Vallecula es la depresión mucosa situado en el ángulo de la epiglotis y la base de la lengua

Tecnica de intubación

 Preparar el material y verificar su funcionamiento

 Paciente en posición decúbito supino, la cabeza del paciente debe estar a la altura de la
apéndice xifoides del examinador, Rectificar la vía aérea con la maniobra de frente
mentón o tracción mandibular en caso de pacientes con sospecha de trauma cervical. Es el
momento para realizar la aplicación de los medicamentos necesarios para la Intubación
Endotraqueal.
 Si es posible y las circunstancias lo permiten, se colocará una cánula orofaríngea, ya que,
previene la obstrucción de la vía aérea que se puede generar al caer la lengua hacia atrás.
La cánula se introduce por la comisura labial derecha con la punta dirigida hacia la nuca
del paciente. Una vez dentro de la boca, se gira 180 grados, evitando la caída de la lengua
hacia atrás. En caso de que exista sangre o vómito, es el momento indicado para aspirar
secreciones.
 5. Ventilar y administrar oxígeno suplementario lo más cercano al 100% de fracción
inspirada, por al menos 30 segundos previos a la intubación o dar 3 ventilaciones rápidas y
profundas. Se debe administrar a un flujo de oxigeno de 10-15 lt/min.

 Se alinean los ejes oral, faríngeo y laríngeo del paciente, se eleva la cabeza alrededor de
10 cm con una almohada debajo del occipucio (san Antonio) posición de olfateo,
alineando los ejes laríngeo y faríngeo.
 Luego se realiza una extensión de la cabeza a nivel de la articulación atlantooccipital para
alinear el eje oral junto con los otros 2 ejes.
 sujeta el laringoscopio con la mano izquierda y se introduce la hoja por la comisura bucal
del lado derecho, desplazando la lengua hacia la línea media, traccionando del
laringoscopio hacia adelante y arriba, teniendo especial cuidado de no apoyarse sobre los
dientes.
 7. Visualizar la epiglotis y las cuerdas vocales. Situar la punta del laringoscopio en la
vallécula (hoja curva) o directamente en la epiglotis (hoja recta).
 8. Con la mano derecha se introduce el tubo (con guía), manteniendo la visión de las
cuerdas vocales, deslizando e introduciendo a través de las cuerdas vocales hasta que el
globo pase a través de éstas, a una distancia aproximada de 20-21cm en el varón y 19-
20cm en la mujer (en general 19-21cm).
 9. Retirar el laringoscopio sin mover el tubo y posteriormente retirar la guía. Inflar el
manguito de taponamiento con 10 cc de aire y conectar al tubo el dispositivo para
oxigenación y verificar la adecuada colocación del mismo.
 10. Comprobar la colocación correcta del tubo, pidiendo comprobación primaria,
mediante la auscultación de epigastrio, base pulmonar derecha, base pulmonar izquierda,
ápice pulmonar derecho y ápice pulmonar derecho.
 11. Se procede a fijación externa del tubo y colocación a la fuente de oxígeno con
ventilación mecánica.
 12. Si la intubación es fallida, se debe descontinuar el intento, preoxigenar de nuevo al
menos por 30 segundos o 4 insuflaciones rápidas y profundas e intentar de nuevo,
 máximo 2 intentos por personal. En caso de Intubación selectivos, retirar el tubo aprox.
2cm y verificar la marca a la que llega (recordar que es de 19-21cm), y volver a auscultar y
verificar colocación.

Desnitrogenizacion o preoxigenacion: Es un procedimiento que por lo general se utiliza

antes de la inducción de la anestesia general, que consiste en hacer respirar al paciente
oxígeno (O2) al 100% por cualquiera de los métodos aceptados a través de mascarilla
facial o sistema nasoral, con el fin de aumentar la reserva intrapulmonar de O2
sustituyendo el nitrogéno de la capacidad residual funcional (CRF) por O2, con la finalidad
de permitir el máximo tiempo de apnea con la menor desaturación. En el adulto sano,
esta maniobra garantiza una oxigenación suficiente durante los primeros 6 a 10 minutos
obesos 3 minutos de apnea post-inducción.

La capacidad residual funcional: Es igual al volumen de reserva espiratoria más el

volumen residual. Es la cantidad de aire que queda en los pulmones al final de una
espiración normal (aproximadamente 2.300 ml).
El volumen de reserva espiratoria es el volumen adicional máximo de aire que se puede
espirar mediante una espiración forzada después del final de una espiración a volumen
corriente normal; normalmente es igual a aproximadamente 1.100 ml.
El volumen residual es el volumen de aire que queda en los pulmones después de la
espiración más forzada; este volumen es en promedio de aproximadamente 1.200 ml.
El volumen corriente es el volumen de aire que se inspira o se espira en cada respiración
normal; es igual a aproxima-damente 500 ml en el varón adulto.

La PO está particularmente indicada en caso de:

 Vía aérea difícil (VAD) anticipada para la ventilación y/o intubación traqueal;
 Urgencia quirúrgica que precise inducción de secuencia rápida cuando la insuflación de O2
a presión positiva esté contraindicada por sospecha de estómago lleno;
 Disminución de la CRF: embarazo, obesidad, niños, ancianos, ascitis;
 Situaciones donde el mantenimiento de la SaO2 es vital: sufrimiento fetal, insuficiencia
coronaria, hipertensión intracraneal, anemia.

Métodos de pre oxigenación

1. Ventilación a volumen tidal (VT) durante 3 min a través de mascarilla facial bien sellada,
administrando un flujo de O2 al 100% de 5 L/min utilizando un circuito Mapleson D.

2. Ventilando 1 a 8 veces a capacidad vital (CV) en 1 min, a través de mascarilla facial bien
sellada, administrando un flujo de O2 al 100% de 10 L/min utilizando circuito de Mapleson D.

3. Ventilando a VT durante 2 min a través del Sistema Nasoral.

Predictores de vía aérea difícil

 Ventilación difícil: Es la situación en que un anestesiólogo convencionalmente entrenado,
ventilando vía máscara facial, sin ayuda y con oxígeno al 100%, fracasa para mantener una
saturación sobre 90% en un paciente cuya saturación era normal previo a la intervención
anestésica.

Intubación difícil: Es aquella situación en que la intubación demora más de 10 minutos o se

logra después de 3 o más intentos. Se cruza con laringoscopía difícil (grados III ó IV de
Cormack-Lehane).

Vía aérea difícil: situación clínica en la que un anestesiólogo con experiencia tiene dificultad
para la ventilación con mascarilla, para la intubación traqueal o para ambas”.

En los PVD identificamos los factores anatómicos y fisiológicos que puedan alterar la
laringoscopia e intubación.

Escala de Mallampati modificada por Samsoon y Young

Se determina analizando la anatomía de la cavidad oral; Valora visualización de estructuras

anatómicas faríngeas, puede estimarse el tamaño de la lengua en relación con la cavidad oral y
si el desplazamiento de la hoja del laringoscopio será fácil o difícil, con el paciente en posición
sentada con la boca completamente abierta y sin fonar. Sensibilidad del 60%, especificidad del
70% y valor predictivo de acierto de un 13%.

Clase I: Visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos.

Clase II: Visibilidad de paladar blando y úvula.

Clase III: Visibilidad del paladar blando y base de la úvula.

Clase IV: Imposibilidad para ver el paladar blando.

Pero existen algunos problemas con la Prueba de Mallampati en la valoración de la vía aérea
difícil:

No considera la movilidad del cuello del paciente.

No considera el tamaño del espacio mandibular.

Variabilidad de observador a observador.

Escala de Patil-Aldreti:

Valora la distancia que existe entre el cartílago tiroides (escotadura superior) y el borde
inferior del mentón, en posición sentada, cabeza extendida y boca cerrada. Sensibilidad de
60%, especificidad de 65%, predicción de un 15%. Finalidad es determinar que tan profundo o
anterior esta la glotis

 Clase I: Más de 6.5 cm (laringoscopía e intubación endotraqueal muy probablemente

sin dificultad). Mas visión de las estructuras
  Clase II: De 6 a 6.5 cm (laringoscopía e intubación endotraqueal con cierto grado de
dificultad).
 Clase III: Menos de 6 cm (intubación endotraqueal muy dif{icil o imposible).

Distancia esternomentoniana: (Prueba de Savva)

Valora la movilidad cervical, es decir flexibilidad del cuello y es la distancia de una línea recta que
va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón, cabeza en completa extensión
y boca cerrada. Sensibilidad de un 80%, especificidad de 85% y valor predictivo positivo de 27%. La
evaluación de la capacidad de un paciente de asumir esta posición debe incluirse en la exploración
de la vía respiratoria; una incapacidad para extender el cuello en la articulación atlantooccipital se
asocia a una laringoscopia difícil. Las distancias menores de 12,5 cm se asocian a una intubación
difícil. movil
 Clase I: Más de 13 cm.
 Clase II: De 12 a 13 cm.
 Clase III: De 11 a 12 cm.
 Clase IV: Menos de 11 cm.

Distancia interincisivos:

Distancia existente entre los incisivos superiores y los inferiores, con la boca completamente
abierta. Si el paciente presenta adoncia se medirá la distancia entre la encía superior e inferior
a nivel de la línea media. Determina el espacio para la colocación y manipulación del
laringoscopio

 Clase I: Más de 3 cm.

 Clase II: 2.6 a 3 cm.
 Clase IV: De 2 a 2.5 cm.
 Clase IV: Menos de 2 cm.

Protrusión Mandibular.

Es la capacidad de protruir el maxilar inferior en relación al maxilar superior Se lleva el mentón

hacia adelante lo más posible. Sensibilidad de 30%, especificidad de 85%, valor predictivo de 9%.
Su finalidad es que durante la laringoscopia directa se desplaza el maxilar inferior hacia adelante

 Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de la arcada dental
superior.
 Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir,
quedan a la misma altura.
 Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la
arcada dentaria superior.

Clasificación de Bellhouse-Dore (grados de movilidad articulación atlanto-occipital)

Es la capacidad de inclinar hacia atrás la cabeza. Esta maniobra es determinante en la visibilidad

de la glotis, dado que es en esa posición que se alinean los ejes anatómicos de la boca, faringe y
laringe
Técnica: Paciente en posición sentada con cabeza en extensión completa, valora la reducción de la
extensión de la articulación atlanto-occipital en relación a los 35° de normalidad.

Grado I: ninguna limitante.

Grado II: 1/3 de limitación.

Grado III: 2/3 de limitación.

Grado IV: completa limitante.

Una extensión menor de 30º puede dificultar la posición de «olfateo» para la intubación, así como
limitar la visión laringoscópica; cuando la extensión de la cabeza sobre la columna es nula o está
reducida en dos tercios, se pueden prever dificultades de intubación. Valora la movilidad del
cuello.

Circunferencia cervical:

En los obesos una circunferencia del cuello mayor de 40 cm (hombres) o mayor a 37cm (mujeres)
ha sido asociada a intubación difícil. De acuerdo con Brodsky y su grupo, una circunferencia del
cuello mayor a 44 cm medida a nivel del cartílago tiroides aumenta progresivamente la
probabilidad de una intubación difícil, hasta llegar a un 35% con una circunferencia de 60 cm o
más.

Clasificación de Cormack-Lehane.

Valora el grado de dificultad para la intubación endotraqueal al realizar la laringoscopía directa,

según las estructuras anatómicas que se visualicen.

Grado I: Se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil).

Grado II: Sólo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico (cierto grado de
dificultad).

Grado III: Sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico (intubación muy difícil pero
posible).

Grado IV: Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación sólo posible con técnicas
especiales).
Predictores de ventilación difícil:

No existe ningún test específico para predecir una dificultad para la ventilación, pero Langeron
publica una serie de factores de riesgos como: OBESE

Criterios de Langeron:

 Obesidad: IMC ≥ 30 según la OMS. Otros autores IMC ≥ 26Kg/m2.

 Presencia de Barba.
 Edad > 55 años.
 Síndrome de apnea obstructiva del sueño: Antecedente de ronquido.
 Edentula.

Clasificación de hanz

Valora la dificultad de ventilación con mascarilla facial

 GRADO I: Ventilación con mascarilla facial, eficaz sin ayuda de dispositivos. Prevalencia del
77,4%
 GRADO II: Ventilación eficaz con el empleo de cánula oral u otro adyuvante (nasal, etc).
Prevalencia 21,1 %
 GRADO III: Ventilación difícil (inadecuada, insuficiente o inestable con 2 personas y
empleo de cánula). Con o sin relajantes musculares. Prevalencia 1,4%
 GRADO IV: Ventilación imposible con o sin relajantes musculares: Prevalencia 0,16%.