en cirugías previas
• Dolor articulación témporo-mandibular
• Disfonía persistente

Dentro de los antecedente anamnésticos determinar si ha tenido intubaciones

difíciles previas, en el contexto de pabellón tenemos tiempo para conversar con el
paciente antes, probablemente es poco aplicable al ambiente de Uds, en termino que la
mayoría de las veces cuando se enfrentan a una V.A va ser de emergencia. Ahora lo que
si es importante es que el paciente que necesita V.M rara vez lo hace en un on-off, mas
bien tienen una condición de empeoramiento progresivo, por lo tanto Uds preveen que
ese paciente va hacia la V.M, por lo tanto es importante que traten de obtener alguno de
estos datos que les va a permitir tomar decisiones.

Patologías asociadas a vía aérea difícil

Congénitas
 Síndrome de Pierre-Robin
 Síndrome de Treacher-Collins
 Sindrome de Goldenhar
 Mucopolisacaridosis
 Acondroplasia
 Micrognatia
 Sindrome down
Adquiridas
 Acromegalia
 Infecciones de vía aérea (angina de
ludwig)
 Artritis reumatoidea
 Apnea obstructiva del sueño
 Espondilitis anquilosante
 Tumores de vía aerea
 Trauma (vía aérea o cervical)

Cuando yo veo una persona con condiciones normales de fisonomía, ¿cómo yo

puedo prever que puede ser difícil la intubación?.Con el score de Mallampati, con
la proyección anterior de la mandíbula, la medición de distancia tiromentoniana, la
movilidad atlanto-occipital que es la movilidad cervical y la apertura bucal.

Clasificación Mallampati

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 Mallampati simple, describió el año
1985 que si yo veo en un paciente que
se sienta, abre la boca y saque la lengua
sin fonar, yo puedo ver la proporción
entre las partes oseas y tejidos blandos,
mientras más partes blandas con
respecto a las oseas va ser mas difícil
que yo pueda visualizar la glotis. El
describió tres clases, Samson le agregó
una cuarta clase, asociando que entre III
y IV se asocia a un Cormack III o IV,
osea yo veo solamente la epiglotis. Se
ha descrito un Mallampati clase O, que
es el paciente que abre la boca, y veo
hasta la epiglotis.

Distancia tiromentoniana es la
distancia entre el mentón y el
cartílago tiroides.

Apertura bucal en la práctica lo que

uno pretende es poder visualizar desde
la boca la epiglotis, cuando el paciente
tiene poca abertura bucal (menor a 4cm)
menos posibilidad tengo de poder
colocar el laringoscopío y poder lograr
este eje:

¿Cuál es la utilidad real de estos

indices? Rosenblatt, Crit Care Med
2004 vol 32; 4: S18692 publica esto:

Índice Correlación Sensibilidad Especificidad

interclase
Apertura bucal 0.93 0.26 0.94
Distancia 0.74 0.65 0.81
tiromentoniana
Protrusión 0.66 0.29 0.85
mandibular
Mallampati 0.49 0.4-0.67 0.52-0.84

Los scores en forma individual no me sirven, para aumentar la sensibilidad de

estos scores, tengo que combinarlos, por lo tanto cuando yo tengo una distancia

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tiromentoniana pequeña y mallampati alto puedo prever que ese paciente va ser difícil
de intubar.
¿Cuál es la conducta para Uds? Si están entrenados en V.A empezar el proceso y
tener siempre un plan B a mano, si no están entrenados y tienen a alguien disponible el
plan B es ese alguien, si no tienen alguien disponible la intubación vigil, que requiere
mucha cooperación del paciente, es una forma de poder lograr intubar sin someterlo al
riesgo de tenerlo en periodos largo de apnea.
Puedo ventilar a este paciente si es que no logro intubarlo con mascara facial
para mantener la oxigenación.

Dificultad en ventilación con máscara facial (n=1502)

Variable Odds ratio (95% CI) Valor p

Presencia de barba 3.18(1.39-7.27) 0.006
Indice masa corporal 2.75(1.64-4.62) < 0.001
mayor 26 Kg/m2
Ausencia dientes 2.28 (1.26-4.10) 0.006
Edad mayor 55 años 2.26 (1.34-3.18) 0.002
Historia de ronquido 1.84 (1.09-3.10) 0.02

Probablemente estos son el 80% de los pacientes que tenemos en sala, por lo
tanto el concepto es que teóricamente el paciente siempre puede ser difícil de ventilar,
por lo tanto tenemos que tener disponible algún método que nos permita optimizar la
ventilación, sea una cánula mayo, cánula faringea, máscara laringea , un conductor.

Riesgo de aspiración
• Pacientes con estómago lleno, en anestesia lo definimos en las 6 horas previo al
procedimiento. Como concepto paciente que llaga al SU desde la calle uno lo
considera con estomago lleno.
• Pacientes con aumento de presión intra-abdominal (ilio, masa intra-
abdominales)
• Pacientes con compromiso del tono del esfínter esofágico inferior( por ej.
paciente diabético con gastropatía diabética, RGE severo)

¿Qué le ofrezco yo a un paciente que tiene riesgo de aspiración?, dos cosas:

.- una intubación vigil que me permite mantener los reflejos de vía aérea,
.- o lo que llamamos un secuencia rápida, usando un inductor que me de estabilidad
hemodinámica, relajante con menor tiempo de acción y la maniobra de Sellick.
¿Cuáles son los inductores el Etomidato y la Ketamina? Se ha visto la asociación entre
Etomidato en paciente séptico con insuficiencia suprarrenal.
¿Cuál es el relajante muscular que tiene más rápido inicio de acción?, la Succinilcolina
que llega a la placa motora abre los receptores y la despolariza, todo el otro grupo de
relajantes musculares llegan a la placa motora y la bloquean, no permiten que se abra, lo
más cercano al inicio de acción de la succinilcolina es el Rocuronio. Lo ideal para una
secuencia rápida es la Succinilcolina. ¿Por qué no todos la usan?, porque tiene muchos
efectos adversos, aumento de la PIC, no se debe usar en paciente con TEC,
hiperkalemia, la succinilcolina aumenta 0,5 meq/kg en un paciente normal, por lo tanto
no se puede usar en pacientes con IR con potasio límite, por otro lado produce
hiperkalemia importante cuando hay daño asociado de tejidos, por ej gran quemados y

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politraumatizados: en conclusión hay una serie de condiciones en las que no puedo usar
succinilcolina. (..sorry pero esta parte estaba enredada)

Efectos Adversos de Succinilcolina:

 Fasciculaciones
 Mialgias
 Arritmias
 Bradicardia
 Aumento P. Intragástrica
 Aumento P. Intraocular
 Aumento P. Intracraneana
 Hiperkalemia
 Bloqueo Fase II
 Prolongación Efecto
 Espasmo Masétero
 Hipertermia Maligna

Velocidad del inicio de acción del BNM en un individuo depende sólo de la

velocidad con que se alcanza una concentración efectiva en la biofase:
Potencia de la droga
Dosis administrada
Estado cardiovascular:
- Débito cardíaco
- Flujo sanguíneo muscular

Por lo tanto si yo tengo que elegir un bloqueador no despolarizante, ¿qué cosas

tengo que tomar en cuenta?, que el inicio de la acción va depender de la potencia de la
droga, de la dosis y del estado cardiovascular, débito cardiaco y flujo sanguíneo
muscular (si yo mantengo un buen débito la disponibilidad del sitio de efecto va ser
mayor).
Las dosis utilizadas habitualmente en anestesia de Vecuronio son 0,1 mg/kg y
Rocuronio 0,6 mg/kg, si yo aumento en el caso del Vecuronio a cuatro veces la dosis el
tiempo de inicio de acción se me acorta de 225seg a la mitad, si yo uso Rocuronio en las
dosis habituales y lo aumento podría llegar a poder intubar antes de un minuto lo que se
acerca a la velocidad de inicio de acción de la Succinilcolina. (ver Diapo). El problemas
es que mientras mas dosis uso prolongo el efecto del relajante, por lo tanto si tengo
cualquier problema y no puedo ventilar al paciente, estoy en un serio problema.
Entonces si yo tengo que intubar un paciente que tiene estómago lleno, si yo creo
que va ser fácil de intubar hago una secuencia rápida, sino va ser fácil intubo vigil. Los
internistas tienen más el concepto de intubación vigil que los anestesistas, he visto mas
internistas intubando vigil que anestesistas.

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 El tercer punto cuando yo tengo un
paciente con riesgo de aspiración es la
maniobra de sellick o presión cricoidea ,
a nivel del cricoides, que es el cartílago
por debajo del tiroides, el cual es el
único cartílago que es un anillo
completo, hago presión de tal manera
de poder ocluir la parte esofágica
superior, entre el cricoides y el cuerpo
anterior de C6. Esto me protege de la
regurgitación pasiva no de los vómitos.

Entonces si yo hago una inducción de secuencia rápida, necesito

Etomidato/Ketamina, Succinilcolina/Rocuronio en dosis alta y maniobra de Sellick. Si
creo que voy a tener problemas intubación vigil.

CONSIDERACIONES
HEMODINÁMICAS Hemodinamia estable o es tolerable
Inestabilidad hemodinámica o hipotensión transitoria
necesidad de máxima estabilidad
uso de : uso de:
1. Etomidato 0.2 mg/kg 1. Propofol 2 mg/kg
2. Ketamina 2 mg/kg 2. Pentotal 4-6 mg/kg

¿Cuáles son las consideraciones hemodinámicas?:

Puedo tolerar periodos de hipotensión?, al meter un laringoscopio en V.A y en las
cuerdas vocales genera una respuesta hemodinámica similar a la de genera una
esternotomía, es por eso que en general nosotros tratamos de usar inductores u opiáceos
en el proceso de intubación, para poder disminuir esta respuesta simpática.
Hay inductores que si o si me van a producir depresión miocárdica e hipotensión, si
la puede tolerar el paciente se usa Propofol o Pentotal, si esta en shock severo o con
TEC en que yo se que periodos de hipotensión va estar asociados a peor outcome o un
paciente coronario yo elijo Etomidato o Ketamina.
Por último cuando hablamos a la tolerancia a la apnea, la estrategia que nosotros
usamos, el periodo entre que producimos apnea e intubamos al pcte, es la
preoxigenación, donde se hace ventilar al pcte por tres minutos O2 al 100%, se logra
intercambiar el nitrógeno del alveolo por O2, de tal manera que la capacidad residual
funcional este conformada por CO2, vapor de agua y O2, teniendo una reserva de O2
disponible para mantener el delta alveolo-capilar. ¿¿Funciona?? En adulto normal
puedo tener hasta 10 min de apnea sin que el paciente este hipóxico y hasta 8 min sin
que el paciente desature. 8 minutos que me permiten hacer muchas cosas, entre ellas una
trascricotomia, pedir ayuda, entre otras cosas. Me va disminuir la efectividad de esto en
aquellos pacientes que tienen CFR disminuida o en aquellos con demasiado consumo de
O2. Los obesos tienen CFR disminuidas y comienzan a desaturar a los 2 minutos, los
niños que tienen la combinación de las 2 cosas, metabolismo aumentado y CRF
disminuida. Ahora si yo tengo un paciente en insuficiencia respiratoria pobablemente lo
tengo hace 1 hr con O2 al 100%, lo decido intubar, tengo que tener claro que no me va a
tolerar el periodo de apnea, mi conducta va ser intubación vigil.

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 Dos palabras sobre la técnica de intubación, porque finalmente intubar se aprende
haciéndolo, lo que uno puede leer es como guiar tus decisiones, el proceso de
intubación hay que hacerlo.

REQUERIMIENTOS BASICOS
• Fuente de oxigeno y ambú
• Mascaras faciales
• Fuente y cánulas de aspiración
• Laringoscopio con varias hojas
• Cánula orofaringeas y nasofaringeas
• Drogas de resucitación
• Tubos orotraqueales
• Estetoscopio
• Vía venosa permeable
• Jeringas
• Método de fijación para tubos
• Monitorización (ECG, saturometría, presión arterial)
• Conductor de tubo

Cuando yo quiero intubar tengo

que alinear tres ejes, el eje oral, el eje
faringeo y el laringeo. Primero
hiperextensión del cuello, segundo una
almohada que es la posición de olfateo,
aun así todavía no logro alinear bien los
ejes por lo que se usa el laringoscopio,
el laringo desplaza la lengua hacia el
lado y eleva la mandíbula. El
Mallampati es importante porque me
predice cuanto espacio tengo para
desplazar la lengua si no logro una
buena hiperextenión del cuello.

Entonces hiperextensión del cuello,

almohada y el resto lo hace la
laringoscopía, y ahí es donde se aplican
los índices que antes hablamos,
movilidad cervical(hiperextensión del
cuello), apertura bucal(entrada del
laringoscopio), mallampati y distancia
tiromentoniana(desplazamiento de las
estructuras blandas). Y si no me sirven
tengo disponible un segundo operador
que me haga la maniobra de BURP
(backward, upward, rightward,
pressure) que es un desplazamiento
hacia la derecha de la V.A para mejorar
mi visión de la V.A.
Al igual que en CVC entre 2 y 3 intentos se asocia a aumento de la morbilidad, por
lo tanto se recomienda que 2 intentos, que es una cantidad razonable, y entregar el

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procedimiento. Los protocolos dicen que depuse del primer intento lo que hay que hacer
es pedir ayuda.

Comprobación de intubación orotraqueal

• Visualización de tubo entre cuerdas vocales
• Ventilación simétrica ambos campos pulmonares
• Medición de CO2 espirado
• Ausencia de ruido ventilatorio en epigastrio

Dos palabras sobre intubación fracasada, lo mas importante cuando fracasa la

intubación es ventilar al paciente y dos pedir ayuda. ¿Qué tengo disponible para
ventilar? La mascara facial, si logro ventilar con máscara facial, ya podría intubar al
paciente en forma vigil, si no lo logro, tengo que lograr ventilarlo con máscara laringea
y combitubo. La máscara laringea se coloca a ciegas, con el paciente dormido,
exponiendo esta zona hacia las cuerdas vocales, es un método de ventilación
supralarigeo, por lo tanto, no me protege la vía aérea pero me permite pasar toda esta
zona de partes blandas que pueden obstruir y lograr ventilar el pcte. Efectividad muy
alta incluso en empleadores no entrenados, curva de aprendizaje, 20 procedimientos. La
ventaja es que a través de la máscara laringea puedo colocar un fibrolaringoscopio y
lograr intubación a través de este.

Combitubo tiene dos lúmenes, un lumen esofágico y otro traqueal, tambien se pone
a ciegas, y si caigo en esófago inflo los 2 Caf y puedo ventilar, la gran ventaja sobre la
máscara laringea, me permitiría drenar el estómago, y tener mayor protección de la V.A.