• Parálisis muscular incluye a los pacientes con

miastenia gravis que hay que asegurar la vía

Objetivo en emergencias aérea de manera temprana.

• Establecer rápidamente una vía aérea segura, Propuesta de la profesora → ¡Todo paciente que
minimizando el riesgo de broncoaspiración. tiene riesgo de pérdida de la vía aérea, asegure la
• Esta técnica elimina los reflejos de vía aérea vía aérea!
protectores, como la tos, aumento de
¿Que es lo que yo debo de evaluar en el paciente?
secreciones y laringoespasmo que pudieran
dificultar la intubación.
Indicaciones de intubacion endotraqueal

Nemotecnias → Propuesta de la revista

colombiana de anestesia

LEMON → Indicadores de laringoscopia difícil

• No todo paciente con hipoxia con PaO/FiO < 180

requiera asegurar la vía aérea, esto depende
más del patrón ventilatorio del paciente y los
factores de riesgo.
• Según lo anterior pasa lo mismo con la
hipercapnia. Veremos entonces a pacientes
incluso con acidosis respiratoria y una falla
ventilatoria tipo 2 que tienen PaCo2 de 80, 90
pero no tienen compromiso del sensorio
pueden ser tratados con VMNI (ventilación
mecánica no invasiva) y no todos a que
intubarlos. • L → Según la experiencia
• E → Regla de la 3-3-2
• M → Escala de Mallampati, no todos los
pacientes van a responder a la orden de sacar
la lengua, si lo pueden hacer, háganlo,
recordemos que la clase 3 y 4 están asociados
a laringoscopia difícil.
• → Obstrucción o obesidad
• N → Movilidad del cuello
MOANS, predictores de ventilacion dificil
Cuando hablamos de ventilación difícil, nos
referimos a lo que no nos va a dejar un adecuado
sello y no me va permitir expandir el pulmón
• M → Mask seal: barba, fluidos, fascies
anormales
• O → Obesidad, obstrucción
• A → Edad > 55 años, disminución de la masa
muscular en los cachetes y esto hace más difícil
el sello.
• N → No dientes, en este nos va a tocar hacer
unas maniobras distintas para asegurar el sello.
• S → Striff lungs: pulmones rígidos, ¿Quién puede
tener pulmones rígidos? Pacientes con fibrosis
quística, o paciente con síndrome de tórax
leñoso, van a tener dificultad en la expansión
torácica.
Exito de la ventilacion con BVM
1. Vía aérea patente: una vía aérea que permite
la entrega de volúmenes tidal apropiados con
la mínima presión positiva posible.
Esta habla del paciente con vía aérea
asegurada, es decir un paciente con un tubo
orotraqueal inflado y ubicado en la vía aérea.
2. Un adecuado sello de la máscara depende de
la interacción entre la anatomía del paciente y
maniobras como la C y la E.
Bien los conectores, que el paciente este en
buena posición.
3. Una adecuada ventilación, consiste en entregar
un volumen apropiado con una frecuencia y
fuerza que minimicen el riesgo de insuflación
gástrica y barotrauma.
Cuando hiperinsuflación gástrica más riesgo de
broncoaspiración.
Este no sea un predictor, si no que seria un
indicativo directo de una laringoscopia difícil.
Puede ser mala técnica, valva inadecuada
(paciente que tienen cuello muy grueso y corto yo
debería de elegir valva recta), paciente con mala
movilidad del cuello. No es que sea una condición
genética si no que es el resultado de muchos
factores.
 Preparar todos los materiales que yo necesito,
los medicamentos, el personal.

• Preoxigenacion
Reclutar todos los alveolos que tiene el paciente
llenarlos de oxígeno, quitarle el nitrógeno para
que se mantengan abiertos

• Pretratamiento
El concepto viene cambiando y ya no se llama
Lo que mas se relaciona con laringoscopia difícil, es tanto así.
el Mallampati 3 y 4. Seguido por la capacidad de
morderse los labios superiores. Intubacion orotraqueal

Ventilacion difícil • Valva Miller (recta) y Macintosh (curva), hay

muchos más, pero estos son los que más se
¡Pregunta de parcial! encuentran.
• Definición: imposibilidad para mantener SaO2 > • Mas usados en adultos 3 y 4, dependiendo del
90% tamaño del paciente y del cuello del paciente.
• ¿Qué causa? • Generalmente pacientes obesos, cuello corto,
✓ Hipoxemia, hipercapnia cuello grueso preferimos una valva Miller.
✓ Fuga de gas, aérea cuando estamos • Pero en los pacientes “normales” se utiliza mas
haciendo el sello con la máscara. la curva, que es la mas usada.
✓ Necesidad de dos manos IMPORTANTE: No se usa secuencia de inducción
rápida en paro.
Intubacion dificil
Mujer: Tubo 7 – 7.5 generalmente.
• > 3 intentos por personal experimentado no se
logran acceder a la vía aérea. Hombre: Tubo 7.5 – 8 generalmente.

“ ”

Cronologia de la intubacion de secuencia rapida

En la parte inicial iniciamos con la pre-medicación
(optimización) acompañado con la pre-
oxigenación (con el objetivo para que el paciente
me tolere mucho mas tiempo la apnea y sea más
seguro).
• Preparación
El minuto 0 es cuando aplicamos los paciente nos va a mejorar el 23% de los pacientes
medicamentos inductores y el paralizante; la tensión arterial de oxígeno.
posteriormente mas o menos en 30 segundos
Posiciones:
estaremos preparándonos para intubar. Nos
deberíamos de tardar 15 segundos mas o menos
en entubar, dependiendo del tipo de paciente,
Rampa, elevar la
posteriormente debemos verificar donde esta el
cabecera del
tubo, luego asegurarlo y por último acoplarlo al
paciente, la idea
sistema de ventilación que debamos utilizar, ya sea
es que el lobulillo
mecánico o nosotros con el BVM.
de la oreja quede
alineado con el
manubrio
esternal.

Posicion para realizar IOT

• Alinear 3 ejes, haciendo:
✓ Hiperextensión cervical
✓ Subluxación mandibular Con el asiento del quirófano, o las almohadas
✓ Otras* antirreflujo.

Vía aérea de acuerdo con la posición

En la imagen anterior observamos que en la

posición neutra que se ve desviado los 3 ejes, la
posición de olfateo nos permite tener una posición
mas horizontal de los 3 ejes. Solo posicionar bien al
Buscamos lo mismo, que el lobulillo de la oreja
alineado con el manubrio esternal.

Complicaciones con BUHE solo el 9.3% comparado
con el supino tradicional donde con este, podría
complicar hasta el 22.6%.
La profe utiliza más el rampa, solo ha utilizado el
BUHE una vez pero por un paciente obeso mórbido,
que la rampa era imposible.
Intervenciones en este escenario
Optimización VS pretratamiento → Por qué
pretratamiento solo hablaba de 3 a 4
medicamentos, mientras que la optimización se
refiere mas al estado general del paciente, y
mejorar las condiciones para que cuando lo
vayamos a intubar tenga las mejores condiciones
posibles.
¿ lo que hacemos es anestesiar la vena pasando de
Recordemos que nosotros tomamos la decisión de
intubar y no esta todo preparado para intubar en
menos de 1 minuto, mientras la enfermera busca
todos los materiales, medicamentos, en estos
minutos podemos ir haciendo:
• Administración de fluidos endovenosos y/o
derivados en pacientes con shock por
sangrado, deshidratación o sepsis.
• Vasopresores: en escenario de hipotensión
refractaria a fluidos.
• Fentanyl: 2 – 3 mcg/kg en alteración vascular
donde debo evitar una respuesta simpática,
por ejemplo, disección de aorta, patología
cardiaca isquémica, además de hemorragia
intracraneal.
• BIPAC/CPAP: En el escenario de hipoxia
refractario a mascara de oxígeno, no lo hay en
todas partes.
• Toracostomia: cuando sospecho neumotórax
Observen que todo esto es muy diferente a cuando
hablaban de pre tratamiento.
¿
La atropina se sigue usando por ejemplo en los
niños y en los ancianos que tienen una respuesta
parasimpática exagerada cuando hago el estímulo
de la vallecula cuando hago la laringoscopia.
Paciente con intoxicación por ejemplo por
organofosforados la optimización la podemos
hacer con atropina cuando el paciente este
hipotenso y con bradicardia.
La lidocaína nos hablaba de que disminuida la PIC,
es pésimo en disminuir la PIC, también nos
hablaban de broncodilatador, ¿pero entonces
vamos a preferir la lidocaína sobre el salbutamol?
NO, si necesitamos optimizar el asma, lo hacemos
con salbutamol.
El único caso para usar la lidocaína y no sería como
optimización, es cuando vamos a usar el Propofol
como inductor como objetivo de anestesiar el
trayecto venoso, el Propofol es muy acido. Entonces
20 a 30 cc de lidocaína para que cuando pase el
Propofol no le cause dolor al paciente.
• Lidocaína al 1% al 2%, 1 mg por cc o 2 mg por cc.
• Fentanyl 500 mcg/10 cc
• Atropina 1mg/ml
Preoxigenacion → 3 a 5 minutos haciendo
insuflación positiva o 3 u 8 respiraciones profundas.
Recuerden que siempre que metemos presión
positiva sin asegurar la vía aérea, el aire va para
estomago y pulmones, entonces ojo con hacer
hiperinsuflación gástrica, preferimos hacer
respiración asistido “señor respire” a menos de que
tengamos un paro.
Paralisis
Agentes más usados La succinil colina se une al receptor nicotínico 1, va
Tenemos agentes despolarizantes y agentes no a generar un estimulo y este va a generar la
despolarizantes. despolarización de membrana.
• Metabolismo rápido incluso a nivel sanguíneo
• Metabolismo rápido por pseudocolinesterasas
plasmáticas, solo una pequeña porción del
medicamento alcanza la unión neuromuscular
Situaciones que pueden afectar la hidrolisis del
medicamento: Hipotermia reduce la hidrolisis del
fármaco, al igual que en el embarazo, en
enfermedad hepática, falla renal. Esto va a
prolongar su efecto: 2 – 20 minutos.
En contexto de secuencia de inducción rápida

Relajante muscular despolarizante

• Dos moléculas de acetil colina, y se une a los
receptores de está, generando un potencial de
acción muscular
• Inicio de acción: 30 – 60 segundos
• Duración: < 10 minutos, dependiendo de la dosis
puede durar menos o más, pero nunca más de
10 minutos.
Según estudio:
• Bajo volumen de distribución, bajo
liposolubilidad 1.5 mg/kg tiene el éxito de la intubación en un 80%.

Este medicamento hay que pasarlo rápido para
que llegue la dosis casi total a la placa
neuromuscular, si se pasa lento se pierde el inicio
de acción.
Por encima de 1.5 mg/kg no aumenta el éxito de la
intubación, si no causa eventos adversos.
Dosis que vamos a usar: 1.5 mg/kg
Susceptibilidad a hiperkalemia
 • Agente no despolarizante, bloquea la
transmisión de acetil colina a los receptores
colinérgicos y nicotínicos Post → altera la
conformación del receptor de acetil colina,
impide que se una a receptores nicotínicos.
• Sin liberación de histamina, con leve bloqueo
vagal.

• Dosis intubación en literatura: 0.8 mg/kg

• Inicio de acción: 1.5 minutos
• Duración: 35 – 75 minutos (40 minutos)
Notas: Pacientes con quemaduras, pero no
Dosis: 1.2 mg/kg se equipara a dosis de 1.5 mg/kg de
inmediatas.
succinil colina = condiciones óptimas.
¿Cuánto nos puede subir el potasio? → 0.5 meq
Situaciones para tener en cuenta
Contraindicaciones
• Acidosis respiratoria: potencia el bloqueo de
Única contraindicación: HIPERTERMIA MALIGNA casi todos los agentes no despolarizantes
• La hipo e hiperkalemia: aumentan el bloqueo
¿Por qué se produce la hipertermia maligna?
por agentes no despolarizantes.
Alteración en los receptores rianodina, entra mas
calcio y estos pacientes generan rabdomiólisis, Medicamentos inductores
rigidez muscular y taquiarritmias.
¿En que escenarios en toxicología deberíamos
• Derivado imidazol
evitar la SC?
• Inicio de acción: 15 – 45 segundos
• Intoxicación por organofosforados • Duración: 3 – 12 minutos
• Intoxicación por estricnina • Efectos cardiovasculares no significativos (no
• Accidente ofídico crotalico o micrurico. me induce hipotensión ni hipertensión), pobres
Manifestación neurológica → Manifestación efectos en la contractilidad miocárdica (no va a
muscular de miembros inferiores, hay que deprimir la función cardiovascular).
preguntar por ella, por que si los pacientes la
Potenciales problemas → Inhibe la 11 B hidroxilasa,
tienen EVITO usar la succinil colina.
lo que podría llevar a una supresión adrenal. Esta
Eventos adversos descrito incluso con 1 sola dosis.
• Mialgias, no sincronizadas con la contracción de
grupos musculares. Con aumento de niveles de
mioglobina, y CPK
• Hipertermia maligna X en el receptor de
rianodina, liberación de calcio.
Hipertermia, alteración en el sensorio, acidosis,
hiperkalemia, arritmias ventriculares, hipercapnia,
rigidez muscular.

• Antagoniza el efecto despolarizante de fase I

Cuidado con los pacientes sépticos, peor
pronostico a la larga, no es contraindicación.
• Neuroprotector → Disminuye PIC, y la tasa
metabólica cerebral.
• Presentación es de 20 mg/ 10 cc
• Dosis: 0,3 mg/kg
Mecanismo de acción: interrumpe la conexión
entre los tractos tálamo corticales y el sistema
límbico. Además, tiene propiedades analgésicas.
• Duración: 10 – 15 minutos
• Pico de acción: 1 minuto
• Presentación: 500 mg/10 cc
• Dosis: 1 a 2 mg/kg
Aumento de la FC, PA y GC (simpaticomimético
central).
Vasodilatador cerebral, agregado a su aumento en
la PAS → Aumenta la presión intracraneana.
Es muy diferente decir que un medicamento es
seguro a decir que es neuro-protector. ¿Qué
medicamentos tenemos neuro-protectores?
Etomidato, Propofol, tiopental. La ketamina es
seguro, pero no neuro-protector.
Tiene además efecto broncodilatador
¿Cuál de los 2 es mejor?
No se debe priorizar la ketamina sobre el
etomidato, por que el etomidato se asocia menos
hipotensión que la ketamina.
Etomidato 50% asociado a hipotensión y la
ketamina un 74%. ¿pero entonces no aumentaba
pues la PA? Hay unos pacientes que tienen un
riesgo adicional, ejemplo, paciente que viene
enfermo hace 1 semana, escurrió la suprarrenal lo
más que pudo para mantener el GC y perfusión
cerebral; ¿Qué pasa si le pedimos a la medula
adrenal le pido que de mas y no hay más? El hace
un fenómeno paradójico, lo encontramos en la
literatura así; entonces hacen bradicardia e
hipotensión refleja, pero no se mantiene en el
tiempo, pero nos puede costar que el paciente
entre en paro.
• Inicio de acción: 60 a 90 segundos
• Duración 15 – 30 minutos
• Mínimo efecto cardiovascular, en IAM puede
disminuir la aumentada presión de llenado
ventricular.
Si lo utilizamos como inductor puro, vamos a tener
un efecto cardio efector, pero si lo usa como
coinductor, vamos a tener mínimo efecto en el
sistema cardiovascular, no le va a tumbar tanto la
PA, la FC.
• Presentación: 15 mg/3 cc o 5 mg/ 5 ml
• Dosis inductor: 0.5 mg/kg
• Dosis coinductor: 0.05mg/kg → 3 – 5 mg es una
dosis segura en un paciente de 70 kg.
Midazolam + fentanil
• Fármaco barbitúrico
• Disminuye el flujo sanguíneo cerebral y la tasa
metabólica cerebral → Es neuro-protector
• Efectos cardiovasculares negativos: depresión
miocárdica, vasodilatación periférica
• Efectos en vía respiratoria negativos:
laringoespasmo, broncoespasmo
• Presentación: 1 gr/ 20 cc
• Dosis: 3 – 5 mg/kg
• Dosis: 1.5 mg/kg (unos usan de 1 – 2mg/kg)
• Inicio: 15 – 45 segundos.
• Duración 5 – 10 minutos.
• Derivado alkifenol, mejora la actividad del La presión cricoidea: Ya no por que induce
GABA y su receptor, causa vasodilatación. perforación gastrica y esofágica.
• RECORDEMOS: Es muy acido y le va a arder por
Entonces nos vamos por el BURP
el trayecto por donde vamos a pasar el
medicamento, si lo vamos a utilizar utilicemos
primero lidocaína.
• Excelente agente inductor en pacientes
estables.
• Pacientes inestables no va a ser la opción.
• Efecto puede tener también efecto
broncodilatador, pero este no es superado por
el efecto broncodilatador de la ketamina.
• Presentación: 200 mg/20 cc

Técnica de laringoscopia Vamos a irnos hacia arriba, hacia atrás y hacia la

derecha (de uno). Lo que hace esto es mejorarme
Video: la alineación del eje.
https://www.youtube.com/watch?v=XHz7_w_7luk
Eleccion por escenarios
¿

Nota: ketamina cuidado con la respuesta

paradójica, por ejemplo, un paciente que lleva 2
semanas enfermo va a generar este fenómeno
paradójico, diferente a que lleve 3 días enfermo.
Cuidado por ejemplo por que un paciente puede
tener múltiples signos, ejemplo paciente con asma
¿ con sobreuso de B2, ¿Qué efecto tendremos?
Taquicardia, FC: 175; toco intubar al paciente, no le
1. Reposicione la valva pondríamos ketamina ¿Por qué? A pesar de que es
2. Cambie de valva broncodilatador, recordemos que la paciente viene
3. Tenemos 2 opciones: la presión cricoidea o con el sobreuso de B2 ocasionándole una
BURP taquicardia, si usamos la ketamina podríamos
ocasionar una arritmia maligna.
Midazolam/fentanil → 0.05mg/kg de midazolam y
no escuche fentanil
Verificación del tubo
• Verificación primaria → Visualización de paso
del tubo por cuerdas vocales
• Ausencia de auscultación gástrica
• Auscultación pulmonar simétrica
• Evidenciar columna de aire por el tubo
endotraqueal, también se puede hacer
columna de aire cuando esta gástrico.
• Verificación por imagen radiográfica
• Niveles de ETCO2 → Capnografia
Postintubacion
Debe obtenerse unos rayos X de tórax de control,
definir necesidades hemodinámicas, metas de
sedación a través de la escala de sedación de
Richmond agitation and sedation scale, mejorar
confort y evitar dolor.
• El tubo debe de estar más o menos 3 cm por
encima de la Carina.
• Necesidades del paciente, líquidos,
medicamentos, mantenerlo sedado etc…
Definir para donde va el paciente, si estamos en
un pueblo necesita ir a Medellín o si estamos en
un nivel donde se pueda atender se lleva a
donde tenga que llevarlo ejemplo: cirugía.
• Infusión de sedación → Midazolam 0.05
mg/kg/h y fentanilo 3 – 5 mcg/kg/h.
• Nosotros vamos a tener macro goteros,
formula que nos puede ayudar:
Via aerea crash
Para paciente inconsciente, sin respuesta y con
función cardiopulmonar ausente o seriamente
comprometida, o paciente cercano a la muerte.
En este orden de ideas el paciente esta relajado y
sin respuesta a condiciones similares a las que
busco con la SIR.
1. Mantengo oxigenación, intento intubar:
2. Si el paciente tiene reflejos protectores de vía
aérea lo que vamos a hacer es refuerzo con
AMBU ponerle succinil colina 1.5 mg/kg. Intenta
nuevamente intubar
3. Si no logra intubar, se refuerza con AMBU, y si
no logra intubar después de 3 veces se va al
algoritmo de vía aérea difícil.
• Secuencia de intubación diferida: esta
secuencia es para pacientes que están muy
ansiosos, que son difíciles de oxigenar, que
tumban todo, esto no escenario de urgencia.
Primero inducción con ketamina, se optimiza
oxigenación y posteriormente al mejorar se
administra bloqueante NM y se intuba
paciente.
• Secuencia de intubación inversa: rocuronio o
efecto más largo, este no es efecto tan rápido
como la succinil colina. Se podría poner primero
un agente de no despolarizante, se optimiza
paciente y luego se administra el inductor
buscando igualar la latencia de los
medicamentos.
La profesora dice que le pongo, por ejemplo:
primero el fentanil, luego el midazolam, e
inmediatamente le pongo el rocuronio (porque
tiene contraindicación de succinil colina)
 ¿Cuándo me preparo para intubar? 1 minuto
después, vamos a esperar con el AMBU sin
insuflar todavía hasta que pare los movimientos
del tórax.
La succinil colina tenemos una señal que es el
momento de intubar que es las fasciculaciones.
Ponemos el inductor, verificar si el paciente ya
esta en un estado de sedación mayor, le
ponemos la succinilcolina, por que el inicio de
acción es muy rápido.
• Intubación retrograda: se pasa la guía por
tráquea y posteriormente el tubo. Plan B → Mascara laríngea, inserción de
Video: dispositivos supraglóticos.
https://www.yotube.com/watch?v=RiHQ5trpQBQ Plan C → BVM. Mantener la oxigenación y
ventilación. Si con el BVM no logro estos objetivos
toco ir al plan D.
Algoritmo de vía aérea Plan D → Cricotiroidectomia

https://www.youtube.com/watch?v=X1X3AdZhUh8

Si después del primer intento de intubación no se

puedo, ponemos el BVM aseguramos una
saturación mayor de 90% y luego volvemos a
intentar intubar.
¿y si no logro intubar a mi paciente? Elección de numero de mascara

Algoritmo de vía aérea difícil

¿con cuantos cc se insuflo? (#Mascara – 1) x 10