DEFINICIÓN DE VÍA AÉREA

DIFÍCIL
- Situación clínica en la que un
anestesiólogo entrenado presenta
dificultad para realizar la ventilación con
mascarilla facial, intubación traqueal o
ambas.
* Incidencia de las dos: 0,01%
Complicaciones:
* Muerte
* Lesión cerebral
* Parada Cardiorrespiratoria
* Cirugía de la vía aérea innecesaria
* Trauma de la vía aérea
* Daño a los dientes
VENTILACIÓN CON MÁSCARA O
DISPOSITIVO SUPRAGLÓTICO
DIFICULTOSA
Dificultad para la ventilación con mascarilla facial
o de la vía aérea supraglótica (mascarilla laríngea o
mascarilla laríngea de intubación).
CONVIERTE UNA SITUACIÓN NO URGENTE
EN URGENTE
* Sello no adecuado de la mascarilla laríngea
* Fuga de gas continua  Sat < 90% con Oxígeno
100% y presión positiva
* Excesiva resistencia a la entrada y/o salida de
gas
*Necesidad de incrementar el flujo de gas a más
de 15 L/m y usar el flujo suplementario de
oxígeno más de 2 veces.
DEFINICIONES

Dificultad de colocación de dispositivo

supraglótico: necesidad de múltiples intentos
para la colocación correcta del dispositivo.

Laringoscopia difícil: no es posible visualizar

ninguna porción de las cuerdas vocales
después de múltiples intentos de
laringoscopia convencional óptima (Grados III
y IV de Cormack y Lehane). 10%.
 DEFINICIONES

Intubación endotraqueal difícil: 1%.

•Se requieren más de 2 intentos con una misma pala (3 intentos en situación
de urgencia) para la intubación con una laringoscopia convencional óptima.
• Un cambio de pala o una ayuda a la laringoscopia directa (fiador, etc.)
•Uso de un dispositivo o técnica alternativa tras un fallo en la intubación con
laringoscopia directa

Intubación endotraqueal fallida:

- La intubación endotraqueal fracasa tras 3 intentos de intubación. 0,05%
 LARINGOSCOPIA ÓPTIMA

- El primer intento debe ser el mejor intento posible !!

-El 2º o 3º intento se deberá realizar solo si se usa
una técnica diferente y posibilidades de éxito
*Posición de “olfateo”: cabeza ligeramente flexionada
sobre el tórax (rodillo de 10 cm y cabeza extendida
sobre el cuello).
* Maniobra BURP (Back: posterior, Up: cefálica, Right:
derecha y Pressure: presión sobre el tiroides). 
Mejora la visión en un 90% de los casos
* Tipo de pala y tamaño óptimo
 VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA:
HISTORIA CLÍNICA
- Antecedentes de Intubación difícil
- Historia estomatológica: dientes, movilidad,
protrusión..
- Enfermedades asociadas con la vía aérea difícil:

 Acromegalia
 Sd. Down (macroglosia)
 Enf. De Bechet: ulceras bucales y cicatrices
retráctiles
 Obesidad Mórbida.
 Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS)
 Pacientes con alteraciones de la Articulación
Temporo-Mandibular
 VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA:
HISTORIA CLÍNICA
- Tumores, hematomas e infecciones de la vía aérea superior
• Traumatismos, quemaduras, cirugía previa con deformidad evidente de
cara y/o cuello, lesiones del raquis cervical.
- Malformaciones congénitas (Síndrome de Treacher Collins, Klippel Feil…)
•Enfermedades sistémicas con limitación funcional articular, mandibular o
cervical: Artritis Reumatoide (alteración articulación atlanto-axoidea),
Espondilitis anquilosantes, Neurofibromatosis, enfermedades del colágeno…
 VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA:
EXAMEN FÍSICO
- Cuello corto, grueso o musculoso  en cartílago
tiroides en obesos
- Retracción mandibular
- Paladar arqueado, largo u ojival
- Cicatrices faciales o cervicales
- Estado dental
- Tamaño de la lengua
- Diabetes de larga evolución  signo del
predicador: no poder juntar las palmas de las
manos por rigidez articular
 CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI
GRADO I: paladar blando + pilares + úvula
GRADO II: paladar blando + pilares + base de úvula
GRADO III: base de la úvula + paladar blando
GRADO IV: no se logra ver el paladar blando

Grados I y II: predice intubación fácil

Grados III y IV: predice intubación difícil
* Depende mucho de la variabilidad interindividual
del observador
* No considera la movilidad del cuello ni el espacio
mandibular
* S 50%, E 75%, VPP 10 – 20%
 CLASIFICACIÓN DE CORMACK Y
LEHANE
GRADO I: Cuerdas vocales son visibles en su totalidad  Intubación muy
fácil
GRADO II: Cuerdas vocales visibles parcialmente  cierto grado de dificultad

GRADO III: Sólo se observa la epiglotis  intubación muy difícil, pero

posible
GRADO IV: No se ve nada  intubación posible con técnicas especiales

S 96,2% E 70%
 DISTANCIA INTERINCISIVOS O
APERTURA ORAL
Clase I: > 3 cm
Clase II: 2,6 – 3 cm
Clase III: 2 – 2,5
cm
Clase IV: < 2 cm
S 65% E 75%
* Determina el espacio para colocar y manipular el
laringoscopio
** Si esta distancia es pequeña, puede hacer
imposible la introducción de dispositivos de VAD
(ML, Fastrach..)
 TEST DE LA MORDIDA DEL LABIO
SUPERIOR
*Se basa en la importancia para la laringoscopia de la libertad del
movimiento mandibular y de la arquitectura de los dientes
* Depende menos de la valoración del observador

Intubación difícil
 DISTANCIA TIROMENTONIANA O DE
PATIL -ALDRETI
- Grado I: > 6,5 cm  IOT fácil
- Grado II: 6 – 6,5 cm  cierta dificultad
- Grado III: < 6 cm  IOT muy difícil o imposible

S 60%, E 65%, VPP 15%

 DISTANCIA
ESTERNOMENTONIANA

- Distancia ≤ 12,5 cm predice una intubación difícil

S 67%, E 71%
 CLASIF. BELLHOUSE-DORE
(MOVILIDAD DE LA ART.
ATLANTO-OCCIPITAL)
-Paciente sentado con extensión del cuello máxima
Grado I: ninguna limitante
Grado II: 1/3 limitante
Grado III: 2/3 limitación
Grado IV: completa limitante

- Angulo normal de > 35º

-Menor de 30º: dificulta el “olfateo”
S 13% E 99%
 EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Radiografía lateral de cuello  estrechamiento de espacio articular atlanto
– occipital: epiglotis o laringe anterior
- TAC, fluoroscopias ..  pueden identificar enfermedades congénitas en
pacientes con vía aérea difícil

*** En pacientes con factores de riesgo adicional

* No de rutina
*Aportan poca información clínica
B3-B/B4-B
 Punto
s
O Obesidad IMC > 30 3
B Barba 1
E Edentación 3
S Historia de Roncador o 3
SAOS
E Edad > 55 años 1
- 2 o más ítems
- 5 puntos o mas
 Posible dificultad de ventilación con ** Fallo en la Ventilación: 0,01 – 0,03%
mascarilla facial
 VALORACIÓN DE LA DIFICULTAD
DE USO DE DISPOSITIVOS
SUPRAGLOTICOS
- Patología supra o extraglótica (cuello radiado, hipertrofia amígdala
- Apertura bucal reducida
- Patología glótica y subglótica.
- Columna cervical rígida en flexión.
- La aplicación de presión sobre cricoides dificulta su colocación.
- Sexo masculino.
- Índice de Masa Corporal elevado.
- Dentadura en malas condiciones.
- Movimiento de la mesa de quirófano.
Tubo Endotraqueal
Mascarilla laríngea
11 o más = vía aérea
probablemente
difícil.

*Signos y síntomas de
obstrucción de vía aérea:
Disnea, disfonía, disfagia,
estridor.
 PREDICCIÓN DE DIFICULTAD DE
REALIZACIÓN DE CRICOTIROIDOTOMÍA
Dificultad para identificar y acceder a la membrana cricotiroidea:

- Sexo femenino
- Edad menor de 8 años
- Cuello grueso
- Vía aérea desplazada
- Patología de la piel (induración, radiación, infección, tumores)
- Columna cervical rígida en flexión
 MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

 Disponibilidad del equipo para vía aérea difícil

 Informar al paciente el conocimiento o la sospecha de vía aérea difícil y riesgos
del manejo de la VAD
 Pedir ayuda a otro anestesiólogo, intensivista, equipo de FBO o Neumología
Preoxigenación con mascarilla facial (3 min.) con oxígeno al 100% durante los 3 minutos de respiración a
volumen corriente, con 8 respiraciones a Capacidad Vital durante 60 segundos, o hasta que se alcance una
FeO2 mayor del 90%..
Administración de oxígeno suplementario durante todo el proceso de manejo de la vía aérea difícil
(mascarilla facial, cánula nasal, mascarilla laríngea, insuflación)
 Oxígeno suplementario postextubación
 MANEJO DE LA VAD

 El anestesiólogo debe tener una Estrategia planeada antes de la intubación

de la VAD
 Debe identificar el enfoque apropiado:
1) Intubación despierto
2)Paciente que puede ser ventilado adecuadamente, pero que es difícil de
intubar
3) Paciente que no puede ser ventilado ni intubado adecuadamente 
situación de riesgo vital
 Identificar enfoques alternativos si falla la estrategia inicial
VALORAR RIESGO /BENEFICIO DE:

1. Intubación despierto vs. Intubación después de la

inducción de la anestesia general
2.Técnicas no invasivas vs. Técnicas invasivas
(quirúrgica o percutánea)
3. Videolaringoscopia como manejo inicial de
intubación orotraqueal
4.Preservación vs. Ablación de la Ventilación
Espontánea
5. Considerar realizar la cirugía con bloqueo
nervioso o anestesia local ***
6.En caso de urgencia, considerar llamar a ORL de
guardia para VA quirúrgica
 ALGORITMO PARA LA
INTUBACIÓN DE LA VAD
 a): Vía aérea quirúrgica o
percutánea, ventilación
con Jet, intubación
retrógrada

b): Considerar otras

opciones para intubar:
• Videolaringoscopio
• Distintas palas de
laringoscopio
• Fibrobroncoscopi
o
• Fiador o
Intercambiador
• Estilete luminoso
• Mascarilla laríngea o
Fastrach
• Intubación oral o
 ESTRATEGIAS PARA INTUBAR LA VÍA
AÉREA DIFÍCIL

1. Intubación de paciente despierto

2. Videolaringoscopio
3. Intubación con estilete o intercambiador de tubos
4. Mascarilla laríngea y mascarilla facial
5. Hojas rígidas de laringoscopios variando de diseño y tamaño
6. Intubación guiada por fibra óptica o fibroscopio
7. Estiletes encendidos o varitas de luz
 INTUBACIÓN CON PACIENTE
DESPIERTO
- Estudios observacionales
- Éxito en el 88 – 100% de los pacientes con vía aérea difícil  NE B3-B

- Otros métodos:  también éxito en pacientes con vía aérea difícil (NE B4-
B).
* Intubación traqueal a ciegas
* Intubación a través de dispositivos supraglóticos
* Intubación guiada ópticamente

Categoría B
 VIDEOLARINGOSCOPIO: AIR TRAQ
Y MC GRATH
- Mayor tasa de éxitos de intubación y mayor tasa de
intubaciones en el primer intento (NE A1-B), comparadas
con la intubación directa

-No se demostraron diferencias en: tiempo para la

intubación, trauma de la vía aérea, trauma de labios/encías,
traumatismos dentales o dolor de garganta
CATEGRORÍA A1
 INTUBACIÓN CON FIADOR O
INTERCAMBIADORES

- Estudios observacionales
- Exito en el 78 – 100%
-Complicaciones: sangrado de la mucosa y dolor
de garganta (NE B3-H)

- Intercambiadores: lesión pulmonar o

perforación
gástrica
CATEGORIA B
 VENTILACIÓN CON MASCARILLA
LARÍNGEA FAST- TRACH
-Adecuada ventilación en 95% de los pacientes con
tumores laríngeos y faríngeos; y en pacientes que no
se han logrado ventilar con mascarilla facial o intubar

-Complicaciones: broncoespasmo, dificultad para

tragar, obstrucción respiratoria, edema faríngeo y
lesión nerviosa.

-En niños puede haber episodios de desaturación

CATEGORIA B
HOJAS/VALVAS DE
LARINGOSCOPIO
ALTERNATIVAS:
RECTAS, CURVAS Y DE DIFERENTES TAMAÑOS
- Pueden mejorar la visualización glótica y facilitar la Intubación de
la Vía Aérea Difícil
CATEGORÍA B
 INTUBACIÓN GUIADA CON FB
C
-Éxito en las intubación de la vía aérea
difícil en un 87 - 100% (NE B3-B)
-Fibroscopios rígidos (UpsherScopes,
WuScopes y Laringoscopios Bullard)
Hallazgos contradictorios con
laringoscopia directa
* VAD Mallampati 3-4. (NE A2-E)
 ESTILETES Y VARITAS
LUMINOSAS
- Éxito en la intubación: 96.8 – 100% (NE B3-B)
-Hallazgos contradictorios vs. Laringoscopia directa
(NE A2 - E)
 OXIGENACIÓN TRANSTRAQUEAL

-Administración de O2 a través de una cánula estrecha o catéter

que atraviesa la membrana cricoidea
- Complicaciones: hemorragia, enfisema subcutáneo
 COMBITUBE / EASYTUBE

-Dispositivo esófago – traqueal de

doble lumen

-Un manguito inflable distal de bajo

volumen y un manguito proximal
mucho mas grande, diseñado para
ocluir a la oro y nasofaringe
 CONFIRMACIÓN DE LA
INTUBACIÓN TRAQUEAL

- Confirmar los movimientos correspondientes de la

caja torácica
- Capnografía
-Monitorización de Dióxido de Carbono al final de
la espiración  confirma la intubación en 88,5 –
100%
 ESTRATEGIA PARA LA
EXTUBACIÓN DE LA VAD

Considerar los puntos:

 Despierto vs. dormido
Evaluar el estado clínico general y factores que puedan
tener impacto sobre la ventilación tras la extubación.
Test de fugas.
Plan de manejo si el paciente no mantiene ventilación
adecuada
 Uso de intercambiadores
** Informe de VAD al paciente
** Seguimiento de posibles complicaciones: edema,
trauma, enfisema SC, sangrado, perforación esofágica o
traqueal
TARJETA INFORMATIVA DE VAD