FACULTAD DE ENFERMERÍA

PREGUNTAS EVALUACIÓN
CON SOLUCIONES

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 ÍNDICE

A 7
Acompañamiento durante el proceso de duelo 7
Adaptación y tratamiento de los pacientes con CPAP (presión positiva continua en las vías aéreas) 9
Adiestramiento de la técnica de inhaladores 10
Administración de medicación por sonda nasogástrica o enteral 11
Administración de medicamentos en aerosol 13
Administración de medicamentos: inyecciones subcutáneas 15
Administración de medicamentos: preparación de inyecciones a partir de ampollas y viales 17
Administración de tratamientos oculares 18
Alivio del dolor 20
Analgesia controlada por el paciente 23
Análisis pretransfusional final de compatibilidad 25
Aseo total o parcial en la cama del paciente 26
Aspiración por sonda endotraqueal y de traqueostomía 28
Aspiración: nasotraqueal 30
Ayuda a la inserción, cuidados y retirada de un catéter arterial 32
B 34
Balón autoinflable con válvula unidireccional: ventilación con tubo orotraqueal en un paciente con
ventilación artificial 34
C 34
Catéter arterial: extracción de sangre 34
Catéter epidural 36
Catéter venoso central para hemodiálisis, hemofiltración y circuito de diálisis: extracción de sangre
(pediatría) 37
Catéter venoso central: colocación 38
Catéter venoso central: cuidados de la zona 40
Catéter venoso central: extracción de sangre 41
Catéter venoso central: retirada 42
Catéteres urinarios: cuidados del catéter permanente 44
Colaboración en la inserción de una sonda vesical suprapúbica 46
Colocación de una cánula orofaríngea 47
Colocación de una férula: inmovilización de dedo 48
Colocación de una férula: inmovilización de la rodilla 50
Colocación de una férula: inmovilización del hombro 51
Colocación de una sonda vesical permanente o intermitente (en hombres) 54
Colocación de una sonda vesical permanente o intermitente (en mujeres) 56
Comunicación con el paciente agitado 58
Comunicación con el paciente agresivo 59
Comunicación con el paciente deprimido 60
Control del balance hídrico en pacientes críticos 61
3
Cuidado de las uñas y los pies 62
Cuidados a domicilio: capacitación del paciente para el mantenimiento de la traqueostomía 63
Cuidados de los niños portadores de gastrostomía 65
Cuidados de traqueostomía 66
Cuidados de una colostomía o de una ileostomía 69
Cuidados del catéter arterial 70
Cuidados del catéter venoso central 71
Cuidados del catéter venoso central de larga duración “PICC” 71
Cuidados del paciente con sonda de gastrostomía endoscópica percutánea (GEP), de gastrostomía y de
yeyunostomía 73
Cuidados post mortem 74
Cuidados preoperatorios 75
Curación de heridas por quemaduras 77
Curación de quemaduras: quemaduras leves 78
D 79
Desbridamiento de heridas 79
Desfibrilación manual externa 80
Diálisis peritoneal con doble bolsa en pediatría 82
Documentación 83
E 86
Educación para la autoadministración de medicamentos 86
Educación para la salud: cómo medir la presión arterial 88
Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones 90
Enema 91
Escalas de evaluación del dolor (pediátricas) 94
Evaluación del crecimiento estaturo-ponderal (en niños) 95
Evaluación preoperatoria: entrevista con el paciente (perioperatorio) 95
Evaluación secundaria de pacientes traumáticos 97
Evaluación: nutrición 99
Examen clínico: abdomen, genitales externos y ano 101
Examen clínico: aspectos generales 103
Examen clínico: cabeza y cuello 105
Examen clínico: cardiovascular 106
Examen clínico: musculoesquelético y neurológico 109
Examen clínico: tórax y pulmones 111
Extracción de un anzuelo 112
Extracción sanguínea venosa por punción 114
Extracción sanguínea: hemocultivo 116
Extubación y decanulación endotraqueales 117
G 118
Glucemia capilar: valoración y seguimiento 118
4
H 120
Higiene bucodental 120
Higiene de las manos 121
Higiene íntima 123
I 124
Incidentes durante la transfusión 124
Inmovilización terapéutica de pacientes 126
Inserción de un drenaje torácico 128
Inserción de una cánula nasofaríngea 130
Inserción y mantenimiento del sondaje transpilórico nasoyeyunal en paciente pediátrico 131
Instauración de vía aérea artificial 132
Intubación endotraqueal: colocación 133
Intubación endotraqueal: cuidados de la piel y de la boca 136
L 137
Lesiones por presión: tratamiento 137
Liberación de la vía aérea 139
M 141
Medicamentos hemoderivados: administración 141
Movilización del paciente: traslado de la cama a la silla 142
Mucositis asociada a quimioterapia y/o radioterapia 142
Muestra de orina no contaminada para urocultivo: micción intermedia 143
N 145
Nutrición enteral por sonda nasogástrica, de gastrostomía o de yeyunostomía 145
Nutrición parenteral central 147
Nutrición parenteral pediátrica 149
O 150
Oxigenoterapia domiciliaria 150
Oxigenoterapia y administración de oxígeno: principios generales 151
P 153
Paciente traumático: valoración inicial y actuación inmediata en el servicio de urgencias 153
Paracentesis 154
Parto por cesárea: cuidados de reanimación (maternales-recién nacido) 155
Perfusión intravenosa: cálculo de dosis y de flujo 156
Precauciones ante la tuberculosis 158
Precauciones de aislamiento 159
Prevención de caídas en medio hospitalario 161
Prevención y cuidado de pacientes pediátricos con caídas 163
Procedimiento de pruebas de función pulmonar (espirometrías) 164
Protocolo de detección precoz de hipoacusia en recién nacidos en plantas de maternidad 166
Protocolo de detección y actuación ante el maltrato al anciano 166

5
Protocolo de detección y actuación ante el maltrato infantil 168
Protocolo de detección y actuación ante violencia en la mujer 169
Protocolo del método madre canguro 170
Pulsioximetría (medición de la saturación de oxígeno) 171
Pulso: educación para el autocontrol 173
Punción arterial 175
R 177
Recogida de una muestra estéril de orina por sonda 177
Retirada de drenajes de heridas 178
Retirada de puntos de sutura y grapas 179
Retirada de un cuerpo extraño de las vías respiratorias 181
Retirada de un drenaje torácico 182
S 185
Sonda de alimentación enteral: verificación de la posición de la sonda 185
Sonda nasogástrica - Aspiración digestiva 186
Sonda urinaria permanente: retirada 188
Sondaje vesical pediátrico 189
Sondaje vesical: cuidados del catéter suprapúbico 191
Soporte vital básico con desfibrilador semiautomático para adultos 191
Supervisión de la etapa de despertar anestésico en la Unidad de Recuperación Postoperatoria 192
T 193
Traqueostomía: ayuda en la colocación de una traqueostomía 193
U 195
Ulcera por presión: evaluación del riesgo y prevención 195
Uso de guantes estériles 198
V 199
Valoración de heridas 199
Vendaje de compresión en herida sangrante 200
Ventilación con mascarilla buconasal 202
Ventilación mecánica no invasiva en UCI pediátrica 203
Ventilación mecánica: modos de ventilación (volumen y presión) 203
Ventilación mecánica: proceso de destete 206

6
 A
Acompañamiento durante el proceso de duelo

1. Una persona cuyo cónyuge acaba de fallecer y que se encuentra en la primera etapa del
duelo de Bowlby podría expresar lo siguiente:

a. "No me puedo creer lo que ha sucedido."

b. "Tengo la impresión de que yo también voy a fallecer."
c. "Debo aprender a vivir sin mi pareja.“
d. "No consigo dormir y no me apetece comer."

2. La madre de un niño que ha sufrido cáncer durante mucho tiempo y que va fallecer a
corto plazo empieza a dirigirse de forma agresiva al personal de enfermería y sus
visitantes. ¿En qué fase del modelo de Kübler-Ross se encuentra probablemente?

a. Nostalgia y búsqueda del ser querido.

b. Ira.
c. Negociación.
d. Depresión.

3. En la última fase del duelo de Worden, la enfermera debe prever que la persona:

a. Cese toda relación con el resto de personas.

b. Continúe su vida normal, olvidando al difunto.
c. Ocupe un puesto que anteriormente ocupaba la persona que ha fallecido.
d. Exprese su temor a olvidar al ser querido.

4. ¿Cuál de las siguientes actividades puede ser útil en pacientes que se encuentren en
estado terminal a causa de una enfermedad?

a. Limitar sistemáticamente las visitas de las personas allegadas.

b. Diseñar un álbum con fotografías.
c. Hablarle sobre otro paciente que haya sobrevivido a su misma enfermedad.
d. Investigar otras opciones terapéuticas.

5. Para ayudar a un niño a expresar sus emociones, temores y su toma de conciencia

acerca de la muerte, la enfermera puede:

a. Recordar al niño que no hay nada que temer.

b. Utilizar terapias que incluyan juegos y dibujos.
c. Animarlo a que escriba un diario.
d. Solicitar a la madre del paciente que abandone la sala para poder hablar a solas con él.

6. Una vez se haya comunicado el diagnóstico de la enfermedad terminal a un paciente o a

su familia, comienza el proceso de las despedidas y de resolución de posibles asuntos
pendientes. Este proceso se denomina:

a. Duelo anticipado.
b. Duelo preliminar.
c. Duelo complicado.
d. Consejos por anticipado.

7. Centrando al paciente en la consecución de objetivos a corto plazo, la enfermera puede

ayudarlo a:

a. Favorecer su sensación de autonomía.

b. Mantenerse ocupado durante su hospitalización.
c. Retrasar el proceso de duelo.
d. Evitar pensar en la muerte.
7
SOLUCIONES:

1. A 2. B 3. D 4. B 5. B 6. A 7. A

1. A. Justificación: La primera etapa del duelo de Bowlby se caracteriza por un estado de

confusión en el que la persona se siente estupefacta o piensa que nada de lo sucedido es real. La
segunda etapa se caracteriza por la nostalgia y la búsqueda del ser querido. En ella pueden
manifestarse problemas como la anorexia y el insomnio. La tercera etapa del duelo de Bowlby
presenta problemas de desorganización y desesperación, y en ella la persona va admitiendo de
forma progresiva que la pérdida es definitiva. La aceptación es la etapa final, presente en el
modelo de Kübler-Ross.

2. B. Justificación: La madre expresa su ira, lo cual se identificaría con la segunda fase según
Kübler-Ross. La cuarta fase del modelo de Kübler-Ross se caracteriza por un estado de
depresión, en el cual el individuo podría dejar de relacionarse con el resto de personas. Una
persona que se encuentre en la fase de nostalgia y de búsqueda del ser querido, tal y como lo
define Bowlby, puede desarrollar problemas físicos. Según Kübler-Ross, durante la fase de
negociación la persona trata de negociar para vencer la muerte.

3. D. Justificación: La última etapa del duelo de Worden consiste en “reubicar emocionalmente

al fallecido para continuar la vida”. En esta fase, la persona puede experimentar temor a olvidarse
del ser querido que ha fallecido. Seguir viviendo no implica que se olvide al difunto. La tercera
etapa de Worden consiste en “adaptarse a un entorno en el que no se encuentre el difunto”, lo
cual significa desempeñar roles o realizar tareas que previamente realizaba la persona que ha
fallecido. En la fase de depresión descrita por Kübler-Ross, es posible que el afectado deje de
relacionarse con el resto de personas.

4. B. Justificación: El hecho de tener proyectos o llevarlos a cabo puede provocar en el paciente

en estado terminal la sensación de continuar teniendo actividad vital y de que su vida está llena
de sentido y dignidad. Una vez que el paciente se encuentra en estado terminal, es importante
que vaya aceptando la realidad y abandone la idea de encontrar otras opciones de tratamiento.
Hablar al paciente en estado terminal sobre personas que han sobrevivido a su enfermedad
puede ser negativo porque puede contribuir a crear falsas esperanzas. A menudo, la presencia de
familiares es beneficiosa, tanto para el paciente en estado terminal como para sus progenitores.

5. B. Justificación: La utilización de terapias que incluyan juegos y dibujos puede ayudar al niño
a expresar sus emociones, temores y su toma de conciencia acerca de la muerte. Es posible que
un niño pequeño no cuente con la capacidad necesaria para expresar sus pensamientos por
escrito. Los miembros de la familia y cuidadores deben estar presentes y permanecer con el niño
durante su hospitalización. La enfermera no debe minimizar o quitar importancia al miedo del niño
diciéndole que no hay nada que temer.

6. A. Justificación: El duelo anticipado es un proceso de desapego progresivo, de “ir soltando”,

que comienza antes de la separación real o del fallecimiento de una persona allegada. El
profesional debe dar consejos por anticipado con el fin de preparar al paciente para lo que se
prevé que sucederá posteriormente. Un duelo complicado se produce cuando una persona tiene
dificultades para pasar de una fase de duelo a otra. La expresión “duelo preliminar” no aparece
en la literatura de los cuidados en el fin de la vida.

7. A. Justificación: La enfermera puede ayudar al paciente a experimentar una sensación de

control o de autonomía, concentrándose en objetivos a corto plazo, como el alivio de síntomas, la
realización de actividades relacionales. Aunque podría ser lógico tratar de mantener al paciente
ocupado durante su hospitalización, esto no serviría necesariamente para lograr realizar los
objetivos a corto plazo. El retraso del proceso de duelo no es un resultado esperado en de la
planificación de objetivos a corto plazo. Tampoco lo es evitar que el paciente piense en la muerte.

8
Adaptación y tratamiento de los pacientes con CPAP (presión positiva continua en las vías
aéreas)

1. ¿Qué es la apnea obstructiva del sueño?

a. Es un colapso bronquial.
b. Es un colapso repetido de la vía aérea faríngea.
c. Es un colapso repetido de los bronquios durante el sueño vía aérea faríngea.
d. Es un cese de la respiración.

2. ¿Qué es la presión positiva continua en las vías respiratorias?

a. Es un tratamiento no invasivo.
b. Es un tratamiento de la AOS.
c. Es una mascarilla de presión positiva.
d. La a y la b son correctas.

3. ¿Por qué se produce el síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS)?

a. Es una enfermedad congénita.

b. Por causa de un accidente cerebrovascular.
c. Ninguna es correcta.
d. Por la oclusión intermitente y repetitiva de la vía aérea superior durante el sueño.

4. ¿Interviene el nervio hipogloso en la apnea del sueño?

a. No.
b. Se puede producir cuando el paciente tiene EPOC y tiene un papel principal en la
obstrucción de la vía aérea superior.
c. La estimulación eléctrica del nervio hipogloso es un nuevo tratamiento para pacientes con
AOS.
d. Ninguna es correcta.

5. ¿Cuáles son los factores de riesgo conocidos de la AOS?

a. La obesidad.
b. El tabaquismo.
c. El ser varón.
d. Todas son correctas.

6. ¿Con qué se ha relacionado la AOS?

a. Solo con la hipertensión.

b. Con diabetes y enfermedades cardiovasculares.
c. Con insuficiencia de vitamina D y osteoporosis.
d. Con insuficiencia de vitamina D, osteoporosis, diabetes y enfermedades cardiovasculares.

7. ¿Qué se debe valorar en la indicación de la CPAP?

a. Las secreciones respiratorias excesivas.

b. Que sean pacientes agitados o claustrofóbicos.
c. Que presenten defectos anatómicos que interfieran con el ajuste de la mascarilla y el
arnés.
d. Todas son correctas.

9
8. ¿Qué complicaciones puede tener el paciente con el CPAP?

a. Rinitis, conjuntivitis y epistaxis.

b. Solo puede producir alguna cefalea.
c. En algunos casos infecciones.
d. Ninguna es correcta.

9. ¿Qué es el circuito de Adams?

a. Un tipo de CPAP.
b. Es una mascarilla diferente para la CPAP.
c. No existe.
d. La a y b son correctas.

10. ¿Cuándo se debe realizar la limpieza de las tubuladuras del aparato de la CPAP?

a. Todos los días.

b. Cada 10 días.
c. Cada 15 días.
d. Ninguna es correcta.

SOLUCIONES:

1. B 2. D 3. D 4. C 5. D 6. D 7. D 8. A 9. B 10. C

Adiestramiento de la técnica de inhaladores

1. ¿Deben realizarse intervenciones integrales?

a. Sí, que incluyan el conocimiento de cada paciente.

b. Sí, que nos informen de la capacidad respiratoria.
c. Sí, saber qué tipo de inhalador se adapta mejor a su funcionalidad.
d. Todas son correctas.

2. ¿Es necesario personalizar y adaptar el régimen terapéutico a cada paciente en

concreto?

a. Sí, es muy importante planificar el tratamiento con el paciente.

b. No es necesario.
c. Siempre cumple el tratamiento el paciente.
d. Se cumple en las visitas.

3. ¿Qué tipos de inhaladores existen?

a. Cartuchos presurizados y dispositivos de polvo.

b. Solo hay cámaras inhalatorias.
c. Cámaras inhalatorias.
d. Cartuchos presurizados: sistemas de autodisparo y dispositivos en polvo seco monodosis
y multidosis.

4. Si usar inhaladores que contiene corticoides se debe...

a. Tapar el inhalador y enjuagarse la boca con agua.

b. Sobre todo, limpiar el dispositivo.
c. No hace falta ninguna higiene especial.
d. Todas son correctas.

10
5. ¿Por qué se utilizan las cámaras inhalatorias?

a. Porque aumentan la distancia entre el cartucho presurizado y la boca del paciente.

b. Porque producen un enlentecimiento en la velocidad de la salida del aerosol.
c. Porque el choque de las partículas de mayor tamaño en las paredes de la cámara
determina un menor depósito en la orofaringe.
d. Todas son correctas.

6. ¿Qué sistemas de inhalación se pueden utilizar en pacientes traqueostomizados?

a. No se pueden utilizar inhaladores en paciente traqueostomizado.

b. Sirve cualquier sistema de inhalación siempre que sea adecuado para el paciente
traqueostomizado.
c. Hay inhaladores especiales
d. Todas son correctas.

7. ¿Se pueden utilizar cámaras inhalatorias en pacientes traqueotomizados?

a. Sí, sobre el orificio de la traqueotomía.

b. Sí, utilizando cámaras inhalatorias con mascarilla (Aerochamber) o sin mascarilla
(Volumatic).
c. Sí, vigilando cómo lo realiza.
d. Todas son correctas.

8. ¿Se puede utilizar el IMD directamente en pacientes traqueotomizados?

a. No se puede utilizar dentro del estoma porque produce un alto impacto de partículas
sobre la pared posterior de la tráquea, lo que en ocasiones puede dar lugar a hemoptisis.
b. Es menos recomendable su administración, aunque se utilice directamente dentro del
estoma.
c. Es utilizable igual que otros inhaladores.
d. Sí, porque no produce ninguna complicación.

SOLUCIONES:

1. D 2. A 3. D 4. A 5. D 6. B 7. D 8. A

Administración de medicación por sonda nasogástrica o enteral

1. Un paciente al que se le ha realizado una apendicectomía tiene una sonda nasogástrica

para descomprimir la presión. La prescripción para el control del dolor postoperatorio
incluye codeína y morfina intravenosa. Si el paciente refiere dolor abdominal, la enfermera
debe:

a. Administrar medicación analgésica por vía intravenosa.

b. Administrar codeína oral a través de la sonda nasogástrica.
c. Retirar la sonda nasogástrica para disminuir el dolor abdominal.
d. Administrar la codeína oral y pinzar la sonda nasogástrica durante 30 minutos.

2. Un paciente tiene prescrito un medicamento con recubrimiento entérico a través de la

sonda nasogástrica. La enfermera debe:

a. Triturar la medicación y mezclarla con más de 30 ml de agua.

b. Suspender la medicación.
c. Consultar con el farmacéutico y el médico para administrar una medicación alternativa.
d. Triturar la medicación y mezclarla con la menor cantidad de agua posible.

11
3. Cuando se administra más de un medicamento a través de la sonda nasogástrica, la
enfermera debe:

a. Mezclar la medicación y administrarla conjuntamente, seguida del correspondiente lavado.

b. Administrar la medicación por separado y realizar un lavado entre cada medicación con
unos 15-30 ml de agua.
c. Colocar toda la medicación dentro de la jeringa y realizar un lavado posterior con 30 ml de
agua.
d. Administrar cada medicación por separado sin lavado entre cada administración.

4. Antes de administrar un medicamento por la sonda enteral, la enfermera verifica el

residuo gástrico y aspira 60 ml de líquido. En este caso, la enfermera debe:

a. Volver a inyectar el contenido aspirado en el estómago y administrar la medicación.

b. Suspender el medicamento y verificar la aspiración en un plazo de 30 minutos.
c. Eliminar la aspiración antes de administrar los medicamentos.
d. Informar al médico de un retraso en el vaciado gástrico.

5. Para administrar una cápsula a través de la sonda nasogástrica, la enfermera debe:

a. Disolver el contenido en polvo de la cápsula en agua.

b. Perforar la cápsula o disolverla en agua antes de su administración.
c. Consultar al farmacéutico si hay disponible una medicación alternativa adecuada.
d. Cortar la cápsula y aprovechar tanto contenido líquido como sea posible.

6. Cuando no se administra la nutrición enteral, entre las dosis de medicación la enfermera

debería:

a. Retirar la sonda nasogástrica.

b. Mantener la sonda nasogástrica conectada con el sistema de alimentación.
c. Mantener la sonda abierta al aire.
d. Pinzar el extremo proximal de la sonda y colocar el tapón protector en la luz de la sonda.

SOLUCIONES:

1. A 2. C 3. B 4. A 5. B 6. D

1. A. Justificación: Si la enfermera administra medicación oral a través de la sonda nasogástrica,

la aspiración eliminaría inmediatamente la medicación. La sonda nasogástrica se está utilizando
para descompresión y no debería despinzarse, ya que podrían aparecer náuseas y dolor
abdominal. En este caso, la vía intravenosa es la opción más adecuada. La sonda nasogástrica
no debe pinzarse, salvo en casos de prescripción médica. Asimismo, tampoco debe ser retirada
hasta que finalice la descompresión y únicamente por indicación médica.

2. C. Justificación: El farmacéutico puede sugerir una medicación alternativa que pueda ser
administrada correctamente. También sería conveniente consultarlo con el médico responsable.
La medicación con recubrimiento entérico no debe ser triturada. La medicación no debe
suspenderse sin la autorización correspondiente.

3. B. Justificación: Cuando el paciente debe recibir más de un medicamento, la enfermera debe

administrarlos por separado y realizar un lavado con 15-30 ml de agua entre cada administración
para evitar la mezcla de sustancias en caso de incompatibilidad. Los fármacos no compatibles
entre sí podrían provocar la oclusión de la sonda. En cualquier caso, los medicamentos no deben
mezclarse ni en la jeringa ni en un vaso de tratamiento porque mantenerlos por separado ayuda a
su correcta identificación en el caso de que se produzca la pérdida o derrame de una dosis.

4. A. Justificación: El contenido aspirado debe volver a inyectarse en el estómago, salvo si el

volumen supera los 100 ml o si el líquido presenta un aspecto sospechoso. Para evitar
desequilibrios hidroelectrolíticos, deberá volver a inyectarse el volumen aspirado si es inferior a

12
100 ml. En adultos, un volumen de aspiración dos veces superior al volumen horario de
alimentación puede indicar un retraso en el vaciado gástrico. Una aspiración de 60 ml es normal,
por lo que el medicamento puede administrarse de conformidad con la prescripción. No será
necesario volver a verificar los residuos en un plazo de 30 minutos. Una aspiración que no supera
los 60 ml no indica un retraso en el vaciado gástrico, por lo que no es necesario informar al
médico.

5. B. Justificación: Las cápsulas pueden ser perforadas con una aguja estéril y vaciadas o
disueltas en agua. La mayor parte del contenido líquido de las cápsulas se perdería si se cortan.
Las cápsulas pueden ser administradas por sonda nasogástrica y no requieren de fármacos
alternativos. Las cápsulas pueden no disolverse por completo en agua. Perforándolas nos
aseguramos de no perder la medicación.

6. D. Justificación: Cuando la alimentación enteral se interrumpe, durante el periodo

comprendido entre las dosis de medicación la sonda debe estar pinzada y disponer de un tapón
para evitar la entrada de aire en el estómago y la salida de algunos fluidos gástricos. Si se deja la
sonda nasogástrica conectada al sistema de alimentación, se limita la movilidad del paciente. La
sonda nasogástrica debe ser retirada bajo prescripción médica. Dejar la sonda abierta al aire
permite que entre aire en el estómago y puede provocar la salida de algunos fluidos gástricos.

Administración de medicamentos en aerosol

1. Tras administrar una corticoterapia por nebulización, la enfermera tiene que indicar al
paciente que debe:

a. Vigilar la aparición de hematomas, un efecto secundario frecuente.

b. No recibir ninguna alimentación oral durante la hora posterior.
c. Aclarar el nebulizador con agua del grifo.
d. Enjuagarse la boca y hacer gárgaras.

2. A un paciente con traqueostomía se le ha prescrito una corticoterapia por nebulización

que debe administrarse cada 4 horas. En este caso, la enfermera debe:

a. Solicitar una prescripción de corticoides orales.

b. Realizar una aspiración profunda antes de cada tratamiento por nebulización.
c. Utilizar un adaptador para empalmar el nebulizador a la traqueostomía.
d. Sostener el nebulizador a 15 cm de la traqueotomía.

3. Un paciente le dice que ya ha usado aerosoles en su casa y que la duración del

tratamiento ha sido, generalmente, de unos 10 minutos. En este caso, la enfermera debe:

a. Indicar al paciente que añada más diluyente al medicamento para que el procedimiento
dure un mínimo de 20 minutos.
b. Indicar al paciente que compruebe que el nebulizador o el compresor funcionan bien.
c. Confirmar al paciente que su forma de proceder es eficaz.
d. Insistir en el hecho de que el medicamento debe administrarse en menos de 5 minutos.

4. Al explicar al paciente cómo respirar durante un tratamiento por nebulización, la

enfermera debe indicarle que tiene que:

a. Toser realizando espiraciones prolongadas cada 4-5 respiraciones.

b. Respirar lenta y profundamente, marcando una breve pausa al final de la inspiración y,
después, espirar de forma natural.
c. Inspirar y espirar rápidamente, como durante un examen respiratorio.
d. Respirar con normalidad durante el tiempo que dure el tratamiento.

13
5. Durante la administración de un tratamiento por nebulización, la enfermera observa que
el paciente sufre disnea. En este caso, la enfermera debe:

a. Incitar al paciente a seguir el tratamiento sin intervenir.

b. Incitar al paciente a respirar lenta y superficialmente.
c. Incitar al paciente a contener su respiración durante 5-10 segundos cada 4-5
respiraciones.
d. Detener el tratamiento por nebulización hasta volver a la frecuencia respiratoria normal.

6. Durante la administración de un tratamiento por nebulización, la enfermera debe vigilar:

a. La presión arterial.
b. Las pulsaciones cardiacas.
c. La saturación en oxígeno.
d. La temperatura.

SOLUCIONES:

1. D 2. C 3. C 4. B 5. C 6. C

1. D. Justificación: En caso de nebulización de corticoides, el paciente debe enjuagarse la boca

y hacer gárgaras tras el tratamiento por nebulización para eliminar cualquier residuo del
medicamento de la cavidad bucal. Esta precaución permite prevenir el riesgo de candidiasis
bucal. El nebulizador no debe aclararse con agua del grifo, ya que podría contener
microorganismos. La corticoterapia inhalada puede administrarse indiferentemente antes o
después de las comidas. Los hematomas son un efecto secundario posible de los corticoides
orales y no de los inhalados.

2. C. Justificación: Existe un adaptador especialmente diseñado para los pacientes con

traqueostomía. El nebulizador debe empalmarse obligatoriamente a la traqueostomía. De lo
contrario, la administración del medicamento puede ser ineficaz. Los aerosoles de corticoides
son eficaces incluso en los pacientes con traqueotomía. La aspiración profunda no es necesaria
para los tratamientos por nebulización en los pacientes con traqueostomía.

3. C. Justificación: El tratamiento de nebulización dura, generalmente, 10-15 minutos, siempre

que el material funcione correctamente y que el medicamento y diluyente utilizados sean
adecuados. El paciente debe comprobar el funcionamiento del nebulizador o compresor si la
duración del tratamiento es prolongada. Una duración de 5 minutos no es suficiente para un
tratamiento de nebulización. Es inútil añadir diluyente, ya que un tratamiento de 10 minutos es
plenamente eficaz.

4. B. Justificación: Para que la administración del medicamento sea óptima, el paciente debe
inspirar lenta y profundamente, un poco más intensamente de lo normal, marcar una breve pausa
al final de la inspiración y, luego, espirar de forma natural. Las respiraciones rápidas no permiten
que el medicamento se deposite correctamente en las vías respiratorias. El estilo de respiración
normal no es lo suficientemente eficaz para permitir que el medicamento se deposite en las vías
respiratorias. La tos con espiración prolongada no está indicada en los tratamientos por
nebulización.

5. C. Justificación: Un paciente con disnea debe tratar de contener su respiración durante 5-10
segundos cada 4-5 respiraciones para mejorar la eficacia del medicamento. Detener el
tratamiento por nebulización antes de que finalice hace que se pierda su eficacia. La respiración
superficial no es un método respiratorio eficaz para depositar el medicamento en las vías
respiratorias. Si el paciente sufre disnea, la enfermera debe intervenir para que la administración
del medicamento sea lo más eficaz posible para el paciente.

6. C. Justificación: La supervisión de la saturación en oxígeno permite medir la eficacia de la

ventilación y, por tanto, los intercambios gaseosos. La supervisión de la frecuencia cardiaca es
útil en caso de tratamiento con beta-2-miméticos adrenérgicos, ya que puede elevarse.

14
Administración de medicamentos: inyecciones subcutáneas

1. Al proporcionar instrucciones sobre la inyección subcutánea de insulina a un familiar de

un hombre que pesa 68 kg y mide 1,72 m, la enfermera tiene que decirle que:

a. Masajee la zona después de la inyección.

b. Elija una aguja de 25G, y de 12 a 16 mm.
c. Rote las zonas de inyección cambiando cada vez de zona anatómica.
d. Clave la aguja en un ángulo de 45° si se puede pellizcar un grosor de 5 cm de tejido.

2. El superior considerará que una enfermera contratada recientemente utiliza una buena
técnica si administra una inyección de heparina al paciente por vía subcutánea:

a. En la zona superior del hombro.

b. En el abdomen.
c. En la cara externa del brazo.
d. En el muslo.

3. Una estudiante de enfermería administra enoxaparina (Clexane®) a su paciente por

inyección subcutánea. Su técnica debe cuestionarse cuando:

a. Se informa sobre los tratamientos seguidos por el paciente.

b. Pregunta al paciente si sabe por qué se le administra (Clexane®).
c. Aspira el medicamento antes de la inyección.
d. Elige el abdomen como zona de inyección.

4. En caso de inyecciones subcutáneas en un niño de corta edad, el volumen máximo que

se puede administrar en una sola inyección es de:

a. 1,5 ml.
b. 1,0 ml.
c. 2,0 ml.
d. 0,5 ml.

5. Un paciente debe recibir su insulina rápida (Humalog®) por la mañana debido a una
glucemia elevada; se le administrará:

a. 15 minutos después del desayuno del paciente.

b. En cualquier momento: no es necesario tener en cuenta la hora para administrar este tipo
de insulina.
c. 15 minutos antes del desayuno del paciente.
d. 30 minutos después del desayuno del paciente.

6. Durante la administración de una inyección subcutánea a un paciente obeso, la inyección

debe practicarse:

a. En un ángulo de 45°.
b. En un ángulo de 90°.
c. Con un aguja de 12 mm.
d. En la zona ventroglútea.

7. Entre las siguientes zonas de inyección, ¿cuál es la más apropiada para una inyección
subcutánea en un paciente caquéctico que presenta poco tejido subcutáneo periférico?

a. La zona superior del abdomen.

b. El deltoides.
c. La zona superior del muslo.
d. La zona superior del brazo.

15
8. Para administrar la heparina BPM (Clexane®), se debe practicar la inyección:

a. A 5 cm de distancia del ombligo.

b. En la zona superior del muslo.
c. Lo más cerca posible del ombligo.
d. En la zona superior del brazo.

SOLUCIONES:

1. B 2. B 3. C 4. D 5. C 6. B 7. A 8. A

1. B. Justificación: Los criterios de peso corporal y de cantidad de tejido adiposo influyen en la

elección de la longitud de la aguja y del ángulo de inserción. Un paciente de complexión normal
requerirá una aguja de 25G y de 12 a 16 mm en un ángulo de 45° a 90°. Nunca se realiza un
masaje tras una inyección subcutánea. La rotación de inyecciones de una gran zona anatómica a
otra ya no es necesaria para prevenir los riesgos de hipertrofia. Los pacientes pueden elegir una
zona anatómica y cambiar sistemáticamente de zona cada vez que se realice una inyección en
dicha zona. Una vez que se utilicen todas las zonas potenciales de una misma región, el paciente
podrá decidir si pasar a otra región anatómica (por ejemplo, el muslo) o volver a empezar el
mismo esquema de rotación en la misma región. Si se puede pellizcar 5 cm de tejido, habrá que
clavar la aguja perpendicularmente.

2. B. Justificación: Para administrar heparina por vía subcutánea, el abdomen es la zona de

inyección a la que hay que dar preferencia. Los anticoagulantes pueden provocar hemorragias y
hematomas localizados cuando se inyectan en zonas como los brazos, piernas y en la zona
superior del hombro, que intervienen en la actividad muscular.

3. C. Justificación: No es necesario aspirar el medicamento antes de la inyección por vía

subcutánea. La perforación de un vaso sanguíneo durante la inyección es un incidente poco
frecuente que puede dar lugar a la formación de un hematoma. Para administrar heparina por vía
subcutánea, el abdomen es la zona de inyección a la que hay que dar preferencia. Los
anticoagulantes pueden provocar hemorragias y hematomas localizados cuando se inyectan en
zonas como los brazos y las piernas, que intervienen en la actividad muscular. Antes de cualquier
tratamiento por heparina, conviene informarse de los tratamientos seguidos por el paciente y que
son susceptibles de interactuar con la heparina, como la aspirina, los antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), las cefalosporinas, los antitiroideos y los trombolíticos. La enfermera debe
evaluar los conocimientos del paciente sobre el medicamento que va a recibir.

4. D. Justificación: En los niños de corta edad, no hay que administrar más de 0,5 ml de
medicamento por vía subcutánea.

5. C. Justificación: La inyección de insulina rápida debe realizarse en los 15 minutos previos a

una comida. El plazo que, generalmente, se recomienda entre la inyección de insulina rápida y
una comida es de 30 minutos.

6. B. Justificación: Los criterios de peso corporal y cantidad de tejido adiposo influyen en la

elección de la longitud de la aguja y del ángulo de inserción. Un paciente de complexión normal
requerirá una aguja de 25G y de 12 a 16 mm clavada en un ángulo de 45° a 90°. En un paciente
obeso, la enfermera suele pellizcar el tejido y utilizar una aguja lo bastante larga para atravesar el
tejido adiposo en la base de los pliegues cutáneos; el ángulo de inyección es de 90°.

7. A. Justificación: La zona superior del abdomen es la mejor zona de inyección para los
pacientes caquécticos que tengan poco tejido subcutáneo periférico. El abdomen, generalmente,
contiene una mayor masa de tejido subcutáneo que las zonas periféricas del cuerpo. Los
anticoagulantes pueden provocar hemorragias y hematomas localizados cuando se inyectan en
zonas como los brazos y las piernas, que intervienen en la actividad muscular.

8. A. Justificación: Para la administración subcutánea de heparina BPM, conviene elegir una

zona del costado derecho o izquierdo del abdomen situada, como mínimo, a 5 cm del ombligo.
Respetar los 5 cm de distancia con el ombligo resulta más cómodo para el paciente. Los
16
anticoagulantes pueden provocar hemorragias y hematomas localizados cuando se inyectan en
zonas como los brazos y las piernas, que intervienen en la actividad muscular.

Administración de medicamentos: preparación de inyecciones a partir de ampollas y viales

1. Para extraer el medicamento contenido en una ampolla, es preciso:

a. Inclinar la ampolla para que toda la solución se encuentre al bisel de la aguja.

b. Romper el cuello de la ampolla en la dirección de las manos.
c. Añadir un volumen de aire en la ampolla para empujar el medicamento en la jeringa.
d. Mantener la aguja contra el borde de la ampolla.

2. Si se aspiran burbujas de aire durante la extracción de un medicamento contenido en

una ampolla, se debe:

a. Cambiar de aguja y seguir aspirando el medicamento.

b. Expulsar las burbujas de aire en la ampolla.
c. Golpear el cilindro de la jeringa con la aguja apuntando hacia arriba.
d. Reintroducir el medicamento y el aire en la ampolla y volver a empezar.

3. Para preparar un medicamento a partir de un vial monodosis, se debe:

a. Tirar con fuerza del émbolo para que desaparezca la resistencia ejercida por el vial.
b. Prestar atención para extraer sólo el volumen de medicamento necesario.
c. Aspirar la totalidad del contenido del vial para obtener la dosis correcta.
d. Evitar añadir aire en el espacio del vial que contiene aire.

4. Para mezclar medicamentos en forma de polvo seco, la enfermera debe:

a. Medir con precisión la cantidad de disolvente que se debe utilizar.

b. Agitar el vial para dispersar las partículas.
c. Mezclar todos los medicamentos en esta forma en el momento de la incorporación a su
puesto de trabajo.
d. Cambiar de aguja después de haber inyectado el disolvente en el vial.

5. Para extraer el medicamento de un vial frasco monodosis nuevo, se debe retirar la tapa
y:

a. Extraer inmediatamente el medicamento que se necesita.

b. Desinfectar el tapón de elastómero con un antiséptico.
c. Retirar el tapón de elastómero para obtener el medicamento.
d. Conservar el tapón para volver a tapar el vial posteriormente.

SOLUCIONES:

1. A 2. C 3. B 4. A 5. B

1. A. Justificación: La enfermera debe mantener la punta de la aguja sumergida en la solución e

inclinar la ampolla de forma que el bisel esté siempre dentro de la solución para que no se aspire
aire. La solución puede gotear fuera de la ampolla si la aguja toca el borde. La ampolla se debe
romper alejando las manos para evitar que la enfermera se lesione. No se debe añadir aire en la
ampolla: el aumento de la presión del aire expulsaría la solución fuera de la ampolla.

2. C. Justificación: Si se aspiran burbujas de aire, la técnica correcta consiste en golpear el

cilindro de la jeringa dirigiendo la aguja hacia arriba. Las burbujas de aire suben hacia la parte
superior de la jeringa y se pueden expulsar suavemente sin perder medicamento. La expulsión
del aire en la ampolla podría hacer que se perdiera medicamento. Un cambio de aguja no reduce
la cantidad de burbujas de aire en la jeringa. Volver a colocar el medicamento y el aire en la
ampolla podría conllevar a una pérdida de medicamento.

17
3. B. Justificación: Algunos fabricantes añaden a menudo una pequeña cantidad de solución
adicional en sus viales de medicamento en previsión de posibles pérdidas de producto durante
de la preparación. Por consiguiente, la enfermera debe asegurarse de que únicamente extrae del
vial la cantidad de medicamento adecuada. La aspiración de la totalidad del contenido del vial
podría aumentar el riesgo de entrada de partículas en la jeringa. Es preciso añadir aire en el vial
para poder extraer el medicamento. Una fuerte tracción del émbolo conllevaría un exceso de aire
en la jeringa y haría salir el émbolo del cilindro, con la consiguiente pérdida de medicamento.

4. A. Justificación: En la etiqueta del vial se indica la cantidad de disolvente que se debe utilizar
para diluir el medicamento en polvo y preparar la concentración de medicamento deseada. La
enfermera debe medir con precisión la cantidad de disolvente que se va a utilizar. Los
medicamentos inestables en solución se presentan en forma de polvo seco. El medicamento se
debe mezclar justo antes de utilizarse. El vial debe hacerse rodar suavemente entre las palmas de
las manos para dispersar las partículas; no se debe agitar para evitar la formación de burbujas de
aire. No es necesario cambiar de aguja después de inyectar el disolvente. Antes de inyectar el
medicamento al paciente, la enfermera debe adaptar una aguja de tamaño y calibre adecuados a
la jeringa.

5. B. Justificación: No todos los fabricantes de medicamentos garantizan la esterilidad de los

tapones de elastómero que no han sido manipulados. Por consiguiente, la enfermera debe
desinfectarlos con una gasa con antiséptico antes de preparar y extraer el medicamento. Los
viales están cerrados herméticamente con un tapón que no se puede volver a colocar una vez
retirado. El tapón de elastómero no se debe quitar; la enfermera accede al medicamento
introduciendo una aguja a través del tapón de elastómero.

Administración de tratamientos oculares

1. La enfermera recibe una nueva prescripción para administrar un colirio a un paciente con
glaucoma. Debe saber que:

a. Debido al glaucoma, la posología del colirio debería doblarse durante el primer mes de
tratamiento.
b. El colirio debe administrarse en la oscuridad, con el paciente en posición vertical.
c. La mayoría de los pacientes con glaucoma no llegan a autoadministrarse tratamientos
oculares complejos.
d. Los pacientes con glaucoma suelen necesitar un tratamiento oftalmológico de por vida.

2. El personal de enfermería que explica a un paciente cómo administrar un tratamiento

oftálmico debe decirle que:

a. Limpie el ojo desde el ángulo interno al ángulo externo.

b. No repita la administración, aunque lo esencial del colirio haya caído en el borde exterior
del párpado.
c. Elimine, con ayuda de un pañuelo seco, cualquier residuo de secreción que forme costras.
d. Limpie el ojo desde el canto externo al canto interno.

3. Después de administrar un colirio, el paciente se queja de quemazón o un dolor que

empeora con cada instilación. En este caso, la enfermera debe:

a. Explicar al paciente que se trata de un efecto secundario normal y que no se preocupe.

b. Aclarar los ojos del paciente con suero fisiológico durante 30 minutos.
c. Interrumpir inmediatamente el tratamiento e indicarlo en la historia del paciente.
d. Avisar al prescriptor para que considere la revisión del tipo de medicamento y la
posología.

18
4. La enfermera intenta administrar un colirio a un lactante de 9 meses, pero el niño cierra
muy fuerte los ojos para no recibir el colirio. La enfermera debe tratar de:

a. Depositar las gotas en el ángulo de los párpados próximo a la nariz, sosteniendo la

cabeza del lactante con cuidado.
b. Pedir a un familiar que administre el colirio mientras abre a la fuerza el ojo del lactante.
c. Ejercer una presión en el globo ocular para forzar al lactante a abrir el ojo
d. Abrir el párpado a la fuerza con la mano e instilar el colirio, mientras sostiene la cabeza del
lactante con cuidado.

5. Durante la administración de un colirio midriático, el paciente refiere visión borrosa. En

este caso, la enfermera debe:

a. Explicar al paciente que es normal que su visión esté temporalmente borrosa.

b. Aclarar los ojos del paciente con suero fisiológico durante 30 minutos.
c. Interrumpir el tratamiento e informar de inmediato al médico.
d. Explicar al paciente que la concentración de colirio probablemente sea demasiado fuerte.

6. Al invitar a un paciente a autoadministrarse las gotas de atropina en colirio, la enfermera

debe decirle que:

a. Se administre el colirio antes de acostarse por la noche.

b. El colirio provoca un lagrimeo excesivo durante, aproximadamente, una hora después de
la administración.
c. La conducta o las actividades que requieran una buena agudeza visual deberán evitarse
temporalmente.
d. Puede que su conjuntiva esté roja entre las dosis.

SOLUCIONES:

1. D 2. A 3. D 4. A 5. A 6. C

1. D. Justificación: Los pacientes con glaucoma suelen necesitar seguir un tratamiento de por
vida para controlar su enfermedad. Todo paciente que reciba tratamientos oftálmicos deberá
aprender a autoadministrarse bien el medicamento, o bien un familiar o un amigo del mismo
deberá ser designado para hacerlo. La posología del colirio no debe modificarse para tratar un
glaucoma, salvo indicación médica que lo justifique. No es necesaria la oscuridad para
administrar colirio a un paciente con glaucoma.

2. A. Justificación: La limpieza del ojo debe hacerse siempre desde el ángulo interno al ángulo
externo para evitar que los microorganismos penetren en el conducto lagrimal. En caso de
secreción o costras a lo largo de los bordes del párpado o en el canto interno, hay que lavar
delicadamente el ojo. Para eliminar las costras secas y difíciles de quitar, cubra el ojo una gasa
estéril empapada en suero fisiológico durante unos minutos. El efecto terapéutico del
medicamento únicamente se obtiene cuando el colirio penetra en el fondo de saco conjuntival. Si
la mayor parte del colirio cae en el borde exterior del párpado y no en el fondo de saco
conjuntival, el medicamento no surtirá efecto y, por tanto, habrá que repetir la operación.

3. D. Justificación: Ante un paciente que se queja de quemazones o dolores, o que presenta

efectos secundarios locales (por ejemplo, dolores de cabeza, ojo rojo, irritación ocular local), la
enfermera deberá indicarlo al prescriptor para que considere la revisión del tipo de medicamento
y la posología. En ocasiones, la aparición de efectos secundarios locales también se debe a la
instilación del colirio en la córnea o a que el cuentagotas entra en contacto con la superficie del
ojo. Si el paciente presenta efectos generales vinculados a la administración de un colirio, deberá
informarse al prescriptor de inmediato e interrumpir el tratamiento. Entre los efectos generales
están el aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial debido a la epinefrina o el
descenso de la frecuencia cardiaca y la presión arterial debido al timolol. No es normal que el
paciente presente síntomas o se queje después de la administración de un colirio y, por tanto,
habrá que indicárselo al prescriptor.

19
4. A. Justificación: Para administrar un colirio a un lactante que no coopera, la enfermera debe
depositar las gotas en el ángulo de los párpados próximos a la nariz, sosteniendo la cabeza del
niño con cuidado. Cuando el lactante abra los ojos, el medicamento entrará en el ojo. Si el
lactante se muestra poco cooperador con la enfermera, el progenitor también puede
experimentar dificultades. No comprimir nunca directamente el globo ocular del paciente ni abrir
el párpado a la fuerza, ya que podría dañarlo.

5. A. Justificación: Entre los efectos de algunos colirios, como los midriáticos, se encuentra la
visión borrosa durante un cierto tiempo. Utilizar la concentración de medicamento incorrecta
puede provocar una sobredosis en el paciente, lo que puede prolongar su visión borrosa. No es
necesario aclarar los ojos o avisar al médico, ya que el efecto de visión borrosa suele ser
temporal.

6. C. Justificación: Los colirios a base de atropina paralizan el músculo ciliar del ojo, lo que hace
que el paciente deba abstenerse temporalmente de conducir o de tratar de realizar actividades
que requieran una buena agudeza visual. De los colirios conocidos por paralizar el músculo ciliar,
podemos citar la escopolamina, el bromhidrato de escopolamina, el sulfato de atropina y los
ciclopléjicos. Las conjuntivas excesivamente rojas o un lagrimeo excesivo simultáneo a la
utilización de un colirio pueden indicar una irritación ocular o un efecto indeseable del colirio. El
colirio puede administrarse durante el día.

Alivio del dolor

1. La enfermera detecta que un lactante de 6 meses al que el personal del turno anterior ha
administrado un tratamiento analgésico, se encuentra tranquilo y relajado. Durante el
proceso de evaluación del dolor, es necesario:

a. Indicar que la intensidad del dolor del lactante es de “0”.

b. Solicitar al médico que aumente de inmediato la dosis de analgésicos del paciente.
c. Consultar con los padres acerca de la intensidad del dolor del niño.
d. Profundizar en la evaluación de la intensidad del dolor del lactante con la ayuda de la
escala de caras de Wong-Baker.

2. A la hora de evaluar el tipo de dolor, la enfermera debe indicar al paciente lo siguiente:

a. "Indíqueme dónde se localiza el dolor".

b. "Descríbame su dolor".
c. "Indíqueme los factores que mejoran y empeoran su dolor".
d. “En lo que al dolor respecta, ¿es constante, intermitente, continuo, o las tres opciones?".

3. Durante la evaluación del dolor de un niño de 4 años, la enfermera debe:

a. Utilizar la escala de dolor de Oucher o la escala de caras de Wong-Baker de evaluación

del dolor.
b. Solicitar al niño que mida su dolor sobre una escala del 0 al 10.
c. Esperar a que los padres estén presentes, ya que los niños no tienen capacidad para
evaluar su propio dolor.
d. Utilizar la escala de dolor de Oucher en presencia de los padres o la escala de caras de
Wong-Baker de evaluación del dolor en ausencia de los mismos.

4. Una de las estrategias de evaluación del dolor en pacientes de avanzada edad

incapacitados para hablar y que sufren alguna afección dolorosa consiste en:

a. Utilizar la escala de caras de Wong-Baker de evaluación del dolor.

b. Iniciar un proceso de analgesia programada durante 24 horas y observar el
comportamiento del paciente.
c. Administrar una menor cantidad de analgésicos que a otros pacientes similares con
capacidad para describir su dolor.
d. Entregar al paciente una pizarra blanca para que comunique su dolor por escrito.

20
5. Tras haber administrado un tratamiento contra el dolor con paracetamol/oxicodona a un
paciente de 35 años, la enfermera debe:

a. Volver a evaluar la intensidad del dolor una hora después, siempre utilizando la misma
escala.
b. Planificar las actividades de la vida diaria (AVD) del paciente justo después de
administrarle el tratamiento contra el dolor.
c. Volver a evaluar la intensidad del dolor quince minutos después, siempre utilizando la
misma escala.
d. Administrar nuevamente el tratamiento contra el dolor 3 horas más tarde.

6. Aproximadamente una hora después de administrar un tratamiento analgésico con

oxicodona por vía oral a un paciente, este indica la presencia de un dolor persistente
superior al deseado y declara que el dolor es “peor que antes de tomar el medicamento”.
En este caso, se debe:

a. Explicar al paciente que los analgésicos hacen efecto, por lo general, aproximadamente 2
horas después de su administración.
b. Explicar al paciente que una dosis más elevada del medicamento provocaría una
dependencia.
c. Administrar naloxona, un potente antagonista de los receptores opioides.
d. Evaluar completamente el dolor del paciente e informar al médico.

7. Durante la evaluación de los efectos secundarios de unos analgésicos en un paciente, la

enfermera es consciente de que:

a. Es posible controlarlos aumentando el espacio de tiempo entre cada dosis.

b. Se limitan a una depresión respiratoria.
c. Pueden controlarse aumentando la dosis.
d. Pueden controlarse limitando los laxantes estimulantes.

8. Antes de administrar a un paciente un tratamiento contra el dolor, la enfermera debe

ayudarlo a encontrar una postura cómoda, respetando siempre la alineación corporal
normal. Esto es necesario, ya que:

a. Tras administrar el tratamiento, el paciente deberá permanecer tumbado boca arriba

durante al menos 4 horas.
b. Girar al paciente y cambiarlo de postura reduce su respuesta a las intervenciones
destinadas a aliviar el dolor.
c. El cambio de posición del paciente aumenta la absorción de los medicamentos.
d. El hecho de mover al paciente y cambiar su posición podría reducir la estimulación del
dolor y de los receptores de presión.

SOLUCIONES:

1. C 2. B 3. A 4. B 5. A 6. D 7. A 8. D

1. C. Justificación: Un comportamiento tranquilo y relajado en un lactante que ha recibido

medicación contra el dolor no necesariamente indica que realmente no exista dolor. Los padres
del paciente pueden ser una fuente de información útil para la evaluación del dolor de un niño y
para planificar tratamientos, ya que suelen conocer la forma en que el niño expresa el dolor y qué
intervenciones son eficaces y cuáles no a la hora de aliviarlo. Los bebés y los niños no responden
al dolor de la misma manera que los adultos. Algunos pueden expresar llanto y quejarse, mientras
que otros pueden mostrarse tranquilos y relajados. Las variaciones en el nivel de actividad están
relacionadas con la personalidad del niño, su nivel de desarrollo y las experiencias anteriores
relacionadas con el dolor. Un lactante de 6 meses no dispone de las aptitudes verbales
necesarias para poder utilizar la escala de caras Wong-Baker para la evaluación del dolor.

21
2. B. Justificación: Es posible evaluar el tipo de dolor exponiendo cuestiones o indicaciones
abiertas, como por ejemplo "descríbame su dolor". Es posible evaluar el momento en que se
manifiesta el dolor preguntando al paciente si su dolor es constante, intermitente, continuo o las
tres opciones. Para determinar los factores que desencadenan o alivian el dolor, es posible
interrogar al paciente sobre aquellos factores que lo mejoran o agravan. La base del dolor o la
zona irradiada puede evaluarse preguntándole al paciente dónde siente dolor.

3. A. Justificación: Es posible medir el nivel de dolor de un niño con capacidades verbales a

través de la escala de caras de Wong-Baker o la escala de dolor de Oucher. Siempre debe
emplearse el mismo método para medir la intensidad del dolor de un paciente. Un niño de 4 años
no dispone de las aptitudes cognitivas necesarias para poder utilizar una escala verbal de dolor.
La respuesta no verbal del niño y su propia evaluación sobre el nivel de dolor pueden ayudar a la
enfermera a evaluar el dolor del paciente.

4. B. Justificación: Al utilizar la escala de caras de Wong-Baker para evaluar el dolor de un

paciente de avanzada edad incapaz de hablar sería necesario interpretar su respuesta al dolor a
través de su expresión facial. No obstante, es posible que los pacientes incapacitados para
hablar tengan dificultades para comunicar una reacción que represente únicamente su dolor. Sin
embargo, es necesario administrar dosis eficaces de analgésicos a aquellos pacientes de
avanzada edad que no puedan expresar su nivel de dolor. Los pacientes de edad avanzada no
expresan lo suficiente su dolor, por lo que podría evaluarse de forma incorrecta. Si existen déficits
visuales y auditivos, el paciente puede sentirse confuso si se trata de utilizar una pizarra blanca
como medio para expresar su nivel de dolor. Por tanto, para evaluar el nivel de dolor en un
paciente de avanzada edad o incapacitado para hablar, lo más útil sería observar su
comportamiento iniciando un proceso de analgesia programada durante 24 horas.

5. A. Justificación: Es importante evaluar la eficacia de las intervenciones para aliviar el dolor del
paciente durante la hora posterior, indicándole que exprese en qué medida siente alivio. Muchos
analgésicos no alcanzan su máxima efectividad hasta pasados 15 minutos de su administración;
por consiguiente, no es posible evaluar su eficacia de forma precisa en un plazo de tiempo
demasiado corto. Es importante dejar que el tratamiento haga efecto antes de que el paciente
retome sus AVD. El plazo de tiempo en que los medicamentos para el dolor deben administrarse
de nuevo no puede determinarse sin antes haber evaluado de nuevo el estado del paciente.

6. D. Justificación: Después de administrar los medicamentos, el paciente no debe sentir un

dolor persistente mayor que el deseado ni encontrarse peor que antes. Es conveniente volver a
evaluar completamente el dolor e informar al médico que ha prescrito los medicamentos. Los
analgésicos deben hacer efecto durante la hora posterior a su administración. La naloxona
anularía el efecto del tratamiento analgésico; se utiliza para contrarrestar los efectos de los
narcóticos empleados durante una intervención quirúrgica o en caso de sobredosis, pero nunca
en caso de control ineficaz del dolor. Es necesario educar a los pacientes acerca de los peligros
de una adicción. La enfermera podría considerar la evaluación del riesgo de adicción del
paciente.

7. A. Justificación: Los efectos secundarios de los analgésicos pueden controlarse aumentando

el espacio de tiempo entre cada dosis. También es posible reducir (no aumentar) la dosis para tal
efecto, o administrar otros medicamentos adecuados (por ejemplo, un laxante estimulante para
un cuadro de estreñimiento provocado por los opioides). Estos efectos secundarios pueden
consistir en una depresión respiratoria, sedación, estreñimiento o retención urinaria.

8. D. Justificación: El hecho de mover y cambiar al paciente de posición puede reducir la

estimulación del dolor y de los receptores cutáneos de presión y maximizar las intervenciones
destinadas a aliviar el dolor. Excepto en algunas ocasiones en las que se haya prescrito alguna
posición específica, el paciente que recibe la medicación contra el dolor puede moverse
libremente en la cama. El cambio de posición no influye en la absorción farmacológica de los
medicamentos.

22
Analgesia controlada por el paciente

1. Una paciente acaba de ser intervenida de cirugía abdominal agresiva para tratar un
cáncer de colon. La noche de la intervención la paciente está con PCA, cargada con sulfato
de morfina. La vía venosa está colocada en el brazo izquierdo de la paciente. Su marido ha
pedido en varias ocasiones si existe algún modo de aliviar el dolor. La paciente cuenta con
un nivel de dolor evaluado de 5 en la escala de 10. ¿Qué instrucciones debe darle la
enfermera al marido de la paciente o a ella misma?

a. Alertarse si la paciente parece haberse dormido.

b. Pulsar el botón de la PCA en el lugar de la paciente cuando piense que lo necesita.
c. Animar a la paciente a pulsar el botón de la PCA cuando sienta una molestia.
d. Advertir a la paciente sobre el uso excesivo de la PCA, ya que esto podría ocasionar una
sobredosis de morfina.

2. Un paciente recibe opiáceos por PCA y desarrolla un prurito en la cabeza, cuello y torso.
¿Qué intervención de enfermería está indicada?

a. Detener la perfusión del medicamento de PCA tras comprobar las constantes vitales del
paciente.
b. Explicar al paciente que se trata de una reacción alérgica.
c. Disminuir ligeramente el flujo de perfusión basal del medicamento de PCA.
d. Informar al médico de la reacción alérgica del paciente de forma que pueda cambiar de
medicamento o introducir un aditivo a la solución administrada en PCA.

3. A la hora de seleccionar los niños que pueden utilizar la PCA es importante tener en
cuenta:

a. El hecho de que los padres no deben recibir recomendaciones específicas para pulsar el
botón-pulsador en lugar del niño.
b. El hecho de que la dosis no varía, ya que no se calcula en función de la superficie
corporal.
c. El hecho de que los adolescentes no son los «mejores pacientes» a quienes prescribir una
PCA.
d. El nivel de desarrollo del niño, su nivel cognitivo y sus capacidades motrices.

4. A la hora de dispensar cuidados a un paciente en fase postoperatoria con PCA es

necesario saber que los beneficios de la PCA son principalmente los siguientes:

a. Permitir al paciente estar sedado por un período postoperatorio más largo.

b. El control reforzado del dolor, la familia que ayuda a pulsar el botón de PCA.
c. Menos complicaciones gracias a una movilización más fácil (andar, colocarse en el sillón)
debido al control del dolor.
d. Permitirle administrar de manera discontinua medicamentos contra el dolor las 24 horas al
día.

5. Los elementos importantes de la dispensación de cuidados a un paciente con PCA

deben incluir la evaluación de las características del dolor, la evaluación de las estrategias
anteriores de control del dolor del paciente y la evaluación de los siguientes elementos:

a. La capacidad de la familia del paciente a pulsar el botón de PCA.

b. El estado cognitivo del paciente.
c. El nivel de náuseas del paciente.
d. La capacidad móvil del paciente.

23
6. Un paciente en fase postoperatoria recibe un tratamiento por PCA. Un elemento
importante de la prestación de cuidados de enfermería para un paciente con analgesia
opioide consiste en evaluar el nivel de sedación del paciente. El nivel de sedación
adecuado para dicho paciente es el siguiente:

a. Aletargado y difícil de despertar.

b. Frecuentemente dormido, que se duerma en medio de una conversación.
c. Somnoliento, con poca o ninguna respuesta a una estimulación física.
d. Despierto y alerta.

SOLUCIONES:

1. C 2. D 3. D 4. C 5. B 6. D

1. C. Justificación: Para controlar el dolor es necesario animar a la paciente a utilizar la PCA

cuando siente una molestia. El dolor es más fácil de prevenir que de controlar. Si la paciente se
ha dormido, probablemente eso signifique que su dolor es menos importante o que se ha
aliviado. Por tanto, la enfermera no debe alertarse. Esta última deberá evaluar regularmente el
dolor y el nivel de sedación de la paciente. El familiar de la paciente no debe nunca pulsar el
botón de la PCA en lugar de la paciente, salvo que una enfermera o un médico indiquen lo
contrario. La PCA está diseñada con funciones de seguridad como el «período refractario», para
minimizar el riesgo de sobredosis.

2. D. Justificación: El picor (prurito) es un efecto indeseable frecuente de los opiáceos. No está

siempre relacionado con una reacción alérgica, por lo que puede no ser necesario el cambio o la
detección del flujo de la perfusión o del medicamento. Es necesario informar al médico para que
dé las instrucciones necesarias para tratar el prurito.

3. D. Justificación: A la hora de determinar la indicación de una PCA en un niño, debe tenerse en

cuenta el nivel de desarrollo del niño, su nivel cognitivo y sus capacidades motrices.
Normalmente la utilización de la PCA puede indicarse a los pacientes de más de 5 años. La
utilización de la PCA es especialmente eficaz en los adolescentes, ya que permite desarrollar un
sentimiento de control. Aunque las dosis se puedan calcular inicialmente en función de la
superficie corporal, es posible que necesiten un ajuste después de poner en marcha el
tratamiento para obtener una analgesia óptima con un mínimo de efectos secundarios. Los
padres y otros cuidadores pueden estar formados en la manipulación del dispositivo de PCA
cuando los pacientes no estén en condiciones de hacerlo.

4. C. Justificación: La PCA proporciona niveles séricos de opiáceos más constantes y, como

resultado, evita picores y los altibajos asociados a la administración de un bolo importante. Por lo
tanto, la incidencia de efectos no deseados, como la sedación y depresión respiratoria, se ve
reducida. Cuando la PCA se utiliza en postoperatorio, las complicaciones son menos numerosas,
ya que el paciente puede moverse más rápido porque el alivio del dolor ha resultado eficaz. La
familia debe saber que no puede pulsar el botón en lugar del paciente, salvo que una enfermera o
un médico indiquen lo contrario.

5. B. Justificación: Es necesario evaluar las capacidades cognitivas del paciente para determinar
si es capaz de utilizar la PCA para controlar su dolor. La familia debe saber que no puede pulsar
el botón en lugar del paciente, salvo en ciertas situaciones y según las instrucciones de la
enfermera o el médico. Las náuseas pueden tratarse y no tienen por qué excluir la utilización de
la PCA ni ser la única causa de su detección. La PCA puede facilitar y acelerar la marcha gracias
a un alivio continuo del dolor. La capacidad móvil del paciente no debe considerarse una medida
de la necesidad o no de proseguir con la PCA.

6. D. Justificación: La somnolencia es uno de los efectos secundarios de los opioides, por lo

que será necesario ajustar el tratamiento, ya que puede deberse a una dosis excesiva para el
paciente. La dosis adecuada es la que elimina el dolor en el paciente y le permite estar en una
situación de alerta. Puede ser habitual que durante los primeros días el paciente presente
somnolencia, la cual suele desaparecer en pocos días, a medida que el cuerpo se acostumbre al

24
medicamento. Cuando la somnolencia persiste pasados varios días o es muy importante, es
posible que la dosis sea excesiva para el paciente y el médico debe ajustarla.

Análisis pretransfusional final de compatibilidad

1. La enfermera realiza el análisis pretransfusional final de compatibilidad del paciente M.

R. Los resultados de las reacciones son los siguientes:
Reactivo anti-A Reactivo anti-B
Paciente + -
Bolsa + -
¿Qué decisión debe tomar la enfermera?

a. Proseguir con la transfusión utilizando esta bolsa.

b. No proseguir con la transfusión utilizando esta bolsa.

2. La enfermera realiza el análisis pretransfusional final de compatibilidad de la paciente

Sra. V. Los resultados de las reacciones son los siguientes:
Reactivo anti-A Reactivo anti-B
Paciente - -
Bolsa + -
¿Qué decisión debe tomar la enfermera?

a. Proseguir con la transfusión utilizando esta bolsa.

b. No proseguir con la transfusión utilizando esta bolsa.

3. La enfermera realiza el análisis pretransfusional final de compatibilidad del paciente M. Y.

Los resultados de las reacciones son los siguientes:
Reactivo anti-A Reactivo anti-B
Paciente + +
Bolsa + -
¿Qué decisión debe tomar la enfermera?

a. Proseguir con la transfusión utilizando esta bolsa.

b. No proseguir con la transfusión utilizando esta bolsa.

4. La enfermera realiza el análisis pretransfusional final de compatibilidad de la paciente

Sra. G. Los resultados de las reacciones son los siguientes:
Reactivo anti-A Reactivo anti-B
Paciente + -
Bolsa - -
¿Qué decisión debe tomar la enfermera?

a. Proseguir con la transfusión utilizando esta bolsa.

b. No proseguir con la transfusión utilizando esta bolsa.

25
5. La enfermera realiza el análisis pretransfusional final de compatibilidad del paciente M.
K. Los resultados de las reacciones son los siguientes:
Reactivo anti-A Reactivo anti-B
Paciente - +
Bolsa + +
¿Qué decisión debe tomar la enfermera?

a. Proseguir con la transfusión utilizando esta bolsa.

b. No proseguir con la transfusión utilizando esta bolsa.

SOLUCIONES:

1. A 2. B 3. A 4. A 5. B

1. A. Justificación: La lectura de resultados permite identificar la compatibilidad entre el paciente

y la bolsa de concentrado de hematíes (CH) proporcionada por el banco de sangre. Tanto el
paciente como la bolsa reaccionan ante el reactivo anti-A y no ante el reactivo anti-B. Así pues, el
grupo sanguíneo identificado es el A. Se confirma por tanto que hay compatibilidad de isogrupos.
En conclusión, la transfusión puede realizarse.

2. B. Justificación: La sangre del paciente no reacciona ni al reactivo anti-A ni al anti-B. Por

tanto, el grupo sanguíneo es O. La sangre de la bolsa de CH reacciona al reactivo anti-A, pero no
al anti-B. Por tanto, el grupo sanguíneo de la bolsa es A. Siguiendo el principio de “no aportar al
paciente lo que no tiene”, la transfusión no se puede realizar con esta bolsa, ya que no existe
compatibilidad entre la sangre y el paciente. Se trata de una incompatibilidad de transfusión.

3. A. Justificación: El paciente reacciona a los reactivos anti-A y anti-B. Por tanto, el grupo
sanguíneo del paciente es AB, es decir, se trata de un receptor universal de concentrado de
glóbulos rojos. La sangre de la bolsa de CH reacciona al reactivo anti-A, pero no al anti-B. Esto
quiere decir que el grupo sanguíneo de la bolsa es A. Se trata entonces de un caso de
compatibilidad, pero no de isogrupos. Por tanto, es posible realizar la transfusión.

4. A. Justificación: La sangre del paciente reacciona al reactivo anti-A, pero no al anti-B. Por
tanto, el grupo sanguíneo del paciente es A. La sangre de la bolsa de CH no reacciona ni al
reactivo anti-A ni al anti-B. Esto quiere decir que el grupo sanguíneo de la bolsa es O, es decir, se
trata de sangre universal. Se confirma entonces la compatibilidad, pero no de isogrupos. Por
tanto, es posible realizar la transfusión con esta bolsa.

5. B. Justificación: La sangre del paciente no reacciona al reactivo anti-A, pero sí al anti-B. Por
tanto, el grupo sanguíneo es B. La sangre de la bolsa de CH reacciona al reactivo anti-A y al anti-
B. Esto quiere decir que el grupo sanguíneo de la bolsa es AB. Se trata de una incompatibilidad
de transfusión. Por tanto, no es posible realizar la transfusión con esta bolsa.

Aseo total o parcial en la cama del paciente

1. La principal medida de seguridad que se ha de respetar durante el aseo completo de un

paciente encamado es:

a. Elevar el mecanismo de seguridad lateral de la cama y descenderlo cuando la enfermera

se aleje del paciente.
b. Pedir al paciente que permanezca sentado a un lado de la cama sin ayuda.
c. Descender la cama y el mecanismo de seguridad de la cama para que el paciente pueda
asearse por sí mismo.
d. Lavar en primer lugar el miembro afectado o herido y, posteriormente, limpiar las zonas
sanas.

26
2. Tras una hemorroidectomía, el paciente refiere dolor moderado. La enfermera es
consciente de que el cuidado prioritario para disminuir el nivel de dolor consiste en:

a. Realizar un baño de asiento.

b. Llevar a cabo un baño medicinal con copos de avena.
c. Aplicar una bolsa de hielo.
d. Administrar un medicamento antiinflamatorio.

3. La enfermera está bañando a un paciente que fue ingresado con motivo de una profunda
trombosis venosa en el gemelo derecho. Debido al estado del paciente, es necesario:

a. Solicitar al paciente que se duche.

b. Lavar los miembros inferiores del paciente realizando movimientos cortos y suaves.
c. Lavar las piernas del paciente mediante movimientos largos e intensos con la manopla de
baño.
d. Poner de pie al paciente y llevarlo al lavabo para que se asee.

4. Para prevenir la sequedad excesiva de las córneas de un paciente que se encuentra

inconsciente, la enfermera debe:

a. Aplicar los colirios prescritos y mantener los ojos del paciente cerrados y con gasas
oculares.
b. Mantener los párpados cerrados tras aplicar la pomada ocular prescrita.
c. Aplicar lágrimas artificiales y proceder a la limpieza de los ojos con frecuencia y sin
cubrirlos.
d. Limpiar los párpados, aplicar la pomada ocular prescrita y mantener los ojos cerrados.

5. ¿Cuál de los siguientes pacientes presenta un menor riesgo de lesión cutánea?

a. Un paciente de sexo masculino con 12 años y tracción transesquelética.

b. Una paciente de 45 años con senos de gran volumen.
c. Un paciente de sexo masculino con 27 años portador de un drenaje torácico.
d. Un paciente de 49 años con hipertensión arterial.

SOLUCIONES:

1. A 2. A 3. B 4. A 5. D

1. A. Justificación: La enfermera debe elevar el mecanismo de seguridad lateral de la cama y

descenderlo cuando se aleje del paciente. Si el mecanismo de seguridad de la cama se
encuentra abajo, jamás se debe dejar solo y sin asistencia a un paciente que haya solicitado su
aseo completo en la cama. Si alguno de los miembros del paciente presenta heridas o su
movilidad se encuentra reducida, la enfermera debe comenzar a realizar los cuidados en las
zonas sanas.

2. A. Justificación: Un baño de asiento es útil a la hora de limpiar y reducir el dolor de la zona

perianal. Se lleva a cabo en pacientes que han sido intervenidos quirúrgicamente en zonas
rectales o perianales, o tras el parto. Las bolsas de hielo pueden provocar molestias en la zona.
Para la administración de antiinflamatorios es necesario contar con una prescripción médica.

3. B. Justificación: Los miembros inferiores de un paciente que padece una profunda trombosis
venosa o problemas de coagulación deben lavarse realizando movimientos cortos y suaves. En
un principio, los pacientes que han sufrido una trombosis venosa deben permanecer en cama, de
manera que no sería posible una ducha. Al realizar movimientos largos e intensos, existe un gran
riesgo de que el coágulo de sangre se desplace. Tal y como se acaba de explicar, un paciente
que sufre una profunda trombosis venosa debe permanecer en cama, de manera que no sería
adecuado que acudiera al baño.

27
4. A. Justificación: Existe un elevado riesgo de padecer abrasiones de córnea para
determinados pacientes, como es el caso de los pacientes sedados en Unidades de Cuidados
Intensivos. Los resultados también subrayan de manera evidente la importancia del cuidado de
los ojos en este tipo de pacientes. Para evitar la incidencia de las abrasiones de la córnea, se
recomienda aplicar ungüentos o gotas, o aplicar apósitos de protección.

5. D. Justificación: Los riesgos de lesión cutánea se dan en pacientes de movilidad reducida,

con problemas de sensibilidad, de nutrición y de hidratación, pacientes cuya piel es demasiado
húmeda (especialmente en superficies cutáneas que se frotan entre sí), con insuficiencia vascular,
con dispositivos externos colocados en la piel, pacientes mayores, pacientes que presenten roce
o fricción y pacientes con incontinencia. La hipertensión no figura entre los factores de riesgo de
lesión cutánea. Una tracción transesquelética conlleva la inmovilización del paciente, lo cual
conlleva riesgo de lesión cutánea. Si los senos de una paciente tienen un gran volumen, se
pueden provocar fricciones cutáneas, lo que supone un riesgo de lesiones. Los drenajes
torácicos limitan la movilidad del paciente en la cama. Esto también supone riesgo de alteración
cutánea.

Aspiración por sonda endotraqueal y de traqueostomía

1. Tras la evaluación de un paciente que recibe ventilación mecánica mediante tubo

endotraqueal (ET), la enfermera percibe un aumento en las presiones máximas de las vías
aéreas. La intervención más apropiada consiste en:

a. Sedar al paciente antes de la aspiración y evaluar si las presiones de las vías aéreas
disminuyen.
b. Elevar la cabecera de la cama y aumentar los volúmenes actuales regulados para
disminuir las presiones máximas.
c. Aspirar las secreciones del paciente mediante un sistema cerrado y solicitar
inmediatamente una radiografía pulmonar.
d. Hiperoxigenar al paciente aumentando la FiO2 en el ventilador y aspirar las secreciones
del paciente utilizando un sistema cerrado.

2. La enfermera cuida de un paciente que recibe ventilación mecánica con un respirador

ajustado de la forma siguiente : FiO2 de 80%, PEEP de +20 cm H2O, volumen actual de 500
ml y frecuencia de 16 ciclos respiratorios/minuto. Durante la respiración, la enfermera
percibe una disminución de la oximetría del pulso del 95% al 85%. Antes de realizar nuevos
intentos de aspiración, la intervención más adecuada de la enfermera consiste en:

a. Añadir una solución de suero fisiológico en la sonda ET.

b. Hiperoxigenar al paciente durante 10 segundos antes de la aspiración.
c. Utilizar un sistema de aspiración cerrado o de aspiración en línea.
d. Utilizar una válvula de PEEP para el Ambu®.

3. Durante el establecimiento de un plan de atención para un paciente intubado que

presenta fibrosis quística, la intervención más importante que la enfermera debe realizar
consiste en:

a. Aspirar las secreciones cada 2 horas, elevando la cabecera de la cama e hiperoxigenar al

paciente antes y después de la aspiración.
b. Aspirar las secreciones frecuentemente, utilizando una solución de suero fisiológico para
ablandar las secreciones y utilizar un sistema de aspiración en línea.
c. Añadir una solución de suero fisiológico antes de la aspiración para ablandar las
secreciones, favorecer el drenaje postural y utilizar la técnica de aspiración abierta para
disminuir el riesgo de lesiones de la mucosa traqueal.
d. Hiperoxigenar al paciente antes de la aspiración efectuando una aspiración cuando el
estado clínico del paciente lo requiera y favorecer el drenaje postural.

28
4. Tras la planificación del cuidado para un paciente con traqueostomía, la prioridad de la
enfermera consiste en:

a. Administrar el oxígeno humedecido al paciente.

b. Utilizar una sonda con un extremo especial para reducir el riesgo de lesiones en las
mucosas.
c. Detener la aspiración si el paciente tose.
d. Hiperoxigenar al paciente mediante un Ambu® (insuflador manual); debe utilizarse una
sonda cuyo diámetro represente los dos tercios del diámetro de la sonda de
traqueostomía.

5. Un paciente con una sonda de traqueostomía se encuentra bajo ventilación mecánica. La

enfermera percibe una disminución de la SaO2 del paciente, un aumento de las presiones
máximas de las vías aéreas y de episodios frecuentes de tos. La intervención más
apropiada consiste en:

a. Preoxigenar al paciente durante 30 segundos aumentando al 100% la FiO2 en el

respirador, introducir 30 ml de solución de suero fisiológico y aspirar hasta que el tubo se
haya extraído.
b. Preoxigenar al paciente por ventilación mecánica, añadir una solución salina normal y
efectuar una aspiración rigurosa.
c. Preoxigenar al paciente mediante un Ambu®, aspirar durante 10 segundos, después
hiperoxigenar durante 30 segundos.
d. Preoxigenar al paciente durante 30 segundos mediante un Ambu® y aspirar las
secreciones mediante una sonda en codo.

6. Durante la aspiración de las secreciones en un paciente intubado, el ritmo cardiaco sufre

alteraciones, con un fuerte descenso de la SaO2 al 85%. La prioridad de la enfermera
consiste en:

a. Continuar el proceso de aspiración añadiendo la lidocaína en la sonda ET para disminuir el

broncoespasmo y evitar la aparición de alteraciones del ritmo cardiaco y de una
desaturación.
b. Detener el proceso de aspiración hasta que sea posible usar un sistema de aspiración en
línea.
c. Detener el proceso de aspiración e hiperoxigenar al paciente utilizando un Ambu®.
d. Continuar el proceso de aspiración para liberar la vía aérea y mejorar la oxigenación,
permitiendo así una mejora del estado cardiaco.

7. La enfermera acaba de efectuar un pase único de la sonda de aspiración en un paciente

con una vía aérea artificial. La intervención prioritaria de la enfermera es:

a. Volver a evaluar al paciente para determinar la eficacia de la intervención.

b. Registrar el procedimiento en la historia del paciente/hoja de enfermería.
c. Lavarse las manos o efectuar una fricción con una solución hidroalcohólica.
d. Efectuar una aspiración nasal y orofaríngea.

SOLUCIONES:

1. D 2. C 3. D 4. A 5. C 6. C 7. A

1. D. Justificación: Un aumento de la presión máxima de las vías aéreas en un paciente

sometido a ventilación mecánica indica una acumulación de las secreaciones bronquiales que
necesitan aspiración. Se utiliza una hiperoxigenación con un 100% de oxígeno para evitar la
disminución de saturación de oxígeno durante el proceso de aspiración. La sedación no
disminuye las presiones de las vías aéreas. Únicamente con el aumento de las presiones
máximas no se justifica la realización inmediata de una radiografía pulmonar. El aumento de los
volúmenes puede contribuir a aumentar las presiones máximas.

29
2. C. Justificación: Debe considerarse el uso de la técnica de aspiración cerrada en pacientes
con unos niveles elevados de PEEP y de FiO2 que desarrollan una inestabilidad
cardiorrespiratoria durante la aspiración con técnica abierta. Incluso aunque es obligatoria la
preoxigenación para los pacientes con niveles elevados de FiO2y de PEEP, el mantenimiento de
un sistema cerrado puede facilitar la recuperación tras la aspiración. El uso de sistemas abiertos
para la aspiración prolonga la recuperación en la postaspiración. Una válvula de PEEP disminuye
el riesgo de desaturación pero podría provocar que no se suministre una oxigenación adecuada
para los pacientes con unos niveles elevados de PEEP y de FiO2. La adición de una solución de
suero fisiológico puede comprometer las saturaciones y aumentar igualmente el riesgo de
contaminación.

3. D. Justificación: El drenaje postural puede mejorar la movilización de las secreciones en las

afecciones tales como la fibrosis quística y la bronquitis. La adición de suero fisiológico puede
provocar una contaminación de las vías aéreas inferiores. En ningún caso se indica que la técnica
de aspiración abierta disminuya el riesgo de lesiones de la mucosa traqueal.

4. A. Justificación: El oxígeno humedecido contribuye a evitar que las secreciones secas

obstruyan la sonda de traqueostomía y facilita la eliminación de las secreciones. La tos es una
reacción frecuente a la aspiración cuando el catéter entra en contacto con la carina traqueal.
Ningún elemento demuestra que una sonda con una extremidad especial y una aspiración
intermitente disminuya el riesgo de lesiones de la mucosa traqueal. El tamaño del la sonda no
debe exceder la mitad del tamaño de la sonda ET o de la traqueostomía.

5. C. Justificación: La información limitada indica que el uso del respirador para suministrar una
hiperoxigenación puede ser más eficaz para aumentar las tasas arteriales de oxígeno. La
utilización de una solución de suero fisiológico no fluidifica las secreciones y puede provocar una
disminución de la oxigenación arterial. No existe ninguna indicación de utilizar una sonda en codo
para este paciente. Debe utilizarse una sonda estéril para evitar la contaminación de las vías
aéreas. Los pases de la sonda de aspiración no deben durar más de 10 segundos.

6. C. Justificación: El proceso de aspiración deben interrumpirse inmediatamente si un paciente

desarrolla alteraciones del ritmo cardiaco o una disminución de la oxigenación arterial. El
problema subyacente necesita una intervención inmediata. La lidocaína puede disminuir el riesgo
de broncoespasmo; sin embargo, en presencia de este cuadro clínico, se indica parar
inmediatamente el proceso de aspiración.

7. A. Justificación: Después de haber efectuado la aspiración, la enfermera debe evaluar primero

la eficacia de la intervención. Puede ser que el paciente tenga necesidad de pases adicionales de
la sonda de aspiración si aún existen secreciones en la vía aérea. Es necesario registrar el
procedimiento en la historia del paciente, aunque no es la prioridad inmediata tras el proceso. La
higiene de las manos o la fricción con una solución hidroalcohólica deben llevarse a cabo, pero
únicamente tras establecer que el proceso ha sido eficaz y que ha terminado. La aspiración nasal
y orofaríngea no deben efectuarse tras excluirse la necesidad de pases adicionales de la sonda
de aspiración.

Aspiración: nasotraqueal

1. La enfermera realiza los preparativos para una aspiración nasotraqueal. Salvo indicación
contraria, antes de la aspiración debe:

a. Aumentar el aporte de oxígeno hasta el 100%.

b. Evaluar de nuevo el estado respiratorio.
c. Retirar la fuente de oxígeno del paciente.
d. Desconectar el tubo y la sonda de aspiración.

30
2. Nos encontramos ante una aspiración nasotraqueal en un paciente adulto. En este caso,
la enfermera debe:

a. Preparar guantes y materiales limpios.

b. Introducir la sonda alrededor de 20 cm.
c. Aspirar introduciendo la sonda por la nariz.
d. Inclinar la sonda hacia arriba a través de la boca.

3. Un resultado esperado durante una aspiración nasotraqueal es:

a. La reaparición de ruidos respiratorios ausentes o débiles.

b. El empeoramiento de la insuficiencia respiratoria.
c. Una dificultad en el avance de la sonda respiratoria.
d. La aspiración de secreciones sanguinolentas.

4. Para aspirar secreciones presentes en el bronquio derecho de un paciente, la enfermera

debe:

a. Inclinar la cabeza del paciente hacia la derecha.

b. Inclinar la cabeza del paciente hacia la izquierda.
c. Pedir al paciente que baje el mentón hacia el pecho.
d. Empujar la sonda de aspiración hasta encontrar resistencia.

SOLUCIONES:

1. A 2. B 3. A 4. B

1. A. Justificación: Si es necesario, se debe aumentar el aporte de oxígeno hasta el 100% o

según lo indicado por prescripción médica. Una hiperoxigenación ofrece protección contra la
disminución de oxígeno inducida por la aspiración3. El estado respiratorio debe evaluarse de
nuevo tras el proceso, no al inicio del mismo. Debe retirarse la fuente de oxígeno justo antes del
momento en el que se vaya a introducir una sonda de aspiración por la nariz. El tubo y la sonda
de aspiración deben desconectarse cuando finalice la aspiración.

2. B. Justificación: La profundidad de la inserción de la sonda depende de la edad del paciente.

Se debe introducir la sonda alrededor de 20 cm en un adulto, 16 a 20 cm en un niño y de 8 a 14
cm en un bebé o recién nacido. La aspiración nasotraqueal requiere de al menos un guante estéril
para manipular la sonda de aspiración estéril. Cuando se introduce la sonda no se debe aspirar,
ya que podría aumentar el riesgo de hipoxia y de lesión de la mucosa. En una aspiración
nasotraqueal, la sonda se introduce por la nariz, no por la boca.

3. A. Justificación: Como consecuencia de una aspiración nasotraqueal, la auscultación debe

revelar la reaparición de ruidos respiratorios ausentes o débiles. Un empeoramiento de la
insuficiencia respiratoria, una dificultad en el avance de la sonda de aspiración y la aspiración de
secreciones sanguinolentas son complicaciones o resultados no deseados de la aspiración.

4. B. Justificación: Para realizar la aspiración en el bronquio derecho del paciente, se debe

inclinar su cabeza hacia la izquierda, lo que permite elevar el paso bronquial derecho y mejora el
acceso al bronquio derecho. Mover la cabeza del paciente hacia la derecha permite acceder al
bronquio izquierdo. Solicitar al paciente que baje el mentón hacia el pecho aumenta el riesgo de
introducción de la sonda en el esófago. Empujar la sonda hasta encontrar resistencia puede
provocar una lesión del tejido bronquial y ataque de tos.

31
Ayuda a la inserción, cuidados y retirada de un catéter arterial

1. La expulsión forzada de sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta y a

continuación al sistema arterial se llama:

a. Presión arterial.
b. Presión diastólica.
c. Presión sistólica.
d. Presión venosa.

2. La enfermera se da cuenta de que la forma de onda arterial está sobreamortiguada. Las

intervenciones más adecuadas serán todas las que se describen a continuación, excepto:

a. Poner a cero el tubo de presión.

b. Verificar la bolsa de lavado para garantizar que contiene líquido y que la presión se
mantiene a 300 mm Hg.
c. Comprobar el sistema para detectar burbujas de aire, y eliminarlas.
d. Comprobar el sistema de tubos para detectar una fuga o de una desconexión, y corregir
cualquier problema que se encuentre.

3. Una nueva enfermera se encuentra bajo la supervisión de un formador en su unidad de

cuidados intensivos. El formador constata que la enfermera sabe cómo mantener la
hemostasia al retirar un catéter arterial cuando aplica:

a. Una presión firme sobre la zona distal mientras retira lentamente el catéter.
b. Una presión distal mientras retira el catéter.
c. Una presión proximal y aplica, inmediatamente, una presión firme sobre la zona de
inserción mientras se retira el catéter.
d. Una presión firme sobre la zona de inserción mientras retira el catéter.

4. La enfermera escucha una alarma que indica una anomalía de la presión arterial y
responde acercándose a la cama del paciente. Percibe que la presión arterial está baja y
constata una fuga de sangre desde de la llave del sistema de monitorización de la presión
arterial. Todas las acciones siguientes son cuidados de enfermería importantes, excepto:

a. Colocarse guantes no estériles.

b. Aumentar el caudal de perfusión de solución salina normal.
c. Evaluar al paciente.
d. Comprobar que todas las conexiones del sistema de monitorización de presión arterial
están bien ajustadas.

5. La enfermera constata que la zona de inserción del catéter está enrojecida, inflamada y
supurante. Por lo tanto, sospecha que existe una infección en la zona de inserción. La
intervención de cuidados de enfermería más apropiada es:

a. Contactar con el médico para determinar la necesidad de retirar el catéter y de insertar de

uno nuevo.
b. Contactar con el médico para determinar la necesidad de una antibioterapia y continuar
vigilando al paciente.
c. Aumentar la frecuencia de renovación del apósito en cada cambio de equipo de trabajo.
d. Aplicar una pomada bactericida y continuar vigilando al paciente para detectar una
mejora.

32
6. La enfermera de la unidad prepara a un paciente para la inserción de un catéter arterial
radial. Antes de la inserción del catéter arterial, debe documentar:

a. La realización de la prueba de Allen y su resultado.

b. Las constantes vitales, los ruidos respiratorios y el ritmo cardíaco iniciales.
c. La colocación y el tipo de dispositivo de inmovilización del miembro utilizado durante el
procedimiento.
d. El tipo y el lugar de la vía venosa periférica.

SOLUCIONES:

1. A 2. A 3. C 4. B 5. A 6. A

1. A. Justificación: La presión arterial hace referencia a la expulsión forzada de sangre desde el

ventrículo izquierdo hacia la aorta y a continuación al sistema arterial. La presión venosa
representa el retorno de la sangre de la circulación del sistema hacia la aurícula derecha. La
presión arterial se compone de las presiones sistólica y diastólica. La combinación de ambas
presiones y no sólo una de ellas, constituye la forma de onda de la presión arterial.

2. A. Justificación: La forma de onda arterial puede estar subamortiguada si la presión en la

bolsa de lavado es inferior a 300 mm Hg, en caso de desconexión del sistema de tubo o si hay
burbujas de aire en el mismo. La puesta a cero del sistema no corregirá una forma de onda
sobreamortiguada.

3. C. Justificación: Es necesario mantener una presión proximal y aplicar inmediatamente una

presión firme sobre la zona de inserción mientras se retira el catéter. Se debe comenzar aplicando
una presión proximal para disminuir el caudal sanguíneo hacia la zona de inserción, y continuar
con una presión firme sobre la zona de inserción durante el proceso de coagulación.

4. B. Justificación: Es necesario colocarse guantes no estériles para protegerse de un posible

contacto con la sangre. Se debe examinar al paciente para determinar cómo responde a la
hipotensión y examinar cuanto antes el sistema de tubos, apretando cualquier conexión que se
haya aflojado. Puede que no sea necesario aumentar el caudal de la perfusión de solución salina
normal, ya que es posible que la hipotensión no fuera precisa.

5. A. Justificación: Se debe contactar con el médico para que tome una decisión en cuanto a la
retirada del catéter. También se debe concertar con el equipo para determinar si debe introducirse
un catéter nuevo o si es suficiente con una supervisión no invasiva de la presión arterial. El
aumento de la frecuencia de los cambios de apósito, la aplicación de una pomada bactericida y
una antibioterapia no son tratamientos aconsejados para una infección de la vía de
monitorización de la presión arterial.

6. A. Justificación: Antes de insertar un catéter arterial, es necesario anotar la evaluación inicial

del miembro en cuestión mediante la prueba de Allen, que permite conocer si el suministro de
perfusión garantizado por la arteria cubital es adecuado. Las constantes vitales y la vía periférica
son importantes, pero no más que la necesidad de documentar el estado inicial del miembro en
cuestión. El dispositivo de inmovilización del miembro no se utiliza de forma sistemática durante
la inserción del catéter arterial.

33
 B

Balón autoinflable con válvula unidireccional: ventilación con tubo orotraqueal en un paciente con
ventilación artificial

1. Mientras la enfermera ventila manualmente a un paciente de la unidad de reanimación,

nota la aparición de una hipotensión arterial. Las medidas adecuadas son las siguientes:

a. Continuar la ventilación manual a una frecuencia más rápida para permitir un tiempo de
inspiración más corto.
b. Desconectar brevemente al paciente del balón y retomar, después, la ventilación manual a
una frecuencia más lenta para permitir un tiempo de espiración más largo.
c. Interrumpir la ventilación manual y preparar una punción torácica con aguja para tratar un
neumotórax en tensión.
d. Proseguir la ventilación manual del paciente con un volumen corriente mayor y administrar
rápidamente 1 litro de solución intravenosa.

2. Un paciente con antecedentes de “lucha” contra el respirador se pone muy ansioso y

tiene dificultades para respirar. La alarma de presión baja muestra el respirador. La medida
más adecuada consiste en:

a. Aumentar temporalmente la FiO2 para hiperoxigenar al paciente hasta que su ansiedad

haya disminuido.
b. Sacar inmediatamente una radiografía del tórax para saber si tiene un neumotórax o una
embolia pulmonar.
c. Ventilar manualmente al paciente haciendo que alguien controle las conexiones del
respirador para saber si existe alguna fuga.
d. Administrar un ansiolítico al paciente para atenuar su ansiedad y hacer que disminuya su
“lucha” contra el respirador.

3. Durante el relevo, el paciente del que se encarga la enfermera, que tiene un síndrome de
dificultad respiratoria agudo, presenta cada vez más dificultades para mantener su
saturación de oxígeno y para ser ventilado manualmente. La causa más probable es:

a. Una disminución del flujo de oxígeno en el balón, que puede requerir que se añada un
depósito de oxígeno.
b. Una agravación del estado pulmonar del paciente, reflejado por un aumento de la
compliancia pulmonar.
c. Una agravación del estado pulmonar del paciente, reflejado por una disminución de la
compliancia pulmonar.
d. Un neumotórax en tensión, que requiere un drenaje torácico.

C
Catéter arterial: extracción de sangre

1. Como enfermera del servicio debe efectuar una extracción de sangre a partir de un
catéter arterial. La posición adecuada de la llave para dicha extracción es:

a. Abierta hacia el transmisor.

b. Abierta hacia el paciente.
c. Cerrada hacia la línea de transmisión de la presión.
d. Cerrada hacia el paciente.

34
2. Al dirigirse hacia un paciente para realizar una extracción de sangre se constata una
coagulación en el catéter arterial y una forma de onda sobreamortiguada en la pantalla del
monitor. Su próxima acción será:

a. Fijar una jeringa de 5 ml de solución salina e intentar eliminar el coágulo manualmente.

b. Volver a poner en su sitio la línea arterial y comprobar su permeabilidad.
c. Señalar el problema al médico.
d. Intentar purgar la tubuladura con una solución salina heparinizada con el fin de eliminar el
coágulo.

3. Usted efectúa los preparativos para medir el tiempo de cefalina activada (TCA) en una
extracción obtenida a partir de un catéter arterial con purga heparinizada. La enfermera en
prácticas que le acompaña le pregunta por qué hay que eliminar un volumen de sangre.
Usted le responde:

a. La heparina producirá la coagulación de la sangre.

b. La heparina puede alterar la medida del TCA.
c. La heparina no afectará al resultado de la medición.
d. Un exceso de heparina producirá una acumulación inapropiada de plasma sanguíneo.

4. Durante una extracción de sangre para una gasometría arterial, se extrae el volumen
mínimo desechable para permitir un análisis apropiado mientras se corre el menor riesgo
posible de sufrir complicaciones tales como:

a. Un vasoespasmo arterial.
b. Una anemia nosocomial.
c. Una hipotensión ortostática.
d. Una embolia gaseosa.

5. Realiza una extracción de sangre para una gasometría arterial en casa de un paciente
que recibe oxígeno en una FiO2 del 45% mediante una mascarilla de Venturi. La
información más importante que debe mencionarse en el etiquetado de la muestra es:

a. Hora del último tratamiento, emplazamiento de la zona de punción.

b. Hora de la extracción de la muestra, porcentaje de la oxigenoterapia.
c. Nombre del paciente, emplazamiento de la zona de punción.
d. Ruidos respiratorios evaluados, nombre del paciente.

SOLUCIONES:

1. B 2. C 3. B 4. B 5. B

1. B. Justificación: La llave está cerrada hacia el transmisor. De este modo, queda abierta entre
el paciente y la jeringa o el sistema de extracción de sangre.

2. C. Justificación: En caso de coagulación en el catéter arterial debe informarse de ello al

médico. La permeabilidad del catéter es necesaria para obtener una lectura correcta de la presión
arterial y un acceso adecuado a la sangre arterial. Está contraindicado manipular o purgar una
línea arterial que contenga un coágulo. Por lo tanto, no debe expulsarse el coágulo, ya que este
pasaría a la circulación arterial y provocaría una embolia.

3. B. Justificación: Hay que retirar un volumen de sangre para eliminar la heparina presente en la
línea y asegurarse así de que el TCA es preciso. La heparina inhibe la coagulación y no la induce.
Dado que la heparina altera la coagulación, el examen de la coagulación que se haga con una
extracción de sangre que todavía contiene heparina será impreciso. La heparina no ejerce ningún
efecto en la acumulación de plasma sanguíneo.

4. B. Justificación: La extracción del volumen mínimo de sangre desechable facilita la

prevención de una anemia nosocomial. La eliminación de la sangre heparinizada y una presión
35
arterial precisa no tienen efecto alguno sobre la anemia nosocomial y una extracción de sangre
mínima.

5. B. Justificación: Para una gasometría arterial, la hora de la extracción de la muestra y el

porcentaje de la oxigenoterapia, así como cualquier otra información requerida por el protocolo
de su centro, facilitan que la interpretación de los resultados sea precisa. La hora del último
tratamiento puede ser una información útil, pero no es necesaria para la interpretación. La zona
de punción carece de importancia para los resultados y, por tanto, no es necesario mencionarlo
en el etiquetado. El nombre del paciente debe mencionarse en el etiquetado, pero no se requiere
una evaluación de los ruidos respiratorios.

Catéter epidural

1. Los medicamentos que se utilizan en la analgesia epidural se inyectan en el espacio

comprendido entre:

a. La duramadre y el hueso, y el ligamento del canal raquídeo.

b. Las meninges y la duramadre.
c. La piamadre y el hueso, y el ligamento del canal raquídeo.
d. La piamadre y la médula espinal.

2. Entre los tipos de medicamentos que se utilizan en una analgesia epidural, podemos
encontrar:

a. Los antagonistas de los opiáceos, los opiáceos y los anestésicos locales.

b. Los anestésicos locales, los antagonistas de los opiáceos y los vasoconstrictores.
c. Los vasoconstrictores, los agonistas alfa2-adrenérgicos y los antagonistas de los
opiáceos.
d. Los opiáceos, los agonistas alfa2-adrenérgicos y los anestésicos locales.

3. El indicador o los indicadores más fiables para determinar la existencia de dolor y su

intensidad es/son:

a. El nerviosismo del paciente.

b. La respiración superficial y el nerviosismo del paciente.
c. La apreciación del propio paciente.
d. La apreciación del paciente y la respiración superficial.

4. Durante la preparación del bolo de medicamento para su administración epidural, la

enfermera debe utilizar un:

a. Diluyente sin conservantes en monodosis.

b. Diluyente con conservantes en monodosis.
c. Diluyente con conservantes en multidosis.
d. Diluyente sin conservantes en multidosis.

5. Algunos de los síntomas de la formación de un hematoma epidural son:

a. Saturación de oxígeno inferior al 93% y retención urinaria.

b. Pérdida de la función motora de las extremidades inferiores y pérdida del control vesical.
c. Saturación de oxígeno inferior al 93% y pérdida del control vesical.
d. Pérdida de la función motora de las extremidades inferiores y retención urinaria.

6. La cubierta más profunda de la membrana que recubre la médula espinal se denomina:

a. Aracnoides.
b. Meninges.
c. Duramadre.
d. Piamadre.

36
7. Hay que fijar el filtro del catéter epidural:

a. Al hombro.
b. Al brazo.
c. Al tórax.
d. A la espalda del paciente.

8. Al inyectar un bolo por vía epidural la enfermera debe detener la administración del
medicamento y avisar al médico anestesiólogo si justo antes de la inyección aspira un
volumen de sangre superior a:

a. 2,0 ml.
b. 1,0 ml.
c. 1,5 ml.
d. 0,5 ml.

Catéter venoso central para hemodiálisis, hemofiltración y circuito de diálisis: extracción de

sangre (pediatría)

1. Una enfermera se encarga de un niño que tiene colocado un catéter central de doble
lumen para hemodiálisis. La próxima hemodiálisis del paciente está programada para
dentro de 6 horas. Al revisar los resultados de los análisis de primera hora de la mañana, la
enfermera se da cuenta de que no se realizó el hemograma completo diario al llevar a cabo
la extracción por la mañana. ¿Cuál de los siguientes pasos tiene que seguir la enfermera?

a. Realizar una extracción mediante punción periférica para obtener la muestra

inmediatamente.
b. Planear la obtención de la muestra de laboratorio al prepararse para iniciar la hemodiálisis.
c. Obtener la muestra de laboratorio en 1 hora.
d. Esperar hasta la siguiente extracción programada para extraer la muestra.

2. Una enfermera que se encarga de un niño con un TRRC recibe la orden de realizar una
prueba de la función renal. El paciente tiene colocado un catéter central de doble lumen en
la vena femoral derecha y recibe nutrición parenteral cíclica, dopamina (Intropina) y
milrinona (Primacor®). ¿Cuál de los siguientes puntos es el mejor para que la enfermera
obtenga la muestra?

a. El puerto de prefiltro del circuito TRRC.

b. El puerto de postfiltro del circuito TRRC.
c. El punto de venopunción en una extremidad.
d. El puerto en el que se haya discontinuado temporalmente la entrada de fluidos.

3. Una enfermera ha obtenido muestras para seis pruebas de laboratorio de un CVC de un

paciente pediátrico que se utiliza para hemodiálisis. Tras desechar el material al lado del
paciente, ¿qué debería hacer la enfermera?

a. Colocar las muestras en una bolsa impermeable.

b. Elevar la cabecera de la cama del paciente.
c. Etiquetar las muestras.
d. Comprobar la presión arterial del niño.

37
4. Una enfermera está hablando con un grupo de nuevas enfermeras tituladas sobre la
obtención de muestras de laboratorio de un niño con circuitos CVC y TRRC. ¿Cuál de las
siguientes afirmaciones de la enfermera es correcta?

a. «No deberán infundirse fluidos durante el minuto anterior a la extracción de muestras

desde un circuito TRRC».
b. «La anemia asociada con los cuidados sanitarios es algo que hay que tener en cuenta al
extraer muestras de un circuito TRRC».
c. «No es necesario descartar sangre cuando se accede al circuito TRRC para extraer una
muestra de laboratorio».
d. «El filtro del circuito TRRC deberá sustituirse si hay resistencia al obtener la muestra de
laboratorio».

5. Para evitar coagulación y oclusión del catéter de hemodiálisis tras usar la vía para
extraer sangre, ¿qué es lo primero que debe hacer la enfermera?

a. Purgar el catéter con 10 ml de solución heparinizada.

b. Purgar el catéter con una solución al 0,9% de cloruro sódico.
c. Infundir un volumen apropiado de heparina en el catéter.
d. Colocar un tapón de presión positiva en la vía.

6. Una enfermera cuida a un paciente pediátrico en estado crítico que tiene colocado un
CVC para hemodiálisis. Además, el niño tiene dos accesos IV periféricos en las
extremidades superiores. Se le comunica a la enfermera de que se han extraído muestras
para el tiempo de protombina y tromboplastina parcial al final del turno previo y que los
resultados son incompatibles con los anteriores. La enfermera sabe que los resultados
anteriores de tiempo de protombina y de tromboplastina parcial se encontraban dentro de
los límites normales y que el plan de cuidados del paciente no se ha modificado
recientemente. Antes de comunicárselo al médico, ¿qué debería hacer?

a. Verificar el punto del cual se obtuvo la muestra de laboratorio.

b. Averiguar cuándo tiene programada la próxima hemodiálisis.
c. Obtener otra muestra para el tiempo de protombina y de tromboplastina parcial.
d. Evaluar el pulso distal del paciente.

Catéter venoso central: colocación

1. Todas las complicaciones indicadas a continuación salvo una están asociadas a la

colocación de un CVC. ¿De cuál se trata?

a. Ruido cardiaco S3.

b. Ataque de las vías respiratorias.
c. Hematoma.
d. Disminución unilateral de los ruidos respiratorios.

2. Realiza un examen clínico de un paciente que se encuentra en la unidad de cuidados

intensivos. Durante el examen, se da cuenta de que el paciente puede presentar una
insuficiencia cardiaca derecha. El signo o síntoma de la insuficiencia cardiaca derecha
sería:

a. Tos productiva con expectoración espumosa.

b. Presión capilar pulmonar (PCP) de 14 mm Hg.
c. Presión arterial media (PAM) elevada.
d. PVC de 18 mm Hg.

38
3. Antes de colocar un catéter venoso central hay que preparar al paciente de la siguiente
forma:

a. Colocar al paciente en posición semisentada.

b. Suspender la sedación y la analgesia 12 horas antes del procedimiento.
c. No administrar nada al paciente por vía oral durante las 6 horas anteriores a la colocación
de la vía central.
d. Limpiar delicadamente la piel que rodea a la zona de colocación con una solución
antiséptica.

4. Una vez colocado un catéter central, el posicionamiento del catéter se confirma

mediante:

a. La realización de una radiografía de tórax en la cama.

b. Una fluoroscopia.
c. La supervisión de los valores de la PVC.
d. Un retorno venoso suficiente.

5. Mientras prepara al paciente para colocarle un CVC, reconoce que la posición que
favorece un funcionamiento cardiaco satisfactorio y que se recomienda para colocar un
CVC es:

a. Decúbito prono.
b. Posición semisentada a 30°.
c. Posición de Trendelenburg a 15-25°.
d. Posición semisentada a 45°.

SOLUCIONES:

1. A 2. D 3. D 4. A 5. C

1. A. Justificación: La presencia de un ruido cardiaco S3 es el resultado de una sobrecarga

hídrica, que es una de las indicaciones de la colocación de un CVC, así como para la vigilancia de
la precarga del lado derecho del corazón. El ataque de las vías respiratorias, el hematoma y la
disminución unilateral de ruidos respiratorios son complicaciones asociadas a la colocación de un
CVC.

2. D. Justificación: La PVC normal está comprendida entre los 2 y 6 mm Hg o 2 y 8 cc H2O. Una

PVC que aumente a 18 mm Hg es un signo o síntoma de insuficiencia cardiaca derecha. Las
otras situaciones (tos productiva con expectoración espumosa, PCP de 14 mm Hg y PAM
elevada) probablemente sean el resultado de una insuficiencia cardiaca izquierda.

3. D. Justificación: La piel del paciente debe estar limpia antes de aplicar una solución
antiséptica, ya que las materias orgánicas pueden inactivar los antisépticos. La limpieza de la
zona de colocación prevista se realiza con una solución antiséptica (por ejemplo, la antisepsia en
tres tiempos). La posición semisentada está contraindicada. La colocación del paciente en
posición de Trendelenburg a 15-25° es la mejor posición para producir una dilatación venosa y
para aumentar la PVC con el fin de reducir el riesgo de embolia gaseosa. Para mayor comodidad
del paciente, hay que administrar los sedantes o analgésicos prescritos. El ayuno no es necesario
para la colocación de un catéter central.

4. A. Justificación: La radiografía tórax en la cama del paciente permite asegurarse de que el

catéter está colocado correctamente y que no hay ningún neumotórax. Un retorno venoso
suficiente y la supervisión de los valores de la PVC confirman que el catéter está colocado en el
sistema vascular y que las presiones pueden medirse; sin embargo, a veces la radiografía revela
que el catéter colocado se ha movido en la dirección equivocada. La fluoroscopia puede
confirmar que la línea central está en la buena posición; de todas formas, no todos los pacientes
son objeto de un procedimiento con fluoroscopia.

39
5. C. Justificación: La colocación de la cama en posición de Trendelenburg a 15-25° procura una
dilatación venosa y aumenta la PVC para reducir el riesgo de sufrir una embolia gaseosa. No
obstante, puede estar contraindicada en algunos pacientes (por ejemplo, en los pacientes con
aumento de la presión intracraneal, aumento de la presión venosa, una afección respiratoria o
cardiaca).

Catéter venoso central: cuidados de la zona

1. Los signos y síntomas de tromboflebitis o de trombosis venosa distal de la zona de

inserción de un catéter central son todos los siguientes, excepto:

a. Dolor.
b. Edema.
c. Sensibilidad.
d. Secreción.

2. Se prepara para cambiar un apósito en un catéter central de un paciente que es

diaforético. La etapa siguiente más adecuada consiste en:

a. Aplicar un apósito transparente en la zona de inserción.

b. Poner un apósito transparente por encima de la gasa, a la altura de la zona de inserción.
c. Aplicar una pomada antibacteriana a la altura de la zona de inserción y cubrir con una
gasa.
d. Colocar una gasa oclusiva en la zona del catéter.

3. Los cuidados apropiados para los catéteres insertados por vía central son
principalmente:

a. Limpieza de la zona de inserción con una solución antiséptica.

b. Sustitución del apósito cuando esté húmedo, suelto o manchado.
c. Cambio del apósito cada 96 horas.
d. Aplicación de una pomada antibiótica a la altura de la zona de inserción.

4. Un paciente presenta eritema, una secreción y dolor a la altura de la zona de inserción

del catéter venoso central, además de fiebre. La intervención de enfermería más adecuada
consiste en:

a. Obtener una muestra de la zona del catéter para cultivo y evidencias de sensibilidad.
b. Informar al médico para decidir si se le retira el catéter actual.
c. Disminuir los líquidos de la línea central hasta un índice que permita mantener la
permeabilidad de la vena.
d. Limpiar el catéter con una solución antiséptica y la pomada de povidona yodada.

5. Las gasas deben sustituirse al menos cada:

a. 2 días.
b. 24 horas.
c. 5 días.
d. 7 días.

SOLUCIONES:

1. D 2. D 3. B 4. B 5. A

1. D. Justificación: Los signos de tromboflebitis o de trombosis venosa son, principalmente,

dolor, edema y sensibilidad provocados por la inflamación de la vena asociada a la formación de
un trombo. Normalmente, aparecen en el extremo distal del catéter y en la vena afectada. La
secreción es un signo de infección.

40
2. D. Justificación: En la zona del catéter debe colocarse una gasa oclusiva. Los apósitos
transparentes no se quedan bien fijados en los pacientes diaforéticos, sino que se aflojan,
mientras que los apósitos oclusivos estériles no se mantienen. Hay que evitar las pomadas
antibacterianas, ya que favorecen potencialmente las infecciones fúngicas y la resistencia a los
antibióticos.

3. B. Justificación: Para mantener un apósito oclusivo estéril, hay que sustituir el apósito cuando
se humedezca, suelte o manche. Si el apósito está intacto, no hay que limpiar la zona cada día. El
cambio habitual de apósitos debe hacerse cada 2 días en el caso de las gasas y cada 5-7 días
para los apósitos semipermeables transparentes. Hay que evitar las pomadas antibacterianas, ya
que favorecen potencialmente las infecciones fúngicas y la resistencia a los antibióticos.

4. B. Justificación: Se debe informar al médico, decidir si retirar el catéter y determinar si se

debe colocar uno nuevo. El médico puede pedir un cultivo de la zona. Los líquidos intravenosos
pueden continuar hasta que se tome la decisión de colocar una nueva línea central o utilizar una
línea periférica. La limpieza del catéter con una solución antiséptica o la aplicación de una
pomada de povidona yodada no tratarán una infección en la línea central.

5. A. Justificación: En caso de utilizar gasas, deben cambiarse cada 2 días o cuando estén
manchadas para disminuir el riesgo de infección a la altura de la zona del catéter. Si se emplean
apósitos transparentes y semipermeables deben cambiarse cada 5-7-días.

Catéter venoso central: extracción de sangre

1. Al paciente le han prescrito un análisis de sangre y debe obtenerse un perfil de

coagulación. Tras el procedimiento, la enfermera debe:

a. Conservar las muestras en el frigorífico en espera de que sean recogidas para el

laboratorio.
b. Colocar las muestras en secretaría para su tratamiento.
c. Enviar las muestras al laboratorio inmediatamente después de haberlas extraído.
d. Recoger las muestras en tubos heparinizados y entregarlos en un plazo de una hora.

2. Para prevenir las complicaciones vinculadas a los CVC que suponen una amenaza para
la vida, ¿cuál es su prioridad esencial?

a. Supervisar la presión arterial.

b. Obtener medidas correctas de la PVC.
c. Mantener unos cuidados asépticos del catéter y del sistema.
d. Utilizar un sistema de captadores de presión doble.

3. Una vez obtenida una muestra de sangre a partir de un CVC, la enfermera debe purgar el
catéter:

a. Purgando el puerto con una jeringa con una solución salina heparinizada.
b. Extrayendo 1 ml más de sangre desechable.
c. Poniendo la alarma en pausa.
d. Eliminando el resto de sangre en la llave por purgado.

4. Para tratar de disminuir el riesgo de infección durante las extracciones de sangre, ¿cuál
de estas prácticas debe seguirse?

a. Cambiar la llave tras realizar cada extracción de sangre.

b. Esterilizar el extremo del dispositivo de extracción de sangre.
c. Reagrupar las extracciones de sangre si es posible.
d. Realizar una extracción de sangre diaria.

41
5. Debe extraerse una muestra de sangre a partir del puerto de la llave conectado al CVC.
Antes de introducir el sistema, la enfermera debe:

a. Limpiar el puerto con una gasa impregnada de un antiséptico.

b. Limpiar el puerto con agua y jabón.
c. Preparar una aguja de calibre 20G y una jeringa para el acceso venoso.
d. Tras limpiar con una solución antiséptica, secar con una gasa estéril.

SOLUCIONES:

1. C 2. C 3. D 4. C 5. A

1. C. Justificación: La enfermera debe enviar las muestras al laboratorio inmediatamente. Es

esencial entregar a su debido tiempo las muestras de sangre para los estudios de coagulación,
ya que los resultados pueden ser erróneos si los exámenes no se realizan de inmediato. Dejar una
muestra en el frigorífico o en secretaría, o bien esperar una hora, podría comprometer la exactitud
del análisis.
2. C. Justificación: Las infecciones son una complicación de los CVC que suponen una amenaza
para la vida. Por tanto, los cuidados asépticos se consideran absolutamente prioritarios. La
supervisión de la presión arterial y de la PVC no permiten prevenir infecciones en el CVC. No se
requiere un sistema de captadores de presión doble para solo supervisar la PVC.

3. D. Justificación: Es importante eliminar rápidamente por lavado la sangre que queda en la

llave. Para evitar la coagulación en la llave y, por tanto, en la línea, es esencial eliminar la sangre
del sistema de una manera segura y apropiada. Lavar el puerto con una solución salina
heparinizada no es una práctica estándar. Asimismo, tampoco extraer sangre ni colocar la alarma
en pausa sirve para purgar el catéter.

4. C. Justificación: Siempre que sea posible, todas las muestras de sangre solicitadas deberán
extraerse en el mismo momento. De este modo se minimiza el número de veces que se emplea el
sistema, lo que contribuye a minimizar el riesgo de infección. Cambiar la llave después de cada
toma de sangre no disminuye el riesgo de infección, y el extremo del dispositivo de extracción de
sangre debe estar siempre estéril. Una toma de sangre diaria se efectúa únicamente bajo
prescripción médica y nunca de manera sistemática.
5. A. Justificación: Antes de extraer una muestra de sangre, el puerto debe limpiarse con una
gasa impregnada con un antiséptico. Controlar las infecciones es la prioridad esencial y el
antiséptico contribuye a prevenir la aparición de una sepsis. El puerto no necesita ni aguja ni
jeringa. Agua y jabón no son suficientes para desinfectar el puerto. Para ser eficaz, la solución
antiséptica debe secarse al aire.

Catéter venoso central: retirada

1. Un paciente portador de un CVC presenta eritema y un derrame en la zona de colocación

del catéter. La intervención más apropiada consiste en:

a. Aplicar una pomada antibiótica.

b. Informar al médico.
c. Retirar el catéter.
d. Colocar otro catéter en el mismo lugar.

2. Antes de retirar un catéter venoso central de la vena subclavia, la enfermera debe

solicitar al paciente que:

a. Inspire profundamente y espire lentamente.

b. Inspire profundamente y que contenga la respiración.
c. Espire rápidamente durante la retirada del catéter.
d. Respire normalmente durante el proceso de retirada.

42
3. Justo antes de retirar el CVC, debe solicitar al paciente:

a. Girar la cabeza hacia el lado opuesto del catéter.

b. Girar la cabeza hacia el lado del catéter.
c. Toser.
d. Cantar.

4. Tras la retirada de un catéter, puede que sospeche la presencia de una embolia gaseosa
venosa. La etapa siguiente más adecuada es:

a. Situar al paciente en decúbito lateral derecho con posición de Trendelemburg.

b. Situar al paciente en decúbito.
c. Situar al paciente en decúbito lateral izquierdo con posición de Trendelemburg.
d. Situar al paciente en posición semisentada.

5. Durante la retirada de un catéter de la vena yugular interna o de la vena subclavia, el

paciente se debe situar en:

a. Posición semisentada baja.

b. Posición de Trendelemburg invertida.
c. Decúbito con una ligera posición de Trendelemburg.
d. Posición semisentada.

6. Durante la retirada de un CVC:

a. Utilizar una pomada de antibiótico únicamente si está indicada.

b. Aplicar un apósito oclusivo con una compresa eventualmente impregnada con una
pomada antibiótica (bajo prescripción médica).
c. Evaluar la zona de actuación cada 48 horas.
d. Aplicar un apósito sobre la zona con tele adhesiva o esparadrapo.

SOLUCIONES:

1. B 2. B 3. A 4. C 5. C 6. B

1. B. Justificación: Los catéteres venosos centrales se retiran al final del tratamiento, en

presencia de un riesgo de complicación (por ejemplo, oclusión o mal posicionamiento) o del
desarrollo de una infección en el catéter. La intervención más apropiada es informar al médico. Él
prescribirá la retirada del catéter y determinará si se debe colocar un catéter nuevo. La enfermera
no debe retirar el catéter sin avisar al médico. No se debe volver a colocar un catéter en una zona
infectada. La aplicación de una pomada antibiótica en una zona infectada no es adecuada, se
debe retirar el catéter.

2. B. Justificación: El hecho de inspirar profundamente y de contener la respiración (en el caso

de un catéter yugular interno o subclaviano) evita las complicaciones asociadas a las embolias
gaseosas. El hecho de respirar normalmente o de espirar, ya sea rápida o lentamente, no
mantiene una presión ventilatoria suficiente para evitar las posibles complicaciones.

3. A. Justificación: Antes de retirar el CVC, debe solicitar al paciente que gire la cabeza hacia el
lado opuesto al catéter. Esto disminuye el riesgo de contaminación. El hecho de respirar hacia el
lado expuesto al catéter, de toser o de cantar puede aumentar el riesgo de contaminación del
catéter o de la zona.

4. C. Justificación: En caso de sospecha de una embolia gaseosa venosa, el paciente se debe

situar en decúbito lateral izquierdo con posición de Trendelemburg a fin de impedir que el aire
pase por el lado izquierdo del corazón y que entre en la circulación arterial. El hecho de situar al
paciente en cualquier otra posición puede permitir a la embolia gaseosa que se introduzca en la
circulación arterial y que provoque una complicación que pueda comprometer el pronóstico vital
del paciente.

43
5. C. Justificación: Situar al paciente en decúbito con una ligera posición de Trendelemburg o
con la cabecera de la cama en plano cuando la posición de Trendelemburg está contraindicada
minimiza el riesgo de embolia gaseosa venosa. Cuanto más bajo esté el punto de entrada con
respecto al corazón, mayor será el grado de presión, por lo que se minimiza el riesgo de embolia
gaseosa venosa. Si el paciente está en posición semisentada o de Trendelemburg invertida, la
zona estará por encima del nivel del corazón.
6. B. Justificación: Para garantizar que la zona es estanca al aire, se debe utilizar una compresa
estéril al mismo tiempo que un apósito oclusivo a fin de evitar una embolia gaseosa. El uso de
una pomada antibiótica (bajo prescripción médica) puede reforzar esta prevención. Un apósito
fijado con esparadrapo no es estanco al aire. La zona se debe vigilar y evaluar cada 24 horas
durante los cambios de apósito hasta la epitelialización de la zona.

Catéteres urinarios: cuidados del catéter permanente

1. La enfermera observa que no fluye orina por la sonda urinaria de un paciente desde hace
cuatro horas. En primer lugar, debe:

a. Informar al médico.
b. Aclarar el catéter con suero fisiológico estéril.
c. Recomendar al paciente que ingiera más líquidos.
d. Comprobar si el tubo presenta dobleces.

2. La enfermera observa que la mujer de un paciente con sonda urinaria le ha ayudado a

sentarse en la silla de ruedas. La bolsa colectora de orina está colgada al brazo de la silla.
En primer lugar, debe:

a. Recordar al paciente y a su mujer que la bolsa colectora debe encontrarse por debajo del
nivel de la vejiga.
b. Indicar al paciente y a su mujer que coloquen la bolsa colectora en el suelo para facilitar el
drenaje.
c. Recordar al paciente que tiene que permanecer en la cama mientras la sonda esté
colocada.
d. Colocar la bolsa a una altura inferior y tomar una muestra de orina para realizar un examen
citobacteriológico (ECBU).

3. La enfermera observa que la orina de un paciente con sonda urinaria es de color amarillo
oscuro. En este caso, debe:

a. Informar al médico y comenzar un tratamiento antibiótico contra una infección urinaria.

b. Aclarar la sonda con suero fisiológico estéril.
c. Recomendar al paciente que ingiera más líquidos.
d. Enviar una muestra de orina para que le realicen un ECBU.

4. La enfermera observa la presencia de una fuga en la zona de conexión entre el tubo del
dispositivo de drenaje y la bolsa colectora de orina. En este caso, debe:

a. Cambiar el sistema de drenaje en su totalidad (sonda y dispositivo de drenaje).

b. Cambiar la bolsa colectora de orina.
c. Colocar cinta adhesiva en la zona de la fuga y conservar la sonda.
d. Irrigar el sistema para poder detectar una posible obstrucción.

5. Al efectuar los cuidados de la sonda, la enfermera observa la presencia de sedimentos

en la sonda a la altura del meato. En este caso, debe:

a. Limpiar los sedimentos y los primeros 10 centímetros de la sonda.

b. Aplicar crema antibiótica en el meato.
c. Dejar los sedimentos para evitar que se irrite el meato.
d. Limpiar los sedimentos y aplicar unos polvos para prevenir que se genere humedad
posteriormente.
44
6. Entre las afirmaciones siguientes, ¿cuál de ellas indica que el paciente portador de una
sonda urinaria debe recibir formación complementaria?

a. “Debo mantener la bolsa colectora de orina por debajo del nivel de mi vejiga”.
b. “Cuando estoy caminando, puedo colgar la bolsa colectora de orina del gancho del
portasuero”.
c. “Tengo que beber al menos 2 litros de líquidos al día”.
d. “Aunque la sonda me moleste, sé que no debo tirar de ella”.

SOLUCIONES:

1. D 2. A 3. C 4. A 5. A 6. B

1. D. Justificación: Es importante comprobar el tubo y asegurarse de que no presenta dobleces

ni perforaciones y que no está situado por encima del nivel de la vejiga. Esta es la solución más
evidente al problema y la menos invasiva. No se debe aclarar la sonda sin haber comprobado que
no presenta dobleces, puesto que al hacerlo se provoca la ruptura del sistema cerrado. Es
importante aumentar la ingesta de líquidos en pacientes con sonda permanente, pero es
necesario asegurarse de que el dispositivo no está obstruido. Antes de informar al médico, la
enfermera debe verificar la permeabilidad del dispositivo.

2. A. Justificación: Es necesario informar al paciente y a sus cuidadores sobre la necesidad de

que la bolsa colectora se encuentre siempre por debajo del nivel de la vejiga con el fin de evitar
que la orina retorne y para disminuir el riesgo de infección urinaria. La enfermera debe recordar al
paciente que bajo ningún concepto debe dejar la bolsa en el suelo debido a la gran cantidad de
gérmenes presentes. Siempre que su estado se lo permita, el paciente puede levantarse con la
condición de que la bolsa colectora se encuentre por debajo del nivel de la vejiga y no entre en
contacto con el suelo. No es necesario tomar una muestra de orina para realizar un ECBU salvo
que se detecten signos infecciosos asociados y exista una prescripción médica que lo indique.

3. C. Justificación: Excepto en caso de contraindicación médica, los pacientes con sonda

urinaria deben beber al menos 2 litros de líquidos al día con el fin de favorecer una limpieza
continua de la vejiga y evitar que se acumulen sedimentos en la sonda. Se debe evitar aclarar la
sonda puesto que al hacerlo se provoca la ruptura del sistema cerrado. Una orina de color oscuro
no indica que exista una obstrucción, sino que la hidratación es insuficiente. La orina oscura no
es un signo de infección urinaria, sino de que el aporte de líquidos en insuficiente. El ECBU no se
lleva a cabo a no ser que se sospeche de una infección urinaria, y se efectúa bajo prescripción
médica.

4. A. Justificación: El tubo y la bolsa colectora de orina han sido previamente precintados, sin
embargo, en caso de que exista una fuga el dispositivo deja de ser hermético y será necesario
cambiarlo junto con la sonda urinaria. Por tanto, habrá que cambiar el sistema de drenaje en su
conjunto (y no únicamente el dispositivo de drenaje formado por el tubo y la bolsa colectora de
orina) con el fin de mantener el sistema cerrado. Discuta con el médico previamente la necesidad
de volver a sondar al paciente. Colocar cinta adhesiva en las zonas de conexión no representa
una solución eficaz, ya que la fuga puede persistir y el lugar donde se localiza facilita la entrada
de infecciones. No es conveniente irrigar la sonda puesto que, si está obstruida, la irrigación no
podrá fluir.

5. A. Justificación: Es necesario eliminar por completo cualquier secreción y/o sedimento que se
encuentre en la sonda con el fin de evitar el riesgo de infección urinaria. Los cuidados de la sonda
deben incluir sistemáticamente la limpieza de los 10 primeros centímetros de sonda para reducir
el número de bacterias que proliferan sobre ella y reducir así el riesgo de contaminación
endógena extraluminal. La aplicación de una pomada antibiótica sobre el meato no está indicada
salvo en caso de que una prescripción lo indique. El uso de polvos o lociones sobre el perineo
está contraindicado debido al riesgo de proliferación de microorganismos que podrían subir por
las vías urinarias.

6. B. Justificación: Al colgar la bolsa colectora de orina al portasuero, esta se encuentra por

encima del nivel de la vejiga, lo que provoca que la orina retorne hacia la vejiga e incrementa el
45
riesgo de infección urinaria. El hecho de mantener la bolsa del catéter por debajo de la vejiga
disminuye el riesgo de desarrollar una infección urinaria. Un aporte hídrico de 2 litros diarios
aumenta la diuresis, favorece el drenaje continuo de orina y disminuye el riesgo de sufrir
infecciones. El hecho de tirar de la sonda urinaria provoca irritaciones o traumatismos en la
uretra, incrementando el riesgo de que se produzca una contaminación bacteriana.

Colaboración en la inserción de una sonda vesical suprapúbica

1. Tras la colocación de una sonda suprapúbica, el paciente observa un drenaje marrón,

refiere dolor de la parte baja del abdomen y llama a la enfermera. Esta debe:

a. Comunicarlo al médico de inmediato, puesto que estos síntomas pueden indicar que se
ha producido una perforación abdominal o intestinal.
b. Reajustar la sonda porque puede estar doblada, y anotar lo sucedido en la historia del
paciente.
c. Ordeñar la sonda con fuerza porque es normal que se formen coágulos tras haber
realizado una inserción suprapúbica. Revisar posteriormente las constantes vitales.
d. Explicar al paciente que estos síntomas son normales después de colocar una sonda
suprapúbica y ofrecerle un analgésico.

2. Mientras prepara la inserción de una sonda suprapúbica en un adulto, el médico le

pregunta a la enfermera si la vejiga contiene orina. La enfermera puede comprobarlo
usando cualquiera de estos métodos, excepto:

a. Pedir al paciente que beba y volver a examinarle una hora más tarde.
b. Palpar la vejiga para determinar la presencia de orina.
c. Realizar una aspiración para determinar si hay presencia de orina.
d. Utilizar un escáner vesical para determinar el volumen de orina existente.

3. Tras la inserción de una sonda suprapúbica, la enfermera toma una muestra de orina y
encuentra restos de sangre en ella. Antes de nada, debe:

a. Anotar la cantidad, el color y las características en la historia clínica del paciente.

b. Avisar al médico de inmediato.
c. Irrigar la vejiga para eliminar coágulos.
d. Animar al paciente a que beba más.

4. Tras la inserción de una sonda suprapúbica, al paciente se le tiene que informar siempre
sobre:

a. La necesidad de que limite su consumo de líquidos para no obstruir el catéter.

b. Cómo limpiar el catéter en caso de que parezca obstruido.
c. Cómo realizar un autocateterismo del tracto urinario.
d. Los síntomas de una infección.

5. ¿Qué afirmación indica que el paciente ha comprendido bien las instrucciones que se le
han dado a la salida del hospital respecto a los cuidados de un sonda suprapúbica?

a. “Puedo cepillar con fuerza la zona de la inserción para mantenerla limpia”.

b. “Limpiaré la zona de incisión aunque me duela o se produzca algún tipo de fuga”.
c. “Limpiaré con agua y jabón la zona de inserción, a diario y con delicadeza”.
d. “Me daré un baño caliente todos los días para limpiar bien la zona de incisión”.

46
Colocación de una cánula orofaríngea

1. Para seleccionar un tamaño adecuado de la cánula orofaríngea, el método consiste en

medirla:

a. Desde la comisura bucal hasta el lóbulo de la oreja.

b. Desde la comisura bucal hasta el pabellón de la oreja.
c. Desde la punta del mentón hasta el ángulo mandibular.
d. Desde los orificios nasales hasta el trago de la oreja.

2. A un paciente inconsciente se le acaba de colocar una cánula orofaríngea para proceder

a la ventilación manual con Ambú®. La enfermera de servicio no consigue ventilar al
paciente. La razón la más probable es la siguiente:

a. Neumotórax bajo tensión.

b. Inhalación de partículas de alimentos de gran volumen.
c. Maniobra inadecuada de subluxación mandibular o de inclinación de la cabeza o del
mentón.
d. Obstrucción por la lengua.

3. Al ventilar un paciente con el Ambú®, la enfermera se da cuenta de que la cánula

orofaríngea se ha desplazado hacia la mascarilla. Por lo tanto, deberá:

a. Retirar la cánula y continuar la ventilación manual con Ambú®.

b. Volver a insertar inmediatamente la cánula con una técnica apropiada y continuar la
ventilación con balón y con mascarilla.
c. Aspirar las secreciones bucales para evitar que la cánula se salga de su ubicación,
reinsertar la cánula y continuar con la ventilación.
d. Reevaluar el nivel de conciencia y el reflejo nauseoso del paciente para volver a insertar la
cánula.

4. Durante la colocación de una cánula orofaríngea a un paciente de 4 años, la enfermera

debe recodar que:

a. La lengua debe desplazarse hacia la izquierda dentro de la boca debido a su volumen.

b. La cánula orofaríngea debe ser insertada del revés y girarla 90 grados mientras franquea la
faringe posterior debido a su volumen.
c. No debe utilizarse un depresor para facilitar la inserción debido al riesgo de traumatismo
por el volumen de la lengua.
d. La lengua deberá ser empujada y desplazada hacia adelante para facilitar la inserción.

5. Durante la colocación de una cánula orofaríngea, la enfermera debe saber que:

a. El extremo distal debe colocarse entre la base de la lengua y la pared posterior de la

faringe.
b. El extremo distal debe situarse a la altura de la epiglotis.
c. La brida de la cánula orofaríngea debe permanecer entre los dientes y las encías.
d. El extremo distal debe colocarse entre la base de la lengua y la pared anterior de la
faringe.

SOLUCIONES:

1. A 2. D 3. D 4. D 5. A

1. A. Justificación: El tamaño de la cánula orofaríngea se elegirá midiendo con la brida situada

en la comisura bucal hasta el extremo del lóbulo de la oreja o hasta el ángulo maxilar. La
medición a partir de otras referencias puede provocar que la cánula resulte demasiado larga o
demasiado corta para el paciente, lo que conllevaría una obstrucción de las vías aéreas durante
su colocación.

47
2. D. Justificación: La colocación incorrecta de una cánula orofaríngea puede empujar la lengua
hacia la faringe posterior y provocar una obstrucción. Aunque los vómitos, una apertura
incorrecta hacia las vías aéreas y un neumotórax puedan entrañar dificultades a la hora de
ventilar un paciente, la causa más probable es la cánula orofaríngea, ya que acaba de ser
colocada.

3. D. Justificación: Un reflejo nauseoso podría haber movido la cánula hacia delante. Por eso,
para evitar vómitos o prevenir la broncoaspiración, la enfermera debe evaluar el nivel de
conciencia y el reflejo nauseoso para verificar que el paciente está inconsciente y que no
presenta ningún efecto nauseoso antes de volver a insertar la cánula. La cánula orofaríngea
facilita la oxigenación y la ventilación durante la utilización del Ambú®y debe mantenerse en su
sitio mientras no haya contraindicación. La aspiración de secreciones bucales puede facilitar que
la cánula se mantenga en su sitio, pero la evaluación del reflejo nauseoso y del nivel de
consciencia son prioritarios antes de la reinserción.

4. D. Justificación: En un niño, la lengua deberá empujarse y desplazarse hacia adelante para

facilitar la inserción de una cánula orofaríngea. La cánula orofaríngea nunca debe colocarse
siguiendo el método inverso/rotación por el riesgo de lesión de los tejidos del paladar blando. El
uso de un depresor resultará muy útil para facilitar la colocación de una cánula orofaríngea a un
niño, puesto que su lengua es voluminosa y puede resultar difícil de controlar. No obstante, el
depresor se utiliza para empujar la lengua y desplazarla hacia adelante, pero nunca hacia la
izquierda de la boca.

5. A. Justificación: El extremo distal de la cánula orofaríngea debe estar localizado entre la base
de la lengua y la faringe posterior conservando la distancia respecto a la pared posterior de la
faringe. El extremo distal situado a la altura de la epiglotis puede provocar una obstrucción aérea
completa ya que empuja la epiglotis contra la apertura glótica. La brida de la sonda debe
apoyarse cómodamente sobre los labios ya que, si se apoya contra los dientes o las encías, se
producirá una inserción demasiado profunda de la cánula orofaríngea, lo que podría provocar una
obstrucción aérea.

Colocación de una férula: inmovilización de dedo

1. Un paciente recibe un tratamiento inicial de extracción de uña, ¿qué tipo de férula se le

debería colocar?

a. Una férula con canaleta.

b. Una férula volar.
c. Una férula dorsal.
d. Una férula en forma de horquilla.

2. Al evaluar a un paciente que tiene una lesión en la mano, ¿qué es lo más importante que
hay que preguntarle?

a. Cuál es la mano dominante.

b. Cuál es su profesión.
c. Historial médico familiar.
d. Aficiones.

3. Un paciente con una fractura estable de falange distal requiere una férula dorsal. ¿En qué
posición deberán inmovilizarse los dedos del paciente?

a. Con el puño cerrado.

b. En extensión completa.
c. En posición funcional.
d. Todos los dedos deberán estar hiperextendidos.

48
4. ¿Qué acción es la más apropiada cuando se aplica una cinta de compresión en un dedo
anular lesionado?

a. Colocar varias capas de fieltro entre los dedos.

b. Vendar el dedo lesionado junto con el dedo corazón adyacente.
c. Aplicar un esparadrapo continuo alrededor del dedo anular y el meñique.
d. Inmovilizar todos los dedos en extensión total.

5. ¿Qué declaración del paciente indica que ha comprendido las instrucciones de alta tras
la colocación de una férula digital?

a. «Puedo quitarme la férula cuando me vaya a dormir».

b. «Tengo que mantener la mano protegida».
c. «Tengo que llevar un cabestrillo para elevar la mano».
d. «Tengo que aplicar calor y frío seco para estar más cómodo».

6. Al aplicar una férula en el dedo pulgar, ¿en qué posición deberá colocarse dicho dedo?

a. Posición funcional.
b. Ligeramente en aducción.
c. Completamente extendido.
d. Totalmente flexionado.

7. ¿Cómo debe ser la posición del dedo para colocar una férula dorsal en un paciente con
un dedo en martillo?

a. Extendiendo completamente la articulación interfalángica distal.

b. Flexionando completamente la articulación interfalángica proximal.
c. Flexionando ligeramente la articulación metacarpofalángica.
d. Extendiendo ligeramente la articulación interfalángica distal.

SOLUCIONES:

1. D 2. A 3. C 4. B 5. C 6. A 7. A

1. D. Justificación: Las férulas con cuatro extremos o en forma de horquilla se usan para
proteger lesiones distales (fractura del penacho de la falange distal, extracción de uñas o
amputaciones de la yema del dedo). Las férulas con canaleta se utilizan para fracturas de la
falange media y proximal. Las férulas volares (de escayola, fibra de vidrio o de aluminio) se
utilizan para fracturas extraarticulares, esguinces y luxaciones sin complicación; se trata de una
inmovilización temporal hasta que se lleve a cabo la intervención. Las férulas dorsales se utilizan
para lesiones de tipo dedo en martillo de la falange distal que incluyan solo una pequeña parte de
la superficie articular o para extirpación del tendón profundo desde la conexión.

2. A. Justificación: Con la mano se realizan maniobras complejas, por lo que incluso una mínima
alteración puede provocar importantes limitaciones funcionales. En la anamnesis se deberán
incluir preguntas acerca de la profesión, aficiones e historial médico familiar, pero la pregunta más
importante será la relativa a la mano dominante (es decir, si el paciente es zurdo o diestro).

3. C. Justificación: Los dedos deberán inmovilizarse en la posición funcional. En esta posición,

la mano del paciente se coloca como si estuviera agarrando un vaso. El dedo se inmoviliza
ligeramente en abducción, ni flexionado ni extendido. Los dedos no deberán inmovilizarse en
hiperextensión ni totalmente flexionados (puño cerrado), porque estas posiciones pueden
provocar contracturas en músculos y ligamentos. La extensión completa del dedo se indica en el
caso de que se vaya a colocar una cinta de compresión o para el dedo en martillo.

4. B. Justificación: Cuando se coloca una cinta de compresión, debe colocarse una sola capa
de algodón o fieltro entre el dedo lesionado y el adyacente que sea más largo. El esparadrapo se

49
colocará rodeando ambos dedos al nivel de la falange proximal y la falange distal. Únicamente se
deberá inmovilizar el dedo afectado y su «compañero» adyacente.

5. C. Justificación: Un cabestrillo colocado adecuadamente hace que se eleve el dedo, la

elevación por encima del corazón (no en una posición de dependencia) hace que disminuya la
inflamación y el dolor. La férula deberá llevarse puesta hasta que el médico le indique al paciente
que la retire. El paciente deberá llevar la férula mientras duerme para proteger al dedo de
cualquier movimiento durante el sueño. Las compresas frías o bolsas de hielo, no calientes,
alivian el dolor y reducen la inflamación.
6. A. Justificación: El dedo deberá inmovilizarse en posición funcional (como si agarrara un
vaso), ligeramente en aducción. Esta posición hace que se eviten las contracturas y permite la
máxima función del pulgar después de la inmovilización. La aducción, flexión o extensión pueden
hacer que aumente el riesgo de contracturas.

7. A. Justificación: La articulación distal deberá estar completamente extendida en el caso del

dedo en martillo para permitir la mejor recuperación funcional tras la inmovilización. El resto de
posiciones −flexión completa de la articulación interfalángica proximal, flexión ligera de la
articulación metacarpofalángica y extensión ligera de la articulación interfalángica distal− no
permitirían una recuperación funcional máxima del dedo en martillo tras la inmovilización.

Colocación de una férula: inmovilización de la rodilla

1. Un paciente con la rodilla inestable tiene inflamados los tejidos blandos. ¿Qué dispositivo
estabilizador es el más apropiado para este paciente?

a. Una venda elástica.

b. Una rodillera articulada.
c. Una férula de fibra de vidrio.
d. Un inmovilizador de rodilla estándar.

2. La colocación correcta de un inmovilizador de rodilla estándar está supeditada a la

medición de la extremidad desde la mitad del muslo hasta...

a. El pie.
b. El tobillo.
c. La mitad de la pantorrilla.
d. Los dedos de los pies.

3. ¿Qué frase indica que el paciente ha comprendido las instrucciones para el alta
hospitalaria?

a. «Debo elevar la pierna al nivel del corazón».

b. «Debo aplicarme compresas calientes en la rodilla a diario».
c. «Debo lavar el inmovilizador todos los días con jabón suave y agua».
d. «Debo aplicarme compresas de hielo en la zona afectada».

4. ¿Qué dispositivo de asistencia puede necesitar una persona de edad avanzada como
alternativa a las muletas?

a. Un andador.
b. Una silla eléctrica.
c. Una silla eléctrica ortopédica.
d. Un calzado postquirúrgico.

50
5. Durante la colocación inicial de un inmovilizador de rodilla a un paciente con una lesión
de rodilla, se observa una laceración por debajo de la rodilla, ¿qué debe hacer en primer
lugar?

a. Realizar una radiografía de la rodilla.

b. Colocar una férula de fibra de vidrio.
c. Vendar la pierna con una venda elástica.
d. Informar de inmediato al médico.

SOLUCIONES:

1. C 2. C 3. D 4. A 5. D

1. C. Justificación: La férula de yeso o de fibra de vidrio puede moldearse para ajustarla

correctamente a la extremidad y proporciona una inmovilización completa. La inflamación de los
tejidos blandos puede dificultar o imposibilitar la colocación de un dispositivo inmovilizador
comercial. Una venda elástica no es un dispositivo inmovilizador pese a ser un dispositivo de
compresión de apoyo.

2. C. Justificación: Debe colocarse el inmovilizador de rodilla situando el extremo superior en la

mitad del muslo y el inferior en la mitad de la pantorrilla. El pie, el tobillo y los dedos del pie no se
considerarían puntos correctos de medición.

3. D. Justificación: Deben aplicarse compresas de hielo o frío en la zona afectada para reducir la
inflamación y el dolor. La extremidad inferior debe elevarse por encima del nivel del corazón para
reducir la inflamación. Inicialmente, no se deben aplicar compresas de calor. El paciente debe
mantener la férula limpia y seca, pero no es necesario lavarla a diario.

4. A. Justificación: Es posible que una persona de edad avanzada no sea capaz de utilizar
muletas debido a que no tiene la fuerza, coordinación y equilibro requeridos para un uso seguro.
El andador puede proporcionarle estabilidad a la persona de edad avanzada que no pueda
apoyar excesivo peso en la pierna lesionada. La silla eléctrica requiere que el usuario esté
sentado con las rodillas flexionadas. Una silla eléctrica ortopédica requiere que la rodilla esté
flexionada 90 grados, lo que está contraindicado para las férulas de pierna. El calzado
postquirúrgico no varía el peso que un paciente puede soportar en la pierna lesionada.

5. D. Justificación: Si se altera la integridad de la piel, debe informarse al médico antes de

colocar el inmovilizador. No se deben colocar rodilleras, férulas, inmovilizadores, vendas elásticas
o escayolas hasta que se haya tratado la herida. Deben haberse realizado radiografías de la
rodilla para descartar posibles fracturas.

Colocación de una férula: inmovilización del hombro

1. El candidato más apropiado para el uso de una férula de rotación externa será un
paciente con...

a. Una masa blanda en la axila.

b. Una fractura del radio distal.
c. Una luxación anterior de hombro.
d. Una fractura escapular.

2. Cuando un paciente llega a urgencias con una fractura del proximal del húmero, ¿cuál
será la intervención apropiada?

a. Aplicar baños calientes en el húmero.

b. Colocar un cabestrillo con vendaje.
c. Colocar un cabestrillo con brazalete.
d. Presionar firmemente la zona.

51
3. ¿Qué paso debe realizarse en primer lugar al aplicar un cabestrillo comercial con vendaje
en el hombro de un paciente?

a. Colocar el vendaje de tejido alrededor del brazo y el pecho.

b. Colocar el cabestrillo en el antebrazo.
c. Asegurar la correa de autosujeción detrás del cuello.
d. Asegurar la correa del brazo alrededor del húmero.

4. Tras haber aplicado un inmovilizador de hombro, los dedos del paciente están fríos al
tacto y empiezan a ponerse azules. ¿Cuál intervención es la más apropiada?

a. Retirar o aflojar el inmovilizador del hombro y avisar al médico inmediatamente.

b. Proporcionar analgésicos inmediatamente para restaurar la circulación.
c. Aplicar una compresa fría o con hielo para que disminuya el dolor.
d. Aplicar una compresa templada para aumentar la circulación.

5. ¿Qué declaración del paciente indica que ha comprendido las instrucciones de alta tras
la inmovilización del hombro?

a. «Tengo que mantener la mano por debajo del codo».

b. «Debo quedarme en la cama y llevar puesto el cabestrillo y la venda».
c. «Necesito mantener el brazo lo más rígido posible».
d. «Podré aflojar el vendaje si noto que está muy apretado».

6. Una vez que se ha colocado el dispositivo inmovilizador en un paciente con una lesión en
el hombro, ¿cuál será la siguiente prioridad?

a. Administrar profilaxis antitetánica.

b. Aplicar compresas frías o de hielo en el hombro para que disminuya el dolor.
c. Volver a evaluar el estado distal motor y neurovascular.
d. Aplicar compresas húmedas tibias para aumentar la circulación.

7. Durante la colocación de un cabestrillo con vendaje a un paciente con el húmero

fracturado, se observa laceración en la parte inferior del brazo. ¿Cuál intervención es la
más apropiada?

a. Informar de inmediato al médico.

b. Preparar al paciente para una operación.
c. Completar la colocación del cabestrillo y el vendaje.
d. Cerrar la laceración con cinta adhesiva para la piel.

8. Cuando la enfermera coloca la almohadilla en la axila del paciente antes de inmovilizarle

el hombro, este pregunta por qué se hace esto. ¿Cuál es la mejor respuesta de la
enfermera?

a. «Para absorber el sudor y evitar que la piel se dañe».

b. «Para mejorar la circulación de la sangre del brazo».
c. «Para colocar el brazo en un ángulo mejor».
d. «Para sujetar el hombro mientras está colocado el cabestrillo».

9. La enfermera está colocando un cabestrillo con vendaje en un paciente con lesión en la

clavícula. ¿Cómo debe colocar la enfermera el codo del paciente?

a. Flexionado a un ángulo de 90 grados.

b. Ligeramente doblado a un ángulo de unos 15 grados.
c. Extendido recto, paralelo al cuerpo.
d. Levantada hacia arriba en dirección al hombro opuesto.

52
10. Al informar al paciente sobre un tratamiento con frío tras la aplicación de un
inmovilizador de hombro para una fractura de húmero, ¿qué instrucción debería incluir la
enfermera?

a. «La compresa fría debería ayudar a minimizar el dolor».

b. «Aplicar la compresa fría a la zona afectada durante 40 minutos de una vez».
c. «La compresa fría podría agravar la inflamación».
d. «Aplicar la compresa fría directamente a la piel para mayor efectividad».

SOLUCIONES:

1. C 2. B 3. B 4. A 5. D 6. C 7. A 8. A 9. A 10. A

1. C. Justificación: La mayoría de las lesiones de hombro se deben a luxaciones y subluxaciones

anteriores. Aunque se podrán utilizar un cabestrillo y un vendaje en el caso de la una luxación
anterior del hombro, también se podrá utilizar una férula externa, aunque no hay suficiente
evidencia que demuestra que la inmovilización en rotación externa proporcione más beneficios
que la inmovilización en rotación interna. Es posible que no soporte la fractura escapular, que se
vería posteriormente afectada por una férula de rotación externa. Una masa suave en la axila
podría sujetarse con un vendaje, y una fractura del radio distal requeriría una férula de brazo
como apoyo.

2. B. Justificación: La primera prioridad para un paciente con fractura inestable proximal del
húmero es inmovilizar el húmero con un cabestrillo y un vendaje para evitar que se desplace el
extremo del hueso por la contracción del músculo pectoral mayor. En un primer momento no
deberá aplicarse presión firme. Los baños calientes no son un tratamiento apropiado para una
fractura y un cabestrillo con brazalete no sujetaría el húmero de forma adecuada.

3. B. Justificación: El primer paso al colocar un cabestrillo y vendaje es colocar el cabestrillo de

tela en el antebrazo, con el codo posicionado en la esquina que está cosida y la mano extendida
en el extremo abierto. Posteriormente, se pasa la correa de autosujeción por detrás del cuello y
se asegura al cabestrillo en la muñeca. Luego se coloca el vendaje de tela alrededor del brazo y
el pecho para mantener la extremidad y el hombro inmovilizados. Para terminar, se vuelve a
evaluar el estado distal motor y neurovascular. La banda del brazo no se abrocha alrededor del
húmero en este tipo de inmovilizador de hombro.

4. A. Justificación: Una extremidad fría o de color azul indica que ha disminuido la circulación,
por lo que deberá retirarse el dispositivo inmovilizador o reajustarlo. Deberá informarse
inmediatamente al médico de cualquier anomalía en el estado neurovascular. Se podrán
administrar analgésicos si así se indica y se prescribe tan pronto como se retire el inmovilizador
del hombro, pero los analgésicos no restauran la circulación. Una compresa fría o con hielo se
podrá utilizar para que disminuya la inflamación y actúe como analgésico, pero no mejorará la
circulación. En el caso de herida aguda, no podrá utilizarse calor.

5. D. Justificación: Deberá indicársele al paciente que afloje el vendaje y que lo recoloque si está
demasiado apretado o impide la respiración. El paciente no puede estar en la cama con el
inmovilizador porque puede desarrollar hombro congelado o rigidez en las articulaciones. Si el
paciente intenta mantener el brazo rígido, podrían producirse daños neuromusculares. La mano
del paciente tiene que estar por encima del codo. El cabestrillo y el vendaje soportarán el brazo
de forma adecuada.

6. C. Justificación: Deberá evaluarse el estado distal motor y neurovascular (de la mano y la

muñeca) en primer lugar antes de colocar la férula. Deberá informarse inmediatamente al médico
de cualquier anomalía en el estado neurovascular o motor. Las compresas frías o de hielo podrían
indicarse para disminuir el dolor o el edema, pero no constituyen una prioridad; las compresas
calientes no deben aplicarse a una herida aguda. Podría indicarse la administración de profilaxis
tetánica, pero no es la prioridad al aplicar un inmovilizador.

53
7. A. Justificación: Si se ha producido alguna alteración en la integridad de la piel, deberá
considerarse la existencia de una fractura abierta y se informará al médico inmediatamente. Una
fractura abierta requiere antibióticos y podrá necesitar que se realice una intervención quirúrgica.
No deberá cerrarse la laceración ni tampoco deberá colocarse el cabestrillo y el vendaje hasta
que el médico evalúe la laceración.

8. A. Justificación: La almohadilla se coloca en la axila del lateral afectado para absorber el

sudor y evitar la maceración de la piel si el cabestrillo se coloca debajo de la ropa del paciente.
Sin embargo, no favorece la circulación sanguínea, y no se usa para colocar el brazo o sujetar el
hombro.

9. A. Justificación: Para mantener la alineación adecuada del cuerpo con el objetivo de favorecer
la curación y evitar dolor e inflamación distal, el codo del lado afectado deberá estar flexionado
con un ángulo de 90 grados. Si se dobla ligeramente o se extiende recto, el brazo estará en una
posición dependiente, que no sujetará la herida y podría aumentar la inflamación y el dolor en el
brazo. Levantar la extremidad hacia arriba en dirección al hombro opuesto no permite una
alineación adecuada del codo y podría provocar una herida posterior.

10. A. Justificación: El objetivo de la compresa fría es ayudar a minimizar el dolor y la

inflamación. La compresa fría no debería aplicarse durante más de 10 o 20 minutos a la vez para
evitar que se dañen los tejidos. Asimismo, tampoco debería aplicarse directamente a la piel ya
que puede provocar congelamiento y daño de tejidos.

Colocación de una sonda vesical permanente o intermitente (en hombres)

1. Al introducir una sonda urinaria en un paciente, la enfermera percibe que existe cierta
resistencia. En este caso, la enfermera debe:

a. Detener el proceso e informar al médico.

b. Esperar un momento a que el esfínter prostático se relaje y seguir introduciendo la sonda.
c. Enderezar el pene y seguir introduciendo la sonda con firmeza.
d. Inflar el balón y observar el drenaje de orina.

2. En pacientes masculinos hay que fijar la sonda urinaria permanente:

a. Con cinta adhesiva o con un dispositivo de fijación a la región inferior del abdomen.
b. A la cara interna del muslo con una tira de cinta adhesiva no alergénica.
c. A la región inferior del abdomen, con el pene colocado en dirección a la pierna.
d. Con una tira de Velcro y fijando el tubo a las barreras laterales.

3. Tras introducir la sonda, al empezar a inflar el balón, el paciente se queja de molestias

agudas. En este caso, la enfermera debe:

a. Dejar de inflar el balón y aspirar con cuidado el líquido que haya podido entrar en el
mismo.
b. Explicar al paciente que esa molestia es normal y que debería desaparecer rápidamente.
c. Terminar de inflar el balón e introducir ligeramente la sonda en la vejiga.
d. Introducir la sonda unos 3 cm más y terminar de inflar el balón.

4. Después del sondaje, la enfermera debe:

a. Esperar hasta que una pequeña cantidad de orina fluya por la sonda o a partir de la
conexión del tubo de la bolsa de drenaje.
b. Decir al paciente que avise a un enfermero cuando vuelva a tener ganas de orinar.
c. Anotar las características y la cantidad de la orina presente en la bolsa de drenaje.
d. Administrar al paciente los medicamentos que el médico haya prescrito para tratar el dolor
asociado al proceso.

54
5. En caso de que exista la posibilidad de que se haya producido una contaminación
durante el sondaje, la enfermera debe:

a. Volver a comenzar el procedimiento utilizando una sonda nueva.

b. Seguir con el procedimiento intentando evitar que se produzca una nueva contaminación.
c. Volver a limpiar la zona de atrás hacia delante y, seguidamente, hacerlo desde el ano en
dirección a los órganos genitales.
d. Colocarse unos guantes estériles nuevos y continuar con el procedimiento.

6. Para mantener el flujo libre de orina en la bolsa de drenaje y evitar que se produzca una
infección:

a. Se debe colgar la bolsa a la barrera de la cama.

b. Se debe colgar la bolsa al punto más bajo de la cama sin que entre en contacto con el
suelo.
c. Se debe desconectar la sonda del tubo de drenaje con regularidad y vaciarla en un
recipiente.
d. Hay que estirar el tubo hacia el extremo inferior de la cama para asegurarse de que no se
dobla.

7. La enfermera debe anticipar qué pacientes podrían necesitar una sonda permanente.
¿Qué pacientes de los que se citan a continuación podrían necesitarla?

a. Paciente con insuficiencia cardiaca que recibe un tratamiento diurético.

b. Paciente con una lesión en la médula espinal que presenta una escara por decúbito en
estadio I.
c. Paciente sometido a un control por shunt de diálisis.
d. Paciente al que se ha sometido a una prostatectomía radical.

SOLUCIONES:

1. B 2. A 3. A 4. C 5. A 6. B 7. D

1. B. Justificación: Es normal percibir cierta resistencia a la altura del esfínter prostático. Si

percibe resistencia, la enfermera debe sujetar la sonda contra el esfínter sin forzarla. En el
momento en el que el esfínter se relaje, la sonda seguirá avanzando. No se debe comenzar a
inflar el balón hasta que no se haya drenado la orina y la sonda no se encuentre en la vejiga. En
caso de que perciba resistencia, no debe hacer avanzar la sonda a la fuerza. No es necesario
informar al médico salvo en el caso de que la resistencia persista dificultando la inserción.

2. A. Justificación: Si el paciente es un hombre, la enfermera debe fijar la sonda a la región

inferior del abdomen o, eventualmente, a la zona superior del muslo con cinta adhesiva o un
dispositivo de fijación. De este modo, se minimiza la presión que soporta la uretra a la altura de la
unión entre el pene y el escroto, y disminuye la probabilidad de sufrir lesiones tisulares en la
zona8. Al fijar el tubo a la cara interna del muslo o a las barreras laterales, este podría tirar de la
sonda o hacer que se salga. Si se fija al abdomen, el pene se debe colocar en dirección al tórax
con el fin de mantener la alineación anatómica de la uretra.

3. A. Justificación: Si la enfermera percibe resistencia al inflar el balón o si el paciente refiere

dolor, puede deberse a que el balón no está totalmente colocado dentro de la vejiga. La
enfermera debe dejar de inflar el balón, aspirar con cuidado el líquido que haya podido entrar
dentro de él e introducir la sonda un poco más antes de volver a intentar inflarlo. Introducir la
sonda sin aspirar todo el líquido que haya podido entrar en el balón podría dañar la uretra del
paciente. Al inflar el balón, el paciente no debería experimentar molestias agudas. No se debe
comenzar a inflar el balón hasta que la enfermera no esté segura de que la sonda se encuentra en
la vejiga.

4. C. Justificación: Después de la colocación de la sonda, la enfermera debe anotar en la hoja

de seguimiento las características y la cantidad de la orina presente en la bolsa de drenaje a fin

55
de determinar si la orina fluye correctamente. No deben existir fugas alrededor de la sonda ni en
la zona de conexión del tubo de la bolsa de drenaje. Una vez que se haya colocado la sonda
permanente, el paciente no debería sentir la necesidad de orinar, por lo que no hay que darle
instrucción alguna. El paciente no debería experimentar dolores relacionados con el proceso y,
por lo tanto, no debería necesitar medicamentos.

5. A. Justificación: La colocación de una sonda urinaria es un proceso estéril. Si existe una

posibilidad de que se produzca una contaminación, la enfermera debe volver a comenzar el
procedimiento con una sonda nueva para garantizar un proceso totalmente estéril. No se debe
continuar con el procedimiento. La limpieza consiste en pasar una gasa estéril impregnada con
antiséptico desde el meato hacia la base del glande, y no de atrás hacia delante. No es pertinente
cambiar de guantes estériles durante el proceso si no se cambia la sonda que se puede haber
contaminado.

6. B. Justificación: La bolsa de drenaje se debe colocar por debajo del nivel de la vejiga para
garantizar un drenaje por gravedad adecuado y evitar que la orina retorne a la vejiga. Para evitar
que se produzca una contaminación microbiana, la bolsa y el grifo de vaciado no deben entrar en
contacto con el suelo. No se debe colocar la bolsa sobre las barreras laterales, puesto que cabe
la posibilidad de que se encuentre por encima del nivel de la vejiga. La sonda no debe
desconectarse jamás del sistema de drenaje, puesto que al hacerlo se favorece el desarrollo de
infecciones; el sistema debe permanecer cerrado imperativamente. No se debe tirar del tubo,
puesto que al hacerlo, la sonda podría salirse.

7. D. Justificación: El paciente al que se ha sometido a una prostatectomía radical necesita una

sonda permanente. Las indicaciones para colocar una sonda permanente son las siguientes: la
presencia de escaras por decúbito en estadio III y IV que no cicatrizan a causa de una
incontinencia constante, la vigilancia precisa de la diuresis de pacientes en reanimación, la
retención de orina severa durante la fase postoperatoria (por ejemplo, de anestesia raquídea,
cirugía obstétrica, visceral o vesical).Por lo tanto, no se recomienda la utilización de sondas
permanentes en pacientes que reciben tratamiento diurético o en pacientes con una escara por
decúbito en estadio I. Un paciente sometido a un control por shunt de diálisis tampoco debería
necesitar un catéter puesto que padece una insuficiencia renal.

Colocación de una sonda vesical permanente o intermitente (en mujeres)

1. Hay que fijar la sonda vesical permanente de una paciente:

a. A la cara interna del muslo con la ayuda de un dispositivo de fijación de la sonda o de

cinta adhesiva.
b. A la parte superior del muslo con una tira de cinta adhesiva antialérgica.
c. A la zona inferior del abdomen, fijando la sonda a la sábana con una pinza.
d. A las barreras laterales con la ayuda de una tira de Velcro®.

2. Tras introducir la sonda, al empezar a inflar el balón, la paciente se queja de una molestia
que le provoca dolor. En este caso, la enfermera debe:

a. Explicar a la paciente que esa molestia es normal y que debería desaparecer rápidamente.
b. Dejar de inflar el balón y aspirar con cuidado el líquido que haya podido entrar en el
mismo.
c. Terminar de inflar el balón e introducir ligeramente la sonda en la vejiga.
d. Introducir la sonda unos 3 cm más y terminar de inflar el balón.

3. Durante la preparación de los labios de la mujer para introducir la sonda. La mano

dominante de la enfermera:

a. Se debe emplear para sujetar la gasa y limpiar la región perineal.

b. Se debe emplear para apartar los labios con el fin de dejar el meato urinario
completamente expuesto.
c. Está contaminada después de limpiar el meato uretral.
d. Se debe emplear para separar los labios y se considera que está contaminada.
56
4. Durante la introducción de la sonda a una mujer, la enfermera debe:

a. Observar el rostro de la paciente para detectar cualquier expresión de molestia.

b. Anotar el flujo urinario cuando se haya introduciendo la sonda entre 2,5 y 5 cm.
c. Dejar los labios libres después de limpiar el meato uretral.
d. Inflar el balón inmediatamente después de advertir la presencia de orina en la sonda.

5. Después del sondaje, la enfermera debe:

a. Anotar las características y la cantidad de la orina presente en la bolsa de drenaje.

b. Esperar hasta que una pequeña cantidad de orina salga alrededor de la sonda o en la
zona de conexión del tubo de la bolsa de drenaje.
c. Decir a la paciente que la avise cuando vuelva a tener ganas de orinar.
d. Administrar a la paciente los medicamentos según la prescripción del médico para tratar
el dolor asociado al proceso.

6. En caso de que exista la posibilidad de que se haya producido una contaminación

durante el sondaje, la enfermera debe:

a. Seguir con el procedimiento intentando evitar que se produzca una nueva contaminación.
b. Volver a limpiar la zona de atrás hacia delante, y seguidamente hacerlo desde el ano en
dirección al clítoris.
c. Volver a comenzar el procedimiento con una sonda nueva.
d. Colocarse unos guantes estériles nuevos y continuar con el procedimiento.

7. Para mantener el flujo libre de orina en la bolsa de drenaje y evitar que se produzca una
infección:

a. Se debe colgar la bolsa de la barrera de la cama.

b. Se debe desconectar la sonda del tubo de drenaje con regularidad y vaciarla en un
recipiente.
c. Hay que estirar el tubo hacia el extremo inferior de la cama para asegurarse de que no se
dobla.
d. Se debe colgar la bolsa del punto más bajo de la cama sin que entre en contacto con el
suelo.

SOLUCIONES:

1. A 2. B 3. A 4. A 5. A 6. C 7. D

1. A. Justificación: Al tratar a una mujer, la enfermera debe fijar la sonda a la cara interna del
muslo con la ayuda de un dispositivo de fijación de la sonda o de cinta adhesiva. De este modo,
se reduce la tracción que se ejerce sobre la sonda y la presión que se ejerce sobre la uretra. Si se
fija el tubo a la zona superior del muslo, a la zona inferior del abdomen o a las barreras de la
cama se puede tirar de la sonda, provocar una ruptura en el sistema cerrado o arrancar la sonda.

2. B. Justificación: Si la enfermera percibe resistencia al inflar el balón o si la paciente refiere

dolor, significa que el balón no está totalmente colocado dentro de la vejiga. La enfermera debe
dejar de inflar el balón, aspirar con cuidado el líquido que haya podido entrar dentro de él e
introducir la sonda un poco más antes de volver a intentar inflarlo. Introducir la sonda sin aspirar
todo el líquido que haya podido entrar en el balón podría dañar la uretra de la paciente. Al inflar el
balón, la paciente no debe experimentar ninguna molestia que le provoque dolor. No se debe
comenzar a inflar el balón hasta que la enfermera no esté segura de que la sonda se encuentra en
la vejiga.

3. A. Justificación: La enfermera debe emplear su mano dominante para limpiar el meato uretral
utilizando una compresa impregnada de antiséptico para cada zona. La enfermera emplea su
mano no dominante para separar los labios y la mantiene en el mismo lugar durante todo el
procedimiento con el fin de evitar cualquier contaminación. La mano dominante permanece
estéril durante todo el procedimiento, al contrario que la mano no dominante.
57
4. A. Justificación: Durante el proceso, la enfermera debe observar a la paciente con el fin de
detectar cualquier molestia relacionada con el sondaje. Si la paciente experimenta molestias
significa que se ha producido algún problema durante la colocación y se deben tratar
inmediatamente. Hay que anotar el flujo urinario cuando la sonda se haya introducido entre 5 y
7,5 cm. Los labios deben permanecer separados hasta que se finalice el sondaje. Después de
advertir la presencia de orina, hay que introducir la sonda entre 3 y 5 cm más antes de comenzar
a inflar el balón.

5. A. Justificación: Después de la colocación de la sonda, la enfermera debe anotar en la hoja de

seguimiento las características y la cantidad de la orina presente en la bolsa de drenaje a fin de
determinar si la orina fluye correctamente. No deben existir fugas alrededor de la sonda ni en la
zona de conexión del tubo de la bolsa de drenaje. Una vez que se haya colocado la sonda
permanente, la paciente no debería sentir la necesidad de orinar, por lo que no es necesario darle
instrucción alguna. La paciente no debería experimentar dolores relacionados con el proceso y,
por lo tanto, no debería necesitar medicamentos.

6. C. Justificación: La colocación de una sonda urinaria es un proceso estéril. Si existe una

posibilidad de que se produzca una contaminación, la enfermera debe volver a comenzar el
procedimiento con una sonda nueva para garantizar un proceso totalmente estéril. No se debe
continuar con el procedimiento. La limpieza consiste en pasar una gasa estéril impregnada de
antiséptico describiendo un movimiento recto desde el clítoris en dirección al ano, y nunca a la
inversa. No es pertinente cambiar de guantes estériles durante el proceso si no se cambia la
sonda que se puede haber contaminado.

7. D. Justificación: La bolsa de drenaje se debe colocar por debajo del nivel de la vejiga para
garantizar un drenaje por gravedad adecuado y evitar que la orina vuelva a entrar en la vejiga.
Para evitar una contaminación microbiana, la bolsa y el grifo de vaciado no deben entrar en
contacto con el suelo. No se debe colocar la bolsa sobre las barreras laterales, puesto que cabe
la posibilidad de que se encuentre por encima del nivel de la vejiga. La sonda no debe
desconectarse jamás del sistema de drenaje, debido a que al hacerlo se favorece el desarrollo de
infecciones; el sistema debe permanecer cerrado imperativamente. No se debe tirar del tubo,
puesto que podría provocar que se salga la sonda.

Comunicación con el paciente agitado

1. Durante el postoperatorio, un paciente está forcejeando en la cama, quejándose del

dolor quirúrgico. La enfermera administra la correspondiente medicación para el dolor.
Mientras tanto, el paciente está extremadamente ansioso, a la espera de que la medicación
surta efecto. Las medidas adecuadas que puede adoptar la enfermera incluyen:

a. Ayudar al paciente a poner en marcha prácticas alternativas y mecanismos de

afrontamiento, tales como relajación progresiva, respiración profunda y visualización
guiada.
b. Volver a medicar al paciente unos minutos más tarde, con una segunda medicación de
acción más rápida.
c. Explicar al paciente que se le va a administrar más medicación, pero en su lugar
administrarle un placebo en forma de suero salino.
d. Comentarle que ha esperado demasiado antes de pedir analgésicos, por lo que ahora
debería esperar a que la medicación funcione.

58
2. Un paciente ha sido preparado para un procedimiento quirúrgico. Durante la educación
preoperatoria, el paciente comienza a replantear la razón de la cirugía, no para de repetir
fragmentos del procedimiento y es incapaz de recordar su propósito. En esta fase, el
paciente se queja de dolor de cabeza y refiere náuseas. La enfermera advierte que estos
son signos potenciales de ansiedad ¿a qué nivel?

a. Leve.
b. Severa.
c. Moderada.
d. Estado de pánico.

3. En el marco de los cuidados diarios al paciente geriátrico, la enfermera debe tener en

cuenta la importancia de prevenir en él la ansiedad exacerbada a través de las siguientes
acciones:

a. Administrar los cuidados diarios antes de la hora de dormir.

b. Administrar los cuidados diarios antes del desayuno.
c. Seguir la rutina normal de la planta.
d. Seguir la rutina habitual de cada paciente geriátrico individual.

4. En el marco del cuidado que presta a los pacientes en una institución de cuidados
crónicos, una enfermera advierte que los pacientes que permanecen recluidos en sus
habitaciones suelen presentar mayores niveles de ansiedad y depresión. Por ello establece
que una de las prioridades para reducir la ansiedad y la depresión en este tipo de pacientes
sería:

a. Aumentar los estímulos en sus habitaciones, tales como encender la radio o la televisión.
b. Notificar a los servicios sociales para que los reubiquen en un centro con mayores
prestaciones.
c. Proporcionar medicación para disminuir la ansiedad y la depresión tal y como se
prescriba.
d. Aumentar sus contactos sociales con otros compañeros y profesionales sanitarios.

5. En el seguimiento de un episodio de ansiedad exacerbada en un paciente, las medidas

adecuadas que puede adoptar la enfermera incluyen:

a. Medicar al paciente con sedación y narcóticos para prevenir episodios de ansiedad

recurrentes.
b. Encender la televisión o la radio para distraer al paciente y evitar nuevos episodios de
ansiedad.
c. Permitir al paciente que evite abordar sus verdaderas preocupaciones y los
desencadenantes de la ansiedad.
d. Discutir con el paciente las formas de abordar la ansiedad y aumentar su implicación en el
proceso de toma de decisiones sobre su propio cuidado.

Comunicación con el paciente agresivo

1. Si un paciente le habla con una voz fuerte y colérica, se recomienda intentar calmarlo y
hablarle:

a. Con una voz firme, pausada y tranquilizadora.

b. Después de haber garantizado la contención física del paciente.
c. Cuando el paciente se haya calmado.
d. Con un tono irritado.

59
2. Un paciente enfadado solicita la atención del médico y que le cure una « enfermera
competente ». El auxiliar de enfermería entra en la habitación para evaluar la situación. Una
intervención apropiada debe incluir:

a. La entrega de un número de teléfono al paciente para que llame al médico.

b. La administración de un sedante por perfusión intravenosa.
c. Decirle al paciente que la enfermera es competente y pedirle que se calme.
d. El silencio terapéutico para permitir al paciente que verbalice sus sentimientos.

3. Como enfermera de planta, un paciente le habla con violencia y contesta con ira a su
ayuda en el proyecto de cuidados. La respuesta más adecuada será:

a. Cerrar la puerta de la habitación y permanecer de pie ante ella.

b. Fijar límites dando órdenes claras y concisas.
c. Forzar al paciente a que respete los cuidados.
d. Permitir al paciente que siga verbalizando sus sentimientos.

4. Cuando la agresividad de un paciente se ha disipado y se ha calmado, ¿qué medida

importante debe tomar la enfermera para seguir con los cuidados?

a. Identificar los factores que han contribuido a la ira y a la pérdida de control, y enseñarle
nuevos métodos para controlar la situación o sus sentimientos
b. Ignorar el incidente y no discutir acerca de su comportamiento con el paciente puesto que
está enfermo.
c. Aceptar el comportamiento inapropiado del paciente cuando ha presentado sus excusas.
d. Desinteresarse por el paciente para « castigarlo » por su comportamiento inapropiado.

5. Un paciente mayor con antecedentes de demencia comienza a presentar un

comportamiento agresivo. Pueden emplearse diversas técnicas para ayudar a un paciente
de este tipo. Una de las técnicas terapéuticas que puede elegir la enfermera es:

a. Poner música a un volumen elevado y luces intensas para distraer al paciente.

b. Distraer o redirigir al paciente hacia una actividad que le resulte agradable.
c. Realizar una contención del paciente sobre una silla o en su cama.
d. Autorizar el comportamiento mientras no haya ninguna consecuencia sobre otra persona.

Comunicación con el paciente deprimido

1. Un paciente acude al servicio de urgencias por dolores en un brazo. Al examinarlo y

mover el brazo, el paciente se sobresalta del dolor. La enfermera se disculpa, pero el
paciente dice que "No importa. Siempre me duele. ¿A quién le importa si pierdo el brazo?
Seguramente tendría menos dolor sin él, podría morir desangrado". Lo primero que tiene
que hacer la enfermera es responder:

a. "Bueno, seguramente hoy no morirá desangrado, ya que hoy tenemos a un buen médico".
b. "Vamos a ver si podemos encontrar un remedio para este dolor, y luego ya hablaremos".
c. "¿Podría morir desangrado? ¿Es esto lo que realmente quiere?"
d. "Esto no parece muy divertido. ¿Quiere que hablemos?"

2. Acaban de informar a una paciente de que tiene cáncer. Mientras la enfermera hace el
tratamiento rutinario en la habitación, la paciente le grita: "Lo único que quiere es llenarme
de medicamentos que no me harán nada. Lo único que quiere es ganar dinero. Me moriré y
ustedes seguirán ganando dinero. ¡Salga de aquí!". La mejor respuesta que puede darle es:

a. "Creo que su médico necesita saber cómo se encuentra".

b. "Si eso es lo que quiere, tendré menos trabajo".
c. "Está enfadada, dígame por qué".
d. "Tan sólo está deprimida y enfadada, la podemos medicar para que le pase".

60
3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones refleja mejor la comunicación terapéutica?

a. "Todos nos deprimimos de vez en cuando. Ya pasará".

b. "Creo que tenemos que informar al médico sobre su estado. ¿Está de acuerdo?"
c. "¿Qué cree que le hace estar así?"
d. "Siempre mejoran las cosas después de dormir un poco. Mañana será otro día".

4. Un paciente dice que se va a suicidar. La intervención enfermera más recomendable

sería:

a. Ignorar al paciente, ya que es poco probable que lo lleve a cabo y posiblemente sólo se
trate de una llamada de atención.
b. Insistirle para que se tome la medicación prescrita.
c. Establecer un comunicación fluida, favoreciendo la escucha activa y el diálogo,
explorando los motivos subyacentes a la conducta suicida y reconduciendo los
pensamientos negativos hacia un afrontamiento eficaz.
d. Amenazarlo con llamar al médico si no cambia su actitud.

5. Un paciente está hospitalizado por depresión. Al realizar sus cuidados, la enfermera debe
saber que el paciente tiene mayor riesgo de:

a. Suicidio.
b. Alta sin aprobación médica.
c. Confusión mental.
d. Caída.

Control del balance hídrico en pacientes críticos

1. Se medirán y contabilizarán entradas de:

a. Sueroterapia en perfusión.
b. Solo de los sueros prescritos.
c. No es necesario registrar la sueroterapia.
d. Todas las respuestas anteriores son falsas.

2. ¿Los balances hídricos solo se realizan cada 24 horas?

a. Sí. Solo cada 24 horas.

b. No. Se realizan siempre que sean necesarios por la situación del paciente.
c. Es aconsejable realizarlos solo cada 48 horas.
d. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.

3. Además de los sueros, registraremos las entradas de:

a. Los hemoderivados.
b. Las diluciones de medicación intravenosas y enterales.
c. Los volúmenes extras.
d. Todas las respuestas son correctas.

4. ¿Cómo tenemos que registrar las entradas de hemoderivados?

a. 250 cc por cada concentrado de hematíes.

b. Los volúmenes descritos en las bolsas de plasma fresco congelado.
c. 400 cc por cada pool de plaquetas.
d. Todas las respuestas son correctas.

61
5. Las pérdidas de líquidos son:

a. Solo vómitos, aspirado gástrico y drenajes.

b. Solo la diuresis.
c. Solo el registro de exudados.
d. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.

6. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?

a. El sudor se registra como base y se estima en 100 cc/24 h como sudoración basal.
b. La sudoración se valorará al final de cada turno según la siguiente escala: no valorable, +
leve (100 cc/24h), ++ moderada (200 cc/24 h), +++ profusa (300 cc/24 h).
c. La fiebre se contabiliza en 200 cc/24 h por grado mayor de 37º C en 10 horas.
d. Solo son correctas las respuestas a y b.

7. Las pérdidas insensibles se consideran:

a. En una cantidad estándar de 600 cc/24 h.

b. Dependen de lo que gaste el paciente.
c. Son calculadas por el facultativo.
d. Están en función del agua endógena.

SOLUCIONES:

1. A 2. B 3. D 4. D 5. D 6. D 7. A

Cuidado de las uñas y los pies

1. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos expone al paciente a un mayor riesgo de desarrollar

problemas graves de los pies?

a. Cáncer.
b. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
c. Diabetes.
d. Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

2. El mejor momento para realizar los cuidados de las uñas y los pies de un paciente es:

a. Por la mañana.
b. Cuando el paciente se viste.
c. Por la noche.
d. Mientras se baña.

3. Al inspeccionar los pies de un paciente, la enfermera identifica una zona cónica elevada
en uno de los dedos de los pies. Lo identifica como:

a. Verruga plantar.
b. Dureza.
c. Pie de atleta.
d. Callo o heloma.

4. La enfermera le enseña a un paciente diabético las prácticas correctas de los cuidados

de uñas y pies. Entre las siguientes instrucciones, ¿cuál se debe incluir?

a. Remojar los pies en agua caliente durante varios minutos.

b. Cortar las uñas al ras.
c. Aplicar una loción en los pies y entre los dedos de los pies.
d. Utilizar un bastoncillo para empujar suavemente la cutícula.

62
5. La enfermera evalúa la comprensión del paciente de los cuidados de los pies y las uñas
de las manos. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones indica que el paciente necesita más
instrucciones?

a. “Compruebo la temperatura del agua antes de sumergir mis manos o pies.”

b. "Me corto las durezas una vez por la semana; de lo contrario, son muy dolorosas."
c. "Me suelo aplicar una loción en los pies cuando están secos."
d. "Utilizo un espejo para ayudarme a revisar toda la superficie de los pies."

Cuidados a domicilio: capacitación del paciente para el mantenimiento de la traqueostomía

1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta en lo que respecta a los cuidados y la

aspiración de una traqueostomía domiciliaria?

a. El paciente y su cuidador utilizan una técnica limpia.

b. Los gérmenes patógenos son más virulentos en el domicilio del paciente.
c. El paciente debe esperar a que la enfermera vaya a su domicilio.
d. El paciente y su cuidador utilizan la técnica de asepsia quirúrgica.

2. ¿En cuál de los siguientes casos de pacientes que reciben asistencia a domicilio está
indicada una técnica estéril?

a. Una mujer de 32 años que tiene dos hijos y ha sufrido un accidente cerebrovascular hace
seis semanas.
b. Un paciente de 47 años con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
c. Un paciente diabético de 80 años colonizado por Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina (MARSA).
d. Un paciente de 60 años que ha sido sometido a un cateterismo cardíaco.

3. Los cuidados de una traqueostomía domiciliaria comienzan cuanto antes durante la

hospitalización con una formación y una escenificación. Progresivamente, la enfermera
debe desarrollar el plan de capacitación, llevarlo a cabo y evaluarlo en función:

a. De la situación en la cual se encuentre el paciente, su actitud y su aptitud.

b. De las expectativas del médico.
c. De las expectativas de la enfermera.
d. De la actitud y aptitud, exclusivamente, de la familia.

4. La enfermera le enseña a un paciente a aspirar por sí solo su cánula de traqueostomía. El

paciente le pregunta si debe instilar una solución de suero fisiológico en la cánula, como ha
hecho un enfermero unos días antes. En este caso, la enfermera debe responder:

a. “Efectivamente, eso ayuda a reducir las secreciones”.

b. “Si instila suero fisiológico y no sabe cómo se hace, puede llegar a ahogarse”.
c. “Instile la cantidad de suero fisiológico suficiente para que le haga toser y, a continuación,
aspire”.
d. “La instilación de suero fisiológico ya no se recomienda”.

5. Al enseñar a un paciente a mantener los consumibles de traqueostomía en su domicilio,

debe indicarle que es necesario desinfectar los utensilios reutilizables:

a. Una vez al mes.

b. Todos los días.
c. Una vez a la semana.
d. Después de cada uso.

63
6. Con la finalidad de prevenir una hipoxemia, la duración de la aspiración al tratar a niños
no debe superar:

a. Un intervalo de 10 a 15 segundos.
b. Los 5 segundos.
c. los 10 segundos.
d. los 15 segundos.

7. La aspiración de partículas alimenticias o de líquido a través de una cánula de

traqueostomía puede indicar:

a. Que existe una infección en el orificio de la traqueostomía.

b. Que existe una fístula traqueoesofágica.
c. Que los productos de la aspiración son normales.
d. Que existe una infección respiratoria.

SOLUCIONES:

1. A 2. B 3. A 4. D 5. C 6. B 7. B

1. A. Justificación: En el domicilio, la mayoría de los pacientes y sus cuidadores utilizan una

técnica limpia. Los establecimientos sanitarios siguen los principios de asepsia quirúrgica (técnica
estéril) porque los gérmenes patógenos pueden ser más virulentos en estos entornos que en el
domicilio del paciente. No resulta útil que el paciente espere a que la enfermera acuda a su
domicilio para recibir sus cuidados y realizar la aspiración de la traqueostomía. El paciente debe
conocer la técnica y demostrar que la domina antes del alta.

2. B. Justificación: Puede que sea necesario proceder con los cuidados relativos a la aspiración
siguiendo una técnica estéril en el caso del paciente inmunodeprimido que padece sida, puesto
que está expuesto a un riesgo de infección grave. Si el paciente presenta una infección, la
aspiración se debe realizar siguiendo la técnica estéril hasta que la infección desaparezca. La
paciente de 32 años y el paciente de 60 años no presentan ningún signo de infección o
inmunodeficiencia, y no viven en un entorno insalubre.

3. A. Justificación: Progresivamente, la enfermera debe desarrollar el plan de formación, llevarlo

a cabo y evaluarlo en función de la situación del paciente, su actitud y aptitud. Algunos pacientes
y sus familias aprenden rápidamente, otros no. Por ello, la formación debe comenzar lo antes
posible. Es indispensable que el paciente o sus cuidadores tengan la oportunidad de realizar las
aspiraciones varias veces antes de abandonar el establecimiento sanitario para que puedan
adquirir la seguridad necesaria para llevar a cabo la técnica. En caso contrario, habrá que tomar
las medidas oportunas antes del alta para garantizar la atención del paciente las 24 horas. Es
inadecuado basar el plan de educación del paciente en las expectativas del médico o de la
enfermera. Y aunque la actitud y aptitud de la familia en el cuidado domiciliario de la persona
traqueostomizada es fundamental, no se puede indicar que dicha cuestión sea la única a
contemplar, ya que el actor principal del proceso es el paciente.

4. D. Justificación: La instilación de suero fisiológico antes de realizar la aspiración, que era una
práctica frecuente, ya no se recomienda. Puede causar una disminución de la PaO2, incrementar
el riesgo de infección y provocar taquicardia.

5. C. Justificación: Hay que desinfectar el material reutilizable al menos una vez a la semana.
Para desinfectar el material hay que utilizar uno de los métodos que se detallan a continuación.
No es necesario desinfectar el material después de cada uso o todos los días, pero una vez al
mes no es suficiente. Método 1: Hervir el material reutilizable (si es posible) durante 15 minutos.
Dejar enfriar y secar. Método 2: Sumergir los utensilios reutilizables en una solución preparada de
cloruro de amonio cuaternario siguiendo las instrucciones del fabricante. Lavar y dejar secar.

6. B. Justificación: Con el fin de prevenir una hipoxemia, la duración de la aspiración no debe

superar los 5 segundos al tratar a niños. Una aspiración de mayor duración provoca una

64
disminución excesiva del oxígeno en los pulmones, lo que provoca una hipoxemia. El niño debe
descansar durante al menos 60 segundos entre las secuencias de aspiración, cuyo número no
debe ser superior a tres.

7. B. Justificación: La aspiración de partículas alimenticias o líquido mediante una cánula de

traqueostomía puede indicar que existe una fístula traqueoesofágica. La enfermera debe informar
al paciente y a su cuidador de los signos y los síntomas que indican la existencia de una fístula
traqueoesofágica, como la presencia de partículas alimenticias o líquido en la aspiración, la
eructación excesiva o la tos durante la deglución. Asimismo, debe informarles acerca de los
signos y los síntomas de una infección en el orificio de la traqueostomía (enrojecimiento, dolor,
drenaje) y de una infección respiratoria (fiebre, aumento de la expectoración, alteración del color
de la expectoración, olor desagradable de la expectoración, incremento de tos, escalofríos y
sudores nocturnos). En ningún caso es normal la aspiración de partículas alimenticias y líquidos
bucales a través de una cánula de traqueostomía.

Cuidados de los niños portadores de gastrostomía

1. Una vez confirmada la necesidad de realizar la gastrostomía a un niño...

a. Se establecerá contacto con la familia para presentarnos y mostrarles la consulta de

ostomías.
b. a y c son correctas.
c. Se debe informar del procedimiento quirúrgico.
d. Ninguna respuesta es correcta.

2. Los cuidados de la piel periestomal y de los distintos dispositivos deben realizarse...

a. Porque la periestomal se hidrata sola.

b. Para destacar la importancia del cuidado de la piel.
c. Las respuestas b y c son correctas.
d. Para resaltar las posibles alteraciones por drenaje ácido del contenido gástrico hacia la
piel.

3. Ante una extracción accidental del dispositivo...

a. Se tranquilizará a los familiares informándoles de cómo tienen que proceder para

solventar la situación.
b. Se debe trasladar de forma inmediata al paciente al hospital para volver a reimplantar el
dispositivo.
c. Se transmitirá a las familias la seguridad de que su hijo no sufrirá ningún riesgo por esta
extracción.
d. Todas las respuestas son correctas.

4. Una ostomía es una fístula...

a. Entre cavidad exterior y la piel.

b. Una ostomía pondrá en contacto distintas partes del órgano con la piel.
c. La gastrostomía es un estoma donde el órgano abocado es el estómago.
d. Ninguna es correcta.

5. La gastrostomía está indicada por...

a. Enfermedades digestivas.
b. Insuficiencia pancreática.
c. Enfermedades cardiorrespiratorias.
d. Todas son correctas.

65
6. Los cuidados deben ir orientados a...

a. La información y adiestramiento de los padres.

b. Estar el máximo tiempo posible en el hospital.
c. Restringir las visitas al niño.
d. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.

7. La preparación se realiza con:

a. Higiene de manos.
b. Asegurando la limpieza de todas las superficies de trabajo.
c. Los cuidados del estoma.
d. Todas las respuestas son correctas.

8. Los cuidados del dispositivo consisten en...

a. Limpieza de la piel desde el centro del estoma hacia fuera con povidona yodada.
b. Limpieza de la piel desde el centro del estoma hacia fuera con solución fisiológica.
c. En caso de tener puesto un dispositivo con disco sondas de gastrostomía endoscópica
percutánea (PEG) o sondas gástricas con balón, este no deberá levantarse para hacer una
limpieza correcta.
d. Ninguna es correcta.

9. Pasadas tres semanas tras la realización de la gastrostomía...

a. El niño podrá bañarse con inmersión de la zona.

b. No se puede lavar con agua y jabón neutro.
c. No se puede poner bajo el agua.
d. La higiene personal no se hará mediante ducha.

10. Los cuidados del dispositivo...

a. Deben tener en cuenta, entre otras cosas, la fijación de la parte externa de la sonda sobre
la pared abdominal sin traccionarla.
b. Deben respetar la flexión natural de la misma.
c. No tienen en cuenta dicha fijación.
d. Las respuestas a y b son correctas.

11. En los niños ambulantes el seguimiento se realizará...

a. En la primera consulta tras la realización de la ostomía.

b. A las tres semanas de haber sido dado de alta.
c. Valorando la aparición de posibles complicaciones e informando a los padres sobre la
manera de abordarlas de forma sencilla.
d. Las respuestas a y c son correctas.

Cuidados de traqueostomía

1. Un plan completo de cuidados para una persona traqueostomizada debe incluir la

fijación correcta de la cánula, el hinchado del balón con una presión adecuada, el
mantenimiento de la permeabilidad por aspiración, la realización de la higiene bucodental y:

a. La estimulación de la comunicación verbal.

b. El mantenimiento de la sedación.
c. La garantía de que la contención de los dos brazos es segura.
d. El suministro de una sonda de Yankauer.

66
2. La enfermera va a efectuar su primer turno del día y examina a un paciente al que se le
ha colocado la cánula de traqueostomía hace 2 días. El paciente habla claramente e indica
que siente un dolor en el lugar de la inserción. Su prioridad debe ser:

a. Administrarle un analgésico al paciente.

b. Terminar su turno y darle un analgésico.
c. No hacer nada ya que esta situación es normal.
d. Comprobar la presión del balón de la cánula de traqueostomía.

3. La enfermera está realizando los cuidados de una traqueostomía en un paciente

comatoso. Si no dispone de ayuda, la enfermera debe:

a. Aplazar el procedimiento hasta que disponga de ayuda.

b. Retirar sus guantes para unir firmemente la cinta de fijación .
c. Colocar la nueva cinta de fijación antes de retirar la antigua.
d. Retirar la antigua cinta de fijación antes de colocar la nueva.

4. Cuando fije la cinta de fijación de una cánula de traqueostomía debe unir firmemente los
extremos haciendo un nudo plano doble, dejando:

a. Un espacio que permita introducir fácilmente tres o cuatro dedos si el nudo está ajustado.
b. Tanto espacio como sea posible para evitar zonas de presión sobre el cuello.
c. Ningún espacio bajo la cinta de fijación.
d. Un espacio que permita introducir fácilmente un dedo, o dos dedos cuando el nudo esté
ajustado.

5. La enfermera aspira la traqueostomía de un paciente al que se le ha colocado una

traqueostomía a una hora tardía de la noche anterior. Durante la aspiración, nota presencia
moderada de sangre en las secreciones. El paciente también lo percibe, lo que parece
perturbarle. En este caso, la enfermera debe:

a. Llamar al médico inmediatamente y preparar con calma un procedimiento de urgencia.

b. Aspirar más vigorosamente para eliminar la sangre.
c. Reconfortar al paciente y explicarle que la presencia de cierta cantidad de sangre en la
aspiración es normal después de insertar una cánula de traqueostomía.
d. Bajar la intensidad de las luces para que el paciente no pueda ver las secreciones.

6. La enfermera trabaja en la unidad de cuidados intensivos neonatales y está preparando

los cuidados de la traqueostomía de un lactante. Debe saber que:

a. No es necesaria la preoxigenación del lactante debido a su capacidad pulmonar reducida.

b. La camisa interna de la cánula de traqueostomía debe limpiarse como más frecuencia en
un lactante.
c. Las cánulas de traqueostomía pediátricas no contienen camisa interna.
d. Excepto por el tamaño, no existe diferencia entre las cánulas de traqueostomía para
adultos y las de lactantes.

7. Una medida apropiada que debe tomarse antes de realizar los cuidados de una
traqueostomía es:

a. Limpiar la camisa interna de la cánula con suero fisiológico y aclarar con suero fisiológico
o agua estéril.
b. Retirar la antigua cinta de fijación antes de colocar una nueva.
c. Aspirar la cánula de traqueostomía después del procedimiento.
d. Limpiar el interior de la camisa externa de la cánula hacia donde se encuentra el orificio de
traqueostomía

67
SOLUCIONES:

1. A 2. D 3. C 4. D 5. C 6. C 7. A

1. A. Justificación: Un plan exhaustivo de realización de cuidados debe incluir la fijación correcta

de la cánula, el hinchado del balón con una presión adecuada, el mantenimiento de la
permeabilidad por aspiración, la incitación a comunicar y la higiene bucodental. Un paciente
intubado no puede hablar, ya que la sonda endotraqueal y la cánula de traqueostomía muestran
oposición al flujo aéreo normal a través de las cuerdas vocales y a las vibraciones de estas.
Mientras se aplican cuidados al paciente intubado, la enfermera debe utilizar medios verbales y
no verbales para comunicarse. Una tabla alfabética, un bolígrafo y papel, una pizarra y una tiza, o
una pizarra magnética son los medios frecuentes de comunicación. No será necesaria la
contención o la sedación para la mayoría de pacientes traqueostomizados. Una sonda de
aspiración de Yankauer puede ser útil para liberar la orofaringe pero normalmente no es
necesaria. No siempre es necesario administrarle sedantes a los pacientes.

2. D. Justificación: Un paciente intubado no puede hablar, ya que la sonda endotraqueal y la

cánula de traqueostomía muestran oposición al débito aéreo normal a través de las cuerdas
vocales y a las vibraciones de estas. Si el paciente puede hablar, la vía aérea no está protegida. El
dolor del paciente debe ser tratado lo antes posible, pero la presión del balón debe mantenerse
para evitar una aspiración y garantizar una ventilación adecuada. No es habitual que el paciente
pueda hablar en esta situación.

3. C. Justificación: Si trabaja sin ayuda, la enfermera no debe cortar la antigua cinta de fijación
hasta que no se haya colocado el nuevo y se haya ligado sólidamente. El hecho de retirar la
antigua cinta de fijación en primer lugar puede hacer que la cánula se salga del sitio. Aplazar el
procedimiento no puede ser una opción ya que puede ser realizado por una sola persona. La
enfermera no debe quitarse los guantes ya que esto podría exponerlo a un riesgo de
contaminación.

4. D. Justificación: La enfermera une sólidamente los extremos haciendo un nudo llano doble,
dejando únicamente espacio para un dedo cuando la cinta de fijación está suelta o para dos
dedos cuando está apretado. Un espacio de un dedo evita que la cinta de fijación esté
demasiado apretado cuando el apósito de la traqueostomía está colocado y evita asimismo el
desplazamiento de la cánula en las vías aéreas inferiores. La ausencia de espacio en la cinta de
fijación puede traer consigo una compresión tisular y una degradación en la tráquea u otras
estructuras internas y zonas de irritación alrededor de la zona de inserción. Un espacio
demasiado grande puede hacer que la cánula se salga. Un espacio que permita introducir
fácilmente dos dedos o tres cuando el nudo está ajustado es excesivo. Una cinta de fijación
demasiado apretada puede ejercer una presión excesiva.

5. C. Justificación: Después de una traqueotomía, las secreciones sanguinolentas son

frecuentes durante los 2 o 3 primeros días y durante 24 horas después de cada cambio de
cánula. Una aspiración más vigorosa puede agravar la hemorragia. Este ligero sangrado de los
primeros días es esperable, por lo que no es necesario informar al médico. Bajar la intensidad de
las luces para que el paciente no pueda ver claramente las secreciones solo podría aumentar su
ansiedad y su estrés.

6. C. Justificación: Las cánulas de traqueosomía pediátricas (inferiores a la talla 4) no contienen

camisa interna. La mayoría de las cánulas para adulto contienen camisas interna y externa. Una
cánula de traqueostomía para lactantes no contiene camisa interna, y por lo tanto no es
necesario limpiarla con mayor frecuencia. Generalmente, resulta útil preoxigenar antes de aspirar
o de manipular una cánula de traqueostomía.

7. A. Justificación: El suero fisiológico ablanda las secreciones en la cánula interna y debe ser
utilizado para limpiarla. Habitualmente, se efectúa una aspiración de la cánula antes del
procedimiento. Una aspiración después del procedimiento puede provocar tos que expulse las
secreciones en la cánula. Una nueva cinta de fijación deberá colocarse antes de retirar el antiguo
para evitar que la cánula se salga. La camisa externa no debe limpiarse, únicamente la camisa

68
interna. La enfermera debe limpiar la zona que rodea al orificio de traqueostomía empezando por
el orificio de la traqueostomía y avanzando hacia el exterior.

Cuidados de una colostomía o de una ileostomía

1. Durante el cambio de bolsa, la enfermera examina la colostomía de un paciente, que ha

sido realizada recientemente, y observa que el estoma presenta un color rojizo-rosado,
está húmedo y sangra ligeramente al limpiar la mucosa. En este caso, la enfermera debe:

a. Sustituir la bolsa por otra nueva y avisar al médico para informarle del sangrado en la zona
de la ostomía
b. No colocar la bolsa debido al color rojizo de la ostomía.
c. Completar el cambio de dispositivo puesto que estas características son las de un
examen normal de una ostomía.
d. Avisar inmediatamente al médico para informarle del sangrado en la zona de la ostomía.

2. Durante el examen de un paciente que recibe atención postoperatoria tras la colocación

de la primera bolsa de ostomía, la enfermera debe sustituir la bolsa por otra nueva si:

a. Se ha utilizado una bolsa de ostomía transparente desde el principio.

b. Se ha utilizado un dispositivo de una pieza desde el principio.
c. La mucosa del estoma sangra un poco.
d. El estoma está demasiado apretado.

3. La enfermera se prepara para cambiar la bolsa de la ostomía de un paciente que ha sido

hospitalizado por insuficiencia cardiaca congestiva. El cambio del dispositivo de dos piezas
se ha realizado 2 días antes. Una vez que la enfermera haya vaciado la bolsa cerrada del
paciente, el paso siguiente que tendrá que llevar a cabo consistirá en:

a. Volver a colocar la bolsa en el soporte.

b. Sustituir la bolsa puesto que el último cambio se realizó 2 días antes.
c. Utilizar una preparación casera como desodorante para la bolsa.
d. Bloquear el extremo de la bolsa con una pinza para cerrarla.

4. Tres días después de la intervención, la enfermera observa que la bolsa de ostomía del
paciente sigue estando plana y limpia. Al auscultar el abdomen del paciente, la enfermera
percibe algunos ruidos intestinales ocasionales. En este caso, debe:

a. Explicar al paciente que debe aumentar su ingesta de líquidos para evitar la

deshidratación.
b. Irrigar la ostomía para incrementar la respuesta peristáltica y anotar la actuación en el
informe de entradas y salidas.
c. Informar al médico de que el paciente no excreta ni gases ni heces.
d. Pensar que mientras haya sonidos intestinales, el estado de salud del paciente evoluciona
con normalidad.

5. Al vaciar la bolsa de ileostomía de un paciente, la enfermera observa que la zona que

rodea al soporte está roja e irritada. En este caso, la enfermera debe:

a. Sustituir el dispositivo de dos piezas por un dispositivo de una pieza.

b. Examinar el soporte para determinar si existe una fuga de efluentes a la piel.
c. Reforzar el soporte con un adhesivo.
d. Explicar al paciente cómo se utiliza el cinturón para ostomía.

SOLUCIONES:

1. C 2. D 3. A 4. C 5. B

69
1. C. Justificación: Un estoma normal presenta un color rojizo-rosado y está húmedo. Al
principio, es bastante habitual que se produzcan pequeños sangrados durante la limpieza del
estoma si se utiliza algún tipo de tejido. En esta fase, resulta inútil renunciar a colocar la bolsa o
avisar al médico.

2. D. Justificación: Un estoma reciente permanece edematoso durante el periodo de

cicatrización postoperatorio que puede durar hasta 6 semanas. Por consiguiente, es conveniente
colocar una bolsa y el protector cutáneo correspondiente de forma que no compriman demasiado
el estoma y no dañen los tejidos. La ventaja de utilizar bolsas de ostomía transparentes radica en
que permiten visualizar el estoma, que debe ser examinado a menudo. Durante el periodo
postoperatorio, es normal que la mucosa del estoma sangre ligeramente. Es posible utilizar
cualquiera de los dos tipos de dispositivo indistintamente.

3. A. Justificación: Una bolsa cerrada se puede quitar del soporte para vaciar los efluentes y,
posteriormente, volver a colocarla en el soporte. Para mitigar la irritación cutánea, hay que
cambiar el soporte de un dispositivo de dos piezas cada 3-7 días, no todos los días. Por
definición, una bolsa cerrada no tiene ninguna abertura en el extremo y por lo tanto no hay que
utilizar una pinza para mantenerla cerrada. Solo se pueden utilizar desodorantes especiales para
ostomía. Las preparaciones “caseras” pueden dañar la ostomía.

4. C. Justificación: Si el paciente no excreta gases durante las 24-36 horas siguientes ni heces a
pesar de que los sonidos peristálticos indiquen una reanudación del tránsito durante los tres días
siguientes a la intervención, es necesario avisar al médico. Es probable que se haya producido
una obstrucción en el íleon o en el intestino. La disminución de los sonidos intestinales indica una
disminución del peristaltismo que puede deberse a la ausencia de gases y heces. Aumentar la
ingesta de líquidos es una solución a la deshidratación, pero no es la solución en caso de que
exista ausencia de gases y heces. La ostomía no funciona y su irrigación está contraindicada.

5. B. Justificación: Las heces tienen un pH alcalino y contienen enzimas, lo que contribuye a que
se irrite la piel cuando el soporte no funciona correctamente. Si la bolsa de ostomía presenta
alguna fuga es necesario cambiarla. Si se limita a volver a pegarla o a intentar repararla, el
problema empeorará. Un cinturón para ostomía solo sirve para mantener el dispositivo en su sitio.
El factor principal para la prevención de fugas es la eficacia del protector cutáneo, y no el tipo de
dispositivo utilizado (de una o dos piezas). Utilice una pasta protectora con el fin de rellenar los
pliegues de la piel y mejorar la impermeabilidad a las heces.

Cuidados del catéter arterial

1. Los catéteres arteriales se utilizan fundamentalmente para:

a. Administración de un tipo de medicación espacial.

b. Administración de un tipo de sueroterapia.
c. Control hemodinámico.
d. Las respuestas a y b son correctas.
2. Cuál de las siguientes medidas esta contraindicada en la cura de un catéter arterial:

a. Utilizar apósito de gasa.

b. Cambiar el apósito trasparente en caso de estar manchado.
c. Cambiar de forma estéril las conexiones y llaves de tres pasos.
d. Aplicar tópicamente pomada antibiótica.

3. La cura del punto de inserción de un catéter arterial se realizara con:

a. Con suero fisiológico al 0,9% será suficiente.

b. Clorhexidina solución alcohólica 2%.
c. Clorhexidina solución acuosa 2%.
d. Suero fisiológico al 0,9% y clorhexidina acuosa 2%.

70
4. Si se ha utilizado un apósito trasparente para cubrir la zona de inserción, este apósito se
recomienda cambiar, si no está deteriorado:

a. Cada 72 horas.
b. Una vez a la semana.
c. Cada 48 horas.
d. No es necesario cambiarlo, pues al ser trasparente permite visualizar la zona.

SOLUCIONES:

1. C 2. D 3. D 4. B

Cuidados del catéter venoso central

1. Está indicada la inserción de un acceso vascular central para:

a. Monitorización de la presión arterial.

b. Administración de antibioterapia intermitente.
c. Monitorización de la presión venosa central (PVC).
d. En ninguno de los casos anteriores esta indicada.

2. ¿Cuál de las siguientes actuaciones es incorrecta en el cuidado de un acceso vascular

central?

a. Cambiar de forma estéril las conexiones y llaves de tres pasos cada 72 horas.
b. La primera cura del punto de inserción deberá hacerse antes de las 12 horas posteriores a
la colocación del catéter para vigilar complicaciones.
c. Los equipos para el paso de elementos sanguíneos deberán desecharse y cambiarse
después de su uso.
d. Antes de manipular el catéter o conexiones limpiar las zona a manipular con antiséptico.

3. El antiséptico de elección para desinfectar la zona de punción de un acceso vascular

central es:

a. Suero fisiológico al 0,9% será suficiente.

b. Agua oxigenada.
c. Clorhexidina solución acuosa 2%.
d. Povidona yodada.

SOLUCIONES:

1. C 2. B 3. C

Cuidados del catéter venoso central de larga duración “PICC”

1. ¿Tenemos que informar al paciente sobre la técnica?

a. No, sólo identificar al paciente.

b. No hay ni que informar ni identificar.
c. Se le informa e identifica antes de realizar la técnica.
d. Sólo se le informará una vez que hemos realizado la técnica.

2. ¿Cómo se realiza la higiene de manos?

a. Sólo con solución hidroalcohólica.

b. Se realizará con solución hidroalcohólica y, en caso de presencia de suciedad
macroscópica en las manos, se realizará previamente lavado con agua y jabón.
c. No hace falta lavado con agua y jabón.
d. Todas son correctas.

71
3. ¿Debemos medir la zona de implantación?

a. No debemos medir la zona de implantación, ya que el catéter viene con la medida exacta.
b. Tenemos que medir desde el punto de inserción del catéter hasta el tercer espacio
intercostal derecho.
c. Sólo en los niños.
d. Todas las respuestas son correctas.

4. ¿Cómo se llevará a cabo la desinfección de la zona?

a. Se realizará la desinfección de una zona amplia alrededor de la zona de inserción con

clorhexidina en solución alcohólica al 2%.
b. Se realizará sólo al lado de la zona de inserción con clorhexidina en solución alcohólica al
2%.
c. Se realizará sólo si la zona presenta restos orgánicos.
d. Se realizará la desinfección de una zona amplia alrededor de la zona de inserción con
clorhexidina en solución alcohólica al 3%.

5. Una vez terminada la desinfección de la zona:

a. Lavamos nuevamente las manos y nos ponemos guantes estériles, bata y mascarilla.
b. Colocamos paños estériles.
c. Preparamos el catéter irrigándolo con suero salino, dejando la jeringa conectada.
d. Todas son correctas.

6. Cuando retiramos el introductor:

a. Retiramos el compresor si este no impide la progresión de la guía.

b. No giramos la cabeza del paciente hacia el lado de la extremidad canalizada.
c. Giramos la cabeza del paciente hacia el lado de la extremidad canalizada e introducimos
la guía a través de la aguja.
d. Ninguna es correcta.

7. Una vez que retiramos la guía del catéter:

a. Sellamos todas las luces del catéter con heparina sódica a la concentración de 20 U/ml (3
cc) y colocamos tapones estériles de seguridad conexión luer-lock.
b. Lavamos la zona y desinfectamos con clorhexidina alcohólica al 2%.
c. Fijamos el catéter a la piel con el apósito especial de sujeción con alas que viene en el set.
d. Todas son correctas.

8. ¿Cuáles son los signos o síntomas de una posible infección?

a. Calor, rubor, dolor en la zona de inserción.

b. Aumento de temperatura y escalofríos.
c. Supuración.
d. Todas las respuestas son correctas.

9. ¿Cuáles son los signos de obstrucción del catéter?

a. Flujo de infusión demasiado bajo y fallo en el lavado del catéter.

b. El catéter permanece permeable para la administración de infusiones, pero no permite la
extracción de muestras sanguíneas.
c. Solo es obstrucción cuando no pasa la infusión.
d. La A y B son correctas.

72
10. ¿Cómo se realiza el procedimiento para la desobstrucción?

a. Se cambia al paciente de posición para liberar la punta del catéter.

b. Si no es efectivo, se verifica la oclusión del catéter intentando extraer sangre.
c. Se aspiran todos los coágulos y se lava a continuación con suero salino heparinizado
(solución heparinizante 100 u/ml.) Si con los pasos anteriores, no se consigue desobstruir
el catéter, puede emplearse un agente fibrinolítico.
d. Todas las respuestas son correctas.

SOLUCIONES:

1. C 2. B 3. B 4. A 5. D 6. C 7. D 8. D 9. D 10. D

Cuidados del paciente con sonda de gastrostomía endoscópica percutánea (GEP), de

gastrostomía y de yeyunostomía

1. La enfermera que participa en la colocación de una sonda de alimentación enteral es

consciente de que debe preparar suturas para una:

a. Sonda de GEP.
b. Sonda de yeyunostomía.
c. Sonda de gastrostomía.
d. Sonda nasoenteral.

2. La enfermera que cuida de pacientes con sondas GEP o de gastrostomía es consciente

de que existe un riesgo de neumonía por aspiración. Para impedir que se produzca esta
complicación mientras el paciente recibe alimentación parenteral es necesario:

a. Perfundir la nutrición enteral a la velocidad prescrita.

b. Mantener la cabecera de la cama elevada como mínimo 30º.
c. Administrar alimentos únicamente en bolo por la sonda.
d. Mantener la cama en posición horizontal.

3. Un paciente en estado de confusión se retira por descuido un dispositivo de acceso

enteral a largo plazo que había sido colocado recientemente. En este caso, la enfermera
debe:

a. Colocar una sonda nasogástrica para continuar con la alimentación enteral e informar al
médico.
b. Aplicar una gasa seca en la zona y cubrirla con un apósito abdominal para proteger el
dispositivo de una retirada accidental.
c. Informar en quirófano de que el paciente precisa una nueva intervención quirúrgica.
d. Colocar con cuidado una sonda urinaria permanente en el conducto, informar al médico y
preparar al paciente para un posible reemplazo invasivo, ya que puede tratarse de una
urgencia quirúrgica.

4. La enfermera debe efectuar los cuidados de un paciente con una sonda GEP. Durante la
evaluación de la zona comprueba que el disco está oculto o incrustado en la piel. Esta
situación es preocupante, puesto que el disco debería estar:

a. Ajustado cerca de la piel, para evitar el movimiento de la sonda, una presión excesiva y
lesiones en los tejidos.
b. Aproximadamente a 1,5 cm de la piel, con el objetivo de facilitar la sustitución de los
apósitos y favorecer la comodidad del paciente.
c. Comprimido contra la piel con el fin de evitar el movimiento de la sonda y su
desplazamiento accidental en pacientes que se encuentren en estado de confusión.
d. A 0,5 cm de la piel, para facilitar la sustitución de los apósitos y la evaluación de la piel y
de la zona de inserción.

73
5. La enfermera percibe que la zona del estoma de una sonda de alimentación presenta
enrojecimiento. Esto podría ser preocupante, debido a que:

a. El paciente no tolera la alimentación por sonda, por lo que la enfermera trata de localizar
otros signos, especialmente una distensión abdominal, sensación de saciedad, náuseas y/
o vómitos.
b. La sonda posiblemente está mal colocada, por lo que la enfermera busca otros indicios,
especialmente un desgaste excesivo de la sonda o una longitud insuficiente de la misma.
c. La zona del estoma está infectada, por lo que la enfermera trata de encontrar otros signos
de infección, especialmente secreciones purulentas o una inflamación de la zona y/o
fiebre.
d. El disco ha quedado oculto bajo la piel y el tejido subcutáneo, por lo que la enfermera
trata de localizar otros signos, especialmente una obstrucción intestinal debida a una
migración intestinal de la sonda.

Cuidados post mortem

1. En relación con la autopsia o examen post mortem, ¿cuál de estas opciones es

incorrecta?

a. Es una disección quirúrgica de un individuo tras su fallecimiento.

b. Contribuye a determinar la causa y las circunstancias exactas de la muerte.
c. El representante designado debe firmar un formulario de consentimiento.
d. Se realiza en todos los casos en los que la causa de la muerte haya sido natural.

2. Si un paciente usa normalmente una prótesis dental, pero no la lleva en el momento del
fallecimiento, la enfermera debe:

a. Realizar los cuidados bucales pertinentes y volver a colocarla dentro de la boca del
fallecido.
b. Colocarla en un sobre con los objetos de valor para llevarlo a la funeraria.
c. Enviarla al domicilio junto a otros objetos de valor.
d. Retirarla y depositarla con el resto del material médico, salvo si es necesaria para la
autopsia.

3. Durante la higiene post mortem, la enfermera debe:

a. Cubrir el cuerpo con una sábana y llevarlo al tanatorio.

b. Hablar con los familiares del paciente para conocer sus preferencias culturales o
religiosas.
c. Retirar la pulsera de identificación del paciente y cubrirlo con otra bata.
d. Retirar las sondas y las vías o catéteres intravenosos si es necesario realizar una autopsia
al fallecido.

4. Es importante que la enfermera conozca los principios culturales y religiosos de los

pacientes. En caso de que un paciente católico se encuentre cercano al fallecimiento, este
último podría solicitar:

a. Ser enterrado sin que se realice ningún tipo de extracción tras su muerte.
b. Estar constantemente acompañado hasta la sepultura.
c. Ser enterrado antes de la puesta de sol el mismo día del fallecimiento.
d. Confesarse y recibir la extremaunción.

74
5. Durante la preparación de un paciente para su presentación, es necesario tener en
cuenta las preferencias culturales. Los musulmanes piensan que después de la muerte:

a. Los ojos y la boca deben permanecer abiertos.

b. Son los familiares los que deben preparar el cuerpo.
c. El fallecido no debe quedarse solo hasta el momento de la sepultura.
d. No se debe tocar el cuerpo ni manipularlo.

6. La donación de órganos o de tejidos es:

a. Solicitada exclusivamente por el médico a la familia.

b. Responsabilidad total de los herederos.
c. Exigida por la ley si existen pacientes que precisan tal donación.
d. Algo que puede realizarse si el fallecido posee un carné de donante.

Cuidados preoperatorios

1. Puede comprobar que el paciente ha comprendido el objetivo del consentimiento

informado relacionado con su intervención quirúrgica si declara que:

a. El consentimiento informado ha sido obtenido inmediatamente antes de la intervención

quirúrgica y después de administrar la premedicación.
b. La enfermera es la encargada de proporcionar información acerca de la operación
quirúrgica.
c. El consentimiento informado viene exigido por la ley para proteger los derechos del
paciente.
d. La firma de la enfermera que hace las veces de testigo indica que el paciente ha
entendido perfectamente el procedimiento.

2. Durante los preparativos habituales para la cirugía general, el paciente podrá:

a. Ser autorizado a cepillarse los dientes y beber agua.

b. Chupar cubitos de hielo.
c. Quedarse en ayunas de 12 a 14 horas antes.
d. Tomar por vía oral medicamentos prescritos especialmente con un poco de agua.

3. Un paciente le pregunta qué puede conservar durante la operación. Debe responderle

que el único objeto que se puede dejar en su sitio en ciertas condiciones es:

a. Un miembro artificial.
b. Un par de lentes de contacto.
c. Un par de pestañas postizas.
d. Un prótesis auditiva.

4. Una enfermera determina que un paciente está preparado para su operación, entre otras,
por una de las afirmaciones siguientes:

a. Si ha comido un trozo de biscote una hora antes de la operación.

b. Si ha sido incapaz de ejecutar los ejercicios postoperatorios.
c. Si ha orinado antes de ser premedicado.
d. Si sus valores de frecuencia cardiaca y de presión arterial han sido ligeramente superiores
a los valores esperados.

75
5. Un cambio fisiológico susceptible de producirse en un paciente mayor y que lo exponga
a un riesgo aumentado de complicaciones postoperatorias puede ser:

a. Una reducción de la rigidez de las paredes arteriales.

b. Un aumento de la sensibilidad táctil.
c. Un aumento del número de glóbulos rojos.
d. Una reducción de la tasa de filtración glomerular.

6. El retraso de la cicatrización es una complicación postoperatoria que puede deberse a:

a. La digoxina.
b. El ácido valproico.
c. La nicotina.
d. La amoxicilina.

7. La enfermera del servicio transmite un informe a la enfermera de la sala de operaciones

antes del traslado del paciente al quirófano. En el informe, la enfermera del servicio debe
precisar:

a. La zona quirúrgica.
b. La posición correcta del paciente.
c. La disponibilidad del material especializado.
d. La disponibilidad de los implantes apropiados.

SOLUCIONES:

1. C 2. D 3. D 4. C 5. D 6. C 7. A

1. C. Justificación: El consentimiento informado está exigido por la ley para proteger los
derechos de los pacientes, su autonomía y su intimidad. Es el cirujano y no la enfermera quien se
encarga de informar al paciente acerca de la importancia y la naturaleza de la operación, del resto
de tratamientos, de los riesgos y beneficios habituales y de las consecuencias de la ausencia de
operación, de una manera no amenazante. La enfermera tiene la responsabilidad ética (y no legal)
de garantizar que el paciente ha entendido la operación. El paciente debe firmar el formulario de
consentimiento informado antes de recibir su premedicación.

2. D. Justificación: El paciente puede tomar medicamentos por vía oral con un poco de agua (30
ml) si han sido prescritos para ser tomados antes de la operación (por ejemplo, antiarrítmicos o
antiepilépticos). El resto de medicamentos orales están prohibidos. La enfermera deberá verificar
más tarde las prescripciones preoperatorias para asegurarse que los medicamentos programados
vinculados con la intervención, no se han olvidado. En general, los alimentos y las bebidas están
prohibidas de 4 a 8 horas antes de toda operación con anestesia general a fin de reducir el riesgo
de aspiración durante la intervención. El paciente puede cepillarse los dientes antes de la
operación, pero no debe beber agua.

3. D. Justificación: El paciente puede conservar sus prótesis auditivas si debe ejecutar ciertas
instrucciones en la sala de operaciones. La enfermera ayudará al paciente a quitarse el resto de
prótesis (miembros artificiales, gafas y lentes de contacto) antes de la operación, para evitar que
se pierdan o se estropeen.

4. C. Justificación: Si el paciente no lleva sonda permanente, la enfermera debe ayudarle a

orinar antes de premedicarlo. El paciente debe permanecer en ayuno estricto de 4 a 8 horas (o
según la prescripción de la anestesia) antes de la operación. El paciente debe haber entendido y
debe ser capaz de efectuar una demostración de los ejercicios postoperatorios antes de su
intervención para reducir los riesgos de complicaciones postoperatorias. Los valores anormales
en cuanto a las constantes vitales deben ser señalados al médico y pueden requerir el que la
operación se aplace.

76
5. D. Justificación: La reducción de la tasa de filtración glomerular limita la capacidad del
organismo para eliminar los medicamentos y las sustancias tóxicas. Ello expone al paciente a un
mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas, puesto que los medicamentos utilizados durante la
operación pueden acumularse en el organismo hasta alcanzar concentraciones tóxicas. Una
mejoría en el tacto es beneficiosa para el paciente y puede ayudarlo a identificar los primeros
signos que anuncian complicaciones quirúrgicas. Un número incrementado de glóbulos rojos
aumenta la capacidad del organismo al aportar suficiente oxígeno a los tejidos, lo que es útil en
un paciente que va a ser operado. Una reducción de la rigidez de las paredes arteriales
contribuye a mantener la presión arterial del paciente dentro de los límites esperados y reduce el
riesgo de hemorragia postoperatoria.

6. C. Justificación: La nicotina retrasa la cicatrización de las heridas y aumenta el riesgo de

infección reduciendo el flujo sanguíneo. Los pacientes fumadores deben mentalizarse para dejar
de fumar al menos 30 días antes de la operación. La amoxicilina es un antibiótico que puede ser
administrado antes o después de una operación para prevenir las infecciones y no debería influir
sobre su cicatrización. El ácido valproico es un antiepiléptico que puede ser administrado antes
de una operación y no debería influir en la cicatrización. La digoxina es un antiarrítmico que
puede ser administrado antes de una operación y no debería influir en la cicatrización.

7. A. Justificación: Cada vez que la responsabilidad de los cuidados pase a otro profesional, se
deberá incluir la siguiente información en el informe a fin de garantizar la seguridad del paciente:
identidad de la persona, intervención quirúrgica y zona quirúrgica. Se pedirá una “temporización”
inmediatamente antes del principio de la operación. Se verificarán los parámetros siguientes
durante la “temporización”: identidad correcta del paciente, lado y zona correcta, acuerdo sobre
la intervención que se va a practicar, posición correcta del paciente y disponibilidad de los
implantes apropiados y de todo material especial o requisitos particulares.

Curación de heridas por quemaduras

1. ¿Es aconsejable realizar un injerto cutáneo en las quemaduras: I. superficiales II. de

segundo grado y profundas III. de tercer grado?

a. Solo en el caso I.
b. Solo en los casos I y II.
c. Solo en los casos II y III.
d. En todos los casos.

2. El médico tiene previsto realizar una escarotomía en una quemadura circunferencial

situada en la parte baja de la pierna. ¿Qué tipo de quemadura sufre el paciente?

a. Quemadura superficial de segundo grado.

b. Quemadura profunda de segundo grado.
c. Quemadura superficial.
d. Quemadura de tercer grado.

3. De acuerdo con la tabla de Lund y Browder, que permite evaluar la dimensión de la

quemadura en términos de porcentaje de la superficie corporal total, las mayores
diferencias entre un adulto y un niño de 7 años se dan:

a. En el tronco y en las extremidades superiores.

b. En la cabeza y en las extremidades superiores.
c. En el tronco y en las extremidades inferiores.
d. En la cabeza y en las extremidades inferiores.

77
4. Se quiere evitar cualquier riesgo de infección en la quemadura del paciente. ¿Cuál de los
siguientes productos es el más apropiado?

a. Peróxido de hidrógeno.
b. Antiséptico a base de povidona yodada.
c. Solución a base de povidona yodada.
d. Sulfadiazina argéntica.

5. Un paciente que sufre quemaduras en el 25 % de su cuerpo pide consejo acerca de la

dieta que debe seguir para acelerar la cicatrización. Para optimizar los aportes
nutricionales, debe recomendar al paciente que, entre las comidas, recurra a los siguientes
complementos alimenticios:

a. Aquellos ricos en calorías.

b. Aquellos ricos en grasas saturadas.
c. Aquellos ricos en glúcidos.
d. Aquellos ricos en proteínas.

6. La enfermera atiende a un paciente con un injerto de origen porcino y sabe que este tipo
de injerto se denomina:

a. Aloinjerto, porque proviene del órgano de un cerdo.

b. Autoinjerto, porque se reemplazará automáticamente en 10 días.
c. Homoinjerto, porque en cuanto se termine de formar tendrá un aspecto homogéneo con la
piel del paciente.
d. Heteroinjerto, porque es de origen no humano.

7. Al sustituir un apósito colocado sobre la extremidad de un paciente que presenta una

quemadura circunferencias, la enfermera observa que el pulso de la pierna se debilita. Su
primera reacción debe ser:

a. Examinar el apósito.
b. Descender la extremidad.
c. No hacer nada porque sigue habiendo pulso, aunque débil.
d. Medir el pulso con ayuda de un doppler.

8. Los apósitos se deben sustituir en menos de 30 minutos porque:

a. Las heridas por quemadura se contraen durante el proceso de sustitución.

b. Periodos más largos provocan la desaceleración del metabolismo.
c. La profundidad de la herida aumenta cuando esta entra en contacto con el aire.
d. Es necesario tratar de reducir la pérdida de calor a través de la herida abierta y el dolor
que produce dejar al descubierto las terminaciones nerviosas.

Curación de quemaduras: quemaduras leves

1. Un paciente presenta una quemadura con alquitrán en la mano derecha. ¿Cómo debe
retirar la enfermera los tejidos impregnados de alquitrán?

a. Tirando con cuidado de la piel impregnada de alquitrán.

b. Sumergiendo la mano en agua caliente para ablandar los restos de alquitrán y facilitar su
retirada.
c. Aplicando pomada a base de vaselina sobre los tejidos impregnados de alquitrán.
d. Aplicando sulfadiazina argéntica en crema, nunca en apósito.

78
2. Un paciente presenta una quemadura de profundidad media en el abdomen. La
enfermera deberá aplicar sulfadiazina argéntica:

a. Bajo un apósito transparente.

b. Junto con una membrana biosintética de tipo Biobrane®.
c. En capas finas (1,5 mm).
d. En capas espesas (6 mm).

3. La enfermera de urgencias atiende a un niño de 2 años que presenta quemaduras de

profundidad media. ¿Cuál de los siguientes tipos de quemaduras no le haría sospechar
malos tratos?

a. Quemadura en perineo y glúteos por inmersión en agua caliente.

b. Quemaduras de cigarrillos en los brazos.
c. Quemaduras de aspecto circular en los tobillos, sin marcas por salpicadura.
d. Quemadura de la parte inferior de la pierna derecha con marcas por salpicadura.

4. Una paciente joven abandona el hospital donde estaba siendo tratada por quemaduras
en la mano derecha y en los dedos tras haberse derramado una taza de té caliente. ¿Qué
recomendaciones importantes se le pueden hacer con respecto a la manera de tratar la
quemadura en el domicilio?

a. Sumergir la quemadura en agua tibia jabonosa tres veces al día.

b. Aplicar una capa espesa de la crema prescrita.
c. Levantar las extremidades afectadas por encima del nivel del corazón.
d. Intentar no movilizar la zona quemada.

5. La enfermera está planificando el alta de un varón joven que presenta varias quemaduras
de pequeño tamaño con flictenas en ambas manos. De entre las siguientes afirmaciones
del paciente, ¿cuál indicaría la necesidad de recibir información suplementaria?

a. « Debo perforar todas las ampollas nuevas cada vez que realizo la cura. »
b. « Debo preocuparme en caso de fiebre superior a 38° C. »
c. « Debo consultar si el dolor aumenta o si la herida tiene un olor desagradable.»
d. « Debo avisar a la enfermera si siento entumecimiento o si se me hincharan las manos. »

D
Desbridamiento de heridas

1. La enfermera se está preparando para cambiar un vendaje de húmedo a seco en un

paciente con una herida quirúrgica dehiscente en el abdomen. La enfermera comienza a
organizar los materiales, ¿cuál sería la intervención a la que debería dar prioridad?

a. Garantizar la privacidad durante el cambio de vendaje.

b. Proteger la ropa de cama utilizando almohadillas impermeables.
c. Recopilar los vendajes y materiales necesarios.
d. Administrar medicación analgésica antes del cambio de vendaje.

2. La enfermera está realizando una revisión de la piel en la unidad de rehabilitación

cardiaca. Al evaluar la piel del paciente, la enfermera detecta una lesión por presión en una
etapa indeterminada en el talón derecho que se encuentra cubierta por una capa de escara
oscura y seca. ¿Qué acción de las siguientes es la apropiada?

a. Evaluación vascular para determinar si es adecuado realizar el desbridamiento.

b. Realizar una intervención de húmedo a seco.
c. Documentar la presencia de la herida y avisar al médico.
d. Realizar un desbridamiento enzimático.

79
3. Durante una evaluación, la enfermera se da cuenta de que la herida abdominal del
paciente contiene una cantidad entre pequeña y moderada de esfacelo adherido. Si el
médico decide tratar la herida usando desbridamiento autolítico, ¿cuál sería el siguiente
paso que esperaría la enfermera?

a. Cambios en el vendaje de húmero a seco dos veces al día.

b. Tratamiento con larvas cada pocos días.
c. Apósitos que retienen la humedad como los de espuma.
d. Preparación para intervención quirúrgica.

4. El médico ha realizado un desbridamiento cortante conservador en la cama del paciente

y ha eliminado una capa de escara. Se ha ordenado un cambio diario de vendaje usando un
agente desbridante enzimático. Al evaluar la piel perilesional, la enfermera detecta
maceración del tejido. ¿Qué deberá realizar la enfermera?

a. Reforzar el vendaje secundario con más apósitos.

b. Envolver la zona con almohadillas protectoras para mantener la humedad del vendaje.
c. Aplicar una barrera protectora en la zona perilesional y realizar la cura cada 24 horas.
d. Aumentar la frecuencia de cambio de vendajes.

5. El paciente ha sido sometido a desbridamiento quirúrgico durante el turno del día para
eliminar una gran cantidad de tejido inviable de una compleja herida abdominal. La
enfermera que se encarga del paciente en el turno de noche se da cuenta de que el
paciente tiene taquicardias y fiebre. ¿Qué intervención es la más apropiada?

a. Medicar al paciente para el dolor y la ansiedad.

b. Avisar al médico y comunicarle su preocupación acerca de la infección.
c. Animar al paciente a que respire hondo para reducir la ansiedad.
d. Documentar el hallazgo como un resultado esperado.

Desfibrilación manual externa

1. Después de una desfibrilación, los pulmones del paciente se ventilan con un respirador
manual y el paciente está conectado a un monitor cardiaco y solución intravenosa. ¿Qué
alteración frecuentemente relacionada con una insuficiencia cardiovascular deberá evaluar
la enfermera tras la desfibrilación?

a. Cambios en el nivel de consciencia.

b. Alteración de la perfusión tisular.
c. Valores de gas en sangre arterial con aumento de los índices de HC03.
d. Alteración en los intercambios gaseosos.

2. Después de haber detectado una paro cardiorrespiratorio, la enfermera ha avisado a su

equipo y pedido el carro de paradas o emergencias. Mientras tanto:

a. Realiza el boca a boca.

b. Comienza con el masaje cardiaco sin hacer el boca a boca, a la espera de poner en
marcha el respirador manual.
c. Espera tranquilamente.
d. Va ella misma en busca del carro de paradas.

80
3. Durante la reanimación cardiopulmonar:

a. La enfermera espera a que finalicen los ciclos junto al desfibrilador para colocar los
parches sobre el tórax del paciente.
b. La enfermera interrumpe la reanimación cardiopulmonar para colocar los parches.
c. La enfermera coloca los parches mientras se lleva a cabo la desfibrilación e interrumpe la
reanimación para comprobar la arritmia y efectuar una descarga en cuanto sea posible.
d. La enfermera espera a que terminen los 5 ciclos de reanimación cardiopulmonar para
analizar la arritmia y fibrilación.

4. Un paciente presenta dolor torácico con dificultad respiratoria y disminución del nivel de
consciencia. Lleva colocado un marcapasos bajo la clavícula derecha. ¿Dónde debe
aplicarle la enfermera los parches autoadhesivos de desfibrilación?

a. Parche anterior bajo la zona precordial izquierda y parche posterior bajo omóplato
derecho.
b. Parche anterior sobre la zona precordial derecha y parche posterior sobre el omóplato
derecho.
c. Parche anterior bajo la zona precordial derecha y parche posterior sobre el omóplato
derecho.
d. Parche anterior sobre la zona precordial izquierda y parche posterior bajo el omóplato
izquierdo.

5. Un paciente con fibrilación ventricular se encuentra en estado grave. La enfermera

demuestra que conoce el manejo de un desfibrilador bifásico de onda bifásica rectilínea si
la descarga inicial, expresada en julios es de:

a. 450 J.
b. 220 J.
c. 120 J.
d. 350 J.

SOLUCIONES:

1. A 2. B 3. C 4. D 5. C

1. A. Justificación: Un estado mental alterado puede ser el primer indicador rápido de

insuficiencia cardiovascular porque el cerebro es el órgano más hipóxico-sensitivo del cuerpo. El
cerebro solo puede durar seis minutos sin oxígeno antes de que ocurra la muerte cerebral. La
insuficiencia cardiovascular después de una desfibrilación significa que el corazón ya no puede
bombear suficiente sangre oxigenada al resto del cuerpo y, entre otros sistemas, al cerebro, a
pesar de que haya recuperado el latido. Las otras alteraciones no son tan rápidas de observar y,
por lo tanto, de dar respuesta en una situación urgente

2. B. Justificación: Las recomendaciones actuales aconsejan una rápida aplicación de las

compresiones torácicas. La circulación, en caso del adulto, resulta más eficaz con una serie de
compresiones torácicas continuadas (30 CT) que con la mitad de la serie (15 CT). Debido a la
propagación de gérmenes en el entorno hospitalario, la existencia casi inmediata de un respirador
manual debe sustituir a la práctica del boca a boca.

3. C. Justificación: Se le dará prioridad a la desfibrilación temprana desde el momento que

pueda efectuarse. Por lo tanto, es necesario colocar los parches durante las compresiones
torácicas y en cuanto el desfibrilador esté preparado, observar la respiración, separar y
descargar. Una interrupción de las compresiones torácicas empeoraría la circulación sanguínea,
ya que por cada ciclo de masaje cardiaco el corazón se reinicia poco a poco para conseguir un
ritmo cardiaco aceptable.

4. D. Justificación: La colocación anteroposterior de los parches autoadhesivos de desfibrilación

resulta eficaz para el seguimiento y la desfibrilación. El parche anterior debe colocarse sobre la

81
zona precordial izquierda. El parche posterior ha de colocarse bajo el omóplato izquierdo. Una
colocación correcta de los parches favorecerá la conductividad de la energía y, por lo tanto, la
eficacia de la desfibrilación. El resto de modos de colocación descritos no permitirán un
funcionamiento óptimo de la desfibrilación.

5. C. Justificación: Los investigadores han acordado que la técnica por ondas bifásicas puede
disminuir la cantidad de corriente necesaria para detener una arritmia (inferior o igual a 200 J).
Con la tecnología bifásica, la cantidad de julios que permite obtener la misma cantidad de energía
es inferior a la de la técnica monofásica. La justificación reside en el hecho de evitar cualquier
lesión del músculo cardiaco. Cualquier cantidad superior a 200 J expone al paciente a un mayor
riesgo de lesiones.

Diálisis peritoneal con doble bolsa en pediatría

1. La diálisis peritoneal es un procedimiento:

a. Que permite depurar líquidos y electrolitos.

b. Que permite depurar en pacientes con otras patologías como alteraciones metabólicas e
intoxicaciones.
c. Las respuestas a y b son correctas.
d. De drenado por peritoneal de casos adversos.

2. La diálisis peritoneal con doble bolsa es para:

a. Eliminar líquido del organismo.

b. Depurar toxinas endógenas y exógenas.
c. Normalizar las alteraciones electrolíticas.
d. Todas son las respuestas anteriores son correctas.

3. La diálisis peritoneal puede utilizarse en:

a. Alteraciones electrolíticas y del pH sanguíneo producidas o no por una insuficiencia renal

aguda e intoxicaciones graves por tóxicos.
b. Síndrome hemolítico-urémico e hipotermia severa.
c. En situaciones e insuficiente renal primaria sin catéter peritoneal.
d. Las respuestas a y b son correctas.

4. El manejo de la bolsa se realiza:

a. Colocándose una mascarilla facial y realizando la higiene e manos.

b. Comprobando que el tipo de solución coincide con la prescripción, el tipo de glucosa y
calcio sea el correcto y el volumen de la solución sea correcto.
c. Revisando la fecha de caducidad, que la bolsa no gotee y que esté a la temperatura
corporal.
d. Todas las respuestas son correctas.

5. Cuando conectamos al paciente:

a. Se realiza un primer drenaje abriendo la pinza del prolongador del paciente y pesando la
cantidad que sale.
b. Se realiza un primer drenaje abriendo la pinza del prolongador del paciente sin pesar la
cantidad que sale.
c. No se realiza drenaje.
d. La b es la respuesta correcta.

82
6. ¿Qué registraremos en la hoja de diálisis?

a. La composición del líquido de diálisis con la hora de inicio.

b. Cantidad de líquido infundido y tiempo de infusión.
c. Tiempo de permanencia, número de intercambios y volumen.
d. Todas son correctas.

7. ¿Es necesario registrar el balance cuando terminamos la diálisis?

a. No, no es necesario.
b. Sí, siempre se debe de registrar el balance.
c. Solo cuando el balance es negativo.
d. Ninguna es correcta.

8. ¿A que pueden deberse los problemas de flujo?

a. Por acúmulo de fibrina.

b. Por dobleces o acodamientos del catéter.
c. Estreñimiento.
d. Todas las respuestas anteriores son correctas.

9. Si lo que está contaminado es el conector del prolongador del catéter debemos:

a. Pinzar inmediatamente el catéter con una pinza atraumática y asegurarnos de que la pinza
del prolongador está bien cerrada.
b. Conectar al sistema de la cicladora y esperar.
c. Sumergir el conector contaminado por el "roce" en un recipiente estéril con Betadine
durante 8 minutos.
d. Las respuestas a y c son correctas.

Documentación

1. Es necesario registrar correctamente y en el momento oportuno la información relativa al

paciente. De entre las recomendaciones relativas a la documentación indicadas a
continuación, ¿cuál debería cuestionarse?

a. Registrar los datos aportados por otra enfermera.

b. Registrar los datos inmediatamente después de los cuidados o del tratamiento.
c. Mencionar la hora cada vez que se registre nueva información.
d. En caso de error en la documentación, tachar la información errónea de un solo trazo,
escribir "error" y anotar las iniciales al lado.

2. La enfermera acaba de cambiar un apósito a un paciente. De entre las afirmaciones

posibles descritas a continuación, ¿cuál sería más apropiada para las anotaciones?

a. Herida en buen proceso de curación.

b. Los bordes de la herida parecen unirse.
c. La herida está limpia y seca.
d. Herida de 3 cm de diámetro, ausencia de secreción visible.

3. La enfermera comete un error durante el registro de las constantes vitales de un paciente

en el diagrama. ¿Cómo se debe actuar?

a. Utilizar líquido corrector y escribir de nuevo sobre el error.

b. Tachar el error y volver a escribir los datos al lado.
c. Tachar el error de un solo trazo y escribir la palabra “error” seguida de las iniciales de la
enfermera.
d. Deshacerse del documento y volver a registrar los datos en uno nuevo.

83
4. La enfermera observa que un paciente se encuentra solo, sentado y llorando. El modo
más adecuado de registrar este suceso es indicar en la columna de datos:

a. El paciente se encuentra solo, sentado y llorando en su cuarto y, cuando se le pregunta,

indica "me siento mal".
b. El paciente parece estar deprimido.
c. El paciente se encuentra sentado solo y parece estar disgustado.
d. El paciente está claramente disgustado y no interactúa con el resto.

5. La enfermera ha olvidado anotar cierta información y, desde entonces, varias personas

han registrado nuevos datos en el historial. ¿Cómo se debe actuar?

a. Anotar la fecha y hora actuales y mencionar “información tardía referente a (fecha y hora
de la acción no anotada)”.
b. No hacer constar los datos que faltan y prestar más atención la próxima vez.
c. Tachar con una línea la información de la propia enfermera, reescribirla añadiendo los
datos olvidados e identificar este nuevo registro como “fuera de secuencia”.
d. Volver a escribir toda la información desde el último registro (incluido) de la enfermera en
cuestión.

6. La enfermera se encuentra en servicio de día y recibe un aviso de la enfermera que se

ocupó del mismo paciente la noche anterior. Esta le solicita que anote una información que
ha olvidado registrar. ¿Cómo se debe actuar?

a. Anotar la información, su fuente y especificar qué la información ha sido comunicada por

teléfono.
b. Dejar un espacio para que la enfermera de noche anote por sí misma la información
durante su próximo servicio.
c. Solicitar a la enfermera de noche que vuelva al centro para que ella misma anote la
información que falta.
d. Indicar a la enfermera de noche que el hecho de anotar datos de otra enfermera podría
suponer una situación incómoda.

7. La documentación verbal es un elemento importante para los cuidados. ¿Cuál es el

resultado principal de un intercambio eficaz de información durante este procedimiento?

a. El paciente disfruta de una continuidad de los cuidados en función de sus necesidades.

b. Garantiza la notificación de nuevas prescripciones médicas y de enfermería.
c. Contribuye con la identificación de innovaciones.
d. Reduce el riesgo al que se expone el paciente.

8. Una vez proporcionada la información de forma oral, la enfermera:

a. Podrá finalizar su trabajo.

b. Deberá avisar a la enfermera que comienza su turno para solicitarle que llegue antes.
c. Podrá irse tras haber registrado el informe, aportando las instrucciones sobre a qué
enfermera se puede acudir en caso de tener dudas.
d. Deberá esperar hasta que la enfermera del servicio posterior haya escuchado la
documentación verbal registrada.

9. Al documentar información de forma verbal, la enfermera debe:

a. Indicar únicamente los cambios presenciados por el equipo anterior.

b. Dar prioridad a la información necesaria en función de las necesidades y problemas del
paciente.
c. Reunir toda la información posible que pueda ser de interés para el equipo.
d. Indicar tan solo lo sucedido en las últimas 24 horas.

84
SOLUCIONES:

1. A 2. D 3. C 4. A 5. A 6. A 7. A 8. D 9. B

1. A. Justificación: La enfermera que realiza los cuidados o las observaciones será responsable
del registro de los resultados clínicos. Esta deberá hacer todo lo posible por anotar los resultados
en el momento oportuno, preferiblemente justo después de haber realizado los cuidados, con el
fin de garantizar su precisión. Es importante señalar la hora para asegurar la cronología correcta
de los acontecimientos. Es necesario corregir los errores mediante su tachado con un solo trazo,
escribiendo encima la palabra “error” seguida del nombre o las iniciales de la enfermera, para que
la información sea legible y no parezca que se está ocultando información o deteriorando la
historia clínica en formato papel.

2. D. Justificación: Al indicar el tamaño exacto y la ausencia de secreciones se está realizando

una evaluación objetiva, tal y como se exige en cuanto a la documentación de los cuidados de
enfermería. "Parece" y "al parecer" son términos subjetivos. Al tratar los detalles y utilizar
medidas específicas, la descripción de la herida será de mejor calidad.

3. C. Justificación: Es necesario corregir los errores tachando la información con un solo trazo y
escribiendo la palabra “error” por encima de la información eliminada, seguida del nombre o las
iniciales de la enfermera. De este modo, se evita que el historial se vuelva ilegible, así como dar la
impresión de que la enfermera trata de ocultar información.

4. A. Justificación: La descripción “el paciente se encuentra solo, sentado y llorando en su

cuarto y, cuando se le pregunta, indica ‘me siento mal’”, aporta una evaluación objetiva de lo que
la enfermera ve y de la respuesta del paciente. Escribir que el paciente "parece" deprimido es un
dato subjetivo. La interpretación subjetiva de la enfermera según la cual el paciente "parece"
disgustado no aporta los datos objetivos necesarios para la mención de este acontecimiento. La
interpretación de la enfermera según la cual el paciente está “claramente” disgustado no describe
con objetividad el comportamiento del mismo.

5. A. Justificación: Si la enfermera olvida registrar algún tipo de información durante el

desempeño de sus funciones, es necesario que escriba la fecha y hora actuales en el espacio
disponible a continuación e identifique la información como "información tardía". Es importante
anotar todos los cuidados, aunque sea de forma tardía. Por razones legales, la información
escrita por las otras enfermeras no se puede tachar. Se desaconseja reescribir los datos, ya que
esto podría hacer que la información apareciera por duplicado y provocar confusión.

6. A. Justificación: La única excepción a las recomendaciones legales que estipulan que cada
persona debe registrar su propia información se aplica cuando la enfermera ha abandonado la
unidad de día y se pone en contacto para aportar información necesaria. La información debe ser
anotada mencionando el nombre de la fuente y especificando que ha sido transmitida por
teléfono. No se debe esperar hasta el día siguiente para registrar estos datos, ya que se
entorpecería la continuidad de los cuidados del paciente. La enfermera no deberá dejar ningún
espacio en blanco en el historial de un paciente, ya que otras personas podrían aportar
información falsa.

7. A. Justificación: Un intercambio eficaz de información durante el momento de cambio de

equipos garantiza que el personal sanitario que se encarga del paciente pueda obtener
información importante para la continuidad y coherencia de los cuidados. Aunque se puedan
mencionar nuevas prescripciones durante la documentación verbal, su objetivo principal es la
continuidad de los cuidados. La introducción de innovaciones respecto a los cuidados deriva de
la formación. La gestión de los riesgos a los que un paciente puede estar expuesto forma parte
del trabajo de enfermería y no tiene lugar en el informe de documentación.

8. D. Justificación: La documentación verbal registrada se aceptará si el estado físico de la

enfermera que finaliza su servicio es adecuado para responder a las preguntas de la enfermera
tras escuchar la grabación. No sería correcto que la enfermera que terminase su servicio se fuese
sin ofrecer a la enfermera que comienza su turno la posibilidad de realizar preguntas. Incluso si la
enfermera que inicia su servicio llega antes de tiempo, la enfermera que se marcha debe
85
quedarse hasta que la enfermera que la releva haya tenido la oportunidad de escuchar la
grabación y realizar las preguntas pertinentes. No sería adecuado ofrecer al equipo sanitario la
posibilidad de llamar a casa de una enfermera del equipo precedente.

9. B. Justificación: Al preparar la documentación verbal, la enfermera debe dar prioridad a la

información correspondiente, en función de las necesidades y problemas del paciente, y
comunicar al equipo siguiente solo los datos pertinentes, para que este pueda reaccionar a
tiempo. Esta información puede incluir datos recogidos por otros equipos anteriores. Es
importante que la documentación verbal sea concisa. Por ello, la enfermera deberá asegurarse de
incluir solamente la información necesaria. La información pertinente podría haber sido recogida
de forma previa a las últimas 24 horas.

E
Educación para la autoadministración de medicamentos

1. Un paciente sale del hospital tras haber asistido a una sesión para desarrollar las
competencias necesarias que le permitan seguir el tratamiento farmacológico prescrito. Es
fundamental antes de dar el alta hospitalaria:

a. Evaluar su capacidad para tomar correctamente los medicamentos prescritos.

b. Que el paciente reciba instrucciones por escrito sobre la forma de tomar los
medicamentos en su domicilio.
c. Que el paciente reciba en mano la medicación a tomar en su domicilio antes de
abandonar el hospital.
d. Que el médico transmita las prescripciones a la farmacia.

2. Para que un paciente pueda desarrollar las competencias necesarias para la

autoadministración de medicamentos a domicilio, una de las técnicas que se puede utilizar
consiste en:

a. Hacer retroalimentación y dejar tiempo suficiente para las preguntas.

b. Hablar alto
c. Impartir las sesiones educativas de forma separada de la familia.
d. Prever sesiones educativas menos numerosas pero más largas.

3. Un niño de 3 años sale del hospital con su familia y recibe un medicamento que debe
tomar tres veces al día por vía oral. Es importante que la enfermera les indique a los padres
que:

a. Los cuidadores deben proporcionar al niño una lista de medicamentos.

b. El niño debe asumir la responsabilidad de tomar los medicamentos.
c. Los cuidadores no deben comparar los medicamentos con caramelos.
d. Si se olvida una dosis de medicamento por la mañana, se puede tomar una dosis doble
por la tarde.

4. Para enseñar a un paciente anciano a tomar sus medicamentos en casa, es importante

saber que:

a. La capacidad para aprender información nueva no cambia con la edad.

b. Las personas de edad avanzada confían a sus cuidadores la administración de los
medicamentos.
c. Los miembros de la familia no deben implicarse en el aprendizaje de la toma de
medicamentos.
d. Las personas de edad avanzada tienen la capacidad de aprendizaje alterada.

86
5. Después de haber enseñado a un paciente cómo autoadministrar la insulina en el
domicilio, la enfermera se da cuenta de que necesita educación complementaria cuando
afirma:

a. «Lo primero que tengo que hacer por la mañana antes de desayunar es comprobar mi
nivel de glucosa».
b. «Por tanto, si estoy enfermo y no tengo hambre, no necesito administrarme mi insulina ese
día.»
c. «Si me siento nervioso, debo controlar mi nivel de glucosa y probablemente preparar un
tentempié.»
d. «La mejor forma de evitar picos glicémicos es evitar alimentos que contengan azúcares
simples.»

6. En la entrega de las instrucciones a la salida de la consulta, el paciente afirma: «No tengo

los medios para conseguir todos estos medicamentos y voy a tener que decidir cuáles son
los más importantes.» La enfermera debe:

a. Aconsejar al paciente que solicite un préstamo.

b. Consultar con el médico la posibilidad de prescribirle medicamentos genéricos.
c. Pedir al paciente que tome diariamente los medicamentos más importantes.
d. Anotar en el historial un incumplimiento del paciente e informar a la familia.

7. Un paciente ha sido hospitalizado por una bradicardia, atribuida a un uso indebido de los
medicamentos en el domicilio. Durante la conversación con el paciente, descubre que el
paciente ha dejado de lado numerosos medicamentos a lo largo de los años. La enfermera
debe:

a. Solicitar a la familia que aporte todas las cajas de medicamentos con el fin de evaluar de
qué medicamentos dispone el paciente.
b. Solicitar al paciente que tome únicamente los nuevos medicamentos prescritos en el
momento de salir del hospital.
c. Solicitar a la familia que se deshaga de todos los medicamentos para evitar cualquier
confusión cuando el paciente vuelva a su domicilio.
d. Solicitar al paciente y a su familia que coloque todos los medicamentos en el mismo lugar
para evitar tener que buscarlos en diferentes lugares del domicilio.

SOLUCIONES:

1. A 2. A 3. C 4. A 5. B 6. B 7. A

1. A. Justificación: La educación sobre autoadministración de medicamentos permite obtener

mejores resultados clínicos para los pacientes. No basta con proporcionar al paciente
instrucciones por escrito o entregarle los medicamentos. Es fundamental que la enfermera evalúe
la comprensión del paciente y su capacidad para tomar correctamente los medicamentos. Se
debe realizar un diagnóstico educativo. La enfermera debe evaluar la comprensión del paciente y
su capacidad para tomar correctamente la medicación.

2. A. Justificación: La enfermera debe prever pausas frecuentes para realizar retroalimentación

(feedback) y que el paciente pueda formular preguntas y expresar su comprensión del contenido.
Esto proporciona seguridad de que nos estamos expresando con claridad y debería aumentar la
participación del paciente en el proceso de aprendizaje. Los comentarios recibidos a medida que
se va impartiendo la educación garantizan que el paciente adquiera la información. La implicación
de la familia crea cohesión y una comprensión general de lo que se espera del paciente. La
enfermera debe utilizar frases cortas y hablar con voz lenta y grave para contribuir a mejorar la
comprensión. Asimismo, la enfermera debe planificar sesiones educativas cortas pero frecuentes
para contribuir a mejorar la atención del paciente y la memorización de la información tratada.

3. C. Justificación: Los cuidadores no deben comparar los medicamentos con caramelos, ni

siquiera las versiones de medicamentos que contienen edulcorantes artificiales, ya que podría
87
aumentar el riesgo de sobredosis si el niño los confunde con golosinas. Proporcionar a un niño de
3 años una lista de medicamentos no garantiza prácticas de autoadministración seguras y
responsables. Los padres deben supervisar los primeros intentos cuando los niños de mayor
edad asumen la responsabilidad de su propio tratamiento. Los niños son especialmente sensibles
a los ajustes posológicos con motivo de su menor tamaño. Si se olvida una dosis por la mañana,
la actitud a tomar dependerá del medicamento de que se trate.

4. A. Justificación: La capacidad de aprendizaje de información nueva permanece a medida que

los pacientes envejecen. No obstante, necesitan más tiempo para aprender. Será necesario
prever el tiempo y el número de sesiones educativas necesarias para garantizar el éxito del
aprendizaje. Cuando sea posible, la educación del paciente anciano puede centrarse en su
responsabilidad individual para la autoadministración de los medicamentos. La evaluación de la
función cognitiva, sensorial y motriz de los pacientes ancianos puede permitir evaluar su aptitud
para una autoadministración responsable de los medicamentos. Estrategias de aprendizaje
eficaces en los ancianos son las notas, la información escrita en caracteres grandes (se
recomienda un tamaño de fuente de 14), la implicación de un miembro de la familia o un cuidador,
sesiones de seguimiento del aprendizaje, ya sea por teléfono o en persona, y programas de
formación en internet.

5. B. Justificación: El paciente no comprende que la glicemia se debe controlar con más

frecuencia si se está enfermo y la insulina se debe ajustar en función de la glicemia, la cantidad
de alimentos ingeridos, etc. La enfermera debe volver a evaluar la capacidad de este paciente
para comprender la autoadministración de medicamentos. La reevaluación puede indicar la
necesidad de una educación complementaria y de una asistencia de la familia u otros cuidadores.
La comprensión de los autocuidados en materia de administración de insulina se demuestra
cuando el paciente se acuerda de que la glicemia se debe controlar regularmente antes del
desayuno y cuando sabe que los síntomas de nerviosismo pueden sugerir hipoglucemia y
requieren una intervención. El reconocimiento por parte del paciente de la hiperglucemia derivada
del incumplimiento del régimen alimenticio recomendado demuestra su comprensión de la
relación entre ingesta y control glucémico.

6. B. Justificación: Cuando existen problemas financieros, los servicios sociales pueden prestar
apoyo y suministrar medicamentos o ayuda económica. La enfermera debe revisar que el
paciente entiende la enfermedad y la necesidad de tomar el tratamiento farmacológico tal como
se ha prescrito. La prescripción por marca comercial se puede revisar con el médico y sustituirlos
por medicamentos genéricos, si este lo considera indicado dada la situación económica del
paciente.

7. A. Justificación: Probablemente, el paciente ha conservado medicamentos prescritos

anteriormente para usarlos en el futuro sin tener en cuenta las fechas de caducidad. La
comparación de los medicamentos que se guardan en el domicilio con los recién prescritos
puede permitir que el paciente no se confunda utilizando a la vez medicamentos genéricos y de
marca del mismo principio activo, lo que podría conducir a una sobredosis de medicación. Antes
de deshacerse de todos los medicamentos conservados en el domicilio, la enfermera debe
comprobar los que pueden utilizarse con los medicamentos recién prescritos al salir del hospital.
Comunique al paciente y a su familia que es preciso deshacerse de los medicamentos caducados
o llevarlos a la farmacia. También es recomendable que se guarden todos los medicamentos en el
domicilio en un mismo lugar y que este sea seguro.

Educación para la salud: cómo medir la presión arterial

1. Mientras visita a un paciente y le enseña a medirse la presión arterial (PA), debe

recomendarle que:

a. Se mida la PA justo después de haber realizado ejercicio físico.

b. Reduzca los ruidos externos cuando utilice un esfigmomanómetro o un estetoscopio.
c. Se mida la PA a horas distintas cada día.
d. Intente medirse la PA varias veces en el mismo lugar hasta que oiga los ruidos sistólico y
diastólico.

88
2. Le enseña a un paciente a medirse la presión arterial en casa y le comenta que, en el
contexto doméstico, los pacientes utilizan una arteria como referencia. Esta arteria es la:

a. Radial.
b. Braquial.
c. Cubital.
d. Femoral.

3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones indica que el paciente precisa información adicional
sobre las formas de medición de la PA?

a. « Debo medirme la presión arterial cuando esté cómodamente sentado/a. »

b. « Puedo medir mi presión arterial en el mismo brazo que utilizan para la diálisis. »
c. « Debo llamar a mi médico cuando mi presión arterial sea baja y no haya tomado mis
medicamentos para la tensión. »
d. « Puedo medir mi presión arterial en los 15 minutos posteriores a realizar ejercicio físico. »

4. Elegir el tamaño de manguito correcto para medir la PA es importante porque:

a. Un manguito demasiado pequeño puede hacer que la lectura sea demasiado alta.
b. Un manguito demasiado pequeño puede hacer que la lectura sea demasiado baja.
c. Un manguito demasiado grande puede hacer que la lectura sea demasiado alta.
d. Un manguito demasiado grande no incide sobre el resultado de PA.

5. ¿Cuál de las siguientes lecturas de PA está fuera de un rango de valores aconsejables?

a. 134/88 mmHg en un paciente de 36 años sano.

b. 148/88 mmHg en un paciente de 70 años sano.
c. 134/84 mmHg en un paciente de 36 años con diabetes.
d. 138/92 mmHg en un paciente de 56 años con una insuficiencia renal.

SOLUCIONES:

1. B 2. B 3. B 4. A 5. D

1. B. Justificación: Los ruidos ajenos o externos, como la televisión o los sonidos de una
conversación, deben reducirse al máximo cuando el paciente utilice un estetoscopio para
medirse la PA. Hay que recomendar al paciente que espere al menos 30 minutos después de
haber hecho ejercicio para medirse la presión. La PA debe medirse cada día a la misma hora,
para permitir comparaciones más exactas. Hay que recomendarle al paciente que no se mida la
PA varias veces en el mismo sitio porque múltiples tentativas pueden influir en los resultados
(debido a la ansiedad y a las limitaciones propias de la circulación).

2. B. Justificación: La arteria braquial se suele utilizar para que los pacientes realicen un
seguimiento de su presión arterial. Las arterias radial, femoral y cubital pueden usarse también,
pero no se utilizan tanto como la braquial o la humeral. El uso de la arteria braquial garantiza un
resultado más exacto y un acceso más fácil para aquellos que deban controlar su presión arterial.

3. B. Justificación: Hay que explicar a los pacientes que no deben medirse la tensión en un
brazo que cuenta con una fístula arteriovenosa para diálisis. Aplicar presión con un manguito
inflable interrumpe temporalmente el flujo sanguíneo y puede producir daños en una extremidad
en la que la circulación es defectuosa de por sí (como un brazo con fístula). Es preciso recordarle
al paciente que se ponga en contacto con su médico si tiene la PA baja y se le ha olvidado tomar
su medicación, puesto que tendrá que modificar su tratamiento antihipertensivo. Hay que
explicarle que la mejor forma de obtener un resultado preciso es midiéndose la presión
cómodamente sentado. Si está incómodo o ansioso, la PA puede ser alta. Es recomendable evitar
la realización de ejercicio físico, la ingesta de cafeína y el tabaco 30 minutos antes de medirse la
presión para no falsear los resultados.

89
4. A. Justificación: Un manguito demasiado pequeño puede dar como resultado una
sobreestimación de la PA. Es importante elegir bien el tamaño de manguito, uno que se ajuste
bien al brazo sin clavarse. Un manguito demasiado grande puede hacer que la lectura sea
demasiado baja.

5. D. Justificación: En la población general sana menor de 60 años son recomendables valores

de PA inferiores a 140/90 mmHg. Por lo tanto, una PA de 134/88 mmHg en un paciente sano de
36 años se consideraría normal. En la población general sana mayor de 60 años se recomiendan
valores de PA inferiores a 150/90, por lo cual unas cifras de PA de 148/88 en una persona sana de
70 años serían correctas. En una persona con diabetes una PA inferior a 140/90mmHg se
consideraría normal. Como consecuencia, un paciente con diabetes con una PA de 134/84
mmHg se encontraría en límites aceptables. Los pacientes que sufren insuficiencia renal deben
tener una PA inferior a 140/90 mmHg, por lo que una lectura de 138/92 mmHg,
independientemente de la edad, se consideraría elevada. Las ultimas recomendaciones
internacionales afirman que los límites de PA considerados normales varían según la edad del
paciente, independientemente de la patología que padezca.

Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones

1. Es esencial colocar correctamente los electrodos para obtener una interpretación exacta
del ECG de 12 derivaciones.

a. Verdadero.
b. Falso.

2. Durante la preparación de un paciente para un ECG de 12 derivaciones, la enfermera

debe fijar la derivación V6:

a. A la altura del cuarto EIC, en el borde esternal derecho.

b. Entre V2 y V4, a igual distancia de ambos.
c. De forma horizontal respecto a V4, en la línea medioaxilar.
d. A la altura del quinto EIC, en la línea medioclavicular.

3. Tras llevar a cabo un ECG, la enfermera detecta una frecuencia de 80 ppm, un ritmo
regular y la presencia de una onda P seguida de un complejo QRS y una onda T. La medida
del intervalo PR que aparece en el monitor es de 0,16 segundos, y el complejo QRS de 0,08
segundos. Lo idóneo en este caso sería:

a. Avisar al equipo médico para informar de que no se ha detectado la onda Q.

b. Repetir el ECG si los resultados no son concluyentes.
c. Interpretar los resultados como normales.
d. Avisar al fabricante del aparato para que revise si el equipo funciona correctamente.

4. Una enfermera recién graduada debe realizar un ECG y preguntar cómo localizar los
puntos de referencia de las derivaciones precordiales. La respuesta más adecuada sería
que, en primer lugar, es necesario localizar:

a. La escotadura traqueal.
b. La escotadura subesternal.
c. Punto de Erb.
d. Ángulo de Louis.

90
5. Una enfermera realiza los cuidados de un paciente que ha ingresado ese mismo día en la
unidad de cuidados intensivos (UCI) con motivo de un dolor torácico. Sabiendo que es
necesario efectuar varios ECG de 12 derivaciones seriados, ¿cuál de las siguientes
acciones no debe llevarse a cabo?

a. Marcar la zona de cada electrodo con un rotulador indeleble.

b. Preparar la piel antes de colocar los electrodos.
c. Efectuar el ECG de 12 derivaciones únicamente si el paciente siente algún tipo de dolor.
d. Informar al médico si se observan cambios entre dos ECG, lo cual podría indicar una
isquemia o una lesión.

SOLUCIONES:

1. A 2. C 3. C 4. D 5. C

1. A. Justificación: Si durante la realización de un ECG de 12 derivaciones los electrodos no

están colocados en posición correcta, la persona que interpretará los resultados podría obtener
información errónea.

2. C. Justificación: La derivación V6 ha de colocarse de forma horizontal a la altura de la V4, en

la línea medioaxilar. La V1 está situada a la altura del cuarto EIC, en borde esternal derecho. La
V3 se coloca entre V2 y V4, a igual distancia de ambos. El V4 se coloca a la altura del quinto EIC,
en la línea medioclavicular.
3. C. Justificación: Es necesario interpretar el registro en relación con los siguientes parámetros:
ritmo y frecuencia, presencia y configuración de las ondas P, longitud de los intervalos P-R,
longitud de los complejos QRS, configuración y desajuste de los segmentos ST, presencia y
configuración de las ondas T, longitud de los intervalos QT, presencia de otras ondas
complementarias (por ejemplo, ondas U) e identificación de arritmias. Si se interpreta la
información dentro de este contexto, se entiende que el ritmo es normal y no es necesario avisar
al médico, repetir el ECG o revisar el aparato.

4. D. Justificación: El ángulo de Louis o esternal permite identificar la segunda costilla para

colocar correctamente las derivaciones precordiales en el EIC adecuado. La identificación
correcta de los puntos de referencia anatómicos durante la realización de un ECG asegura un
trazado eléctrico exacto. La utilización de otros puntos de referencia anatómicos no permite
localizar la segunda costilla, lo cual dificulta la colocación correcta del electrodo.

5. C. Justificación: Los ECG de 12 derivaciones en serie se realizan de forma rutinaria a

pacientes que ingresan con motivo de un dolor torácico que podría estar causado por una
isquemia miocárdica. Asimismo, es necesario llevar a cabo un ECG de 12 derivaciones aunque el
paciente no sienta dolor en el momento en que se está analizando. Se debe colocar cada uno de
los electrodos en el mismo lugar que la vez anterior, para asegurar la precisión del examen; esto
es posible gracias al uso de un rotulador indeleble que permita localizar las zonas correctas. Es
necesario preparar la piel para asegurar que el contacto entre la piel del paciente y el electrodo es
adecuado. La enfermera ha de informar al médico si observa cambios entre un ECG y otro
realizado a continuación, ya que esto podría indicar una isquemia o lesión.

Enema

1. Durante un enema preparatorio para una cirugía de colon, la enfermera detecta que la
solución ha dejado de fluir hacia el recto tras haber entrado únicamente 50 ml. En primer
lugar, intenta recolocar con suavidad la tubuladura del enema, sin éxito. ¿Qué iniciativa
debe tomar a continuación?

a. Insertar la tubuladura del enema a más profundidad en el recto.

b. Detener la administración del enema e informar al médico.
c. Aumentar la fuerza de administración de la solución.
d. Decir al paciente que empuje y a continuación que relaje el esfínter rectal.

91
2. Tras un proceso de cirugía de próstata, un paciente sufre un estreñimiento importante. El
médico de guardia prescribe un enema oleoso. ¿Por qué debería la enfermera cuestionar
esta prescripción?

a. Lo más apropiado sería un enema hipertónico debido a que su volumen es menor.

b. Los enemas están contraindicados en personas que acaban de sufrir una intervención de
próstata.
c. La solución más segura sería un enema con una solución salina isotónica, para evitar los
desequilibrios hidroelectrolíticos.
d. Los ruidos intestinales del paciente son normales cualitativa y cuantitativamente.

3. Para administrar un enema a un paciente con antecedentes de incontinencia anal, las

intervenciones enfermeras apropiadas deben incluir:

a. Colocar al paciente en una posición cómoda sobre la cuña en decúbito supino.

b. Colocar fundas impermeables o empapadores bajo el paciente para absorber la solución
durante su expulsión.
c. Colocar una toalla enrollada entre las piernas del paciente para tener más tiempo a la hora
de colocar al paciente sobre la cuña.
d. Colocar al paciente sobre el inodoro cómodamente en posición sentada.

4. El tratamiento inicial recomendado en niños que sufren estreñimiento tras un examen en

el que se han detectado ruidos intestinales activos pero sin deposición desde hace tres
días sería:

a. Un enema preparado comercial de base oleosa.

b. Un laxante.
c. Un enema hipertónico listo para el uso.
d. Un enema con una solución salina isotónica.

5. Un paciente de edad avanzada presenta distensión abdominal y ruidos intestinales

normales. El paciente indica que no ha realizado ninguna deposición desde hace 3 o 4 días
y que sufre un grave estreñimiento. El médico prescribe un enema "hasta que el líquido sea
transparente”. La enfermera sabe que una de las complicaciones importantes durante la
administración de un enema “hasta que el líquido sea transparente” es:

a. El riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico que puede ocasionar una inestabilidad de las

constantes vitales.
b. La dificultad para mantener la posición de decúbito supino durante todo el tratamiento.
c. El tiempo necesario para que el líquido del enema adquiera un aspecto claro, sin materia
fecal.
d. La incapacidad de retener el enema durante mucho tiempo.

6. Mientras se administra un enema, el paciente presenta calambres abdominales. ¿Qué

debe hacer la enfermera?

a. Hacer que el paciente deambule.

b. Pedirle que respire profundamente y continuar con la instilación.
c. Aumentar el flujo de la irrigación.
d. Disminuir el flujo de la irrigación.

92
SOLUCIONES:

1. B 2. B 3. A 4. B 5. A 6. D

1. B. Justificación: Si en cualquier momento el procedimiento resulta doloroso para el paciente o

si encuentra resistencia, debe interrumpir de inmediato la administración y consultar al médico. El
hecho de hacer fuerza durante la administración del enema puede ocasionar una distensión
dolorosa del colon. En adultos, la sonda del enema debe insertarse a una profundidad máxima de
entre 7,5 y 10 cm. Si el paciente empuja, puede provocar la expulsión de la sonda o cánula rectal
del enema.

2. B. Justificación: Los enemas están contraindicados en personas que acaban de sufrir una
intervención de próstata, ya que pueden ocasionar una hemorragia o malestar. A causa de esta
contraindicación, no se plantea la cuestión del tipo de enema que se debe utilizar. Un paciente en
cuidados postoperatorios, cuyos ruidos intestinales son normales cuantitativa y cualitativamente,
recupera su peristaltismo después de la operación. Por consiguiente, un enema no es la solución
inicial que se debe aplicar en caso de que el paciente sufra estreñimiento.

3. A. Justificación: Si la enfermera sabe que el paciente puede presentar problemas de control

de esfínteres, debe colocarlo cómodamente sobre la cuña en posición de decúbito supino, ya
que los pacientes con problemas de incontinencia no pueden retener toda la solución del enema.
La administración de un enema a un paciente que se encuentra sentado sobre el inodoro es
arriesgada, ya que una sonda rectal curvada puede dañar la pared rectal. El hecho de colocar
fundas impermeables o empapadores bajo la cuña del paciente es una medida adicional para
evitar que la cama se ensucie, pero ni las toallas de baño ni las fundas impermeables o
empapadores sirven para contener toda la solución del enema ni para mantener al paciente lo
más seco posible.

4. B. Justificación: En niños, el primer tratamiento que se ha de administrar en caso de

estreñimiento es un laxante. Un enema preparado comercial (tipo Normacol®) a base de aceite
no resulta conveniente en niños, ya que se administra en función del peso del paciente y puede
ocasionar otras complicaciones. Un enema con una solución salina isotónica puede ser
adecuado para un niño, pero no sería la primera iniciativa que se habría de tomar para tratar este
problema. Los enemas hipertónicos listos para el uso, están contraindicados en niños, ya que
pueden acelerar la circulación del líquido.

5. A. Justificación: Las personas de edad avanzada corren un riesgo de desequilibrio

hidroelectrolítico, por lo que un enema “hasta que el líquido sea transparente” puede provocar
cambios en las constantes vitales. Los pacientes de avanzada edad sufren con frecuencia
problemas de incontinencia, lo que podría causarles dificultades para retener un enema. No
obstante, esto no supondría la complicación más importante. La posición del paciente y el tiempo
necesario para evacuar la solución sin materia fecal no supondrían complicación alguna.

6. D. Justificación: Detener momentáneamente la instilación reduce los calambres, aumentando

incluso la eficacia del enema. El flujo debe reducirse bajando la altura de la bolsa cuando se
producen calambres. Aumentar el flujo puede aumentar los calambres. La respiración profunda
durante la administración del enema puede mejorar la tolerancia, pero no disminuir los calambres.
El paciente no debería andar durante el procedimiento

93
Escalas de evaluación del dolor (pediátricas)

1. Un recién nacido que padece estenosis pilórica ingresa en Reanimación tras la

intervención quirúrgica. Al entrar en la sala, la enfermera observa que el bebé está dormido,
pero cuando se acerca a la cuna, comienza a llorar. Tras realizar la evaluación inicial, el
niño sigue llorando y no hay manera de consolarle. Tiene los puños cerrados y el cuerpo
arqueado. La enfermera deberá:

a. Utilizar una escala de dolor apropiada.

b. Esperar a que llegue su madre para consolarle.
c. Avisar al médico.
d. Hacer que el bebé beba líquidos poco espesos.

2. Un niño de 1 año acaba de ser admitido en Reanimación tras una herniorrafia y el

tratamiento quirúrgico de un hipospadias. Cuando se despierta, el paciente está agitado.
Tan solo consigue dormirse cuando se le administra un analgésico. Al empezar su turno, la
enfermera observa en silencio lo que ocurre en la habitación antes de entrar y ve cómo el
niño juega con sus padres. Nada más entrar en la habitación, el niño comienza a llorar e
intenta subir a los brazos de su madre. ¿Qué debería preguntarle a la madre?

a. ¿Se trata de un comportamiento habitual en el niño?

b. ¿Quiere que le administremos un analgésico a su hijo?
c. ¿Quiere salir de la habitación hasta que el niño se calme?
d. ¿Quiere volver a introducir al niño en la cama?

3. Varios niños son admitidos en la unidad de cuidados intensivos pediátricos tras el

choque de su autobús escolar. La mayoría de ellos tiene lesiones ortopédicas. Entre los
factores que pueden influir en la respuesta del niño al dolor, está su nivel de desarrollo y:

a. La cultura.
b. El origen étnico.
c. La localización del dolor.
d. El médico.

4. Un niño ingresado la víspera por perforación apendicular recibe opiáceos tras la

intervención. Comienza a quejarse de náuseas y acaba vomitando. La enfermera debe
preguntarse si se trata de:

a. Un signo de ansiedad.
b. Un síntoma de abstinencia.
c. Un síntoma de septicemia.
d. Un efecto secundario del analgésico.

5. Para elegir la escala de dolor adaptada a un niño ingresado en cuidados postoperatorios,

deberá tenerse siempre en cuenta:

a. Su sexo y edad.
b. Su nivel de desarrollo.
c. Su origen cultural.
d. Su situación socioeconómica.

94
Evaluación del crecimiento estaturo-ponderal (en niños)

1. María es una niña que nació con un peso de 3.160 g. Se alimenta exclusivamente de
leche materna. Su peso está evolucionando de la siguiente manera: D1, P = 3.050 g; D2, P =
2.910 g; D3, P = 2.885 g; D4, P = 2.906 g. Desde su punto de vista, la pérdida de peso de
María:

a. Representa una pérdida significativa de peso.

b. Se tiene que comprobar con otro pesabebés.
c. Se encuentra dentro de la los estándares de un bebé con un nacimiento sin
complicaciones.
d. Requiere avisar al médico.

2. Un estudiante se prepara para medir la altura de un niño de 11 meses. Dispone de cinta

métrica graduada de papel y calculará el índice de masa corporal del niño para determinar
su complexión. De las siguientes opciones, ¿cuál considera que debe llevar a cabo el
estudiante?:

a. Utilizar un tallímetro para determinar la altura del niño.

b. Dejarle solo durante la medición.
c. Utilizar el lado de la cinta graduado en centímetros para obtener la altura del niño.
d. Medir al niño utilizando un estadiómetro calibrado.

3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre los diagramas de crecimiento es cierta?

a. Permiten visualizar el crecimiento.

b. Constituyen una manera fiable para identificar la obesidad.
c. Su uso en niños no es totalmente preciso.
d. No se pueden utilizar para documentar el crecimiento de los bebés prematuros.

4. La enfermera ha medido el perímetro craneal de un bebé de 12 horas que ha padecido

una hipoxia al nacer. Antes de interpretar el valor del perímetro craneal del bebé, es
conveniente:

a. Saber si el bebé ha sufrido una hemorragia intraventricular.

b. Saber si la madre ha ingerido alguna sustancia durante el embarazo.
c. Conocer las referencias utilizadas para la medición inicial.
d. Conocer el índice de Apgar del bebé.

5. Un niño que pesa 26,3 kg con una altura de 105 cm tiene un IMC de:

a. 23,9.
b. 0,0024.
c. 25,04.
d. 0,42.

Evaluación preoperatoria: entrevista con el paciente (perioperatorio)

1. ¿Qué debe verificar la enfermera responsable del preoperatorio durante la entrevista con
el paciente?

a. Los antecedentes sociales.

b. Las preferencias personales del lavado de manos.
c. El ayuno total (NPO).
d. La situación socioeconómica.

95
2. ¿Qué debe evaluar la enfermera responsable del preoperatorio para mejorar los
resultados quirúrgicos del paciente?

a. Los niveles de ansiedad y miedo del paciente.

b. El conocimiento que tiene el paciente de la intervención.
c. Los niveles de ansiedad y miedo de la familia.
d. El conocimiento que tiene la familia de la intervención.

3. ¿Cuál de estos puntos debe incluir la enfermera en la información al paciente y a la

familia?

a. Cuándo consiguió el centro la acreditación.

b. El papel de cada miembro del equipo perioperatorio
c. Información sobre que esperar durante la intervención.
d. El papel del centro en el tratamiento de infecciones.

4. ¿Qué debe hacer la enfermera cuando realice la entrevista preoperatoria?

a. Utilizar términos médicos complejos.

b. Contestar a las preguntas con explicaciones simples.
c. Proporcionar información compleja y detallada acerca de la intervención.
d. Realizar un pequeño test al paciente.

5. ¿Qué debe preguntarle la enfermera al paciente si quiere obtener información acerca de

los medicamentos que este haya tomado?

a. Los medicamentos recetados y no recetados que consume o ha consumido

recientemente, así como sustancias ilegales y productos elaborados con hierbas.
b. Únicamente los medicamentos administrados por vía intravenosa el mismo día de la
intervención.
c. Únicamente los medicamentos recetados por el cirujano que va a llevar a cabo la
intervención.
d. Cualquier medicamento que le haya sido recetado desde su nacimiento.

6. La enfermera encargada de los cuidados preoperatorios es la que lleva a cabo la

información al paciente. ¿Qué es lo que debe tener claro para que pueda desempeñar
correctamente esta labor?

a. La información preoperatoria debe ser estructurada y metódica.

b. La información preoperatoria debe realizarse únicamente en el día de la intervención.
c. Cada paciente debe recibir la información preoperatoria de manera individualizada.
d. La familia del paciente no debe estar presente durante la información preoperatoria para
evitar distracciones.

SOLUCIONES:

1. C 2. A 3. C 4. B 5. A 6. C

1. C. Justificación: Durante la entrevista preoperatoria, la enfermera debe comprobar cuándo fue

la última vez que el paciente ingirió algún tipo de bebida o comida. Los antecedentes sociales, las
preferencias personales del lavado de manos y la situación socioeconómica deben incluirse en la
revisión del enfermero del historial clínico del paciente antes de la entrevista.

2. A. Justificación: La enfermera deberá evaluar los niveles de ansiedad y miedo. Los episodios
de ansiedad pueden provocar cambios fisiológicos bien definidos, tales como el aumento de la
frecuencia cardíaca, manos sudorosas, tensión muscular (especialmente en los músculos del
cuello) y cambios en la conducta, como irritabilidad y habla rápida. Los pacientes
psicológicamente preparados para la operación suelen tener mejores resultados en la
intervención. La interacción de la enfermera con el paciente favorece los mecanismos que el
96
paciente utiliza para tratar la ansiedad y el miedo. Debe tratarse con anterioridad la ansiedad y el
miedo del paciente antes que el de la familia. El conocimiento que tiene la familia de la
intervención es importante para el período de recuperación, así como lo es el nivel de
conocimiento que tiene el paciente de la intervención para decidir cómo enfocar la entrevista. No
obstante, estos dos factores no afectan al resultado de la intervención.

3. C. Justificación: Explicar qué es lo que se espera durante la intervención ayuda al paciente a

comprender el proceso y lo prepara para la intervención. Estas explicaciones también aumentan
el grado de satisfacción del paciente. La enfermera quirúrgica no tiene por qué explicar al
paciente el papel de cada miembro del equipo perioperatorio. La información acerca de la gestión
y la autorización del centro o del papel del centro en el tratamiento de infecciones no es relevante
para el conocimiento del paciente antes de la intervención.

4. B. Justificación: Realizar explicaciones breves y simples y desglosar las instrucciones en

pasos sencillos ayuda al paciente a comprender la información. Utilizar términos médicos
complejos e información detallada y compleja acerca de la intervención puede confundir al
paciente y aumentar el nerviosismo del mismo. No es apropiado realizar un pequeño test al
paciente, ya que no asegura que el paciente comprenda el material.

5. A. Justificación: Es imprescindible tener conocimiento de todos los medicamentos que

consuma el paciente, incluyendo tanto los que le han sido recetados como los que no, así como
las sustancias ilegales y productos elaborados con hierbas. Según la información que aporte el
paciente, habrá o no que realizarle análisis y alertar al equipo perioperatorio de la posible
incompatibilidad o interacción con la anestesia. Del mismo modo, la mayoría de medicamentos
no recetados y productos elaborados con hierbas pueden ser incompatibles con la anestesia.
Realizar las averiguaciones necesarias acerca de los medicamentos que consuma el paciente es,
a su vez, una gran oportunidad para la instrucción del mismo. Los medicamentos que el paciente
haya consumido en el pasado que ya no se encuentren en su sistema no afectan a los cuidados
médicos que se le prestan.

6. C. Justificación: Cada paciente debe recibir la información preoperatoria de manera

individualizada. Algunos pacientes quieren recibir la máxima información posible, mientras que
otros prefieren recibir únicamente la necesaria, ya que el exceso de información puede
incrementar su ansiedad. Cada paciente tiene una capacidad diferente para entender los
procedimientos médicos. Algunos prefieren tener la información en papel, mientras que otros
entienden mejor las presentaciones orales. Es importante para el proceso de recuperación que la
familia se muestre colaborativa y que sea consciente de las necesidades del paciente y de sus
habilidades a la hora de enfrentarse a los problemas. La presencia de la familia puede ayudar al
paciente. La educación preoperatoria debe realizarse antes de que se realice la intervención, ya
que hay cierta información que el paciente debe recibir antes del día de la operación. Esto se
debe a que el día de la intervención es más probable que el paciente pueda experimentar
episodios de ansiedad.

Evaluación secundaria de pacientes traumáticos

1. De entre los pacientes indicados a continuación, ¿cuál presenta un menor riesgo de

desarrollar una hipotermia?

a. Un lactante que ha sufrido una caída de 3 metros.

b. Un adolescente que se ha dañado el cuello tras lanzarse a una piscina poco profunda.
c. Un paciente de 40 años tras haber sufrido un accidente con un todoterreno.
d. Un paciente de 73 años tras haber sufrido un accidente de carretera.

2. Durante el examen de la cabeza y el rostro de un paciente inconsciente que ha sufrido un

traumatismo, la enfermera debe:

a. Evaluar los movimientos oculares.

b. Evaluar la agudeza visual global
c. Identificar cualquier olor poco habitual.
d. Controlar la oclusión dental.
97
3. Uno de los mejores indicadores precoces de una posible hipovolemia en un paciente de 3
años que presenta traumatismos, es:

a. Una disminución de la presión arterial.

b. Un hundimiento de las fontanelas.
c. Un aumento de la ansiedad.
d. Un aumento de la frecuencia cardiaca.

4. El método que permite a la enfermera evaluar del mejor modo posible el nivel de dolor en
un paciente adulto que presenta traumatismos consiste en:

a. Preguntar al equipo médico de urgencias para conocer los detalles sobre el accidente.
b. Solicitar al paciente que, durante la palpación, indique las zonas que presentan dolor.
c. Indicar al paciente que exprese su grado de dolor siguiendo la escala de expresión facial.
d. Solicitar a la familia del paciente que describa la respuesta habitual del mismo al dolor.

5. Para examinar el abdomen durante un examen postraumático, la enfermera debe, en

primer lugar:

a. Masajear el abdomen.
b. Palpar el abdomen.
c. Inspeccionar el abdomen.
d. Auscultar el abdomen.

6. Durante la inspección del cuello de un paciente que ha sufrido un traumatismo (con la

parte trasera del collarín cervical colocada), la enfermera detecta la presencia de una
herida abierta no hemorrágica en la superficie lateral izquierda. En este caso, la enfermera
debe:

a. Examinar la región torácica.

b. Administrar la profilaxis antitetánica.
c. Aplicar un apósito húmedo sobre la herida.
d. Retirar el collarín cervical para examinar la totalidad del cuello.

SOLUCIONES:

1. C 2. C 3. D 4. B 5. C 6. A

1. C. Justificación: Tanto los niños pequeños como las personas de avanzada edad poseen un
sistema de regulación térmica menos eficaz que el de una persona de edad diferente, lo cual se
traduce en un mayor riesgo de sufrir una hipotermia. La inmersión en el agua es otro factor que
aumenta el riesgo de hipotermia.

2. C. Justificación: La identificación de olores poco habituales es uno de los aspectos que se

deben examinar a la hora de inspeccionar la cabeza y el rostro del paciente. La evaluación de los
movimientos extraoculares, de la agudeza visual y el control de la oclusión dental no podrán
realizarse si el paciente está inconsciente y no puede colaborar.

3. D. Justificación: En niños, el caudal cardiaco depende de la frecuencia. La frecuencia

cardiaca, el llenado capilar y el color de la piel son los mejores indicadores de una hipovolemia en
niños pequeños. En cambio, la presión arterial es un indicador muy tardío de la hipovolemia. En
cuanto a las fontanelas, no se utilizan para determinar el estado hídrico del paciente mayor de 3
años. El aumento de la ansiedad puede estar ligado a un gran número de factores asociados al
traumatismo.

4. B. Justificación: La evaluación más precisa del dolor viene dada por la propia respuesta del
paciente. Los detalles del accidente pueden ayudar a entender el tipo de lesión, pero no sirven
para determinar el dolor del paciente. La ayuda de los familiares puede ser útil para describir las

98
reacciones habituales del paciente, pero nunca será tan precisa como la propia respuesta del
paciente. La escala de expresión facial se utiliza principalmente para evaluar el dolor en niños.

5. C. Justificación: Antes de nada, es necesario inspeccionar el abdomen. De hecho, si se

realiza en primer lugar cualquiera de las otras evaluaciones mencionadas, podría ponerse en
riesgo este procedimiento. La auscultación y la palpación del abdomen son aspectos importantes
durante la evaluación, pero deben realizarse siempre tras la inspección. No es necesario realizar
ningún tipo de masaje durante un examen postraumático.

6. A. Justificación: Antes de llevar a cabo ninguna intervención, es importante finalizar el examen

y determinar las necesidades más urgentes. Es necesario llevar a cabo el examen torácico tras
examinar el cuello. Si la parte trasera del collarín no se mantiene en su sitio y la columna cervical
está inmovilizada, se pueden producir lesiones en la médula espinal. Una vez que el examen ha
terminado, es posible tratar la herida y administrar la profilaxis antitetánica.

Evaluación: nutrición

1. El índice de masa corporal (IMC) no es por sí solo un indicador perfecto del sobrepeso o
la obesidad ya que:

a. Los culturistas y los pacientes con ascitis pueden presentar resultados superiores a los
estimados.
b. El IMC no suele ser necesario para una evaluación nutricional en profundidad.
c. La evolución del peso de un paciente con el tiempo es una medida relativamente inexacta.
d. La comprobación de la evolución del peso de un paciente con el tiempo es un
procedimiento caro.

2. Los resultados de los análisis de otros parámetros ayudan a determinar la presencia de

malnutrición y su grado. En ningún caso un único parámetro puede servir como marcador
de malnutrición. De hecho:

a. Una enfermedad renal puede aumentar los marcadores proteicos séricos.

b. La presencia de una enfermedad hepática puede conllevar un aumento de los niveles de
albúmina.
c. Una inflamación aguda puede aumentar los marcadores proteicos séricos.
d. Los estados patológicos y los tratamientos pueden modificar los datos biológicos.

3. El paciente es un hombre de 32 años, que mide 1,85 m y pesa 86 kg. Con este peso,
presenta:

a. Obesidad.
b. Sobrepeso
c. Peso corporal ideal (PCI).
d. Delgadez.

4. Una mujer de 19 años mide 1,60 m y pesa 52 kg presenta:

a. Sobrepeso.
b. Peso corporal ideal.
c. Delgadez.
d. Obesidad.

5. La enfermera examina a la paciente y percibe que su cabello está sin brillo y que ha
perdido mucho peso. Esto se puede atribuir posiblemente a:

a. Una malnutrición proteica generalizada.

b. Un aporte insuficiente de niacina.
c. Un efecto del uso de corticoides.
d. Un aporte insuficiente de hierro.

99
6. La enfermera se encarga de un paciente que sufre malnutrición. La dietista y la
enfermera han animado al paciente a que modifique su ingesta alimentaria. La enfermera
sabe que el paciente comprende la información cuando este indica, como intervalo para los
valores normales de la albúmina, el siguiente:

a. De 20 a 50 mg/dl.
b. De 1,8 a 2,8 mg/100 ml.
c. De 35 a 50 g/l.
d. Más de 1.500 células/mm3.

SOLUCIONES:

1. A 2. D 3. C 4. B 5. A 6. C

1. A. Justificación: El IMC no es por sí solo un indicador perfecto del sobrepeso o de la

obesidad. Se debe utilizar el sentido común durante la evaluación de los pacientes musculosos,
como culturistas y pacientes con grandes edemas o ascitis, ya que estos estados fisiológicos
pueden implicar una falsa sobreestimación del grado de corpulencia. La información relativa al
peso se puede reunir de varias formas, especialmente el peso corporal habitual (PCH), el peso
corporal ideal (PCI), el peso corporal real (PCR) y el índice de masa corporal (IMC). Una
evaluación nutricional en profundidad requiere habitualmente la recogida de todas estas medidas
del peso. La variación del peso de un paciente con el tiempo es un método poco costoso y
relativamente fiable para predecir el estado nutricional.

2. D. Justificación: Es importante recordar que los estados patológicos y los tratamientos

pueden modificar los datos biológicos, por lo que los valores biológicos pueden ser engañosos.
Un único parámetro no puede servir, en consecuencia, como marcador de la malnutrición. Es
importante no tener en cuenta solo un valor, sino que se debe analizar una serie de valores en el
contexto de los antecedentes del paciente y del examen clínico para evaluar las tendencias en
función del tiempo. El hígado es el productor de la albúmina y de la prealbúmina séricas. Por
tanto, los valores de estas proteínas disminuyen cuando existe una enfermedad hepática.
Numerosos estados patológicos, como una inflamación aguda o una enfermedad renal, pueden,
del mismo modo, disminuir los marcadores proteicos séricos.

3. C. Justificación: El cálculo del PCI para un paciente del sexo masculino se puede realizar
utilizando la siguiente fórmula: 48,1 kg para los primeros 152,4 cm, a continuación, añadir 2,7 kg
por tramo de 2,5 cm. Para los primeros 152,4 cm de este paciente, se le autorizan 48,1 kg. Para
los 32,6 cm siguientes, se le autorizan 2,7 kg por tramo de 2,5 cm, es decir, 35,2 kg. 48,1 + 37,9
= 86 kg. El paciente está en su PCI, ni está obeso, ni presenta sobrepeso y tampoco está
delgado.

4. B. Justificación: El cálculo del PCI para una mujer se puede realizar utilizando la siguiente
fórmula: 45,4 kg para los primeros 152,4 cm, a continuación, añadir 2,25 kg por tramo de 2,5 cm.
Se le autoriza a este paciente 45,4 kg para los primeros 152,4 cm, a continuación, 2,25 kg por
tramo de 2,5 cm (6,8 kg). 45,4 + 6,6 = 52 kg. Esta paciente está en su PCI, no presenta
sobrepeso, ni es obesa y tampoco está delgada.

5. A. Justificación: El cabello sin brillo, que se rompe fácilmente, es a menudo signo de

malnutrición proteica generalizada. La carencia de hierro se manifiesta frecuentemente por la
palidez de las membranas oculares y la hinchazón rojiza de los labios. La carencia de niacina se
puede manifestar por la presencia de piel oscura sobre las mejillas y bajo los ojos. Uno de los
efectos de los corticoides puede ser la aparición de un edema o de facies lunar.

6. C. Justificación: El valor normal de albúmina sérica está comprendido entre 35 y 50 g/l. El

valor normal de prealbúmina está comprendido entre 0,20 y 0,50 g/l. El valor normal de
hemoglobina para un hombre está comprendido entre 14 y 18 g/100 ml. Un NTL normal debe ser
superior a 1.500 células/mm3.

100
Examen clínico: abdomen, genitales externos y ano

1. Durante su formación, una nueva enfermera examina el abdomen del paciente. ¿Qué
intervención desvela que debe profundizar en sus conocimientos y realizar más prácticas?

a. Inspecciona el abdomen antes de palparlo.

b. Determina cualquier zona sensible antes de palpar
c. Inspecciona el abdomen antes de percutirlo.
d. Palpa el abdomen antes de auscultarlo.

2. Como enfermera del servicio, usted detecta que el abdomen de un paciente está
distendido. Con el objetivo de determinar si la distensión se ha producido por gas o por
líquido, debe palpar para detectar una onda líquida. Las siguientes afirmaciones son
ciertas, excepto:

a. La presencia de una onda líquida como causa de la distensión.

b. La presencia de una onda líquida que indica una ascitis.
c. La presencia de ictericia, prurito, edema dependiente o dilatación de las venas
abdominales superficiales, a menudo acompañan una ascitis secundaria a congestión
hepática.
d. La presencia de una onda líquida detectada con la ayuda de la mano dominante.

3. La enfermera examina a una paciente anciana con antecedentes de vómitos y de diarrea.

La exploración desvela letargia, persistencia del pliego cutáneo, pérdida de peso de 2,5 kg
en tres días y hematocrito al 51%. Al recoger una muestra de orina para el análisis, se
percata de que la orina es de color ámbar oscuro. De entre las siguientes observaciones
¿cuál espera la enfermera que aparezca?

a. Ruidos intestinales hipoactivos y densidad urinaria específica de 1,026.

b. Orina concentrada y ruidos intestinales hiperactivos.
c. Mucosas húmedas y densidad urinaria específica baja de 1,008.
d. Aumento del tiempo de llenado capilar y reactividad pupilar rápida.

4. Durante la exploración del abdomen, la enfermera debe:

a. Auscultar cada cuadrante durante 5 minutos.

b. Colocar al paciente en decúbito dorsal con el brazo tras la nuca o sobre la cabeza
c. Palpar profunda y firmemente una masa o un órgano cuyo volumen ha aumentado.
d. Examinar, en primer lugar, las zonas dolorosas de los cuadrantes.

5. La enfermera debe comunicarse inmediatamente con el médico si constata:

a. Un soplo vascular mediante la auscultación del epigastrio en un varón de 62 años.

b. Ruidos intestinales atenuados e hipoactivos en una mujer de 30 años tras una
intervención quirúrgica.
c. Que el hígado es fácilmente palpable en una mujer de 70 años.
d. Una masa dura en el cuadrante inferior derecho en una niña de 5 años.

6. En caso de obstrucción de una sonda vesical, la enfermera deberá esperar percibir:

a. Una masa lisa redondeada por encima de la sínfisis púbica.

b. Una onda líquida detectada por ecografía.
c. Una sensibilidad a nivel del ángulo costovertebral.
d. Un dolor epigástrico sordo a nivel de la línea media.

101
7. Un aumento del volumen del hígado es previsible en un paciente con hepatitis. ¿Dónde
se debería palpar para percibir lo mejor posible este aumento?:

a. En el cuadrante superior izquierdo.

b. En el cuadrante superior derecho.
c. En el cuadrante inferior derecho.
d. En el cuadrante inferior izquierdo.

8. El cambio más importante de la función gastrointestinal en una persona mayor es el

estreñimiento, que se debe a:

a. Aportes elevados en fibra.

b. Una disminución del peristaltismo.
c. Un aumento de los aportes líquidos.
d. Una disminución del tono abdominal.

SOLUCIONES:

1. D 2. D 3. B 4. A 5. A 6. A 7. B 8. B

1. D. Justificación: Primero se debe inspeccionar el abdomen y luego auscultarlo. La palpación y

la percusión del abdomen deben realizarse tras la inspección y la auscultación, dado que pueden
provocar que se escuchen ruidos intestinales incluso en ausencia de peristaltismo. La
sensibilidad se determina mediante la palpación del abdomen, que debe realizarse previamente a
la inspección y a la auscultación.

2. D. Justificación: La búsqueda de una onda líquida debe realizarse con la mano no dominante.
Si se percibe una onda líquida, la distensión se debe a la presencia de aire. La presencia de una
onda líquida indica una ascitis, debido a una cirrosis, a una peritonitis, a un carcinoma
metastásico, un cáncer ovárico o a una pancreatitis. La ictericia, el prurito, el edema dependiente
y la dilatación de las venas abdominales superficiales a menudo se vinculan a ascitis por
congestión hepática.

3. B. Justificación: La diarrea conlleva una hiperactividad de los ruidos intestinales y, debido a la

gran pérdida de líquidos, la orina es más oscura y, por lo tanto, más concentrada. La
deshidratación se debe a los vómitos y a la diarrea, lo que conlleva la sequedad de las mucosas y
una disminución del tiempo de llenado capilar.

4. A. Justificación: Para auscultar los ruidos intestinales se debe colocar ligeramente la

membrana del estetoscopio en cada cuadrante y escuchar durante 5 minutos antes de
determinar la ausencia de ruidos. Las zonas dolorosas se evalúan en último lugar. La
manipulación de las partes del cuerpo que contienen una masa aumenta el dolor y la ansiedad
del paciente, por lo que resulta difícil llevar a cabo la exploración. Colocar los brazos del paciente
debajo de la nuca o mantener sur rodillas completamente extendidas conlleva una tensión de los
músculos abdominales, lo que no permite una palpación adecuada. Si se palpa una masa, se
debe percibir el tamaño, la localización, la forma, la consistencia, la sensibilidad, la movilidad y la
textura.

5. A. Justificación: Si oye un soplo vascular mediante la auscultación de la región epigástrica

(soplo aórtico), la enfermera debe detener la exploración y avisar de forma inmediata al médico.
Un soplo aórtico puede indicar la presencia de un aneurisma. La enfermera no puede percutir o
palpar una zona en la cual ha percibido un soplo vascular. Una atenuación de los ruidos
intestinales sería lo normal en un paciente en postoperatorio. La masa que se palpa con más
frecuencia en un niño se compone de heces. Los órganos abdominales son mucho más fáciles de
palpar en personas mayores.

6. A. Justificación: Una vejiga llena se traduce en una masa lisa situada encima de la sínfisis
púbica. Una sensibilidad en el ángulo costovertebral indica una inflamación renal. Un dolor

102
epigástrico sordo a nivel de la línea media indica una úlcera gástrica. Una onda líquida indica la
presencia de ascitis.

7. B. Justificación: El hígado se sitúa en el cuadrante superior derecho del abdomen. El bazo y el

estómago se sitúan en el cuadrante superior izquierdo. El colon se sitúa en los cuadrantes
inferiores y el apéndice en el cuadrante inferior derecho.

8. B. Justificación: La disminución del peristaltismo provoca estreñimiento en muchas personas

mayores. La disminución del tono abdominal es una observación normal en pacientes ancianos,
pero no es la causa principal. El consumo de alimentos ricos en fibra y el aumento de aportes
líquidos son medidas utilizadas para reducir este trastorno.

Examen clínico: aspectos generales

1. Un paciente presenta distrés agudo mientras que la enfermera le realiza un examen

clínico. En este caso, la enfermera debe:

a. Colocar al paciente 2 litros de oxígeno a través de una sonda nasal.

b. Interrogar al paciente sobre un posible tabaquismo.
c. Acortar la exploración.
d. Evaluar en primer lugar el tórax y los pulmones del paciente.

2. Durante una entrevista, el paciente no responde de manera adecuada a una pregunta. En

este caso, la enfermera debe:

a. Solicitar ayuda a un familiar.

b. Realizar preguntas cerradas.
c. Detener la entrevista e informar a la enfermera responsable.
d. Realizar preguntas cortas y directas.

3. Al examinar las pupilas de un paciente, ¿cuál de los siguientes sería un resultado

inesperado?

a. Forma redonda.
b. Respuesta rápida a la luz.
c. Reflejo consensual.
d. Ligera opacidad.

4. Al evaluar la postura y la alineación del paciente, ¿qué se espera observar?

a. El paciente está ligeramente encorvado.

b. El paciente se apoya sobre el lado dominante.
c. La parte superior del raquis del paciente está ligeramente arqueada.
d. Tanto la postura como la alineación están rectas.

5. La enfermera ha advertido algo que podría ser un melanoma en la piel de un paciente.

¿Qué característica de la lesión concuerda con un melanoma?

a. Enrojecimiento.
b. Diámetro superior a 6 mm.
c. Simetría.
d. Bordes regulares.

6. Durante un examen de anemia, la enfermera debe prestar atención a la presencia de:

a. Eritema.
b. Palidez
c. Ictericia.
d. Cianosis.
103
7. ¿Qué características pueden revelar el maltrato de una persona mayor?

a. Un cardenal unilateral en la tibia.

b. Angiomas rubís en la espalda.
c. Cardenales bilaterales en los brazos.
d. Manchas marrones en las manos.

SOLUCIONES:

1. D 2. D 3. D 4. D 5. B 6. B 7. C

1. D. Justificación: Cualquier paciente que presente un distrés agudo necesita una evaluación
inmediata de los sistemas afectados del organismo, con el fin de que su estado no se deteriore
más aún. En caso de distrés agudo, es necesario informar al médico del paciente de inmediato.
Con el fin de solucionar el problema de inmediato, es posible que se deba aplazar el examen
completo. El examen completo es demasiado largo si el paciente con problemas precisa una
atención de inmediato. A pesar de la importancia de los antecedentes de tabaquismo, esta
información no supone una necesidad inmediata. La oxigenación podrá ser una de las
intervenciones necesarias una vez que se haya efectuado la evaluación completa del tórax y los
pulmones. La oxigenoterapia debe ser prescrita por un médico.

2. D. Justificación: Si las respuestas aportadas por un paciente no son las adecuadas, se deben
realizar preguntas cortas y directas para que este pueda responderlas y evitar preguntas que
puedan llevar a confusión. Podría ser útil hacer preguntas para aclarar las respuestas
inadecuadas. Las preguntas cerradas pueden dar lugar a respuestas incorrectas. Podría ser
necesario informar al médico. En este caso, es posible que el examen se dé por finalizado. La
enfermera puede obtener ayuda de un familiar cuando desee recopilar sus antecedentes, pero no
es posible obtener respuestas temporales y de localización interrogando a los miembros de la
familia del paciente.

3. D. Justificación: Unas pupilas normales son transparentes y su tamaño y forma deben ser los
mismos. Asimismo, no son opacas ni turbias. Las pupilas deben responder rápidamente a la luz.
Normalmente, las pupilas son redondas y tienen el mismo tamaño y la misma forma. Ambas
pupilas deben dilatarse de manera idéntica en lugares oscuros.

4. D. Justificación: Una postura normal se caracteriza por su rectitud, tanto en posición sentada
como de pie. Una postura encorvada podría indicar la presencia de un problema
musculoesquelético, un estado de ánimo o la presencia de dolor. El apoyo sobre un lado del
cuerpo puede ser indicativo de un problema musculoesquelético o neurológico. Un raquis
arqueado puede indicar la presencia de un problema musculoesquelético.

5. B. Justificación: Las lesiones con un diámetro superior a 6 mm indican la posibilidad de que

se trate de un melanoma. A continuación, se indica la norma ABCD de los melanomas, es decir,
las características que pueden indicar la posibilidad de su presencia: lesión: Asimétrica; Bordes:
irregulares; Color: azul/negro o diferentes tonos; Diámetro: superior a 6 mm. El enrojecimiento, la
simetría y la presencia de bordes regulares no son características propias de los melanomas
malignos.

6. B. Justificación: Los pacientes anémicos suelen estar pálidos (es decir, el color de la piel y de
las mucosas es más claro de lo normal). Esta palidez se debe a una reducción de la cantidad de
oxihemoglobina asociada a la anemia. La ictericia resulta de una acumulación de bilirrubina en los
tejidos, provocada por una enfermedad hepática o por la destrucción de los glóbulos rojos. La
cianosis se debe a una cantidad excesiva de hemoglobina desoxigenada, provocada por una
enfermedad cardiaca o pulmonar o por un entorno frío. Los eritemas están relacionados con un
incremento en la cantidad de oxihemoglobina debido a la dilatación o al aumento del flujo
sanguíneo, provocados por la fiebre, un traumatismo directo, rubor o el consumo de alcohol.

7. C. Justificación: La presencia de lesiones paralelas, como son los cardenales bilaterales,

pueden indicar que una persona ha sido golpeada y sacudida. Las manchas marrones y los
angiomas rubís representan una serie de cambios relacionados con la edad. La presencia de
104
cardenales unilaterales en zonas óseas se debe probablemente a que el paciente ha chocado
contra algún objeto. No deben inquietar a la enfermera, a menos que existan demasiados.

Examen clínico: cabeza y cuello

1. Un paciente con una prótesis dental tiene antecedentes de tabaquismo y de consumo

excesivo de alcohol. ¿Cuál de las acciones siguientes le indica a la enfermera que debe
adquirir más formación en relación con las técnicas de examen de la cavidad bucal?

a. Deja la prótesis dental en su sitio por miedo a perderla

b. Utiliza un depresor con el fin de deprimir ligeramente la lengua.
c. Utiliza una linterna de exploración tipo bolígrafo con el fin de examinar la cavidad bucal.
d. Determina si la prótesis dental está bien adaptada y si es cómoda.

2. La importancia de evaluar la agudeza visual de una persona de edad avanzada reside en

que esta puede indicar:

a. Su grado de cansancio.
b. Un deterioro futuro de su visión.
c. El grado de asistencia que necesita en sus actividades cotidianas.
d. La necesidad de tomar precauciones para proteger su piel y evitar que se produzcan
heridas.

3. Como enfermera de servicio, usted observa asimetría en la boca de un paciente. Una

asimetría facial puede indicar:

a. Un proceso infeccioso
b. Estrés.
c. Fatiga.
d. Trastornos neurológicos.

4. El método correcto para examinar los ganglios linfáticos es el siguiente:

a. Palpar ligeramente con movimientos circulares.

b. Palpar las zonas frontales.
c. Contactar con el médico para determinar la conveniencia de una TC o una PET.
d. Preguntar al paciente si ha sufrido cefaleas recientemente.

5. La presencia de ganglios linfáticos voluminosos, inmóviles, inflamatorios o notables

puede indicar:

a. Una infección local.

b. Una alergia.
c. Un consumo de drogas lúdicas.
d. Estrés.

SOLUCIONES:

1. A 2. C 3. D 4. A 5. A

1. A. Justificación: Es necesario retirar la prótesis dental para poder visualizar la totalidad de la

cavidad bucal. Una prótesis dental mal adaptada irrita la mucosa bucal y las encías de forma
crónica, lo que puede conducir a la aparición de lesiones e incrementar el riesgo de cáncer oral.
El uso de un depresor facilita la colocación de la lengua fuera del campo visual. Una linterna de
exploración tipo bolígrafo facilita la visualización.

2. C. Justificación: La medición de la agudeza visual permite a la enfermera determinar mejor la

capacidad del paciente para actuar de forma independiente en su domicilio. Esta medición no

105
permite prever alteraciones futuras de la agudeza visual. La medición de la agudeza visual no
permite evaluar la fatiga ni determinar la necesidad de tomar medidas de protección de la piel.

3. D. Justificación: Un rostro normal es simétrico. Una asimetría puede indicar trastornos

neurológicos como parálisis o afecciones malignas. La fatiga, el estrés o una infección no se
manifiestan mediante asimetría facial.

4. A. Justificación: La palpación de los ganglios linfáticos con la yema de los dedos índice,
corazón y anular describiendo movimientos circulares es el método de examen más eficaz. Los
ganglios linfáticos no se encuentran en las zonas frontales. Una TC o una PET se podrá prescribir
después del examen si este ha revelado alguna anomalía. Las cefaleas no están necesariamente
relacionadas con la existencia de adenopatías.

5. A. Justificación: La presencia de ganglios linfáticos voluminosos, inmóviles, inflamatorios o

notables puede deberse a una infección, una enfermedad sistémica o una afección maligna. El
estrés, una alergia o el consumo de drogas lúdicas no provocan la aparición de ganglios linfáticos
voluminosos, inmóviles, inflamatorios o notables.

Examen clínico: cardiovascular

1. La enfermera se encarga de un paciente de cardiología al que está a punto de realizarle

una auscultación. Debe pedir al paciente que:

a. Le diga su nombre.
b. Respire tranquilamente e intente no hablar.
c. Camine en el mismo sitio y que inspire profundamente.
d. Flexione las rodillas y que contenga la respiración.

2. Un paciente que refiere molestia en el tórax es ingresado. Al auscultar los ruidos del
corazón, la enfermera descubre un soplo. Las características del soplo que debe valorar
son:

a. La intensidad y el tono.
b. La localización y la profundidad.
c. El tono y la profundidad.
d. La localización y el tono.

3. Al explicar a una alumna de enfermería cómo debe auscultar el corazón, se le debe

explicar que la base del corazón está situada en:

a. La parte superior izquierda del corazón.

b. En el extremo inferior del corazón.
c. La parte media del corazón.
d. El lateral proximal del corazón.

4. Un paciente refiere un edema en ambos pies. Tras palparle los pies, la huella del pulgar
de la enfermera se hunde 4 mm y permanece visible durante más de 5 segundos. Atribuye a
dicho edema el siguiente código:

a. Edema +++
b. Edema +
c. Edema ++
d. Edema ++++

106
5. La enfermera examina a un paciente que acaba de volver a casa tras 8 horas de avión. El
paciente se queja de dolores en las piernas y de que sus pantorrillas están calientes, duras
e inflamadas. Debe indicar que el paciente presenta, al parecer:

a. Fatiga muscular.
b. Trombosis venosa profunda.
c. Artritis inflamatoria
d. Enfermedad muscular periférica.

6. Durante la exploración física de un paciente, la enfermera observa que en las

extremidades inferiores la piel del paciente es pálida, fría, fina y brillante. El paciente
presenta un engrosamiento de las uñas y la vellosidad es menor en las extremidades. La
enfermera considerará que el paciente padece:

a. Insuficiencia arterial crónica.

b. Hipotensión.
c. Soplo cardiaco.
d. Trombosis venosa profunda.

7. Al examinar una posible trombosis venosa profunda es necesario basarse en

determinados indicadores fiables, como los siguientes, excepto:

a. Movilidad reducida.
b. Signo de Homans positivo.
c. Traumatismo venoso o muscular.
d. Hipercoagulación.

8. ¿Cuál de las siguientes propuestas indica que un paciente al que se le acaba de

diagnosticar una enfermedad cardiovascular comprende los consejos nutricionales que se
le han recomendado?

a. "Mi alimentación debe basarse en un consumo de materias grasas totales inferior al 35%
del aporte calórico y en un aporte de ácidos grasos saturados inferior al 10% del aporte
calórico."
b. "El aporte de los ácidos grasos saturados de mi alimentación no es un criterio
importante."
c. "Mi alimentación debe basarse en un consumo de materias grasas totales inferior al 20 %
del aporte calórico y en un aporte de ácidos grasos saturados inferior al 5 % del aporte
calórico."
d. "Únicamente una baja proporción de ácidos grasos saturados provienen de la carne, de
las aves, del pescado y de los productos lácteos."

9. Un paciente llega a urgencias con náuseas, síntomas gripales, problemas digestivos,

dorsalgia y un gran cansancio. En primer lugar, la enfermera debe:

a. Limitarse, durante la exploración cardiovascular, a los gestos absolutamente necesarios.

b. Realizar una exploración cardiovascular completa del paciente con estudio de factores de
riesgo, antecedentes familiares y tabaquismo.
c. Efectuar una exploración digestiva completa del paciente.
d. Limitarse, durante la exploración digestiva, a los gestos absolutamente necesarios.

10. Durante una exploración de las arterias carótidas, percibe un ruido soplante al colocar
la campana del estetoscopio sobre la arteria carótida izquierda. La enfermera debe suponer
que dicho ruido es causado por:

a. Un soplo en la arteria carótida.

b. Un artefacto sonoro dado al entorno cercano.
c. Los ruidos de la respiración del paciente
d. La formación de un coágulo de sangre en la arteria carótida.
107
SOLUCIONES:

1. B 2. A 3. A 4. C 5. B 6. A 7. B 8. A 9. A 10. A

1. B. Justificación: El profesional sanitario que ausculta un paciente debe aislar todos los ruidos
del corazón, en cada uno de los focos sin que los ruidos de fondo, como el de un paciente
hablando, le molesten. El paciente debe estar en una postura relajada que no le suponga
esfuerzos. El hecho de que el paciente inspire profundamente o que contenga la respiración
puede impedir a la enfermera auscultar los ruidos cardiacos en condiciones óptimas.

2. A. Justificación: Las características de un soplo, tales como la intensidad y el tono, ayudan a

identificar los factores desencadenantes. La intensidad de un soplo está ligada al flujo sanguíneo
que atraviesa el corazón o a la cantidad de sangre regurgitada (proporcionándole información a la
enfermera al respecto). El tono depende de la rapidez de la sangre al pasar por las válvulas
(proporcionándole información a la enfermera al respecto). La determinación de la localización y
de la profundidad del soplo no son características útiles para identificar los factores
desencadenantes.

3. A. Justificación: La base del corazón está situada en el parte superior izquierda del corazón y
el extremo inferior del corazón es el ápice. Es importante que el alumno tenga conocimiento de
ello, dado que la visualización anatómica permite valorar con más precisión las observaciones
para determinar el posible origen de las anomalías.

4. C. Justificación: Edema ++ = 4 mm; edema + = 2 mm; edema +++ = 6 mm y edema ++++ = 8

mm. Un edema es una acumulación de líquido en los tejidos y puede ser una consecuencia
significativa de un defecto de bombeo del corazón.

5. B. Justificación: Los pacientes que permanecen inmovilizados durante varios días o varias
horas, o que se han sometido a una intervención quirúrgica, una artroplastia, y que sufren una
insuficiencia cardiaca, un choque cardiogénico, varices o dolores, presentan un alto riesgo de
defectos de perfusión de los tejidos. Esto puede exponer a este tipo de pacientes a una
trombosis venosa profunda. La fatiga muscular se manifiesta de manera más generalizada y no
siempre tiene como efecto el calentamiento o la inflamación de las extremidades. La artritis hace
que las articulaciones sean dolorosas y estén inflamadas, pero no a las pantorrillas. La
enfermedad vascular periférica hace referencia a un vasto conjunto de anomalías que provocan el
enfriamiento de las extremidades.

6. A. Justificación: Entre los síntomas clásicos de la insuficiencia arterial crónica de las

extremidades inferiores podemos enumerar la piel pálida, fría, fina y brillante asociada a una
disminución de la vellosidad. El lecho ungueal de los dedos de los pies es grueso. Los síntomas
de una trombosis venosa profunda son principalmente dolores en las piernas y una sensación de
piernas calientes, duras e inflamadas. La hipotensión puede provocar vértigos, mareos y
desvanecimientos. Un soplo cardiaco puede provocar mareos pero no incide en las extremidades
inferiores.

7. B. Justificación: El signo de Homans ya no se considera una técnica fiable para diagnosticar o

descartar una TVP y no debería considerarse fiable. Un traumatismo venoso o muscular, la
movilidad reducida y la hipercoagulación son factores de riesgo fiables. Si la pantorrilla está
inflamada, presenta dolor o presenta un color rojo, la enfermera deberá avisar al médico del
paciente para que realice pruebas y evaluaciones adicionales.

8. A. Justificación: Los trabajos de investigación han demostrado el beneficio clínico de una

reducción del aporte de colesterol y de grasas saturadas en la alimentación. Según la American
Heart Association, se recomienda que el consumo total de las materias grasas no supere el 35%
del aporte calórico y el consumo de los ácidos grasos saturados el 10% del aporte calórico.
Alrededor del 70%-75% de los ácidos grasos saturados provienen de la carne, la volatería, el
pescado y los lácteos.

9. A. Justificación: El paciente presenta signos atípicos de dolor torácico. Un paciente que

presenta signos o síntomas de problemas cardiacos, por ejemplo dolores en el tórax, puede ser
108
víctima de una patología que comprometa el pronóstico vital y que requiera atención médica.
Ante esta situación se debe intervenir rápidamente y limitar su exploración a los indicios que son
absolutamente necesarios. Más tarde, cuando el paciente se haya estabilizado, una exploración
en profundidad podrá aportar información sobre la función cardiaca básica y los eventuales
riesgos de esta cardiopatía. Pese a que estos síntomas puedan sugerir una enfermedad digestiva,
también son signos atípicos de dolor en el tórax. Dicho de otro modo, de una afección que pueda
comprometer el pronóstico vital y prioritario con respecto a una enfermedad digestiva.

10. A. Justificación: La constricción del orificio de la arteria carótida por la placa de

aterosclerosis afecta a la circulación sanguínea. Al cruzar la sección constreñida, la sangre
produce turbulencias y emite un sonido soplante, o soplo. Durante la exploración de la arteria
carótida, debe pedir al paciente que contenga la respiración durante algunos ciclos de manera
que dichos ruidos respiratorios no interfieran en la auscultación. Por lo tanto, no debería oír
ruidos de la respiración. Los ruidos del entorno no deben producir sonidos soplantes que
provengan de la arteria. La formación de un coágulo de sangre en la carótida no debe producir
sonidos soplantes.

Examen clínico: musculoesquelético y neurológico

1. ¿Qué calificación se puede asignar a la fuerza muscular de un paciente cuya amplitud de

movimientos es completa contra la gravedad con una resistencia completa?

a. 5.
b. 1.
c. 2.
d. 4.

2. Al evaluar el estado de consciencia de un paciente se observa que antes estaba

consciente, pero ahora no puede decir su nombre ni dónde está. En este caso, la enfermera
debe:

a. Informar de este cambio a la respuesta al personal del turno siguiente.

b. Avisar inmediatamente al médico.
c. Volver a evaluar al paciente cuatro horas más tarde.
d. Documentar la reticencia del paciente a cooperar.

3. Para evaluar el par de nervios craneales V, la enfermera debe:

a. Solicitar al paciente que frunza el ceño, sonría, hinche las mejillas y levante las cejas.
b. Solicitar al paciente que frunza el ceño, sonría, hinche las mejillas y levante las cejas.
c. Solicitar al paciente que hable y trague.
d. Probar la sensibilidad aplicando suavemente la punta de una gasa en zonas simétricas de
la cara.

4. Al examinar a una niña de 12 años, la enfermera observa una asimetría de los hombros y
las caderas, aunque la paciente no se queja de dolor. La enfermera sabe que esto puede
indicar:

a. Una lordosis.
b. Una cifosis.
c. Una hernia discal.
d. Una escoliosis.

109
5. Al explicar a un paciente de edad avanzada los métodos de prevención de la
desmineralización ósea, ¿de qué medida le debe informar la enfermera en particular?

a. Empezar un programa de ejercicios para las articulaciones que soportan peso.

b. Evitar los ejercicios que requieren la carga de las extremidades inferiores.
c. Las mujeres menopáusicas que no han sido tratadas con estrógenos deben tomar una
dosis baja de calcio.
d. Evitar tomar vitamina D y un suplemento de calcio al mismo tiempo.

6. Para realizar una prueba de Romberg, la enfermera debe:

a. Mantenerse de pie detrás del paciente y observar la alineación postural (posición de las
caderas en relación con los hombros).
b. Solicitar al paciente que se ponga de pie con los pies juntos, los brazos colgando y los
ojos abiertos y que cierre los ojos durante 20 o 30 segundos, y observar si oscila.
c. Colocar al paciente acostado, levantar una pierna y colocar el pie en dorsiflexión y
solicitarle si siente dolor.
d. Solicitar al paciente que camine por la habitación y mirar si cojea.

SOLUCIONES:

1. A 2. B 3. D 4. D 5. A 6. B

1. A. Justificación: Se atribuye una calificación de 0-5 a la fuerza muscular. 5 indica una amplitud
de movimientos completa contra la gravedad con una resistencia completa. Una calificación de 4
indica una amplitud de movimiento completa contra la gravedad y cierta resistencia. Una
calificación de 2 indica una amplitud de movimiento completa contra la gravedad y una
resistencia pasiva. Una calificación de 1 indica una ligera contractilidad y ausencia de
movimiento.

2. B. Justificación: Un paciente con plena consciencia se orienta y puede decir su nombre, el día
de la semana, el año y el lugar dónde se encuentra. Cuando su estado de consciencia se va
deteriorando, el paciente puede negarse a cooperar y es necesario informar al médico de este
cambio en la respuesta, ya que la reticencia del paciente a cooperar puede indicar una alteración
de su estado de consciencia. El hecho de documentar esta situación no supondrá una
intervención para tratar los trastornos subyacentes, y la degradación del estado de consciencia
no se debe ignorar, ya que puede empeorar con el tiempo.

3. D. Justificación: El NC V (trigémino) se evalúa aplicando suavemente una torunda de algodón

en zonas simétricas de la cara para determinar su sensibilidad. La enfermera debe comprobar el
nervio craneal V para determinar si las sensaciones son simétricas, no evaluar un solo lado de la
cara. El NC VII (facial) se evalúa pidiendo al paciente que frunza el ceño, sonría, hinche las
mejillas y levante las cejas. El NC IX (glosofaríngeo) y el NC X (vago) se evalúan pidiendo al
paciente que hable y trague.

4. D. Justificación: Una asimetría de los hombros y las caderas a menudo indica una escoliosis
(curvatura lateral de la columna vertebral). Un crecimiento de la curva lumbar indica lordosis, una
exageración de la curva posterior del raquis dorsal indica cifosis. Una hernia discal, por lo
general, se manifiesta por entumecimiento, hormigueo y dolor.

5. A. Justificación: Para reducir la desmineralización ósea se debe enseñar a los pacientes de

edad avanzada un programa adecuado de ejercicios para las articulaciones que soportan peso (o
de carga), que deberán efectuar por lo menos tres veces por semana. El aumento de la ingesta
de vitamina D ayuda a la absorción del calcio, y las mujeres menopáusicas no tratadas con
estrógenos deben tomar 1.500 mg de calcio al día.

6. B. Justificación: La prueba de Romberg, que se utiliza para evaluar el equilibrio, se realiza

pidiendo al paciente que permanezca de pie con los pies juntos, los brazos colgando y los ojos
abiertos, y que cierre los ojos mientras se observa si hay alguna oscilación. Observando la
alineación postural, la enfermera busca si hay escoliosis; la enfermera observa cómo camina el
110
paciente al realizar un examen musculoesquelético, y para buscar el signo de Homans, se debe
levantar la pierna y colocar el pie en dorsiflexión.

Examen clínico: tórax y pulmones

1. La enfermera de servicio documenta la información sobre los ruidos respiratorios

percibidos durante la auscultación de un paciente. Los crepitantes finos son:

a. Ruidos intensos de tonalidad grave y áspera detectados durante la inspiración.

b. Ruidos secos y ásperos detectados durante la inspiración.
c. Ruidos agudos, chirriantes y silbantes detectados durante la espiración.
d. Ruidos agudos y finos detectados al final de la inspiración o de la espiración.

2. Durante la auscultación del tórax posterior de un paciente, la enfermera detecta ruidos

intensos, ásperos y con chirridos durante todo el ciclo respiratorio. Lo más apropiado sería:

a. Volver a colocar al paciente y escuchar de nuevo.

b. Solicitar al paciente que tosa.
c. Auscultar con la campana del estetoscopio a través del diafragma del mismo.
d. Confirmar la observación en el tórax anterior.

3. Un lactante de 4 meses se encuentra ingresado por distrés respiratorio. ¿Cuál de los

signos descritos a continuación indica la existencia de distrés respiratorio?

a. Un "gruñido suave" durante cada espiración.

b. Un diámetro anteroposterior con una proporción de 1/1.
c. Respiración abdominal.
d. Una frecuencia respiratoria de 30 ciclos respiratorios por minuto.

4. Un paciente que había fumado una cajetilla y media de cigarrillos al día durante 10 años
aumentó su consumo a dos cajetillas diarias durante otros 10 años. El paciente dejó de
fumar hace 20 años. La enfermera debe calcular sus antecedentes de tabaquismo,
expresando la cantidad en paquetes/año, que sería de:

a. 30 cajetillas/año.
b. 35 cajetillas/año.
c. 15 cajetillas/año.
d. 20 cajetillas/año.

5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones de un paciente fumador indica que es necesario

educarle mejor en cuanto a la prevención y a la detección precoz del cáncer de pulmón?

a. "Con motivo de mi trabajo, en el cual estoy en contacto con amianto, mi riesgo de

desarrollar cáncer de pulmón se ve aumentado”.
b. "Si dejo de fumar hoy, puedo reducir mi riesgo de cáncer de pulmón".
c. "Es demasiado tarde para dejar de fumar. Después de 20 años, el mal ya está hecho".
d. "Debo avisar a mi médico si tengo una tos persistente".

SOLUCIONES:

1. D 2. B 3. A 4. B 5. C

1. D. Justificación: Los crepitantes finos son ruidos agudos, finos, breves y discontinuos de
crepitaciones al final de la inspiración o de la espiración. Habitualmente no desaparecen con la
tos. Los roncus son ruidos intensos, graves y con chirridos ásperos detectados con frecuencia
durante la inspiración o la espiración. Estos ruidos pueden desaparecer con la tos. Las sibilancias
son ruidos silbantes agudos, continuos y con chirridos, que generalmente suelen detectarse
durante la inspiración o, con más intensidad, durante la espiración. No desaparecen con la tos.
Los ruidos provocados por una fricción pleural son secos y producen chirridos. Se detectan
111
mejor durante la inspiración, no desaparecen con la tos y son más intensos en la superficie
inferolateral anterior.

2. B. Justificación: Los roncus, causados por un espasmo muscular, y la presencia de líquido o

mocos en los bronquios principales desaparecen o se atenúan a menudo mediante la tos. La
recolocación del paciente no elimina el obstáculo de los bronquios principales. Los resultados del
examen del tórax anterior y posterior pueden variar, según las observaciones. La utilización del
diafragma del estetoscopio es el método más adecuado para la auscultación pulmonar de un
paciente adulto.

3. A. Justificación: La presencia de ruido en las alas nasales, gruñidos respiratorios o un vaivén

en la cabeza del lactante pueden ser signos de disnea. En niños el diámetro anteroposterior
normalmente tiene una proporción de 1/1 y se transforma en 2/1 en adultos. En niños menores de
7 años es normal detectar una respiración abdominal. La frecuencia respiratoria es mayor en
niños que en adultos. En un niño, una frecuencia de 30 respiraciones por minuto es totalmente
aceptable.

4. B. Justificación: El número de cajetillas anuales se calcula multiplicando el número de

cajetillas consumidas a diario por el número de años que se ha estado consumiendo tabaco. Esto
implica que 1 cajetilla y media/día x 10 años = 15 cajetillas/año; 2 cajetillas /día x 20 años = 20
cajetillas /año, por lo que el total sería de 35 cajetillas /año. Aunque el paciente haya fumado
durante 20 años, la respuesta correcta no sería 20 cajetillas /año. Es importante averiguar si el
paciente ha dejado de fumar y, en caso afirmativo, desde hace cuántos años. Esto no reduciría el
número de cajetillas/año.

5. C. Justificación: Dejar de fumar, incluso después de muchos años, disminuye el riesgo de

cáncer de pulmón. Las personas que dejan de fumar viven más tiempo que las que siguen
fumando. La probabilidad de fallecer por cáncer de pulmón disminuye si se mantiene la
abstinencia de fumar. Los signos de alarma de un cáncer de pulmón son una tos persistente,
expectoración con sangre, dolores torácicos y episodios frecuentes de neumonía o bronquitis. La
exposición al amianto aumenta el riesgo de cáncer de pulmón.

Extracción de un anzuelo

1. Un paciente llega con un anzuelo incrustado en la parte inferior del antebrazo. Antes de
manipular el anzuelo, ¿cuál será la acción más importante que deberá realizar la persona
que realiza el procedimiento?

a. Anestesiar la zona con lidocaína.

b. Realizar una evaluación neurovascular de las estructuras distales.
c. Asegurarse de que la inmunización para el tétanos está actualizada.
d. Cortar el ojo del anzuelo para prepararlo para la extracción.

2. Un anzuelo con rebaba en la punta se va a retirar del dedo de un paciente utilizando la

técnica de tracción con cordel. Inmediatamente antes de retirar el anzuelo, ¿qué debe
hacer la persona que realiza el procedimiento?

a. Aplicar presión firme a la parte próxima del vástago para liberar la rebaba.
b. Asegurarse de que todo el mundo presente, incluyendo el paciente, lleva protección
ocular.
c. Estar preparado para tirar del cordel de forma perpendicular al vástago.
d. Enganchar el cordel de forma segura a través del ojo del anzuelo.

112
3. Un paciente tiene incrustado en el muslo un anzuelo con múltiples rebabas en el vástago.
No hay ningún signo de compromiso neurovascular. ¿Cuál es el mejor método para extraer
este tipo de anzuelo?

a. Una extracción simple retrógrada.

b. La técnica de tracción con cordel.
c. La técnica de avance y corte
d. Intervención quirúrgica.

4. Se acaba de extraer con éxito un anzuelo con múltiples rebabas del dedo de un paciente.
¿Cuál es el siguiente paso que la persona que realiza el procedimiento deberá realizar?

a. Solicitar un antibiótico.
b. Solicitarle a un asistente que limpie la herida.
c. Administrar la vacuna del tétanos.
d. Volver a evaluar la función neurovascular distal.

5. Un paciente llega a urgencias con un anzuelo incrustado en el ojo derecho y el ojo

tapado. ¿Cuál es el siguiente paso?

a. Colocar un parche en el ojo izquierdo del paciente.

b. Retirar delicadamente el anzuelo del ojo derecho.
c. Colocar un vendaje firme en el ojo derecho.
d. Aplicar una pomada antibiótica en ambos ojos.

6. ¿Qué consideración podrá determinar el método de elección para la extracción de un

anzuelo?

a. La preferencia del paciente.

b. La exposición al agua dulce o salada.
c. La profundidad a la que se encuentra incrustado.
d. La localización geográfica del accidente.

7. ¿Cuál es la acción correcta que hay que llevar a cabo al utilizar la técnica de tracción con
cordel para extraer un anzuelo?

a. Aplicar presión lentamente en los extremos de la cinta umbilical o el hilo de sutura y tirar
hacia afuera de la entrada y en paralelo a la piel.
b. Realizar un tirón rápido de los extremos de la cinta umbilical o material de sutura en la
dirección contraria a la entrada del anzuelo y en paralelo a la piel.
c. Realizar un tirón rápido de los extremos de la cinta umbilical o material de sutura en la
dirección contraria a la entrada del anzuelo y perpendicular a la piel.
d. Tirar despacio de los extremos de la cinta umbilical o de sutura hacia la entrada del
anzuelo y en paralelo a la piel.

8. La enfermera nota resistencia al utilizar una técnica retrógrada simple para extraer un
anzuelo de un paciente. ¿Cuál es la acción más apropiada que puede llevar a cabo la
enfermera?

a. Aplicar presión ascendente al vástago y continuar con el proceso de extracción.

b. Enrollar un trozo de cinta umbilical alrededor del mango de una pinza hemostática y
continuar aplicando presión.
c. Cortar el ojo del anzuelo y continuar aplicando presión.
d. Detener la extracción.

113
9. Un paciente llega a urgencias con un anzuelo muy grande incrustado en la mano.
Únicamente se ve el extremo distal en la zona de entrada, no se ve ninguna salida. ¿Qué
intervención debería tener en cuenta la enfermera para retirar de forma segura el anzuelo?

a. Realizar un estudio radiográfico.

b. Permitir que todos los objetos del anzuelo se queden en su lugar
c. Considerar utilizar pinzas para retirar anzuelos dobles o triples.
d. Aplicar un vendaje seco y estéril.

10. Un paciente llega a urgencias con un anzuelo incrustado en un tobillo y la radiografía

muestra que el anzuelo ha penetrado en el hueso. ¿Qué consideración es importante para
retirar de forma segura el anzuelo?

a. Considerar utilizar una técnica retrógrada simple para extraer el anzuelo.

b. Corte de la punta y la rebaba del anzuelo con cortaalambres.
c. Registre el procedimiento en el historial del paciente.
d. La extracción del anzuelo puede requerir un procedimiento quirúrgico.

Extracción sanguínea venosa por punción

1. El médico ha prescrito un análisis de sangre con diferentes pruebas para un paciente

recientemente hospitalizado. Durante la preparación de los cuidados, la enfermera debe
saber que:

a. Algunas extracciones sanguíneas se deben realizar de forma especial.

b. Las extracciones se tratan todas del mismo modo tras su recogida.
c. El paciente debe abrir y cerrar el puño vigorosamente para crear una dilatación venosa.
d. Es necesario dejar el smarch puesto durante 2 minutos para crear una dilatación venosa.

2. Tras haber aplicado el smarch al brazo de un paciente para una extracción venosa, la
enfermera debe:

a. Reunir los tubos de extracción adecuados.

b. Cambiarse los guantes por guantes estériles.
c. Palpar la vena elegida.
d. Palpar el pulso distal por debajo de la cinta smarch.

3. Tras la colocación de la cinta smarch, se indica al paciente que abra y cierre el puño
varias veces y, a continuación, mantenerlo cerrado para:

a. Inducir una dilatación venosa.

b. Distraer al paciente para que no sufra dolor.
c. Concentrar la sangre.
d. Evitar espasmos musculares.

4. La enfermera prepara una extracción venosa para un niño de 8 años. Para apaciguar el
llanto del niño, debe:

a. Decirle al niño que es normal perder bastante sangre.

b. Administrarle un ansiolítico.
c. Distraer al niño con una broma o chiste.
d. Entregar al niño un pequeño apósito para que lo mire y lo toque y responder a sus
preguntas sobre dicho apósito.

114
5. La primera prioridad de la enfermera tras haber rellenado un tubo Vacutainer® que
contiene un aditivo es:

a. Fijar la etiqueta de identificación del paciente.

b. Agitar el tubo vigorosamente.
c. Colocar el tubo sobre hielo.
d. Agitar suavemente el tubo en vertical.

6. La enfermera debe saber que, para evitar dañar la vena, la aguja debe:

a. Sujetarse entre su pulgar y anular.

b. Insertarse rápidamente en la vena.
c. Colocarse a un ángulo de 15 a 30°.
d. Colocarse con el bisel hacia abajo.

SOLUCIONES:

1. A 2. D 3. A 4. D 5. D 6. C

1. A. Justificación: Algunas extracciones sanguíneas necesitan medidas especiales antes o

después de su realización para garantizar la precisión de los resultados del análisis. El hecho de
abrir y cerrar vigorosamente el puño puede entrañar resultados erróneos debido a una
hemoconcentración. El smarch no debe dejarse puesto más de un minuto para evitar un riesgo
de estasis venosa.

2. D. Justificación: La enfermera debe palpar el pulso distal por debajo del smarch tras haberlo
colocado. Si la cinta smarch está demasiado apretada, su presión entorpecerá el flujo sanguíneo
arterial. La vena elegida se puede palpar cuando la enfermera esté segura de que no se dificulta
el flujo sanguíneo arterial. Los tubos adecuados se deben reunir antes de colocar el smarch. En
general, no son necesarios guantes estériles para este procedimiento.

3. A. Justificación: El hecho de abrir y cerrar el puño y, a continuación, dejarlo cerrado facilita la

dilatación venosa forzando a la expulsión de sangre de las venas distales. El cierre del puño no
concentra la sangre ni distrae al paciente. Sin embargo, si se trata de una extracción para analizar
la caliemia, es preferible no recurrir a este método, ni siquiera a la colocación del smarch. Una
punción venosa no provoca espasmos musculares, por lo que la apertura y cierre del puño no los
evita.

4. D. Justificación: Permitir al niño mirar y tocar un apósito y que pregunte sobre el mismo le
permite estar seguro de que su sangre no se va a escapar por la zona de la extracción. No es
normal que una extracción venosa implique la pérdida de un volumen de sangre importante, por
lo que decirle lo contrario a un niño sólo conseguirá aumentar su ansiedad. No es necesario
administrar un ansiolítico antes de una extracción sanguínea en la mayoría de los niños. Distraer
al niño con un chiste no evita su miedo. Otras técnicas de distracción pueden tener utilidad, por
ejemplo dejar al niño que vea dibujos en la televisión.

5. D. Justificación: Un tubo con aditivo debe agitarse suavemente en vertical para permitir la
mezcla del aditivo con la sangre. Una agitación vigorosa del tubo puede corromper la sangre
extraída. No es necesario colocar el tubo en hielo, salvo si se trata de un análisis de amoniemia.
Es esencial fijar la etiqueta de identificación del paciente sobre el tubo de extracción,
inmediatamente antes de la extracción o inmediatamente después de agitar suavemente el tubo
de la extracción.

6. C. Justificación: Para evitar dañar la vena, la aguja se mantiene en un ángulo de 15 a 30º con
el bisel hacia arriba. La enfermera sujeta firmemente la aguja entre el pulgar y el índice y la inserta
suavemente en la vena.

115
Extracción sanguínea: hemocultivo

1. Un paciente enviado desde el servicio de urgencias ha permanecido ingresado 5 días tras

una intervención quirúrgica. Su temperatura es de 39 °C, su frecuencia cardiaca es de 120
pulsaciones/minuto, su presión arterial es de 98/58 mmHg y su frecuencia respiratoria es
de 26 respiraciones/minuto sin dificultad respiratoria. El médico ha prescrito las siguientes
acciones inmediatas: antibioterapia intravenosa, hemocultivos, medidas físicas y aerosoles.
La primera de estas medidas inmediatas que se debe tomar es la siguiente:

a. Antibioterapia intravenosa.
b. Aerosoles.
c. Hemocultivo.
d. Medidas físicas.

2. La enfermera encargada del servicio puede efectuar una extracción sanguínea para
hemocultivo por medio de un catéter venoso central:

a. Si se tienen sospechas sobre una posible septicemia por catéter.

b. Si el paciente sufre una fístula arteriovenosa.
c. Si se tienen sospechas sobre una posible bacteriemia.
d. Porque lo impone la rutina cotidiana.

3. La enfermera no consigue palpar una vena antes de una venopunción. La acción más
apropiada es la siguiente:

a. Aplicar un apósito absorbente cálido y húmedo sobre la zona durante 10 minutos.

b. Aplazar una hora la punción venosa.
c. Consultar a un médico.
d. Solicitar al paciente que realice movimientos de presión con una bola de caucho durante 5
minutos.

4. La enfermera no puede acceder a la fosa antecubital de un niño para una punción

venosa. Por consiguiente, se debe:

a. Avisar al médico.
b. Aplicar un apósito absorbente cálido y húmedo sobre la zona durante 10 minutos.
c. Solicitar al niño que cierre el puño repetidamente.
d. Evaluar las venas safenas del niño.

5. Un paciente víctima de un accidente de automóvil presenta un gran hematoma sobre la

fosa antecubital derecha. La enfermera debe:

a. Advertir al médico.
b. Palpar el pulso próximo a la parte superior del torniquete.
c. Considerar la posibilidad de realizar la extracción en el brazo izquierdo.
d. Palpar el brazo derecho en busca de una vena.

SOLUCIONES:

1. C 2. A 3. A 4. D 5. C

1. C. Justificación: Es necesario un hemocultivo para identificar y tratar de forma adecuada la

causa de la infección. Las extracciones para hemocultivo se deben realizar antes de instaurar la
antibioterapia, ya que esta puede inhibir el crecimiento bacteriano durante el cultivo. La
administración de medidas físicas y los aerosoles son importantes, pero los hemocultivos son
prioritarios.

2. A. Justificación: Las extracciones sanguíneas realizadas mediante un catéter venoso central

se contaminan con frecuencia y no deben ser utilizadas para un hemocultivo, salvo en caso de
116
sospecha de septicemia por catéter. No se debe utilizar jamás una fístula arteriovenosa para una
extracción sanguínea, ya que esta podría dañarla, lo cual entrañaría la imposibilidad de dializar al
paciente. Una extracción sanguínea destinada a detectar una bacteriemia se considera
contaminada si se realiza mediante un catéter venoso central. Ninguna práctica rutinaria impone
realizar las extracciones para hemocultivo mediante un catéter venoso central.

3. A. Justificación: El calor liberado por la gasa induce una vasodilatación local que aumenta el
calibre de las venas y facilita la punción venosa. El hecho de retrasar la punción venosa no
modificará la situación venosa, sino que retrasará la obtención de los resultados. No es necesario
llamar a un médico en este estadio. Los movimientos de presión con una bola de caucho pueden
provocar la dilatación venosa, pero la aplicación de calor es más eficaz para la dilatación de
venas finas o difíciles de localizar.

4. D. Justificación: Antes de realizar una punción venosa a un niño, la enfermera debe explorar
diferentes zonas venosas posibles: cuero cabelludo, fosa antecubital, venas safenas y venas de
las manos. No es necesario avisar al médico si la fosa antecubital no es accesible. Antes de
perder tiempo evaluando medidas destinadas a facilitar la punción venosa en una zona concreta
(aplicar un apósito absorbente cálido sobre la fosa antecubital durante 10 minutos o solicitar al
niño que cierre el puño varias veces), la enfermera debe analizar todas las zonas de punción
posibles.

5. C. Justificación: Los lugares contraindicados para una punción venosa son: el lado de una vía
venosa periférica, de un hematoma, el brazo del lado de una mastectomía o de una fístula
arteriovenosa. En este caso, la enfermera debe extraer el hemocultivo en una vena del brazo
izquierdo que esté íntegra. La enfermera debe palpar el pulso distal por debajo del torniquete del
brazo izquierdo. El brazo derecho dañado no debe ser palpado en busca de una vena, ya que no
se podrá utilizar para la punción venosa. No es necesario avisar al médico.

Extubación y decanulación endotraqueales

1. Durante la evaluación que se realiza para averiguar si el paciente está preparado para la
extubación, la enfermera debe confirmar:

a. Una ventilación por minuto de 12 l/min, un volumen corriente espontáneo de 6,5 ml/kg y la
capacidad del paciente para proteger la vía aérea.
b. Una frecuencia respiratoria de 28 ciclos respiratorios/min, la ausencia de arritmias
cardiacas y una presión espiratoria positiva de 36 cm H2O
c. La ausencia de disnea, un volumen corriente espontáneo de 4 ml/kg y una FiO2 de 55%.
d. La ausencia de utilización de los músculos accesorios, una FiO2 superior al 50% y una
presión inspiratoria negativa de -18 cm H2O.

2. Un paciente al que se ha extubado recientemente se encuentra aletargado, utiliza los

músculos accesorios para respirar y presenta un estridor y taquicardia El valor de SaO2 es
del 85%. Las intervenciones inmediatas que la enfermera tiene que poner en práctica son:

a. Aspirar al paciente y elevar la cabecera de la cama.

b. Seguir observando al paciente, ya que se trata de resultados temporales esperados tras la
extubación
c. Administrar oxígeno adicional en un volumen de 6 l/min por mascarilla nasal y vigilar las
constantes vitales.
d. Administrar una ventilación asistida con mascarilla con oxígeno puro, informar al médico y
prepararse para volver a intubar al paciente.

117
3. Cuando la enfermera prepara a un paciente para la decanulación, las intervenciones
adecuadas que debe poner en práctica son:

a. Explicar el procedimiento al paciente y a su familia, e informarles de que debe cerrarse el

orificio de la traqueostomía en un plazo de dos semanas.
b. Confirmar que el paciente puede controlar las secreciones y mantener una ventilación y
una oxigenación adecuadas con la cánula de traqueostomía tapada.
c. Tener a mano una gasa empapada en vaselina para recubrir el orificio de la traqueostomía.
d. Evaluar los parámetros de destete para confirmar que el paciente está preparado para ser
destetado del respirador.

4. Durante la extubación o retirada de la cánula de traqueostomía de un paciente, el tubo

ET o la cánula se retira:

a. En el momento de la inspiración máxima.

b. En el momento de la espiración máxima.
c. Al final de la inspiración.
d. Al final de la espiración.

5. Informar al paciente y a su familia sobre la extubación y retirada de la cánula de

traqueostomía consiste en:

a. Informar al paciente y a su familia de que es normal sufrir una ronquera temporal y un

drenaje de las secreciones desde la zona de la traqueostomía, así como que el cierre del
orificio de la traqueostomía se producirá en el plazo de unos días
b. Informar al paciente de que la retirada de la cánula de traqueostomía será rápida tras
destetar al paciente del respirador.
c. Mostrar los cuidados que requiere la cánula de traqueostomía y la aspiración nasotraqueal
a la familia.
d. Hablar de la importancia de la tos y de una respiración profunda para proteger la vía aérea
y reducir el riesgo de aspiración pulmonar.

Glucemia capilar: valoración y seguimiento

1. En una persona adulta existen dificultades a la hora de extraer una muestra de sangre y
calcular el nivel de glucosa mediante la punción de un dedo. Con el fin de aumentar el flujo
de sangre antes de llevar a cabo la punción, ¿cuál sería su actuación inicial?

a. Mantener el dispositivo de extracción de sangre a un ángulo de 45º para la punción del

dedo.
b. Envolver el dedo con una gasa húmeda y cálida durante 5 minutos antes de calcular el
nivel de glucosa.
c. Puncionar el extremo central del dedo tras haberlo masajeado y mantenerlo inclinado.
d. Masajear de forma delicada el dedo en dirección a la zona de punción manteniéndolo en
posición inclinada y puncionar la parte lateral del mismo.

2. Un lactante ha salido de la sala de reanimación y se le ha prescrito un análisis rutinario

del nivel de glucosa. Tras evaluar al lactante, la punción debe realizarse:

a. En la parte lateral del dedo índice.

b. En el lóbulo de la oreja.
c. En la parte central del dedo corazón.
d. En el talón o en el primer dedo del pie.

118
3. Para indicar a los padres de un lactante cómo efectuar correctamente una punción de
talón sin provocar una osteocondritis, es necesario enseñarles a hacerlo en:

a. La parte interna del talón, a una profundidad mínima de 3 mm.

b. La parte externa del talón, a una profundidad mínima de 3 mm.
c. La parte interna del talón, a una profundidad máxima de 2,4 mm.
d. La parte externa del talón, a una profundidad máxima de 2,4 mm.

4. Antes de realizar una punción cutánea para determinar el nivel de glucosa de un paciente
diabético que acaba de recuperarse de una angioplastia y que ha recibido una gran
cantidad de anticoagulantes, la enfermera debe:

a. Una punción estaría contraindicada en un paciente recientemente anticoagulado.

b. Prever una posible prolongación del tiempo de hemostasia.
c. Esperar a que transcurran 4 horas y a que los anticoagulantes se hayan eliminado.
d. Realizar la prueba sin especiales precauciones.

5. Tras llevar a cabo el cálculo del nivel de glucosa de una persona con diabetes antes de
una intervención quirúrgica, se ha detectado que este es extremadamente bajo. ¿Cuál de
las siguientes circunstancias pueden explicar la hipoglucemia de este paciente?

a. Esa misma mañana ha olvidado su dosis de insulina y ha tomado un vaso de zumo de

naranja.
b. Se le ha administrado la dosis habitual de insulina y no ha ingerido ningún tipo de alimento
desde medianoche.
c. Ha tomado un desayuno completo, puesto que la intervención quirúrgica se ha previsto
para el fin del mediodía
d. No ha ingerido ningún tipo de alimento desde medianoche y esa misma mañana no se le
ha administrado la insulina.

SOLUCIONES:

1. D 2. D 3. D 4. B 5. B

1. D. Justificación: Manteniendo el dedo en posición inclinada y masajeándolo de forma

delicada en dirección a la zona de punción, se aumenta el flujo de sangre en dirección a la
misma. En los adultos, la sangre fluye de manera óptima en la parte lateral del dedo. Las gasas
húmedas y calientes aumentarían el flujo de sangre, pero su aplicación no forma parte del
procedimiento inicial que se ha de seguir para este fin. La lanceta del dispositivo de extracción de
sangre debe mantenerse perpendicular a la zona de punción para obtener un flujo de sangre
adecuado. En la parte central del dedo existe un gran número de terminaciones nerviosas, por lo
que su punción sería demasiado dolorosa.

2. D. Justificación: En lactantes, se utiliza el talón o el primer dedo del pie como zonas de
punción, debido a su mejor irrigación y mayor superficie. Advertencia: Se deben evitar tanto el
hueso calcáneo como las zonas recientemente puncionadas. La parte lateral del dedo es la zona
de punción adecuada en adultos. El lóbulo de la oreja se puede utilizar en niños de mayor edad,
pero nunca en lactantes.

3. D. Justificación: Para evitar una osteocondritis la punción del talón de un lactante debe
realizarse con una lanceta homologada diseñada para penetrar menos de 2,4 mm. La parte
interna del talón contiene menos grasa subcutánea quedando el hueso más expuesto a una
lesión. Si este tipo de maniobras se realizan de manera frecuente, sería aconsejable evaluar
regularmente las zonas de punción en busca de potenciales complicaciones.

4. B. Justificación: Antes de proceder a la punción de la piel para extraer la sangre y calcular el

nivel de glucosa, la enfermera debe establecer si el riesgo de hemorragia es mayor de lo normal.
En caso de recibir un tratamiento con anticoagulantes y tener un número bajo de plaquetas, el
riesgo de que el paciente sufra una hemorragia aumenta. El cálculo del nivel de glucosa debe
119
realizarse de forma rápida. Sin embargo, antes de la punción, la enfermera debe prever una
posible prolongación del tiempo de hemostasia y, por lo tanto, mantener la compresión de la zona
de punción durante mas tiempo.

5. B. Justificación: La persona no ha ingerido ningún tipo de alimento desde medianoche y esa

misma mañana se le ha administrado su dosis habitual de insulina. Estas circunstancias pueden
desembocar en un descenso importante del nivel de glucosa. En caso de que el nivel de glucosa
sea extremadamente bajo o alto, es importante analizar qué ha comido o bebido el paciente y
qué tratamiento para la diabetes ha seguido. La ingesta de zumo de naranja y un desayuno
completo aumentan el nivel de glucosa en pacientes diabéticos. Por lo general, si un paciente no
ha ingerido ningún tipo de alimento después de medianoche y no ha recibido su tratamiento de
insulina, no es probable que sufra hipoglucemia, especialmente si se encuentra en un estado de
estrés antes de una intervención quirúrgica.
H
Higiene bucodental

1. ¿Con qué ángulo se debe sujetar el cepillo de dientes con respecto al borde de las encías
en el cepillado de las caras de los dientes?

a. 15 grados.
b. 90 grados.
c. 45 grados.
d. 30 grados.

2. Se observa una retracción de las encías de un paciente en el momento de la higiene

bucodental. Se trata de un signo de:

a. Estomatitis.
b. Queilitis.
c. Gingivitis.
d. Periodontitis.

3. Un miembro de la familia le ayuda en los cuidados bucodentales de un paciente portador

de una sonda de alimentación. Observa que la boca del paciente está muy seca y le
pregunta si existe algún producto que ayude a mantener la humidificación de la boca. ¿Cuál
es la respuesta correcta?

a. «Un enjuague bucal comercial es un producto adecuado para facilitar la humidificación de

la boca.»
b. «Un caramelo duro es un producto adecuado para facilitar la humidificación de la boca.»
c. «Un preparado hidratante que contenga poco o nada de alcohol es un producto adecuado
para la humidificación de la boca.»
d. «Un bastoncillo empapado en limón con glicerina es un producto adecuado para facilitar
la humidificación de la boca.»

4. El cuidado bucodental rutinario debe empezar en un niño:

a. Cuando el niño tiene edad suficiente para lavarse él mismo los dientes.
b. Cuando los dientes empiezan a aparecer.
c. Antes de que aparezcan los dientes.
d. Cuando la dentición del niño ha finalizado.

5. ¿Cuál de los siguientes factores puede contribuir a causar un problema de higiene

bucodental?

a. Tipo de dentífrico y aditivos antimicrobianos utilizados.

b. Cepillado de los dientes dos veces al día.
c. Utilización de hilo dental una vez al día.
d. Enjuague antiséptico.
120
SOLUCIONES:

1. C 2. D 3. C 4. C 5. A

1. C. Justificación: Sujetar el cepillo a 45 grados permite limpiar bajo el borde de las encías a fin
de eliminar la placa y el sarro. Si se sujeta el cepillo a 15, 30 o 90 grados no se puede realizar una
limpieza óptima bajo el borde de las encías.

2. D. Justificación: Una periodontitis se caracteriza por una retracción de las encías, una
inflamación y lagunas entre los dientes. Una gingivitis es una inflamación de las encías. Una
queilitis se caracteriza por fisuras en los labios. Una estomatitis es una inflamación de la boca.

3. C. Justificación: Un preparado hidratante que contenga poco o nada de alcohol es adecuado

para la humidificación de la boca, ya que si contiene alcohol puede secar la mucosa tras un uso
prolongado. La glicerina presente en el limón con glicerina seca y reduce las mucosas y encoge
las encías. El limón presente en el limón con glicerina agota el reflejo salivar y puede erosionar el
esmalte dental. Un enjuague bucal tiene normalmente alcohol y puede secar la mucosa tras un
uso prolongado. Un caramelo duro puede exponer al paciente a un riesgo de asfixia. Un
preparado hidratante diseñado para humedecer la boca es una mejor opción que un caramelo
duro.

4. C. Justificación: La placa dental comienza a formarse cuando los dientes están presentes en
la boca, que es el momento en el que deben empezar los cuidados bucodentales. Las encías de
un lactante se deben limpiar con agua caliente y una gasa antes de que empiecen a aparecer los
dientes. Los cuidados bucodentales deben empezar antes de que termine la dentición del niño,
antes de que tenga la edad suficiente como para cepillarse él mismo los dientes y antes de que
haya perdido todos sus dientes de leche. Los exámenes dentales rutinarios de un niño deben
empezar a la edad de 1 año o antes si fuera necesario, y continuar cada 6 meses.

5. A. Justificación: Algunos dentífricos y enjuagues bucales antimicrobianos reducen la cantidad

de bacterias e inhiben la actividad bacteriana en la placa dental, lo que puede conllevar una
gingivitis y riesgos para las encías. El cepillado de los dientes dos veces al día y la utilización de
hilo dental una vez al día están recomendados por la American Dental Association, la HAS, la ADF
y la Afssaps. Un enjuague bucal antiséptico completa los cuidados al eliminar la placa dental y el
sarro.

Higiene de las manos

1. Las soluciones hidroalcohólicas son eficaces para un lavado estándar de manos o para
un lavado de manos antiséptico, ya que:

a. Únicamente son obligatorias cuando las manos están macroscópicamente sucias.

b. Reducen más eficazmente el número de bacterias que el agua y el jabón.
c. Los jabones comunes son más difíciles de aclarar.
d. Las soluciones hidroalcohólicas son más baratas que el agua y el jabón.
2. La enfermera observa que un auxiliar de clínica sale de la habitación de un paciente al
que le ha medido la presión arterial y vuelve a entrar inmediatamente en la de otro paciente
sin lavarse las manos; tendrá que:

a. No hacer nada.
b. Proponer al auxiliar de clínica que se ponga los guantes limpios sin lavarse las manos.
c. Recordar al auxiliar de clínica que se tiene que lavar las manos entre la visita a los dos
pacientes.
d. Suponer que las manos del auxiliar de clínica se han contaminado, ya que no ha realizado
ninguna intervención invasiva.

121
3. Para que la higiene de las manos sea más eficaz, la enfermera puede:

a. Quitarse las joyas la primera vez que se lave las manos cada día.
b. Utilizar un jabón suave y agua cada vez que se lave las manos.
c. Mantener las uñas naturales, cortadas a 5 mm y sin esmaltes ni uñas postizas.
d. Usar guantes cada vez que vaya a realizar cuidados a un paciente.

4. La enfermera está segura de que la información que trasladará al paciente sobre los
riesgos de infección en el hospital es eficaz si el paciente:

a. Usa una mascarilla cuando camina por los pasillos.

b. Pide una habitación con circulación de aire negativa.
c. Se lava las manos cada vez que la enfermera entra en su habitación.
d. Le recuerda que debe lavarse las manos antes de proceder a sus cuidados.

5. Un producto para fricción hidroalcohólica no puede utilizarse para la descontaminación

rutinaria de las manos:

a. Tras haber entrado en contacto con la piel de un paciente sano.

b. Tras la retirada de los guantes.
c. Cuando las manos estén visiblemente sucias o contaminadas con sangre u otros fluidos
corporales.
d. Cuando se pasa de un lugar contaminado del cuerpo a un lugar limpio durante los
cuidados.

6. Se recomienda el uso de agua y jabón para lavarse las manos en los siguientes casos:

a. Después de ir al baño.
b. En caso de sospecha de exposición a Clostridium difficile.
c. Cuando las manos estén visiblemente sucias o contaminadas con sangre u otros fluidos
corporales.
d. Todos los casos anteriores.

SOLUCIONES:

1. B 2. C 3. C 4. D 5. C 6. D

1. B. Justificación: Si no hay contraindicaciones, las soluciones o geles hidroalcohólicos son los

productos elegidos para los cuidados rutinarios. Será necesario un jabón suave y agua cuando
las manos estén macroscópicamente sucias o tengan manchas de sangre o de otros fluidos
corporales y su aclarado no suponga ningún problema. Las soluciones hidroalcohólicas se
utilizan debido a su eficacia para prevenir infecciones en los pacientes, independientemente del
coste.

2. C. Justificación: El lavado de manos no es un procedimiento opcional, sino una obligación

importante para todos los profesionales de la salud. Se debe realizar una técnica de higiene de
manos después del contacto con superficies y objetos inanimados (material incluido) que se
encuentren próximos al paciente. El uso de guantes no sustituye al lavado de manos.

3. C. Justificación: Los estudios han demostrado que los profesionales de la salud que llevan un
esmalte de uñas que se desconcha o uñas postizas son portadores de colonias bacterianas más
numerosas en la punta de los dedos que los que no llevan. Si las manos no están visiblemente
sucias, se utilizará un gel/solución hidroalcohólica para la descontaminación rutinaria de las
manos. El uso de guantes no sustituye al lavado de manos. Sin excepción, deberán retirarse las
joyas cada vez que se lavan las manos.

4. D. Justificación: Se ha demostrado que cuando el riesgo de infección hospitalaria se les

explica a los pacientes, éstos pueden desempeñar un papel importante en la mejora del
cumplimiento de las normas de higiene recordando a los profesionales sanitarios que se laven las

122
manos. Un paciente hospitalizado para una intervención quirúrgica programada no está obligado
a llevar una mascarilla o a ser ubicado en una habitación con circulación de aire negativa.
Tampoco es necesario que el paciente se lave las manos cada vez que un profesional de la salud
entra en su habitación.

5. C. Justificación: Cuando las manos están visiblemente sucias o contaminadas con sangre u
otros fluidos corporales, se deben lavar con jabón suave y agua. Si las manos no están
visiblemente sucias, se tiene que utilizar una solución o un gel hidroalcohólico por fricción para la
descontaminación rutinaria de las manos; por ejemplo, después del contacto con la piel sana de
un paciente, después de quitarse los guantes o al pasar de un lugar del cuerpo contaminado a
otro en el mismo paciente.

6. D. Justificación: Las manos deben lavarse con jabón suave y agua si están visiblemente
sucias o contaminadas con sangre u otros fluidos corporales. Las manos también deben lavarse
con agua y jabón después de ir al baño o en el caso de exposición a gérmenes patógenos de
esporulados (por ejemplo, Clostridium difficile). Si las manos no están visiblemente sucias, se
debe utilizar una solución o un gel hidroalcohólico por fricción para la descontaminación rutinaria
de las manos, por ejemplo, después del contacto con la piel sana de un paciente, después de
quitarse los guantes o al pasar de un lugar del cuerpo contaminado a otro en el mismo paciente.

Higiene íntima

1. Durante los cuidados de enfermería de un paciente con una sonda de Foley permanente,
con el fin de reducir infecciones, la enfermera debe:

a. Realizar la higiene íntima cotidiana durante el aseo del paciente.

b. Realizar la higiene íntima varias veces al día.
c. Utilizar guantes estériles para realizar la higiene íntima.
d. Dejar que el paciente realice su higiene íntima una vez al día.

2. Durante la formación de una paciente de edad avanzada ingresada por una infección
urinaria, es necesario que la enfermera le enseñe a:

a. Lavarse desde atrás hacia delante, desde el recto hacia el periné.

b. Lavarse hacia atrás, desde el periné hacia el recto.
c. Realizar siempre un movimiento circular para lavar la zona perineal.
d. Lavar la zona rectal antes que la zona perineal.

3. Un paciente de edad avanzada con movilidad reducida es admitido en el servicio de

cuidados de enfermería. ¿En qué posición se debe colocar al paciente para realizar una
higiene íntima e inspeccionar la piel alrededor del periné?

a. En decúbito lateral.
b. En decúbito supino.
c. En semi-Fowler.
d. En decúbito prono.

4. Un paciente se queja de un dolor en el pene después de su aseo. Examina el pene no

circuncidado del paciente y observa un edema localizado en el extremo del cuerpo del
pene. ¿Qué medida se debe adoptar?

a. Devolver el prepucio a su posición natural por la fuerza.

b. Empujar suavemente el prepucio más allá del glande.
c. Aplicar una bolsa de hielo en el pene para reducir el edema.
d. Devolver suavemente el prepucio a su posición natural.

123
5. Con el fin de prevenir el riesgo de contaminación durante la higiene íntima tanto de la
mujer como del hombre, es fundamental entender a la perfección la importancia de:

a. Limpiar desde la zona menos contaminada hacia la zona más contaminada.

b. Limpiar hacia la uretra para limitar al máximo la contaminación.
c. Crear una tensión en la sonda urinaria para limpiarla lo más posible hacia su parte
próxima.
d. Utilizar una parte de la toalla de aseo para la higiene íntima de los pacientes portadores de
sonda urinaria.

SOLUCIONES:

1. B 2. B 3. A 4. D 5. A

1. B. Justificación: Los pacientes que presentan riesgos de infección precisan una higiene íntima
con una frecuencia mayor que una sola vez al día en el transcurso de la higiene cotidiana. Se
trata de pacientes con una incontinencia fecal o portadores de una sonda de Foley permanente,
así como de pacientes convalecientes de una cirugía rectal o genital o tras un parto. Se deben
utilizar guantes desechables, no necesariamente estériles, durante la higiene íntima.

2. B. Justificación: La higiene íntima realizada desde delante a atrás, desde el pubis hacia el
recto, de una sola pasada y sin presión, reduce la transmisión de gérmenes al meato urinario. La
higiene realizada desde el recto hacia el periné o empezando por el recto puede conllevar la
transmisión de gérmenes. El movimiento circular se utiliza para lavar el glande del pene.

3. A. Justificación: El decúbito lateral es más cómodo para el paciente de edad avanzada y

permite a la enfermera realizar la higiene íntima e inspeccionar también la piel alrededor del
periné. Las personas de edad avanzada con movilidad reducida necesitan ayuda para su higiene
íntima.

4. D. Justificación: Después de limpiar el pene es muy importante devolver el prepucio a su

posición natural. No se debe nunca trata el prepucio de forma brusca. El prepucio no debe
empujarse más allá del glande. En ese preciso instante, la prioridad es devolver el prepucio a su
posición original. La aplicación de hielo no está indicada y sería incómoda.

5. A. Justificación: Es fundamental que la enfermera comprenda que la dirección del lavado

debe ser siempre desde la zona menos contaminada hacia la más contaminada, a fin de evitar
que los gérmenes penetren en la uretra. Una tensión en la sonda podría desplazarla
accidentalmente y crear una presión en el esfínter de la vejiga. También se pueden utilizar bolitas
de algodón para lavar a pacientes con sondas permanentes.

I
Incidentes durante la transfusión

1. Por lo general, las reacciones adversas de la transfusión se producen:

a. Transcurrida 1 hora desde la transfusión.

b. Durante los 15 primeros minutos de la transfusión.
c. 1 hora después de finalizar la transfusión.
d. Durante los 15 últimos minutos de la transfusión.

124
2. El paciente presenta un shock anafiláctico tras recibir una transfusión sanguínea. ¿Qué
medicamentos deberá administrar la enfermera de conformidad con la prescripción
médica?

a. Pautar adrenalina y administrar antibióticos.

b. Aplicar protocolo del centro para shock anafiláctico y mantener la vía permeable con
solución intravenosa.
c. Aplicar protocolo del centro para shock y morfina.
d. Producto diurético y posteriormente adrenalina.

3. Durante una transfusión, la enfermera detecta que la frecuencia cardiaca del paciente ha
aumentado y que el paciente se queja de tener escalofríos y sufrir lumbalgias. La primera
acción de la enfermera debe ser:

a. Verificar las constantes vitales en un plazo de 30 minutos.

b. Retirar el producto sanguíneo y el sistema de infusión.
c. Informar al Servicio de Transfusión/Banco de Sangre.
d. Informar al médico prescriptor.

4. La enfermera transfunde una gran cantidad de sangre a un paciente que ha sufrido

traumatismos. Es necesario saber observar al paciente para detectar signos de sobrecarga
circulatoria, como:

a. Hipotensión arterial y bradicardia.

b. Dolores de cabeza y musculares.
c. Estertores crepitantes en los pulmones y aumento de la presión venosa central (PVC).
d. Eritema local y prurito.

5. Uno de los resultados esperados después de una transfusión de sangre autóloga es:

a. Diuresis de 1 ml/kg/h.
b. Llenado capilar lento observable a la altura de las extremidades.
c. Piel fría y seca.
d. Disminución de la presión arterial y del rendimiento cardiaco.

SOLUCIONES:

1. B 2. B 3. B 4. C 5. A

1. B. Justificación: Las reacciones adversas de las transfusiones sanguíneas se producen con

mayor frecuencia durante los 15 primeros minutos, espacio de tiempo que tarda el organismo del
receptor en reconocer el antígeno del donante. Aunque existe la posibilidad de que el paciente
desarrolle una reacción adversa a la transfusión después de estos 15 primeros minutos, no es
algo que suceda con frecuencia.

2. B. Justificación: Es posible administrar una solución intravenosa a un paciente que presente

un shock anafiláctico después de una transfusión sanguínea, para así poder contrarrestar algunos
de los síntomas característicos de este shock. Los productos diuréticos y la morfina pueden
administrarse a pacientes que presenten una sobrecarga de volumen posterior a una transfusión
sanguínea, para reducir el volumen intravascular y disminuir el tono vascular. En caso de
sospecha de contaminación o sepsis bacteriana en un paciente que ha recibido una transfusión
sanguínea, es posible administrar antibióticos.

3. B. Justificación: En caso de reacción transfusional, la enfermera debe, en primer lugar,

detener el proceso, retirar el sistema de infusión que contiene el producto sanguíneo y sustituirlo
por uno nuevo, con el fin de asegurarse de que no se va a seguir administrando el producto
sanguíneo y para mantener la permeabilidad de una vía intravenosa. La enfermera debe, a
continuación, supervisar las constantes vitales, como mínimo cada 15 minutos. Además, debe
informar al médico acerca de la reacción observada y del estado del paciente, e informar al
125
Servicio de Transfusión o al Banco de Sangre sobre la reacción, pero esto no es la acción
prioritaria que hay que llevar a cabo una vez detenida la transfusión.

4. C. Justificación: Los signos y síntomas de sobrecarga del volumen son la disnea, la tos, los
crepitantes pulmonares, la taquipnea, los dolores de cabeza, la hipertensión arterial, la
taquicardia, el aumento de la PVC y la dilatación de las venas del cuello. La hipotensión arterial y
la bradicardia no son signos de una sobrecarga circulatoria. Los dolores de cabeza y los dolores
musculares pueden indicar una reacción febril no hemolítica. Un eritema local y la presencia de
prurito son indicadores de una reacción alérgica de leve a moderada.

5. A. Justificación: La diuresis normal en adultos va de 0,5 a 1 ml/kg/h y es un resultado

esperable después de haber realizado una transfusión sanguínea autóloga con éxito. Después de
una transfusión de sangre autóloga, el paciente debe tener la piel caliente y seca y no fría y seca,
con motivo de la mejora de la perfusión tisular. El llenado capilar del paciente debe ser rápido y
sus mucosas deben presentar un color rosáceo. Por otro lado, la presión arterial debe
permanecer estable y el rendimiento cardiaco debe restablecer su valor inicial tras una
transfusión de sangre autóloga llevada a cabo con éxito.

Inmovilización terapéutica de pacientes

1. Un individuo agitado:

a. Puede ser “violento”, en función de que exista una agresividad que dirija esa
hiperactividad contra sí mismo.
b. Puede ser “violento”, en función de que exista una agresividad que dirija esa
hiperactividad contra otros o contra objetos.
c. Puede ser peligroso cuando las circunstancias permitan que esa situación se traduzca en
daño.
d. Todas son correctas.
2. El abordaje alternativo y o preventivo es:

a. Es un acercamiento verbal con evaluación del riesgo de violencia y planificación de

medidas preventivas.
b. Solo son medidas ambientales.
c. Solo se aplica a cuadros contusionales.
d. Ninguna es correcta.

3. La inmovilización terapéutica de movimientos es:

a. Un conjunto de actuaciones ante situaciones de agitación de los pacientes.

b. Es una medida de restricción de movimientos ante un paciente en estado de agitación.
c. Una situación de riesgo.
d. Todas son correctas.

4. ¿Quien realiza la indicación inmediata de I.T. ?

a. Será planteada por lo general por el personal de enfermería.

b. La evaluación y confirmación la realizara el médico responsable del caso.
c. Con carácter absolutamente excepcional será precisa una evaluación psicopatológica
más detenida por parte del psiquiatra.
d. Todas son correctas.

5. Como son las Indicaciones concretas de la contención.

a. Para prevenir lesiones al propio paciente (autolesiones, caídas accidentales, etc.).

b. Para evitar disrupciones graves del programa terapéutico del propio paciente u otros
enfermos (arranque de vías, sondas, otros sistemas de soporte vital, etc.).
c. A y B son correctas.
d. No se utilizara para reducir estímulos sensoriales (aislamiento).

126
6. ¿Cuándo está contraindicado la I.T.?

a. Siempre que exista la posibilidad de aplicar abordajes alternativos.

b. Cuando no quiera el paciente.
c. Por orden expresa del facultativo de no inmovilizar.
d. La A y C son correctas.

7. ¿Como se realiza el abordaje verbal?

a. Teniendo siempre contacto visual.

b. Invitando y conduciendo a la persona a un área privada dónde poder hablar.
c. Escuchando atentamente y dejando que exprese la irritación antes de responderle y sin
intentar calmarle.
d. A y C son correctas.

8. ¿Qué medidas conductuales tenemos que realizar?

a. Introduciendo alguna persona en el contexto para que su presencia impida la realización

de determinadas respuestas.
b. Sacando del contexto a las personas provocadoras, querulantes o que presenten
confrontación con el paciente.
c. Posibilitar y canalizar la manifestación de malestar, demandas, desacuerdos, etc.
d. Todas son correctas.

9. ¿Como se colocan las sujeciones ?

a. Se necesita un mínimo de 5 personas para la sujeción, una persona por miembro y otra
para la cabeza.
b. Se utilizará el peso del cuerpo para inmovilizar al paciente y se colocara al paciente en
decúbito supino sobre la cama.
c. Colocar los sistemas de sujeción mecánica directamente sobre heridas.
d. Ninguna es correcta.

10. En las observaciones de enfermería es importante:

a. Que el paciente abandone la habitación.

b. Que la reducción se haga de forma brusca.
c. Que los pacientes con inmovilización terapéutica superior a 24 horas tengan medidas que
prevengan posibles profilaxis de trombosis.
d. Ninguna es correcta.

SOLUCIONES:

1. D 2. A 3. D 4. D 5. C 6. D 7. D 8. D 9. A 10. C

127
Inserción de un drenaje torácico

1. Un paciente intubado, con un cuadro de heridas torácicas provocadas por un choque

contra el volante en un accidente, presenta una hipotensión repentina y un descenso
importante de la saturación en oxígeno. La auscultación revela ausencia de sonidos
respiratorios en el lado derecho y disminución de dichos sonidos en el lado izquierdo. Se
observa también una desviación de la tráquea hacia el lado izquierdo y una brusca
disminución del bombeo cardíaco. ¿Cuál de las acciones que se exponen a continuación
sería la más apropiada?

a. Informar al servicio anestésico de que es necesario reemplazar la sonda endotraqueal de

inmediato porque se ha desplazado.
b. Solicitar una radiografía del tórax rápidamente y prepararse para insertar un drenaje
torácico para el tratamiento de un neumotórax a tensión.
c. Preparar la inserción de un drenaje torácico de gran tamaño (de 36 a 40 Fr) para un
hemotórax.
d. Aumentar la cantidad de oxígeno inspirado (FiO2) y ajustar la posología de los
vasopresores para mantener una presión arterial y un bombeo cardiaco adecuados.

2. Durante la colocación de una vía central en la vena subclavia derecha, el paciente se

altera y su nivel de saturación en oxígeno desciende. Al auscultar el tórax, la enfermera se
da cuenta de que los sonidos respiratorios del lado derecho disminuyen. ¿Cuál de entre las
siguientes causas es la más probable?

a. Un hemotórax izquierdo, que hace que disminuyan los sonidos respiratorios de los lados
derecho e izquierdo.
b. Hay un neumotórax abierto en el lado derecho, provocado por una punción accidental
durante la colocación de la vía central.
c. Un neumotórax cerrado en el lado derecho, provocado por una lesión en el tórax con un
objeto contundente.
d. Un neumotórax sofocante o a tensión en el lado derecho, provocado por una fuga de aire
en la cavidad pleural que no encuentra salida.

3. Un paciente con traumatismo es trasladado del servicio de urgencias a la unidad de

cuidados intensivos. El paciente presenta una laceración hepática de grado 3 y un cuadro
de hipotensión e hipovolemia, a pesar de habérsele administrado líquidos y productos
sanguíneos mediante perfusión rápida. Una radiografía del tórax muestra un hemotórax
masivo en el lado izquierdo. Los análisis de sangre indican que el paciente presenta un INR
de 3,5 y un nivel de hematocritos del 19%. ¿Qué tratamiento es el apropiado para este
paciente?

a. Colocación de un drenaje torácico de 14 Fr en el lateral izquierdo para facilitar el drenaje

del hemotórax y la expansión del pulmón.
b. Proseguir con la reanimación; no se puede colocar un drenaje torácico a causa del nivel
elevado de INR.
c. Colocación de un drenaje torácico de 36 Fr en el lateral izquierdo para facilitar el drenaje
del hemotórax y la expansión del pulmón.
d. Colocación de una válvula de Heimlich en el segundo espacio intercostal sobre la línea
medio-clavicular izquierda para conseguir una expansión inmediata del pulmón.

128
4. Durante la evaluación del sistema de drenaje torácico en un paciente con neumotórax, la
enfermera percibe que el nivel de la cámara con sello de agua sube y baja con la
respiración. La intervención más adecuada será:

a. Comprobar la permeabilidad del drenaje, que probablemente indique si se ha producido

una fuga en el sistema.
b. Aumentar la aspiración del sistema de drenaje para facilitar la re-expansión del pulmón.
c. Informar al médico y comenzar los preparativos para la colocación de un nuevo drenaje
torácico.
d. Documentar la fluctuación, anotando que se trata de un fenómeno normal.

5. Un paciente que tiene un drenaje torácico colocado en el lado derecho refiere un dolor
continuo en el lugar de la inserción, especialmente cuando inspira. Su saturación en
oxígeno disminuye regularmente hasta alcanzar el 89%. ¿Cuál de los procedimientos que
se exponen a continuación sería el más apropiado?

a. Auscultación de los sonidos respiratorios, administración de un analgésico y

documentación de los síntomas descritos por el paciente.
b. Aumento de la FiO2 para mejorar la saturación en oxígeno y administrarle un analgésico al
paciente.
c. Documentación de los síntomas descritos por el paciente y administración de un sedante
para ayudar a que el paciente se relaje.
d. Notificación al médico, auscultación de los sonidos respiratorios y preparación para el
recambio del drenaje torácico, ya que los síntomas pueden indicar una colocación
inadecuada del mismo.

SOLUCIONES:

1. B 2. B 3. C 4. D 5. D

1. B. Justificación: La fuga de aire en el espacio pleural causada por un desgarro pulmonar, sin
posibilidad de escapar de la cavidad pleural, puede crear un efecto de válvula de una sola vía y
provocar un desajuste mediastínico que comprometería la vida del paciente. Una disminución en
la presión arterial y en el bombeo cardiaco indica que se trata, muy probablemente, de un
neumotórax a tensión. El cambio repentino en el estado del paciente también suele ser un
indicador.

2. B. Justificación: Un neumotórax abierto puede generarse por causas iatrógenas, como una
punción accidental durante la colocación de una vía central. Generalmente, la colocación de una
vía central no provoca un neumotórax a tensión. No existe ningún síntoma que haga pensar en un
hemotórax izquierdo. Nada parece indicar que el paciente haya sufrido una lesión de tórax
provocada por un objeto contundente.
3. C. Justificación: Los drenajes torácicos que se inserten para tratar un hemotórax traumático
deben tener una talla de entre 36 y 40 Fr. La única contraindicación para la colocación de un
drenaje torácico es que el pulmón presente una fuerte adherencia a la pared torácica. Un
hemotórax necesita un drenaje de un calibre mayor. Para tratar un neumotórax sofocante se
recomienda una válvula de Heimlich.

4. D. Justificación: Normalmente, el nivel de agua debe aumentar y disminuir con la respiración

hasta que el pulmón se haya dilatado de nuevo. La fluctuación con la respiración es un síntoma
normal tras la colocación de un drenaje torácico por neumotórax. Ningún indicio hace pensar en
sustituir el drenaje. Aumentar el grado de aspiración incrementa el riesgo de lesiones graves en
los tejidos, por lo que no se recomienda en este caso.

5. D. Justificación: Un dolor en el lugar de inserción, especialmente durante la inspiración, puede

indicar una colocación incorrecta del drenaje y ha de ser tenido en cuenta. En estos casos no es
conveniente administrar sedantes. Lo prioritario debe ser examinar si la colocación ha sido
correcta.

129
Inserción de una cánula nasofaríngea

1. Un paciente despierto portador de una cánula nasofaríngea sigue teniendo episodios de

náuseas y vómitos. La intervención más adecuada consiste en:

a. Retirar la cánula nasofaríngea y sustituirla por otra, tras haber medido la distancia entre la
fosa nasal y el trago de la oreja para asegurarse de elegir el tamaño correcto.
b. Dejar de utilizar la cánula nasofaríngea, ya que el reflejo laríngeo indica que el paciente
puede mantener una función respiratoria correcta sin protección de las vías respiratorias.
c. Aspirar al paciente, ya que la cánula puede estar parcialmente obstruida, lo que provoca
un reflejo laríngeo y vómitos.
d. Sedar al paciente para evitar el reflejo laríngeo y reducir el riesgo de aspiración pulmonar.

2. Un paciente con antecedentes de neumonía es ingresado en el hospital. Lleva una

mascarilla que le administra una fracción de oxígeno inspirado (FiO2) del 40% y necesita
aspiraciones repetidas para eliminar las secreciones. El paciente está despierto, pero
aletargado. La enfermera se pregunta sobre cómo proteger las vías respiratorias del
paciente. La mejor intervención consistiría en:

a. Insertar una cánula orofaríngea.

b. Insertar una cánula nasofaríngea del tamaño adecuado.
c. Intubar al paciente con la ayuda de una sonda de intubación endotraqueal.
d. Seguir aspirando al paciente cuando sea preciso.

3. Al insertar una cánula nasofaríngea en un paciente semiconsciente, la enfermera

encuentra resistencia. El gesto más adecuado consiste en:

a. Hacer que el tubo gire ligeramente y seguir ejerciendo una ligera presión hacia delante.
b. Sedar al paciente para relajar las vías respiratorias y disminuir la resistencia.
c. Renunciar a la colocación de la cánula para evitar que se dañen las mucosas.
d. Retirar la cánula para sustituirla por una cánula orofaríngea.

4. Un paciente, tras una operación quirúrgica para corregir una protrusión mandibular o
prognatismo, está en observación respiratoria en la unidad de cuidados intensivos. Durante
la operación, se ligó la mandíbula del paciente. La intervención más adecuada consiste en:

a. Insertar una cánula nasofaríngea para proteger las vías respiratorias del paciente y facilitar
la aspiración.
b. Proceder a una intubación con la ayuda de una sonda de intubación endotraqueal para
proteger las vías respiratorias y facilitar la aspiración.
c. Insertar una cánula orofaríngea para mantener la función respiratoria y facilitar la
aspiración.
d. No insertar ninguna cánula nasofaríngea, ya que están contraindicadas en los pacientes
que presentan fracturas faciales.

5. ¿Cuál de los siguientes pacientes no sería un buen candidato para la colocación de una
cánula nasofaríngea?

a. Un paciente de 20 años en postapendicectomía que se está recuperando de la anestesia

con ciclos respiratorios eficaces.
b. Un paciente de 30 años en estado semicomatoso que presenta secreciones abundantes.
c. Un hombre de 52 años con un recuento plaquetario de 10.000.
d. Un paciente de 50 años cuya mandíbula haya sido ligada después de una complicada
operación de mandíbula.

130
SOLUCIONES:

1. A 2. B 3. A 4. A 5. C

1. A. Justificación: El reflejo laríngeo y los vómitos indican, aparentemente, que la cánula

nasofaríngea es demasiado larga, lo que puede provocar acodaduras, inducir un reflejo laríngeo,
vómitos y una distensión gástrica. En tal caso, la cánula nasofaríngea deberá retirarse y
reemplazarse por otra cánula de un tamaño más adecuado. La presencia de un reflejo laríngeo no
significa que el paciente pueda tener una respiración espontánea. El aumento de la sedación no
está indicado y, de hecho, puede suprimir los ciclos respiratorios y dañar la capacidad del
paciente para mantener la función respiratoria. La aspiración puede aumentar el riesgo de
estimulación del reflejo laríngeo y vómitos.

2. B. Justificación: Algunas de las ventajas de la cánula nasofaríngea son la mejora del confort y
de la tolerancia en el paciente consciente, y la reducción de casos de traumatismo de mucosas.
Insertar una cánula orofaríngea mal tolerada en un paciente consciente aumenta el riesgo de
estimulación del reflejo laríngeo y de vómitos. No hay indicaciones para realizar una intubación
endotraqueal. Las aspiraciones repetidas sin cánula nasofaríngea provocan lesiones en las
mucosas.

3. A. Justificación: En caso de encontrar resistencia, rotar y presionar ligeramente hacia delante

para facilitar la progresión de la cánula. La sedación puede hacer que disminuya la función
respiratoria, pero no disminuirá la resistencia. No hay indicaciones para renunciar a la colocación
de la cánula nasofaríngea. Las cánulas orofaríngeas están contraindicadas en los pacientes
semiconscientes.

4. A. Justificación: Las cánulas nasofaríngeas son especialmente útiles para atenuar una
obstrucción de las vías respiratorias asociada a lesiones mandibulares que conllevan una
inmovilización de la mandíbula o una obstrucción de los tejidos blandos. La intubación oral no
sería fácil en dicho paciente, ya que su mandíbula está ligada y la protección de las vías
respiratorias puede lograrse mediante una cánula nasofaríngea. No es práctico insertar una
cánula orofaríngea en dicho paciente, ya que la mandíbula está ligada. Las cánulas nasofaríngeas
están contraindicadas en los pacientes que padecen lesiones faciales, pero las lesiones
mandibulares se encuentran en la parte baja del rostro.

5. C. Justificación: El paciente con un bajo recuento plaquetario presenta un riesgo hemorrágico,

de modo que no sería apropiado ponerle una cánula nasofaríngea en su caso. Tanto el paciente
postoperatorio de 20 años, como el paciente de 30 años con secreciones abundantes y el
paciente de 50 años con la mandíbula ligada son buenos candidatos.

Inserción y mantenimiento del sondaje transpilórico nasoyeyunal en paciente pediátrico

1. ¿Cuál es la forma correcta de administrar los volúmenes de alimentación transpilórica?

a. Administración en bolos no superiores a 10 cc.

b. Administración en bolos entre 10 cc y 10 cc.
c. Infusión continua con bomba.
d. Es indiferente la forma de administración.

2. ¿En qué posición se colocará al niño para realizar un sondaje transpilórico, una vez la
sonda este en el estómago:

a. Decúbito supino.
b. Decúbito lateral derecho.
c. Decúbito lateral izquierdo.
d. Decúbito prono.

131
3. Para la inserción de una sonda transpilórica en un lactante, esta será lubricará con:

a. Lubricante liposoluble.
b. Lubricante urológico.
c. Vaselina.
d. Lubricante hidrosoluble.

4. En la inserción de una sonda transpilórica, una vez hemos llegado a la segunda marca a
la altura de la fosa nasal, se inyectan:

a. 10 cc de aire.
b. 2 cc de aire.
c. 10 cc de agua.
d. 2 cc de agua.

Instauración de vía aérea artificial

1. La posición en que un paciente debe ser colocado para la instauración de una vía área
artificial es:

a. Posición decúbito supino.

b. Posición Fowler.
c. Posición de Roser o Proetz.
d. Posición Roser.

2. Una vez insertado el tubo, inflar el neumotaponamiento con:

a. Aproximadamente 8 cc de aire.
b. Entre 2 y 4 cc de aire.
c. Entre 7 y 9 cc de agua bidestilada estéril.
d. Aproximadamente 8 cc de agua bidestilada estéril.

3. Entre los cuidados a un enfermo con vía área artificial se encuentra:

a. Aspirar secreciones por vía nasal.

b. Limpiar la cavidad bucal cada 8 horas.
c. Evitar movilizar el tubo endotraqueal.
d. Todas las respuestas anteriores son correctas.

4. En caso de que al paciente se le esté administrando nutrición enteral por sonda

nasogástrica, ¿Qué medida está recomendada?

a. Retirar la nutrición y la sonda nasogástrica.

b. Mantener la nutrición enteral, ya que no afecta al procedimiento.
c. Suspender alimentación enteral y colocar sonda gástrica a bolsa.
d. Suspender la alimentación y colocar un tapón en la sonda.

SOLUCIONES:

1. C 2. A 3. B 4. C

132
Intubación endotraqueal: colocación

1. Tras la intubación de un paciente, la enfermera procede a auscultar la región epigástrica

y percibe ruidos y gorgoteos. Las intervenciones más apropiadas deben ser:

a. Preparar el paciente para una retirada inmediata del tubo endotraqueal, hiperoxigenar
durante 3 a 5 minutos con oxígeno al 100% e intentar intubar de nuevo ya que el tubo
está en el esófago.
b. Retirar de inmediato el tubo de 1 a 2 cm, ventilar manualmente el paciente y auscultarlo
para detectar ruidos respiratorios bilaterales dado que el tubo está en el bronquio
derecho.
c. Conectar el paciente al respirador después de obtener, por parte del médico, los ajustes a
aplicar, ya que el tubo está bien colocado.
d. Auscultar el tórax para detectar ruidos respiratorios bilaterales, detectar el CO2 y solicitar
una radiografía del tórax para confirmar que el tubo está bien posicionado.

2. Al colocar a un paciente que posiblemente sufra una lesión en el raquis cervical y con
fracturas en la cara, para facilitar la intubación, la enfermera lo tumba boca arriba con:

a. La cabecera de la cama elevada en 30º, manteniendo el raquis cervical inmovilizado.

b. Una toalla enrollada bajo de los hombros para mantener una ligera hiperextensión y
facilitar la visualización de las vías aéreas.
c. La cabecera de la cama en horizontal, manteniendo el raquis cervical inmovilizado.
d. Una toalla enrollada bajo de la cabeza para permitir una ligera flexión y facilitar la
visualización de las vías aéreas.

3. Mientras la enfermera ayuda a intubar a un paciente, el médico le pide que ejerza una
presión en el cartílago cricoides (maniobra de Sellick) para permitir una mejor visualización
de las cuerdas vocales, dado que:

a. Una presión ascendente en el cartílago cricoides desplaza las cuerdas vocales hacia
arriba.
b. Una presión descendente en el cartílago cricoides desplaza las cuerdas vocales hacia
arriba.
c. Una presión ascendente en el cartílago cricoides desplaza las cuerdas vocales hacia
abajo.
d. Una presión descendente en el cartílago cricoides desplaza las cuerdas vocales hacia
abajo.

4. Después de intubar a un paciente, la enfermera ausculta la región epigástrica y no oye

ningún ruido respiratorio, el dispositivo de detección de CO2 cambia de color mientras está
conectado al tubo endotraqueal y los ruidos respiratorios solo son percibidos en el lado
derecho. Estas observaciones indican que el tubo endotraqueal está:

a. En el bronquio izquierdo, por lo que se debe desinflar el balón y retirar el tubo entre 1 y 2
cm para ventilar el pulmón derecho.
b. En el bronquio izquierdo, por lo que se debe desinflar el balón y retirar el tubo entre 1 y 2
cm para ventilar el pulmón izquierdo.
c. En el bronquio derecho, por lo que se debe desinflar el balón y retirar el tubo entre 1 y 2
cm para ventilar el pulmón derecho.
d. En el bronquio derecho, por lo que se debe desinflar el balón y retirar el tubo entre 1 y 2
cm para ventilar el pulmón izquierdo.

133
5. Intentando realizar una intubación por vía oral, la enfermera se percata que la saturación
en oxígeno del paciente tiende a disminuir. Por su parte, el médico intenta introducir el tubo
sin éxito durante unos 30 segundos. Las medidas inmediatas son retirar el tubo e intentar
de nuevo la intubación tras ventilar manualmente durante:

a. 1 a 2 minutos.
b. 2 a 3 minutos.
c. 3 a 5 minutos.
d. 5 a 10 minutos.

6. Tras intubar al paciente con éxito, la enfermera sabe que debe inflar el balón con:

a. 20 a 30 cm H2O para reducir el riesgo de aspiración.

b. 25 a 35 cm H2O para reducir el riesgo de aspiración.
c. 15 a 20 cm H2O para reducir el riesgo de lesión traqueal.
d. 25 a 40 cm H2O para reducir el riesgo de lesión traqueal.

7. El tamaño más apropiado de un tubo para intubación por vía oral en un hombre adulto de
talla grande es:

a. 6 mm.
b. 7 mm.
c. 8 mm.
d. 9 mm.

8. Mientras la enfermera valora la posición del tubo endotraqueal tras la intubación de un

paciente con parada cardiaca, se percata que el detector de CO2 en final de espiración no
cambia de color. La técnica de exploración más apropiada es:

a. Buscar de nuevo ruidos respiratorios.

b. Utilizar un detector esofágico.
c. Auscultar de nuevo la región epigástrica.
d. Buscar huellas de condensación en el tubo.

9. Para confirmar la correcta colocación del tubo inmediatamente después de la intubación

hay que:

a. Auscultar la región epigástrica, usar un detector de CO2 en final de espiración, búsqueda

de ruidos respiratorios bilaterales y determinar la SAO2.
b. Usar un detector de CO2 en final de espiración, auscultar la región epigástrica, determinar
la SAO2 y buscar mediante auscultación ruidos respiratorios bilaterales.
c. Usar un detector de CO2 en final de espiración, auscultar la región epigástrica, buscar
ruidos respiratorios bilaterales y determinar la SAO2.
d. Auscultar de la región epigástrica, usar un detector de CO2 en final de espiración,
determinar la SAO2 y buscar mediante auscultación ruidos respiratorios bilaterales.

10. Cuando una enfermera valora la posición del tubo endotraqueal inmediatamente
después de la intubación y durante las valoraciones en curso, las profundidades y las
referencias son las siguientes:

a. 21 cm en mujeres y 23 cm en hombres, a nivel labial.

b. 21 cm en mujeres y 23 cm en hombres, a nivel dental.
c. 21 cm en hombres y 23 cm en mujeres, a nivel labial.
d. 21 cm en hombres y 23 cm en mujeres, a nivel dental.

134
SOLUCIONES:

1. A 2. C 3. D 4. D 5. C 6. A 7. D 8. B 9. C 10. B

1. A. Justificación: Los ruidos en la región epigástrica indican que el tubo está situado en el
esófago, lo que requiere la retirada inmediata de la sonda y la hiperoxigenación del paciente para
evitar una hipoxia, al mismo tiempo que se le prepara para una nueva intubación. Tras ello se
procede a la auscultación para detectar ruidos respiratorios, la detección de CO2 y la
prescripción de una radiografía del tórax. Una simple retirada del tubo corrige la intubación del
bronquio derecho. Si el tubo se encuentra en el esófago, el paciente no ventilará ni oxigenará
mientras que el dispositivo no esté bien colocado. Conectar el paciente a un respirador no tiene
ningún interés dado que el paciente está intubado a nivel del esófago, y este no ventilará ni
oxigenará mientras que el dispositivo no esté bien colocado.

2. C. Justificación: La inmovilización del raquis cervical, con la cabecera de la cama en posición

horizontal, es fundamental en un paciente del cual se sospeche que tenga una lesión cervical y
que requiera intubación. Elevar la cabecera de la cama en 30º, colocar una toalla enrollada bajo
los hombros del paciente para favorecer una hiperextensión, o bajo la cabeza para flexionarla
está contraindicado en un paciente afectado eventualmente por una lesión del raquis cervical.

3. D. Justificación: Se ejerce una presión sobre el cartílago cricoides apretando hacia abajo y no
hacia arriba para desplazar las cuerdas vocales hacia abajo y no hacia arriba.

4. D. Justificación: Los resultados del examen muestran una intubación en el bronquio derecho y
no en el izquierdo, lo que implica una hipoventilación del pulmón izquierdo y no del pulmón
derecho.

5. C. Justificación: Se debe ventilar manualmente a un paciente durante 3 a 5 minutos y no

durante 1 a 2 minutos antes de intentar una nueva intubación.

6. A. Justificación: Se recomienda una presión de 20 a 30 cm H2O del balón para reducir el

riesgo de aspiración. Aunque las presiones de 25 a 35 cm H2O reducen el riesgo de aspiración,
pueden inducir lesiones en la tráquea y, pese a que las presiones de 15 a 20 cm H2O también
pueden reducir el riesgo de una lesión traqueal, pueden aumentar el riesgo de aspiración. Las
presiones de 25 a 40 cm H2O aumentan más que disminuyen el riesgo de lesión traqueal.

7. D. Justificación: Lo adecuado para una intubación oral de un hombre adulto de talla grande
es un tubo endotraqueal de 9 mm. En un adolescente es adecuado un tubo de 6 mm; en un
hombre adulto, un tubo de 7 mm; y en un hombre adulto de talla media, un tubo de 8 mm.

8. B. Justificación: Aunque la auscultación de ruidos respiratorios, la auscultación de la región

epigástrica y la búsqueda de huellas de condensación en el tubo endotraqueal sean buenas
herramientas para proceder a la valoración, cuando un paciente se encuentra en parada cardiaca
y el dispositivo de detección del CO2 en final de espiración no presenta cambio alguno, lo más
apropiado es comprobar la posición del tubo mediante un detector esofágico.

9. C. Justificación: La conexión de un detector de CO2 al final de la espiración es prioritaria

sobre la auscultación de la región epigástrica. En cambio, la secuencia de las demás medidas de
evaluación es correcta. Se evaluará el CO2 en final de espiración antes de auscultar la región
epigástrica así como los ruidos respiratorios bilaterales antes de determinar la SAO2. La conexión
de un detector de CO2 al final de la espiración es prioritaria sobre la auscultación de la región
epigástrica pero se evaluarán los ruidos respiratorios bilaterales antes de determinar la SAO2.

10. B. Justificación: Para los tubos endotraqueales, las profundidades más comunes son de 21
cm en mujeres y 23 cm en hombres, aunque el punto de referencia es tanto labial como dental.

135
Intubación endotraqueal: cuidados de la piel y de la boca

1. La enfermera recibe instrucciones de entrada de un paciente intubado en las que se

incluyen los cuidados bucales realizados cada 6 a 8 horas, una aspiración cada 2 horas y
una elevación de la cabecera de la cama. La acción más apropiada consiste en:

a. Solicitar al médico que cambie su prescripción de aspiración “a demanda”, ya que la

aspiración solo puede realizarse por indicación clínica.
b. Practicar sistemáticamente las aspiraciones con mayor frecuencia para disminuir el riesgo
de NAVM.
c. Llevar a cabo las prescripciones tal cual, ya que son las apropiadas.
d. Advertir al personal de cuidados de que los intervalos entre los cuidados bucales se
deben reducir, ya que no se ha demostrado que los cuidados bucales frecuentes sean
beneficiosos.

2. La intervención más adecuada por parte de un enfermero que cuida a un paciente

intubado al que se le ha diagnosticado una neumonía es:

a. Utilizar gluconato de clorhexidina al 2% en cada cuidado bucal.

b. Pedir ayuda para volver a fijar o cambiar la posición de la sonda de un paciente con
ansiedad o poco colaborador.
c. Realizar los cuidados bucales a demanda.
d. Utilizar un colutorio en cada cuidado bucal para reducir la NAVM.

3. Al practicar los cuidados bucales a un paciente portador de un tubo endotraqueal, la

enfermera nota un enrojecimiento en una comisura de la boca. La intervención más
apropiada es:

a. Disminuir la presión de inflado del balón y fijar la sonda sin protector bucal para atenuar la
presión ejercida en esa zona.
b. Asegurarse de que el tubo endotraqueal está conectado al respirador mediante un
adaptador pivotante y fijar el tubo al otro lado de la boca.
c. Documentar el enrojecimiento en la historia clínica del paciente/hoja de enfermería y
continuar vigilando la zona.
d. Cambiar el método de fijación del tubo y utilizar un colutorio para reducir las infecciones
bacterianas.

4. La mejor forma de realizar los cuidados bucales a un paciente intubado que lleva una
cánula orofaríngea consiste en:

a. Retirar la cánula orofaríngea, colocar una nueva y a continuación proceder a los cuidados
bucales.
b. Retirar la cánula orofaríngea antigua, proceder a los cuidados bucales y a continuación
colocar una cánula orofaríngea nueva.
c. Proceder a los cuidados bucales, retirar la cánula orofaríngea antigua y realizar una
aspiración en la boca del paciente.
d. Proceder a los cuidados bucales, realizar una aspiración en la boca del paciente y a
continuación retirar la cánula orofaríngea antigua.

5. El material apropiado para el cepillado dental de un paciente intubado incluye:

a. Un cepillo de dientes para adultos duro y dentífrico, un colutorio o bicarbonato sódico.

b. Un cepillo de dientes para adultos duro y agua oxigenada, un colutorio o bicarbonato
sódico.
c. Un cepillo de dientes para adultos suave y dentífrico, agua oxigenada o un colutorio.
d. Un cepillo o hisopo bucal de espuma colutorio de clorhexidina al 0,12 o 0,2% y un cepillo
de dientes suave para adultos y agua oxigenada, dentífrico o bicarbonato sódico.

136
SOLUCIONES:

1. A 2. B 3. B 4. B 5. D

1. A. Justificación: La aspiración de las vías aéreas se debe realizar únicamente si existe una
indicación clínica y no de forma sistemática.

2. B. Justificación: Recurrir a dos personas durante los cuidados administrados a un paciente

con ansiedad o poco colaborador contribuye a prevenir un desplazamiento accidental del tubo
durante su fijación o su reposicionamiento. El gluconato de clorhexidina se debe utilizar dos
veces al día tras el cepillado, más que en cada realización de los cuidados bucales sistemáticos.
Se desaconseja el uso de un colutorio como agente limpiador. Los cuidados bucales se deben
realizar de manera sistemática con una frecuencia de entre 6 y 8 horas y no a demanda.

3. B. Justificación: Un adaptador pivotante disminuye la presión ejercida por las tubuladuras del
respirador y el desplazamiento del tubo endotraqueal al otro lado de la boca disminuye el riesgo
de ulceración. La disminución de la presión del balón puede aumentar el riesgo de
desplazamiento y de inhalación, y la fijación del tubo sin el protector bucal o sin desplazar el tubo
mantienen la presión ejercida sobre la zona. Aunque la documentación y la vigilancia sean
importantes, es necesario intervenir para evitar cualquier nueva fractura. El cambio de método de
fijación del tubo no reduce forzosamente la compresión, tiene un nivel de recomendación fuerte y
su nivel de evidencia es alto por los CDC. Realice lavado de cavidad bucal con irrigación de
clorhexidina al 1,12-,2%.

4. B. Justificación: Aunque la retirada de la cánula orofaríngea antigua sea la primera etapa que
conviene seguir, los cuidados bucales se realizan antes de la inserción de una cánula orofaríngea
nueva, ya que esta entorpece el acceso a la cavidad bucal. La retirada de la cánula orofaríngea
antigua antes de los cuidados bucales asegura un máximo acceso a la cavidad bucal para los
cuidados y la introducción de una cánula orofaríngea nueva mantendrá la permeabilidad del tubo
ET. Si es necesario, la aspiración se realiza siempre antes de retirar la cánula orofaríngea y de
realizar los cuidados bucales.

5. D. Justificación: Explicación: Es necesario un cepillo de dientes suave para adultos para evitar
lesiones tisulares y agua oxigenada. El dentífrico y el bicarbonato sódico son adecuados para
eliminar los residuos durante el cepillado de dientes. Los cepillos de dientes duros no son
adecuados para los pacientes intubados. El colutorio de clorhexidina al 0,12 -0,2% sí que tiene
un nivel de evidencia alto.

L
Lesiones por presión: tratamiento

1. Las condiciones de una úlcera por presión son óptimas si:

a. El dolor es reducido y el paciente puede moverse.

b. Varía según el estadio de la úlcera y el tamaño de la herida.
c. Está húmeda, sin tejidos necróticos ni signos de infección.
d. Está limpia y cubierta por un apósito seco estéril.

2. La úlcera de un paciente presenta mal olor y segrega gran cantidad de pus. Llegados a
este punto, la actuación más apropiada de la enfermera será:

a. Limpiar la herida con agua oxigenada.

b. Cambiar los apósitos con mayor frecuencia.
c. Dejar la úlcera al aire libre.
d. Realizar un cultivo de la úlcera.

137
3. Si una persona de avanzada edad presenta úlcera es posible que:

a. La herida se cure rápidamente.

b. Exista un mayor riesgo de infección.
c. Se produzcan cambios inflamatorios más intensos.
d. La función del sistema inmunitario aumente.

4. Para la aplicación de un agente tópico enzimático sobre una escara, la enfermera debe
utilizar un bastoncillo estéril de algodón, para aplicar una pequeña cantidad de pomada de
desbridamiento sobre:

a. Las zonas necrosadas de la base de la escara.

b. La piel intacta que rodea la escara.
c. Las zonas necrosadas y la piel intacta que rodea la escara.
d. La totalidad de la zona abierta de la escara.

5. Cuando la enfermera se prepara para colocar un apósito sobre una escara, es necesario:

a. Utilizar un agente de desbridamiento enzimático con metales limpiadores.

b. Elegir un apósito que permita que la herida se seque.
c. Utilizar un apósito transparente para las escaras infectadas.
d. Utilizar un apósito hidrocoloide para proteger la piel de fricciones.

6. Se ha prescrito el uso de apósitos hidrocoloides en un paciente que presenta una escara.

¿Cuál de las siguientes propuestas es una buena justificación para utilizarlos?

a. Libera una solución antibiótica que reduce las bacterias de la superficie, lo cual ayuda a la
curación.
b. Protege la base de la herida y crea un ambiente húmedo.
c. Es posible cambiarlos varias veces al día sin dañar el lecho de la herida.
d. Contiene un agente de desbridamiento para limpiar la zona que rodea la herida.

SOLUCIONES:

1. C 2. D 3. B 4. A 5. D 6. B

1. C. Justificación: Si la herida está húmeda, se facilita su curación y se evita la formación de

necrosis en el tejido de la herida y la incrustación de las fibras del apósito en el tejido que se está
curando. Las heridas no pueden curarse si existe tejido necrótico o una infección. Asimismo,
deben estar limpias pero no secas. El estado de la úlcera no determina las condiciones óptimas
de la herida. El nivel de dolor del paciente viene determinado en mayor medida por el estadio y la
localización de la herida.

2. D. Justificación: El cultivo de la úlcera permite identificar las bacterias presentes en la misma

y servirá de guía para el tratamiento antimicrobiano. El agua oxigenada no se utiliza para el
cuidado de las heridas, ya que aumenta el daño tisular. Es posible que se haya prescrito un
cambio de apósitos más frecuente, pero esto no basta para curar una infección. Exponer las
escaras al aire libre puede aumentar la infección y, por otra parte, esto no las protege frente a
otros daños.

3. B. Justificación: Las personas de avanzada edad presentan un mayor riesgo de infección, ya

que tanto la función de los linfocitos T como la inmunidad se ven disminuidas en este tipo de
pacientes. Los cambios inflamatorios son, por lo general, menos intensos en personas de
avanzada edad; en este caso, se indica un seguimiento estricto de la piel del paciente para
localizar cualquier posible irritación. En personas de avanzada edad, la curación de la herida
puede prolongarse más y se ha de supervisar de un modo más estricto, para detectar cualquier
respuesta anormal a los productos irritantes.

138
4. A. Justificación: Con ayuda de un bastoncillo estéril de algodón, la enfermera debe aplicar
una pequeña cantidad de pomada de desbridamiento enzimático directamente sobre las zonas
necrosadas de la base de la escara. Se debe evitar que la pomada entre en contacto con la piel
perilesional y la totalidad de la zona abierta, ya que podría lesionar los tejidos viables.

5. D. Justificación: Los apósitos hidrocoloides se utilizan para proteger la piel de posibles

lesiones provocadas por el roce o fricción. En caso de utilizar un agente de desbridamiento
enzimático, la enfermera no debe utilizar agentes limpiadores para heridas que contengan
metales, ya que estos podrían inactivar la actividad enzimática. Debe verificar que la herida no se
reseque y que la piel perilesional no se vea macerada. La resecación disminuiría la capacidad de
la herida de curarse y la maceración supondría un ambiente favorable para el desarrollo
bacteriano. Los apósitos transparentes deben utilizarse para el desbridamiento autolítico de las
escaras no infectadas.

6. B. Justificación: El apósito hidrocoloide protege la base de la herida y crea un entorno

húmedo, lo cual es indispensable para ayudar a la creación de nuevos tejidos. Un apósito
hidrocoloide no contiene soluciones antibióticas ni agentes de desbridamiento. Este producto ha
de cambiarse únicamente cuando deje de adherirse a la herida. En ocasiones, su adherencia
puede llegar a durar incluso 7 días.

Liberación de la vía aérea

1. Un paciente adulto que ingresa en urgencias por dolores torácicos no responde a

estímulos y presenta respiración agónica. El procedimiento más apropiado para liberar sus
vías aéreas consiste en:

a. Desplazar al paciente hasta la cabecera de la cama de forma que su cabeza quede

situada detrás del colchón, consiguiendo de esta manera una hiperextensión adecuada al
cuello.
b. Colocar una toalla enrollada bajo la cabeza del paciente para elevar el occipucio.
c. Inclinar la cabeza hacia atrás, apoyar una mano sobre la frente para lograr la
hiperextensión del cuello, y adelantar el mentón para desplazar la mandíbula hacia
adelante.
d. Colocar una mascarilla en la boca y nariz del paciente y ventilar con Ambu®.

2. Cuando un paciente que no reacciona ingresa en urgencias, la causa más probable de

obstrucción de las vías respiratorias es:

a. La caída de la lengua hacia la parte posterior de la faringe.

b. Los vómitos y el reflujo del contenido del abdomen.
c. Una mala posición de la cabeza.
d. Un edema.

3. Para liberar las vías aéreas, se ha realizado una maniobra de subluxación mandibular a
un paciente con traumatismos que no reacciona. Han fracasado los intentos de ventilación
con mascarilla unida a Ambu®. Lo más apropiado será:

a. Aspirar la orofaringe e insertar una cánula naso u orofaríngea.

b. Recolocar la cabeza para intentar lograr una extensión óptima del cuello con ayuda de la
maniobra frente-mentón.
c. Colocar una toalla enrollada bajo los hombros del paciente para conseguir una mayor
extensión cervical e intentar volver a ventilar al paciente.
d. Informar al médico y preparar la intubación del paciente.

139
4. Al realizar una maniobra frente-mentón a un lactante, la enfermera debe:

a. Inclinar la cabeza hacia atrás y levantar los ángulos mandibulares para adelantar la
mandíbula ligeramente.
b. Colocar un cojín pequeño bajo el occipucio para facilitar la abertura de las vías aéreas.
c. Ejercer una ligera presión sobre la frente y bajo el cuello para lograr la hiperextensión del
mismo.
d. Inclinar la cabeza hacia atrás en posición neutra y colocar el cuello en una ligera
extensión.

5. Un niño de 3 años llega a urgencias. Según sus padres, el niño tiene fiebre elevada, dolor
de garganta y excesiva secreción de saliva. Cuando la enfermera coloca al niño, para
facilitarle la respiración, debe:

a. Pedir a su madre que se tumbe en la camilla y apriete al niño contra sí.

b. Dejar que el niño encuentre la postura que le resulte más cómoda.
c. Colocar al niño en decúbito supino con la cabeza en posición neutra.
d. Colocar una cánula orofaríngea al niño colocado en posición levemente recostado.

SOLUCIONES:

1. C 2. A 3. A 4. D 5. B

1. C. Justificación: La maniobra frente-mentón es la primera opción para liberar las vías aéreas
de un paciente que no ha sufrido traumatismo. En caso de que el paciente no haya sufrido
traumatismos, puede colocarse una toalla enrollada bajo los hombros para facilitar la
hiperextensión del cuello. Sin embargo, esto no es suficiente para liberar las vías respiratorias.
Nunca debe situarse la cabeza del paciente por debajo del colchón. Una máscara con Ambu® es
un método para ventilar al paciente, no para liberar las vías aéreas.

2. A. Justificación: La caída de la lengua hacia la parte posterior de la faringe es la causa más

común de obstrucción de las vías respiratorias por la pérdida de tono muscular de los músculos
que sustentan la lengua. Los vómitos, una mala posición de la cabeza y un edema también
pueden ser causas de obstrucción, pero no las más frecuentes.

3. A. Justificación: Si las vías respiratorias continúan obstruidas, lo adecuado es aspirar las vías
aéreas e insertar una vía respiratoria artificial (como, por ejemplo, una cánula nasofaríngea u
orofaríngea). Aunque pueda ser necesaria, como último recurso, una intubación endotraqueal, lo
más urgente es liberar las vías aéreas con técnicas básicas. La maniobra de frente-mentón está
contraindicada en pacientes con traumatismos que posiblemente sufran lesiones cervicales. Está
contraindicado colocar una toalla enrollada bajo los hombros del paciente ya que puede dañar la
médula espinal.

4. D. Justificación: En el caso de lactantes, la maniobra frente-mentón se efectúa inclinando

suavemente su cabeza hacia atrás en posición neutra con una ligera extensión del cuello. Un
cojín pequeño bajo los hombros (en ningún caso bajo el occipucio) puede facilitar la abertura de
las vías aéreas. El cuello no puede colocarse en hiperextensión porque existe riesgo de daño u
obstrucción de las vías respiratorias. Para elevar el mentón, la enfermera debe colocar los dedos
bajo la parte ósea de mandíbula inferior y del mentón, y ejercer una tracción de la mandíbula
hacia fuera y hacia arriba. La enfermera debe prestar atención para evitar cerrar la boca del niño,
presionar los tejidos blandos bajo el mentón u obstruir involuntariamente las vías respiratorias.

5. B. Justificación: En un niño, la fiebre, dolor de garganta y salivación en exceso son síntomas

de epiglotitis. Él mismo elegirá de forma natural la postura en la que respire mejor. Normalmente,
al niño le resulta reconfortante que alguno de sus padres lo sostenga en brazos, pero hay que
dejarle que él mismo busque la postura más cómoda. Al colocarlo en decúbito supino se acentúa
la obstrucción de las vías respiratorias. En ningún caso hay que insertar una cánula orofaríngea
en un paciente consciente.

140
 M
Medicamentos hemoderivados: administración

1. Mientras prepara una perfusión de inmunoglobulinas, se da cuenta de que hay una bolsa
infusora de solución Ringer Lactato conectada al paciente. Antes de administrar las
inmunoglobulinas, debe aclarar la línea de perfusión con:

a. Una solución de Ringer Lactato.

b. Suero fisiológico NaCl al 0,9%.
c. Heparina administrada mediante bomba de perfusión.
d. Un tratamiento antibiótico profiláctico.

2. Está a punto de administrar albúmina a un paciente que sufre quemaduras para:

a. Facilitar la coagulación sanguínea.

b. Restaurar los niveles de factor VIII.
c. Tratar una hemorragia aguda.
d. Restaurar y mantener el volumen intravascular.

3. Tras realizar una lenta perfusión de inmunoglobulinas durante 15 minutos con el fin de
descartar una posible intolerancia, debe:

a. Continuar con la perfusión al mismo ritmo.

b. Abrir al máximo el racor de perfusión para administrar todo el producto de golpe.
c. Disminuir el flujo para ajustarlo en vena.
d. Vigilar las posibles complicaciones potenciales mediante el control de los signos vitales y
aumentar el flujo de perfusión hasta lo establecido por el médico.

4. Si un paciente desarrolla una erupción cutánea y fiebre durante una perfusión de

albúmina, debe:

a. Deshacerse del frasco y del tubo.

b. Ralentizar el ritmo de transfusión.
c. Detener la perfusión, advertir de este efecto indeseable y comenzar a rastrear el producto
d. Volver a examinar al paciente 10 minutos después.

SOLUCIONES:

1. B 2. D 3. D 4. C

1. B. Justificación: De acuerdo con las indicaciones del fabricante, solo se podrá administrar
suero fisiológico por las mismas vías de perfusión que las destinadas a los hemoderivados (no
válidas para ninguna otra solución o medicamento). De otro modo, podrían producirse
incompatibilidades o efectos imprevistos y nocivos.

2. D. Justificación: La albúmina sirve para ayudar a mantener una presión osmótica coloidal
normal, lo que contribuye a estabilizar el volumen intravascular. No contiene factor VIII, ni
glóbulos rojos, ni compuestos coagulantes.
3. D. Justificación: Las inmunoglobulinas pueden provocar reacciones alérgicas. Realizar un
seguimiento regular de las constantes vitales permite evaluar si el paciente tolera el producto
durante la perfusión y establecer medidas correctivas en caso contrario. Si el paciente lo tolera
bien, el miembro del personal de enfermería aumentará el flujo de transfusión siguiendo las
recomendaciones del médico.

4. C. Justificación: La fiebre, la erupción cutánea, o los escalofríos son síntomas clínicos que
advierten de que la administración intravenosa de la albúmina es nociva. En estas circunstancias
hay que avisar al médico, proceder a rastrear el producto lo antes posible para comprobar que
otros del mismo lote no se han visto afectados y, en caso contrario, poner en marcha medidas
correctivas.
141
Movilización del paciente: traslado de la cama a la silla

1. Con la ayuda de otra enfermera se va a comenzar el traslado del paciente de la cama a la

silla. Observando cómo actúa la otra enfermera, ¿qué acción muestra la necesidad de
profundizar en su enseñanza?

a. Sujeta al paciente por las axilas para el traslado.

b. Coloca los zapatos antideslizantes al paciente antes de trasladarle.
c. Sujeta un cinturón de traslado al paciente antes de trasladarle.
d. Utiliza sus rodillas para apoyar la pierna débil del paciente.

2. Al ayudar al paciente a pasar de la cama a la silla, la enfermera debe:

a. Colocar la silla a un ángulo de 45º con respecto a la cama.

b. Mantener las rodillas sin flexionar e inclinarse desde la cintura.
c. Mantenerse de pie, con los pies juntos, para tener un mayor margen de maniobra.
d. Trasladar rápidamente al paciente de la cama a la silla.

3. Se ha instruido a los miembros de una familia acerca de cómo trasladar a su madre de

forma segura de la cama a la silla. De entre los siguientes pasos que se indican, ¿cuál
muestra que esta familia ha recibido una buena preparación?

a. Llevan a cabo de forma segura los distintos pasos de traslado del paciente de la cama a
la silla.
b. Anotan los diferentes pasos de traslado de forma segura de la madre de la cama a la silla
y el orden en que se deben realizar.
c. Observan un vídeo en el que se muestra la ejecución del traslado de forma segura.
d. Indican los pasos a seguir para trasladar al paciente de la cama a la silla de forma segura .

SOLUCIONES:

1. A 2. A 3. A

1. A. Justificación: El sostenimiento por las axilas es doloroso para el paciente. Un cinturón de

traslado permite movilizar al paciente a la altura de su centro de gravedad. Los zapatos
antideslizantes reducen el riesgo de resbalar durante el traslado. La pierna débil del paciente
tiene que apoyarse sobre la rodilla de la enfermera.

2. A. Justificación: La silla se ha de colocar formando un ángulo de 45° con respecto a la cama

para reducir el movimiento de torsión realizado por las enfermeras. Mantener las rodillas sin
flexionar e inclinarse desde la cintura hace trabajar los músculos de la espalda y aumenta el
riesgo de lesiones de las enfermeras. Los pies deben estar separados para mejorar el equilibrio
durante el traslado. El paciente tiene que dejar las piernas suspendidas al borde de la cama
durante unos instantes para estabilizar su presión arterial y disminuir el riesgo de mareos y la
pérdida de consciencia al levantarse.

3. A. Justificación: Una demostración es la mejor manera de evaluar la comprensión. Observar

un vídeo puede mejorar la comprensión del procedimiento, pero no permitirá evaluar el
aprendizaje. La comprensión no se evalúa adecuadamente por medios orales o escritos.

Mucositis asociada a quimioterapia y/o radioterapia

1. ¿Cómo se llevan a cabo los cuidados preventivos?

a. Correcta higiene bucal y tratamiento de la caries.

b. Se eliminan las fuentes potenciales de infección.
c. Solo consisten en educación para la salud.
d. Ninguna de las respuestas es correcta.

142
2. ¿Cómo se realizan los cuidados dietéticos?

a. Favoreciendo una buena ingesta oral con líquidos abundantes.

b. Evitando comidas y bebidas calientes.
c. Evitando cítricos y salados.
d. Todas las respuestas previas son correctas.

3. En caso de que el paciente no pueda comer realizaremos lo siguiente:

a. Dejarle sin ingesta para su curación.

b. Esperar a nutrirle cuando se cure.
c. Instaurar la nutrición parenteral total, según indicación médica.
d. Ninguna de las respuestas es correcta.

4. ¿Cómo vigilamos la aparición de úlceras y/o eritema?

a. Primero valorando la mucosa del labio superior, inferior y encías.

b. Luego valorando la mucosa de las mejillas y las mucosas de la parte superior, inferior y
lateral de la lengua.
c. Y valorando por último el paladar.
d. Todas las respuestas son correctas.

5. ¿Con qué solución realizaremos los enjuagues?

a. Con un colutorio normal más nistatina.

b. Con lidocaína viscosa al 1 por 1.000 más nistatina de 4 a 6 veces al día.
c. No realizaremos enjuagues.
d. Todas las respuestas son correctas.

SOLUCIONES:

1. A 2. D 3. C 4. D 5. C

Muestra de orina no contaminada para urocultivo: micción intermedia

1. Para ayudar a un paciente a tomar una muestra de orina a media micción, la enfermera
debe solicitarle:

a. Que orine en una cuña limpia y sacar de ahí la muestra de orina.

b. Que empiece a orinar directamente en el frasco de muestras para recoger la primera
micción de la mañana.
c. Que empiece a orinar y, cuando esté a mitad de proceso, recoja una muestra.
d. Que recoja, en el mismo frasco, una muestra de la primer orina y luego otra cuando esté a
mitad de la micción.

2. El personal de enfermería debe atender una urgencia y la enfermera no puede llevar la

muestra al laboratorio inmediatamente. Teniendo en cuenta que tendrá que esperar al
menos 2 horas para hacerlo, deberá:

a. Conservar la muestra en el frigorífico cuando hayan transcurrido 3 horas desde su toma.

b. Guardar la muestra en el frigorífico hasta que pueda llevarla al laboratorio.
c. Etiquetar la muestra de orina y dejarla sobre la mesilla.
d. Deshacerse de la muestra porque no puede meterse en el frigorífico.

143
3. Una paciente debe facilitar una muestra de orina antes de una intervención. La paciente,
o la enfermera, deberán:

a. Lavar la zona uretral con ayuda de toallitas y realizando un movimiento desde delante a
atrás.
b. Limpiar la zona uretral con jabón, con ayuda de una manopla o esponja, y aclararla con
agua.
c. Limpiar la zona uretral utilizando tres gasas y realizando un movimiento desde delante a
atrás.
d. Limpiar la zona uretral utilizando tres gasas y realizando un movimiento circular de dentro
afuera.

4. Tras recoger una muestra de orina a medio chorro de una paciente, etiqueta el frasco
para muestras y se prepara para enviar la solicitud de análisis. ¿Qué datos importantes
sobre la paciente debe incluir en la solicitud de análisis para que la prueba sea óptima?

a. La paciente tiene antecedentes de infección.

b. La muestra de orina se recogió a media micción.
c. La paciente tiene la menstruación.
d. La paciente es diabética.

5. El médico ha prescrito un cultivo de orina de un paciente menor de 18 meses. Para

recoger la muestra correctamente, la enfermera deberá:

a. Colocar una bolsa de recogida de plástico estéril en el perineo del niño.

b. Realizar una limpieza íntima con ayuda de tres gasas (movimiento desde detrás hacia
delante).
c. Recoger la orina en el frasco desde el mismo momento en el que el bebé empieza a orinar.
d. Realizar una limpieza íntima con ayuda de tres gasas (movimiento de delante hacia atrás).

SOLUCIONES:

1. C 2. B 3. A 4. C 5. A

1. C. Justificación: El primer chorro de orina elimina los gérmenes que se suelen acumular en el
meato urinario e impide que estos figuren en la muestras. El mejor momento para obtener una
muestra es por la mañana, pero siempre a mitad de micción. Como la cuña no es un recipiente
estéril, no puede utilizarse para recoger una muestra.

2. B. Justificación: Si la enfermera no puede entregar la muestra antes de 2 horas, deberá

guardarla en un frigorífico porque unas condiciones de conservación incorrectas pueden falsear
los resultados del análisis. La muestra no será fiable si se deja en la mesilla o si transcurren más
de 3 horas hasta que llega al laboratorio. Guardarla en el frigorífico es siempre una buena
solución si se estima que el tiempo de espera superará las 2 horas.

3. A. Justificación: La zona uretral debe limpiarse con ayuda de un algodón o una gasa, con
movimientos que vayan desde delante (por encima del meato) hacia atrás (hacia el ano). Deberá
realizarse más de una vez para evitar que las materias fecales contaminen el meato urinario.
Tanto la limpieza con movimientos circulares, como la que se realiza desde detrás hacia adelante
con una manopla, o con agua jabonosa, son métodos ineficaces porque pueden producir
contaminación.

4. C. Justificación: Si la paciente tiene la menstruación, el laboratorio debe estar informado para

tomar este dato en cuenta y analizar la muestra correctamente. Puesto que las instrucciones ya
advierten de que la muestra debe recogerse a media micción, anotar esta información en el
frasco no aporta nada. No es necesario advertir sobre los casos de infección o diabetes porque
esta información no influye ni en la técnica ni el proceso de análisis.

144
5. A. Justificación: No es posible recoger una prueba de orina a media micción en un niño que
no tiene control completo sobre su cuerpo. Por lo tanto, para obtener muestras hay que recurrir al
uso de bolsas de plástico estériles y colocárselas en el perineo. En estos pacientes no se
recomienda realizar una limpieza previa. Un niño de esta edad es incapaz de decirle a la
enfermera cuándo va a empezar a orinar, por lo que recoger una muestra a media micción resulta
prácticamente imposible.

N
Nutrición enteral por sonda nasogástrica, de gastrostomía o de yeyunostomía

1. Si el paciente tiene un alto riesgo de broncoaspiración, la nutrición enteral debería

administrarse por medio de una sonda:

a. De gastrostomía.
b. Nasogástrica.
c. De yeyunostomía.
d. Orogástrica.

2. La enfermera de servicio ausculta el abdomen del paciente antes de administrar

alimentación enteral por una sonda de yeyunostomía, pero no escucha ningún ruido
intestinal. Por lo tanto, debe:

a. Advertir la ausencia de ruidos intestinales antes de la administración.

b. Aplazar la alimentación y avisar al médico.
c. Instaurar la alimentación con un flujo más lento del habitual.
d. Instaurar la alimentación con el flujo prescrito.

3. En el marco de la preparación de una nutrición enteral continua, la enfermera debe:

a. Colocar al paciente del lado izquierdo para evitar la broncoaspiración.

b. Verificar el volumen gástrico residual antes de cada alimentación y cada 4 o 6 horas.
c. Verificar que la alimentación enteral está fría.
d. Colocar al paciente en posición decúbito supino.

4. La enfermera está comprobando el volumen gástrico residual de un paciente que tiene

colocada una sonda de gastrostomía y determina que es de 150 ml. En este caso, la
enfermera debe:

a. Desechar el contenido aspirado y empezar la perfusión.

b. Aplazar la alimentación una hora.
c. Reinyectar el contenido aspirado en el estómago y empezar la perfusión.
d. Aplazar la alimentación y avisar al médico.

5. Un paciente recibe nutrición enteral por medio de un sistema cerrado de alimentación

continua por sonda. La enfermera debe saber que el sistema se cambia cada:

a. 8 horas.
b. 12 horas.
c. 24 horas.
d. 48 horas.

6. Cuando un paciente recibe nutrición enteral, la enfermera debe:

a. Irrigar la bolsa y la tubuladura con agua caliente cada 24 horas.

b. Realizar un control de glucemia capilar cada 6 horas.
c. Aumentar lo más rápidamente posible el flujo de la alimentación por sonda al valor
máximo.
d. Cerrar el extremo proximal de la sonda de alimentación durante la alimentación.

145
7. Cuando se alcance el flujo máximo de administración de una alimentación enteral por
medio de una sonda de gastrostomía, la enfermera debe:

a. Pesar al paciente tres veces por semana.

b. Colocar un apósito abdominal pesado sobre el orificio de inserción de la sonda.
c. Vigilar las entradas y las salidas al menos cada 24 horas.
d. Administrar la alimentación enteral mientras esté fría.

8. Durante su alimentación por medio de una sonda de gastrostomía o de yeyunostomía, un

lactante debe permanecer:

a. Acostado boca abajo.

b. Girado del lado izquierdo para evitar una inhalación.
c. Acostado boca arriba.
d. En brazos y ofreciéndole un chupete.

9. La enfermera instaura una alimentación continua por sonda. ¿En cuál de las situaciones
siguientes debe sospechar que la sonda está colocada inadecuadamente?

a. La sonda es de pequeño calibre y el pH del aspirado es de 7.

b. La sonda es nasogástrica y el pH del aspirado es de 3.
c. La sonda es de yeyunostomía y el pH del aspirado es de 8.
d. La sonda es de gastrostomía y el pH del aspirado es de 2.

SOLUCIONES:

1. C 2. B 3. B 4. C 5. C 6. B 7. A 8. D 9. A

1. C. Justificación: La sonda de yeyunostomía está indicada para pacientes que se encuentran

expuestos a un alto riesgo de broncoaspiración, puesto que la fórmula es administrada en el
intestino delgado por debajo del esfínter pilórico gástrico, lo que reduce dicho riesgo. Las sondas
de gastrostomía, nasogástricas u orogástricas se alojan en el estómago.

2. B. Justificación: Algunas investigaciones indican que la nutrición enteral puede ser instaurada
de manera segura antes de la reaparición de ruidos intestinales, particularmente en pacientes
portadores de una sonda de yeyunostomía, pero esta práctica no está exenta de riesgos. Por
consiguiente, la enfermera deberá aplazar la alimentación y avisar al médico. Si el médico indica
que la alimentación debe ser instaurada de todas formas, deberá administrarla con el flujo
prescrito y señalar antes la ausencia de ruidos intestinales. Si considera que la alimentación
debería ser instaurada con un flujo más lento, deberá hablarlo con el médico en el momento en
que le informe de la ausencia de ruidos intestinales, pero no debe tomar esta decisión sin
consultarlo.

3. B. Justificación: El volumen gástrico residual es un buen indicador de la tolerancia del

paciente a la nutrición enteral y su determinación orienta la toma de decisiones sobre la
continuidad o la interrupción temporal de la administración de la nutrición enteral. En las sondas
de yeyunostomía, debe considerarse que el volumen residual intestinal es muy pequeño (inferior o
igual a 10 ml); en este caso, si el volumen residual es superior a 10 ml, la sonda ha podido
desplazarse al estómago. Con el fin de prevenir una broncoaspiración, la enfermera deberá
colocar al paciente en posición semisentada o levantar la cabecera de la cama al menos en 30°.
En ningún caso deberá acostar al paciente en decúbito sin elevación de la cabecera, ya que estas
posturas aumentan el riesgo de broncoaspiración.

4. C. Justificación: Hay que reinyectar el contenido aspirado en el estómago, excepto si el

volumen es superior a 250 ml. No es necesario avisar al médico, salvo si ha solicitado ser
informado en caso de volumen inferior. Desechar el contenido aspirado predispone al paciente a
un desequilibrio electrolítico. Retrasar la alimentación por sonda reducirá los aportes nutricionales
por debajo del valor necesario, lo cual deberá evitarse.

146
5. C. Justificación: Un sistema cerrado deberá cambiarse cada 24 horas para reducir el riesgo
de colonización bacteriana. La duración de la perfusión puede ser de 24 horas.

6. B. Justificación: Es necesario vigilar la glucemia con un aparato de medición de glucosa

(habitualmente cada 6 horas hasta alcanzar el flujo máximo de administración, y posteriormente
cada 24 horas). La glucemia del paciente debe estabilizarse cuando el flujo de alimentación por
sonda se mantenga constante. La hiperglucemia influye en el vaciado gástrico; los pacientes
hiperglucémicos presentan más episodios de retraso del vaciado gástrico. El flujo debe aumentar
progresivamente y no tan rápido como sea posible. Cuando no se administre la alimentación
enteral, será necesario colocar un tapón en el extremo proximal de la sonda de alimentación para
evitar que el aire penetre en el estómago entre cada administración.

7. A. Justificación: El paciente deberá ser pesado todos los días hasta que alcance el flujo
máximo de administración y su mantenimiento durante 24 horas, y posteriormente tres veces por
semana. Un beneficio ponderal indica una mejora del estado nutricional. Sin embargo un
aumento de más de 1 Kg en 24 horas revela habitualmente una retención de líquidos. Será
necesario vigilar las entradas y las salidas al menos cada 8 o 12 horas. La medición de entradas y
salidas indica el equilibrio de líquidos y revela un exceso o un déficit de volumen administrado. La
colocación de un apósito pesado sobre el orificio de inserción de la sonda impide observarlo
fácilmente. Una alimentación fría puede provocar molestias al paciente.

8. D. Justificación: La duración de la administración de una nutrición enteral discontinua es

habitualmente de 20 a 30 minutos en un niño pequeño o idéntica a la de la toma de un biberón.
Será necesario coger al niño en brazos y ofrecerle un chupete durante la alimentación por sonda
para reproducir las condiciones más naturales de la toma de un biberón. Acostar al niño boca
abajo, boca arriba o de lado podría aumentar el riesgo de broncoaspiración.

9. A. Justificación: Si el pH del aspirado gástrico es de 7, y si la sonda es de pequeño calibre,

será necesario sospechar que ha migrado hacia el árbol traqueobronquial. El pH de las
secreciones del árbol traqueobronquial es generalmente superior a 6. El pH del líquido gástrico
de un paciente en ayunas de al menos 4 horas es habitualmente de 1 a 4. De esta manera, se
verifica la colocación de la sonda nasogástrica y de la sonda de gastrostomía. El pH del líquido
aspirado por una sonda situada en el intestino delgado, por ejemplo de yeyunostomía, es
habitualmente superior a 6 en un paciente en ayunas. En este ejemplo, el pH del aspirado por la
sonda de yeyunostomía es de 8, lo que indica que se ha colocado correctamente en el intestino
delgado.

Nutrición parenteral central

1. Al tratar a un paciente que recibe una NPC, la enfermera se da cuenta de que hay
partículas flotando en la perfusión. En este caso, la enfermera debe:

a. Sacudir enérgicamente la bolsa y continuar con la perfusión.

b. Sacar la siguiente bolsa de la nevera y colgarla.
c. Detener la perfusión y colocar un suero glucosado al 10% a la misma velocidad.
d. Llamar a la farmacia y colocar 500 ml de lípidos.

2. Al evaluar a un paciente que recibe una NPC, la enfermera se da cuenta de que tiene
fiebre, se encuentra mal y tiene escalofríos. En este caso, la enfermera puede sospechar
que el paciente tiene:

a. Una infección sistémica.

b. Una retención de líquidos.
c. Una infección en el punto de salida.
d. Una hipoglucemia.

147
3. Al evaluar a un paciente que recibe NPC, la enfermera se da cuenta de que hace 36 horas
que se colocó el kit de perfusión intravenosa para NPC. En este caso, la enfermera debe:

a. Cambiar el kit de perfusión con la bolsa de NPC siguiente.

b. Detener la perfusión de la NPC y cambiar la tubuladura.
c. Detener la perfusión de la NPC y cambiar el filtro.
d. Seguir controlando la perfusión de NPC.

4. Mientras se realiza el tratamiento de un paciente que ha recibido una NPC durante varias
semanas, la enfermera se da cuenta de que el paciente muestra una piel seca y escamosa,
escasez de vello y que su cabello es áspero y que cicatriza mal. La enfermera debe
sospechar que el paciente tiene:

a. Una anemia ferropénica.

b. Una hipomagnesemia.
c. Una deficiencia de ácidos grasos esenciales.
d. Una hipofosfatemia.

5. Observamos a una enfermera recién diplomada que ha colocado a un paciente en un

soporte una mezcla de nutrición total (MNT), ha colocado un filtro de 1,2 micrones en línea
y ha enchufado la perfusión en el catéter venoso central del paciente. En este caso, la
enfermera debe:

a. Dejar que la enfermera recién diplomada empiece la perfusión.

b. Indicar a la enfermera recién diplomada que hay que utilizar un filtro de 0,2 micrones.
c. Explicar a la enfermera recién diplomada que los lípidos tienen que pasar por debajo del
filtro.
d. Hacer que la enfermera recién diplomada realice la perfusión en relación con la
prescripción médica.

SOLUCIONES:

1. C 2. A 3. D 4. C 5. A

1. C. Justificación: La enfermera debe detener la perfusión y colocar un suero glucosado al 10%

a la misma velocidad. Cualquier bolsa que contenga partículas se tiene que detener
inmediatamente, ya que sacudirla no resolverá el problema. Aunque la siguiente bolsa se tiene
que colocarse lo antes posible, es necesario sacarla de la nevera una hora antes de empezar con
la perfusión, así que es aconsejable llamar a la farmacia si se detiene la perfusión. Colocar lípidos
en vez de NPC es totalmente inapropiado.

2. A. Justificación: Parece que el paciente tenga una infección sistémica, dados los síntomas
(fiebre, malestar general y escalofríos). Una infección en el punto de salida suele mostrar
enrojecimiento, hinchazón y dolor en la zona de acceso venoso, y la retención de líquidos se
manifiesta con un aumento de peso superior a 0,5 kg/día, una piel tirante y turgente, y con
crepitaciones en los dos campos pulmonares en la auscultación. Los síntomas de la
hipoglucemia son agitación, mareos, nerviosismo, ansiedad y una sensación de hambre
creciente.

3. D. Justificación: La enfermera debe seguir vigilando la perfusión de NPC, ya que los kits de
perfusión se deben cambiar cada 72 horas. Una NPC no se debe detener para cambiar el tubo o
el filtro. Además, no es necesario cambiar el tubo o el filtro únicamente porque se han estado
utilizando durante 36 horas. A menos que el kit de perfusión se haya contaminado de manera
accidental, debe permanecer en su lugar y no sustituirse por la siguiente bolsa de NPC.

4. C. Justificación: El paciente ha desarrollado una carencia en ácidos grasos esenciales, que se

caracteriza por la piel seca, escamosa, un crecimiento de pelo escaso y una difícil cicatrización.
La hipomagnesemia provoca debilidad muscular, calambres musculares, trastornos del ritmo
cardíaco, aumento de irritabilidad del sistema nervioso con temblores, atetosis, sacudidas,
148
nistagmos y reflejos plantares en extensión. La hipofosfatemia refleja disfunciones y debilidades
musculares, diplopia, una disminución del ritmo cardíaco, disfagia y depresión respiratoria. Los
signos y síntomas de la anemia ferropénica pueden ser uñas quebradizas, hinchazón o dolor de la
lengua, fisuras orales, una esplenomegalia e infecciones frecuentes.

5. A. Justificación: La carga de la perfusión es correcta y la enfermera tiene que dejar que la

enfermera recién diplomada empiece con la perfusión. La MNT contiene lípidos y, por lo tanto,
requiere un filtro de poros más grande. No es necesario añadir lípidos con una MNT, ya que la
mezcla ya contiene. La enfermera le tiene que haber solicitado a la enfermera recién diplomada
que controle la MNT en relación con la prescripción médica antes de suspender la perfusión y de
conectarla al paciente.

Nutrición parenteral pediátrica

1. ¿Es verdad que, en el niño, periodos cortos de ayuno provocan un deterioro nutricional
más rápido?

a. No, el niño es un organismo en crecimiento.

b. Si, se prolonga en el tiempo.
c. Si estos efectos son más graves cuando más pequeño es el niño.
d. Son correctas la B y la C.

2. ¿La preparación de la NP pediátrica conlleva algunas particularidades?

a. Sí, las elevadas concentraciones relativas de algunos nutrientes, calcio y fósforo.

b. Sí, las mayores necesidades de líquidos, plantean problemas en la estabilidad de las
soluciones.
c. Sí, la concentración de nutrientes.
d. Todas son correctas.

3. ¿Es verdad que la edad inferior a 2 años es un factor de riesgo para el desarrollo de
bacteriemias relacionadas con catéter en pacientes con nutrición parenteral?

a. No, eso no influye.

b. Sí, el niño tiene factores de riesgo.
c. Si los niños de edad inferior a dos años tienen más predisposición a tener una bacteriemia
relacionada con catéter.
d. Ninguna es correcta.

4. ¿La nutrición parenteral no está indicada?

a. Siempre está indicada en niños de cuidados críticos.

b. Debemos instaurarla siempre en neonatos.
c. En aquellos pacientes con una correcta función intestinal en los que la nutrición puede
llevarse a cabo por vía oral o enteral.
d. Nunca está indicada.

5. ¿Cuál es la vía de administración?

a. Siempre vía central.

b. Vía central percutánea de corta duración es la más utilizada.
c. Nunca la vía central de larga duración.
d. Ninguna es correcta.

149
6. ¿Las mezclas de NP deben ser almacenadas?

a. Protegidas de la luz.
b. Refrigeradas a 4ºC hasta su administración.
c. Las soluciones preparadas con lípidos se pueden mantener refrigeradas hasta 72 horas.
d. Todas son correctas.

7. ¿Cuando se realiza el cambio de NPT?

a. Se realiza el cambio con todo incluido cada vez que se termina.

b. Con los sistemas, se realiza cada 24 horas.
c. Preferentemente en turno de tarde.
d. Cada 48 horas.

8. ¿Cuando conectamos el equipo de infusión?

a. Una hora antes de su administración sacaremos de la nevera la bolsa de NP.

b. Comprobaremos la etiqueta identificativa del paciente, fecha de caducidad, los nutrientes
que se aportan y el volumen final de toda la composición.
c. Confirmaremos la adecuación de la osmolaridad al tipo de vía de administración.
d. Todas son correctas.

9. ¿Qué debemos hacer al manipular la bolsa?

a. Limpiar con clorhexidina alcohólica 2% la conexión desde la llave de tres pasos hasta la
del catéter y realizar higiene de manos.
b. Limpiar la conexión con clorhexidina alcohólica 2%.
c. No preparar un campo estéril, donde se dispensará todo el material descrito y necesario.
d. Todas son correctas.

10. ¿Qué debemos monitorizar en un niño con NP?

a. Exploración física, toma de constantes y balance hídrico por turno.

b. Balance hídrico por turno y toma de constantes.
c. Solo control de la glucemia según indicación.
d. No es necesario ninguna monitorización.

11. La administración de medicación I.V. se realizara ...

a. Se evitará el uso de la luz de la NP.

b. Se administrará cualquier medicación (evitando así el riesgo de hipoglucemia).
c. No debemos realizar por la misma vía infundir sangre, ni transfundir hemoderivados.
d. La A y la C son correctas.

O
Oxigenoterapia domiciliaria

1. La enfermera está instruyendo al paciente sobre cómo recargar una unidad portátil de
oxígeno líquido desde una reserva fija. Debe enseñarle al paciente que lo primero es:

a. Conectar firmemente la unidad portátil a la reserva.

b. Abrir la válvula de recarga de la unidad portátil.
c. Limpiar las conexiones de las reservas con un trapo limpio, seco y sin pelusa.
d. Apretar firmemente la parte superior de la unidad portátil.

150
2. Se está tratando de familiarizar a una enfermera recientemente titulada con los
conceptos de la oxigenoterapia domiciliaria. Si se le solicita que nombre un dispositivo de
ahorro de oxígeno, ¿cuál podría ser su respuesta?

a. Un catéter transtraqueal de oxígeno es un tipo de dispositivo de ahorro de oxígeno.

b. Cánulas nasales sin reservorio son un tipo de dispositivo de ahorro de oxígeno.
c. Una botella de oxígeno comprimido es un tipo de dispositivo de ahorro de oxígeno.
d. Una mascarilla con reservorio es un tipo de dispositivo de ahorro de oxígeno.

3. ¿Cuáles de estas prácticas descritas a continuación indica que el paciente ha

comprendido las instrucciones sobre la utilización de un distribuidor de oxígeno de uso
doméstico?

a. El paciente pide a sus invitados que fumen fuera del domicilio.

b. El paciente guarda el distribuidor de oxígeno en un armario.
c. El paciente almacena las botellas de oxígeno tumbadas.
d. El paciente cocina con un horno de gas.

4. La enfermera cuida a un paciente que precisa una oxigenoterapia a corto plazo con una
concentración baja de FiO2. De entre los diferentes tipos de mascarillas descritas a
continuación, ¿cuál se debería ofrecer al paciente?

a. Cánulas nasales.
b. Mascarilla con reservorio.
c. Mascarilla con válvula de no reinhalación.
d. Mascarilla de oxígeno simple.

5. La enfermera instruye al cuidador acerca de qué debe hacer inmediatamente después de

la apertura de una botella de oxígeno y del control de la presión que muestra el manómetro.
¿Cuál de las siguientes acciones indica que el cuidador ha comprendido todas las
instrucciones?

a. El cuidador desconecta la unidad portátil de la reserva fija en el momento en el que el

silbido cambia.
b. El cuidador conecta las cánulas nasales del paciente a la botella de oxígeno.
c. El cuidador coloca al paciente las cánulas nasales.
d. El cuidador nivela el flujo de oxígeno mediante el regulador de la botella.

Oxigenoterapia y administración de oxígeno: principios generales

1. Un paciente de 53 años con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(EPOC) acude a urgencias con distrés respiratorio. Los profesionales de la salud que lo han
tratado antes de su llegada al hospital le prescribieron una mascarilla de oxígeno 100% sin
recirculación. Cuando el paciente llegue a urgencias, la enfermera debe:

a. Aumentar el flujo de oxígeno hasta que el nivel de saturación de oxígeno del paciente sea
del 100%.
b. Cambiar la mascarilla por unas gafas de oxígeno de 2 l para prevenir una hipercapnia.
c. Colocar al paciente una mascarilla Venturi para mantener el nivel de saturación de oxígeno
al 92%.
d. Permitir al paciente que se retire la mascarilla cuando sienta que su nivel de oxígeno es el
suficiente.

151
2. De entre las siguientes afirmaciones, ¿cuál indica que el paciente comprende cómo
utilizar la mascarilla de oxígeno?

a. “No debo inquietarme si la bolsa fijada a la mascarilla se colapsa".

b. “Estoy autorizado a quitarme la mascarilla únicamente para comer y bajo dictamen
médico”.
c. "Estoy autorizado a fumarme un cigarrillo si corto el caudal de oxígeno”.
d. "No debo quitarme nunca la mascarilla, incluso si necesito vomitar".

3. Una de las posibles complicaciones que pueden aparecer en pacientes que acuden a
urgencias y reciben oxigenoterapia mediante gafas de oxígeno es:

a. Sensación de frío.
b. Sensación de sofoco.
c. Sequedad de mucosas.
d. Aspiración.

4. Un niño de 2 años acude a urgencias con dificultades para respirar y una oxigenación
inadecuada. Se encuentra asustado y se agarra a su madre. Para administrarle una
oxigenoterapia, la enfermera debe:

a. Sostener firmemente una mascarilla sin recirculación sobre la cara del paciente,
asegurándose de que el oxígeno del reservorio se ha reemplazado.
b. Colocar gafas de oxígeno pediátricas con el tubo sujeto en la parte trasera de la cabeza
del niño.
c. Insertar el tubo de oxígeno en la parte inferior de un vaso decorado y dejar que el padre
mantenga el dispositivo en la cara del paciente.
d. Solicitar una orden de sedación para que el niño pueda tolerar el dispositivo de liberación
de oxígeno.

5. Un paciente con un traumatismo causado por un accidente de coche a gran velocidad

presenta fracturas evidentes en ambas piernas. Sin embargo, el paciente puede hablar,
tiene una oximetría de pulso (SpO2) del 93% y no parece tener dificultades para respirar. A
su llegada a urgencias, la enfermera debe:

a. Continuar supervisando el estado respiratorio del paciente y administrarle oxígeno si la

SpO2 cae por debajo del 90%.
b. Administrar oxígeno con una mascarilla sin recirculación.
c. Administrar oxígeno por medio de gafas de oxígeno de 2 l.
d. Preparar al paciente para una intubación en aras de prevenir un distrés respiratorio
relacionado con las lesiones internas.

SOLUCIONES:

1. C 2. B 3. C 4. C 5. B

1. C. Justificación: Dado que el paciente presenta EPOC e hipercapnia crónica, es importante

mantener la saturación de oxígeno entre el 90% y el 92%. Una mascarilla Venturi permite la
liberación de concentraciones de oxígeno comprendidas entre el 24% y el 50%. El aumento del
caudal de oxígeno podría conllevar una hipoventilación y, posiblemente, hipoxia y apnea.
Mediante unas gafas de oxígeno de 2 l, probablemente no se liberaría una cantidad de oxígeno
suficiente para este paciente. El paciente necesita oxigenoterapia y no debe retirarse la
mascarilla.

2. B. Justificación: El paciente podrá quitarse la mascarilla únicamente para comer, sonarse,

expectorar o vomitar. No debe haber materiales inflamables, como por ejemplo cigarrillos, cerca
del oxígeno. El paciente debe advertir a la enfermera si la bolsa se colapsa, para evitar la
inhalación de una cantidad de dióxido de carbono excesiva.

152
3. C. Justificación: Puesto que la mayor parte de los sistemas de liberación de oxígeno no
disponen de sistemas de humidificación con motivo del posible riesgo de infección, los pacientes
que realizan una oxigenoterapia continua tienen riesgo de sufrir sequedad en las mucosas y
hemorragias nasales. Tanto la aspiración como una sensación de sofoco o de calor son posibles
complicaciones que pueden darse al utilizar mascarillas de oxígeno. Sin embargo, por lo general,
estas complicaciones no están asociadas a la utilización de gafas de oxígeno.

4. C. Justificación: Es importante que el niño reciba el oxígeno de la manera menos

amenazadora posible. Un vaso decorado sostenido por un miembro de su familia ayuda a lograr
dicho objetivo. Si la enfermera sostiene firmemente una mascarilla sin recirculación o coloca unas
gafas de oxígeno, únicamente se aumentaría el riesgo de que el paciente se inquiete aún más y
su oxigenación podría verse perjudicada. La sedación disminuiría el esfuerzo respiratorio y
perjudicaría la oxigenación.

5. B. Justificación: En pacientes adultos que hayan resultado heridos, nunca está contraindicado
administrar oxígeno. Además, una administración insuficiente de oxígeno puede provocar hipoxia.
La víctima de un accidente de automóvil a gran velocidad puede sufrir lesiones internas graves y
en la evaluación inicial del traumatismo se debe prever la administración de oxígeno con un
caudal elevado con el fin de mantener una oxigenación adecuada. La intubación no es un
aspecto a considerar en estas situaciones, siempre que el paciente sea capaz de respirar de
forma autónoma. Tras una completa evaluación y después de excluir cualquier otro tipo de lesión
grave, es posible reducir la administración de oxígeno y utilizar gafas de oxígeno, pero durante la
intervención inicial debe emplearse una mascarilla sin recirculación.

Paciente traumático: valoración inicial y actuación inmediata en el servicio de urgencias

1. Un paciente que ha sufrido un accidente de tráfico es trasladado a urgencias y

observamos que presenta un neumotórax abierto. Lo primero que debe hacer la enfermera
es:
a. Evaluar la permeabilidad de las vías aéreas.
b. Practicar una toracocentesis con aguja.
c. Colocar un apósito oclusivo.
d. Suministrarle oxígeno de alto flujo.

2. Un testigo traslada al servicio de urgencias a un paciente que ha resultado herido en un

accidente de moto y presenta una fractura de fémur. En primer lugar, la enfermera debe:

a. Estabilizar la columna cervical.

b. Comenzar la reanimación con soluciones intravenosas.
c. Colocar el miembro herido en tracción.
d. Evaluar el estado neurovascular de la zona que se encuentra por debajo de la lesión.

3. Al atender a un paciente que presenta un traumatismo, la enfermera debe evaluar el

tamaño, la simetría y la reacción de sus pupilas a la luz y determinar la escala de Glasgow
(GCS) antes de:

a. Comenzar el informe de lesiones.

b. Suministrarle oxígeno.
c. Colocar al paciente hipotenso.
d. Extraer los cuerpos extraños de las vías respiratorias.

153
4. Un lactante que se ha caído del cambiador es trasladado al servicio de urgencias,
presenta distrés respiratorio y tiene una gran cantidad de sangre en la boca. En primer
lugar, la enfermera debe:

a. Efectuar una aspiración nasofaríngea.

b. Suministrarle oxígeno de alto flujo.
c. Preparar una intubación.
d. Auscultar los ruidos respiratorios.

SOLUCIONES:

1. A 2. A 3. A 4. A

1. A. Justificación: Durante el desarrollo del informe vital, el primer factor a evaluar y tratar es la
permeabilidad de las vías aéreas, puesto que en el caso de que no estén libres las demás
intervenciones resultarán inútiles. La ventilación se evalúa después de garantizar que las vías
aéreas se encuentran libres. Un aporte de oxígeno contribuirá a mejorar la ventilación, pero
únicamente será eficaz si las vías aéreas son permeables. La toracocentesis con aguja se puede
realizar si se trata de un neumotórax cerrado. Un apósito oclusivo (con una de las esquinas sin
fijar) se puede colocar en un neumotórax abierto.

2. A. Justificación: Durante el desarrollo del informe vital, en caso de que existan indicios de
lesión en la columna cervical, es necesario estabilizarla asegurándose de que las vías
respiratorias se encuentran en una posición óptima. Este procedimiento se debe llevar a cabo
antes de comprobar el estado circulatorio y neurológico. Los problemas circulatorios y
neurovasculares se tratan después de efectuar las intervenciones necesarias para garantizar la
seguridad de las vías respiratorias, la columna cervical y la ventilación. A partir de este momento,
ya se puede proceder con el aporte de soluciones intravenosas. Es necesario examinar el
miembro inferior que está herido y llevar a cabo una maniobra de tracción. Tendrá que recordar al
testigo y al paciente los pasos a seguir y el número de teléfono en caso de emergencia,
contribuyendo de este modo a que dispongan de unos conocimientos de primeros auxilios
apropiados.

3. A. Justificación: El informe secundario se realiza una vez que se hayan tratado todos los
apartados del informe vital. Un examen neurológico sucinto forma parte del informe vital. La
colocación del paciente hipotenso es una intervención que se debe llevar a cabo a pacientes con
trastornos circulatorios. La oxigenoterapia contribuye a mejorar la ventilación. La retirada de
cuerpos extraños de las vías respiratorias contribuye a garantizar la seguridad de las mismas.
Todas estas intervenciones forman parte del informe vital y se deben realizar antes de pasar al
examen neurológico.

4. A. Justificación: La aspiración nasofaríngea contribuye a liberar las vías aéreas. En el caso de

los lactantes menores de 3 meses es sumamente importante efectuar una aspiración a través de
los orificios nasales. Puede resultar conveniente llevar a cabo una intubación; sin embargo, no se
podrá realizar hasta que no se aspire la cavidad bucal. La auscultación de los ruidos respiratorios
y el aporte de oxígeno de alto flujo son intervenciones relacionadas con la ventilación y se deben
llevar a cabo después de garantizar la liberación de las vías aéreas. Aportar oxígeno, preparar la
intubación y auscultar son acciones que se llevarán a cabo inmediatamente después.

Paracentesis

1. ¿Qué es la ascitis?

a. Una inflamación del abdomen.

b. Una acumulación de líquido normal.
c. Una acumulación anormal de líquido en la cavidad peritoneal.
d. Ninguna es correcta.

154
2. La ascitis abdominal...

a. La ascitis abdominal...
b. Puede dar lugar a sufrimiento físico y psicológico.
c. Ninguna es correcta.
d. La a y b son correctas.

3. La paracentesis pude ser...

a. De gran volumen.
b. Paracentesis diagnóstica.
c. Paracentesis terapéutica o paliativa.
d. Todas son correctas.

4. En la paracentesis diagnóstica...

a. Se inserta el sistema de suero cerrado.

b. Y se conecta la llave de tres luces, al bote de vacío o aspirador.
c. No se aspira.
d. La a y b son correctas.

5. En la paracentesis evacuadora...

a. No se necesita conectar una vía venosa periférica.

b. Se administrará un repositor de volumen plasmático.
c. Se pondrá un catéter venoso central.
d. Ninguna es correcta.

SOLUCIONES:

1. C 2. D 3. D 4. C 5. B

Parto por cesárea: cuidados de reanimación (maternales-recién nacido)

1. La enfermera está proporcionando información preoperatoria a una mujer a la que se le

va a practicar una cesárea planeada. La paciente pregunta que cuándo va a poder ver a su
bebé. La enfermera es consciente de que fomentar los vínculos familiares durante el
periodo de reanimación es especialmente importante para pacientes a las que se les ha
practicado una cesárea. ¿Por qué?

a. Tienen más problemas con las habilidades parentales.

b. Se pueden encontrar en mayor riesgo de problemas para establecer vínculos con el recién
nacido.
c. No pueden amamantar inmediatamente después.
d. Pueden ofenderse con la enfermera si esta mantiene al recién nacido en la cuna.

2. Cuando una paciente está llegando a la zona de reanimación tras el parto por cesárea, la
enfermera recibe un informe del anestesista. ¿Qué detalles clave debería incluir el informe?

a. Gasto urinario, punto de entrada IV y peso.

b. Peso, edad y procedimiento.
c. Pérdida de sangre estimada, edad y peso.
d. Pérdida de sangre durante la cirugía y balance hídrico.

155
3. Una paciente que ha sido sometida a cesárea informa a la enfermera de que le duele el
abdomen al toser. ¿Cuál es la medida no farmacológica que la enfermera deberá indicarle
que realice?

a. Sujeción de la incisión.
b. Aplicar calor a la incisión.
c. Aplicar hielo a la incisión.
d. Pulsar el botón de la bomba ACP.

4. La enfermera recibe a una paciente que acaba de dar a luz por cesárea. Evalúa los
constantes vitales de la paciente y anota: presión sanguínea 101/60, pulso 96, frecuencia
respiratoria 24, temperatura 35,1ºC y pulsioximetría 98% en aire de la habitación. La
paciente se queja de que tiene náusea. ¿Cuáles deberían ser las primeras acciones de la
enfermera?

a. Proporcionar sábanas calientes o mantas.

b. Ofrecerle a la paciente algo caliente para beber.
c. Aumentar la tasa IV.
d. Iniciar la administración de oxígeno.

5. La enfermera de postparto recibe información de la enfermera de reanimación. Se le

comunica que la paciente tiene una incisión abdominal transversal y que el apósito está
limpio y seco. La enfermera postparto realiza una evaluación inicial y se da cuenta de que
existe una zona de drenaje sanguíneo de 1 cm de diámetro en el lado derecho del vendaje.
¿Qué debería hacer?

a. Avisar al médico.
b. Rodear con un círculo el drenaje e indicar hora y fecha.
c. Verificar con la enfermera a la que se traslada la paciente que no existía drenaje previo.
d. Continuar la evaluación porque se trata de un hallazgo normal.

6. ¿Qué elemento es necesario para el alta de la UCPA?

a. La ingesta de fluidos deberá ser igual a la pérdida de sangre de la paciente y la diuresis.

b. La paciente puede tolerar líquidos claros por la boca.
c. Los analgésicos se han administrado en los últimos 30 minutos.
d. La paciente cumple con los criterios del sistema de puntuación para el alta.

7. A su llegada a la UCPA, una paciente tiene una temperatura de 35,9ºC. ¿Cuál será la
mejor intervención?

a. Controlar la temperatura de la paciente cada 5 minutos hasta que se mantenga la

normotermia.
b. Proporcionarle elementos térmicos como mantas, sábanas calientes o calefacción.
c. Proporcionarle a la paciente una bata, gorro y calcetines gruesos.
d. Hacer que la paciente beba líquidos claros calientes.

Perfusión intravenosa: cálculo de dosis y de flujo

1. La referencia más habitual para calcular la dosis inicial de un medicamento según el

peso del paciente es:

a. El peso al ingreso.
b. El peso seco.
c. El peso diario.
d. El peso estimado.

156
2. Los tres factores principales que se han tomado en cuenta para el cálculo de los
parámetros de una perfusión intravenosa son el flujo y:

a. El volumen de solución intravenosa que debe ser administrado y el peso del paciente.
b. La dosis del medicamento y el volumen de solución intravenosa que debe ser
administrado.
c. La concentración y la dosis del medicamento.
d. La concentración del medicamento y el peso del paciente.

3. La manera más simple de expresar la concentración de una perfusión intravenosa

continua es:

a. Por mililitro de líquido.

b. Por cantidad total de medicamento.
c. Por centímetro cúbico de líquido.
d. Por volumen total del recipiente por perfusión intravenosa.

4. El médico ha prescrito una perfusión de dopamina de 3 µg/kg/minuto. La enfermera

dispone de 400 mg de dopamina en 250 ml de solución de glucosa al 5%. El peso del
paciente al ingreso es de 72,7 kg. La enfermera deberá administrar la perfusión con un flujo
de:

a. 8 ml/h.
b. 10 ml/h.
c. 20 ml/h.
d. 22 ml/h.

5. La enfermera examina a un paciente que recibe 25 ml/h de gliceril trinitrato a través de

una bomba de perfusión. Dispone de 50 mg de gliceril trinitrato en 250 ml de suero
glucosado al 5%. El peso del paciente es de 70 kg. Por lo tanto, se le administra:

a. 1,9 µg/minuto.
b. 83 µg/minuto.
c. 100 µg/minuto.
d. 125 µg/minuto.

SOLUCIONES:

1. A 2. C 3. A 4. A 5. B

1. A. Justificación: El peso al ingreso es el parámetro utilizado con mayor frecuencia para

calcular la dosis de un medicamento en función del peso corporal. El peso diario puede variar
significativamente según el estado de los líquidos. El peso seco es habitualmente estimado, por
lo que puede diferir significativamente del peso real del paciente.

2. C. Justificación: Junto con el flujo, la concentración (cantidad de medicamento diluido en un

volumen dado de solución intravenosa) y la dosis (cantidad de medicamento que debe ser
administrado) son necesarias para calcular los parámetros de una perfusión intravenosa continua.
El peso del paciente es únicamente necesario si la dosis del medicamento se calcula según el
peso. El volumen de solución intravenosa que debe ser administrado es únicamente un factor
para determinar la concentración del medicamento.

3. A. Justificación: El cálculo matemático se simplifica si la concentración se expresa por mililitro

de líquido más que por el volumen total del recipiente para la perfusión intravenosa. Los mililitros
son una expresión del volumen y son la expresión de preferencia de un volumen de líquido, más
que los centímetros cúbicos. La concentración es una expresión de la cantidad total de
medicamento en el volumen del recipiente para la perfusión intravenosa.

157
4. A. Justificación: La etapa inicial consiste en determinar la concentración del medicamento en
1 ml de líquido: Cantidad total del medicamento (mg o µg) = concentración (mg o µg)/ml. Volumen
total de líquido (ml) 400 mg (o 400.000 µg) = 1,6 mg/ml o 1.600 µg/ml 250 ml. La segunda etapa
consiste en determinar el flujo necesario para administrar la dosis prescrita: Dosis (µg/kg/min) ×
60 min/h × peso del paciente (kg) = flujo (ml/h). Concentración (µg/ml) 3 × 60 min/h × 72,7 kg =
8,17 o 8 ml/h 1.600 µg/ml.

5. B. Justificación: La fase inicial consiste en determinar la concentración de medicamento en 1

ml de líquido: Cantidad total del medicamento (mg o µg) = concentración (mg o µg) por ml.
Volumen total de líquido (ml) 50 mg (o 500 µg) 250 ml = 200 µg/ml Si conoce el flujo, ahora debe
determinar la dosis administrada: Flujo (ml/h) x Concentración (mg/ml o µg/ml) = dosis (mg/min o
µg/min) 60 min/h 25 ml /h x 200 µg/ml = 83 µg / minuto 60 min/h. Observación: el peso del
paciente que no interviene en estos cálculos. Para determinar la dosis recibida por el paciente en
µg/minuto no resulta útil introducir su peso como factor en la ecuación.

Precauciones ante la tuberculosis

1. Entre los síntomas siguientes, ¿cuál puede llevar a la enfermera a sospechar de un caso
de tuberculosis?

a. Pérdida de peso inexplicable, sudores nocturnos, fiebre y tos productiva.

b. Ictericia, sudores nocturnos y fiebre persistente.
c. Temperatura de al menos 38,1° C, sudores nocturnos y rigidez de la nuca.
d. Índice de amilasas elevado, náuseas y vómitos y tos productiva.

2. Entre las siguientes afirmaciones, ¿qué precauciones debe tomar la enfermera en caso
de sospecha de tuberculosis en un paciente?

a. Tomar medidas de aislamiento hasta confirmar el diagnóstico.

b. Poner en marcha precauciones complementarias de tipo aéreo.
c. Llevar una mascarilla quirúrgica en la habitación.
d. Invitar al paciente a llevar un aparato de protección respiratoria cuando reciba la visita de
personas cercanas.

3. Mientras la enfermera transporta un paciente con tuberculosis al exterior de su

habitación debe:

a. Indicar al paciente la necesidad de llevar una mascarilla quirúrgica

b. Pedir al paciente que utilice una batea desechable para evacuar sus esputos cuando tosa.
c. Llevar un aparato de protección respiratoria ajustado e invitar al paciente a que lleve una
mascarilla quirúrgica.
d. Explicar a los equipos del servicio que van a recibir al paciente que es necesario llevar un
APR a la llegada del paciente.

4. Para colocarse un APR en el que se ha comprobado el ajuste, la enfermera debe tener

presente que es necesario:

a. Colocar el APR sobre el rostro ajustándolo, a continuación, colocar las gomas

correctamente.
b. Pinzar la mascarilla y marcar un pliegue a la altura del puente nasal.
c. Utilizar una mascarilla nueva cada vez que entre en la habitación del paciente.
d. Reajustar frecuentemente el APR mientras que esté dentro de la habitación del paciente.

158
5. La enfermera se ocupa de un niño de 5 años que llora cada vez que entra en la
habitación de aislamiento de TB. Ante esta situación, debe:

a. Hacer intervenir activamente a los miembros de la familia del paciente en las explicaciones
de sus actos.
b. Levantarse la mascarilla un instante para que el niño pueda verle el rostro.
c. Hacer que el niño lleve un APR para que la enfermera no esté obligada a llevarlo.
d. Explicar a la familia del paciente que el niño, probablemente, esté cansado por la
hospitalización.

Precauciones de aislamiento

1. La enfermera se prepara para atender a un paciente que sufre tuberculosis pulmonar.

¿Qué medidas de precaución se deben seguir además de las estándares?

a. Medidas de precaución de transmisión "por aire".

b. Medidas de precaución de transmisión "por gotas”.
c. Medidas de precaución específicas para las heridas.
d. Medidas de precaución de transmisión "por contacto".

2. La enfermera se dispone a entrar en la habitación de un paciente que presenta infección

complicada por Clostridium. Es necesario seguir las medidas de precaución “por
contacto”, que especialmente precisan utilizar:

a. Una habitación con presión de aire negativa.

b. Únicamente guantes.
c. Una mascarilla o un respirador.
d. Bata y guantes.

3. Tras evaluar a un paciente aislado, una de las medidas de precaución esenciales que se
deben tomar para evitar la transmisión de enfermedades consiste en limpiar el
estetoscopio con:

a. Un trapo limpio.
b. Agua oxigenada.
c. Alcohol al 70%.
d. Povidona yodada líquida.

4. Antes de salir de la habitación del paciente, la enfermera debe prepararse para quitarse
el uniforme de aislamiento. ¿En qué orden deben retirarse las partes del mismo para evitar
una contaminación cruzada?

a. Guantes, mascarilla, protección ocular, bata.

b. Bata, guantes, mascarilla, protección ocular.
c. Guantes, bata, protección ocular, mascarilla.
d. Bata, protección ocular, mascarilla, guantes.

5. Como enfermera, es necesario entender que las medidas de precaución estándares son
de aplicación para todos los pacientes. Estas medidas implican el uso de guantes durante
los cuidados de enfermería, especialmente:

a. Para determinar las constantes vitales.

b. Para los cambios de soluciones de perfusión.
c. Al entregar al paciente su bandeja de comida.
d. Si se va a entrar en contacto con sangre, líquidos orgánicos o mucosas.

159
6. ¿Qué tipo de mascarilla es necesario utilizar durante una aspiración endotraqueal en
paciente con tuberculosis activa?

a. Mascarilla tipo FFP2.

b. Mascarilla quirúrgica.
c. Mascarilla de “pico de pato".
d. Ninguna.

7. En caso de tuberculosis pulmonar, ¿qué mascarilla debe llevar el paciente al salir de la

habitación?

a. Mascarilla tipo FFP2.

b. Mascarilla con visera.
c. Mascarilla con visera.
d. Mascarilla para visitantes.

8. ¿Qué tipo de mascarilla debe utilizar la enfermera para llevar a cabo los cuidados de un
paciente con gripe H1N1?

a. Mascarilla quirúrgica.
b. Mascarilla FFP2.
c. Mascarilla con visera.
d. Mascarilla FFP1.

SOLUCIONES:

1. A 2. D 3. C 4. C 5. D 6. A 7. C 8. B

1. A. Justificación: A modo de complemento de las medidas de precaución estándares, la

enfermera debe seguir las medidas de precaución de transmisión por aire en pacientes que
sufren (o posiblemente sufren) enfermedades graves que se transmiten por gotas infecciones (<5
µm). En este grupo de enfermedades se incluye la tuberculosis pulmonar. Las medidas de
precaución de transmisión "por gotas" se emplean en paciente que sufren enfermedades de
transmisión por gotas de gran tamaño. Las medidas de precaución de transmisión "por contacto"
se aplican si un paciente presenta una enfermedad de fácil transmisión por contacto directo con
él mismo o con objetos de su entorno. Las medidas de precaución específicas para las heridas
no son de utilidad para prevenir la transmisión de una infección pulmonar.

2. D. Justificación: Las medidas de precaución de transmisión por contacto precisan el uso de

bata y guantes. Una habitación con presión de aire negativa o la mascarilla/respirador son
algunas de las medidas de precaución utilizadas como complemento de las medidas de
transmisión "por aire".

3. C. Justificación: La desinfección sistemática de los estetoscopios con alcohol al 70% o con

un germicida aprobado por el centro reduce al máximo el riesgo de propagación de posibles
agentes infecciosos entre los pacientes. La povidona yodada líquida, el agua oxigenada y una
limpieza simple del estetoscopio con un trapo limpio no son métodos apropiados para
desinfectarlo.

4. C. Justificación: La enfermera debe retirarse en primer lugar los guantes, seguidos de la bata,
la protección ocular y la mascarilla. Este es el orden adecuado para evitar entrar en contacto con
material contaminado.

5. D. Justificación: La utilización de guantes está indicada en caso de que la enfermera vaya a

entrar en contacto con sangre o líquidos orgánicos, así como con secreciones, excreciones, piel
no intacta, mucosas u objetos contaminados. La utilización adecuada de guantes, no reservada
para los procesos estériles, es un componente esencial de las medidas de precaución
estándares. La utilización de guantes se limita a la preparación y aplicación de medicamentos. Es
necesario retirarse los guantes y lavarse las manos antes de registrar las constantes vitales en la

160
historia del paciente. No es necesario llevar guantes para entregar al paciente una bandeja de
comida.

6. A. Justificación: Una aspiración endotraqueal no es especialmente contagiosa si las gotas son

inferiores a 5 µm, excepto si se trata de una patología de riesgo como la tuberculosis.

7. C. Justificación: Al utilizar una mascarilla quirúrgica, el paciente no podrá contaminar a nadie

de su entorno. Es un dispositivo destinado a cubrir la boca y la nariz para evitar la diseminación al
ambiente de los gérmenes de las vías respiratorias de la persona que lo utiliza. En España su uso
está regulado por el Real Decreto 414/1996 (B.O.E. de 24 de abril de 1996).

8. B. Justificación: Una mascarilla tipo FFP2 (aparato de protección respiratoria desechable)

protege a la enfermera de la inhalación de agentes infecciosos transmisibles por vía aérea, como
las gotas de tamaño inferior a 5 µm, como es el caso de la gripe H1N1 (secreciones bronquiales
emitidas por la tos, transmisión del germen a través del polvo).

Prevención de caídas en medio hospitalario

1. Un paciente de 89 años ingresa en el hospital por una infección urinaria. La enfermera

observa que utiliza un bastón, pero que, sin embargo, no está estable y que, por otro lado,
no responde correctamente a ciertas preguntas. En este caso, la enfermera debe:

a. Colocar una sonda permanente para reducir la necesidad del paciente de caminar hasta el
aseo.
b. Llamar al médico para que prescriba lorazepam a petición.
c. Llamar al médico para que prescriba una contención a petición.
d. Formular más preguntas al paciente sobre su entorno doméstico.

2. La enfermera ha finalizado la evaluación del riesgo de caída en una paciente de avanzada

edad que acaba de llegar de una residencia de ancianos. La paciente es frágil y ligeramente
inestable de pie. ¿Cuál de los siguientes enunciados representa el factor de riesgo de caída
más importante?

a. Una fractura de cadera sufrida hace cinco años.

b. Un tratamiento diario de furosemida y tartrato de metroprolol.
c. Un tratamiento diario de aspirina y potasio.
d. Un diagnóstico de diabetes tipo 2.

3. La enfermera desea evaluar el riesgo de caída de un paciente, por lo que le solicita que
se siente en una silla y que se levante sin ayudarse de los brazos, camine unos metros y
vuelva. A esta prueba se le denomina:

a. Test de omisión de la hipotensión ortostática.

b. Test Get up and Go (“levántate y anda”).
c. Test SPLAHT.
d. Signo de Homans.

4. El método de elección para prevenir las caídas consiste en:

a. Pedir a un familiar que permanezca junto al paciente toda la noche.

b. Mantener, en la medida de lo posible, la rutina diaria a la que el paciente está
acostumbrado.
c. Colocarlo en una silla cerca de la sala de enfermería, de forma que no intente levantarse
solo.
d. Elevar todas las protecciones de la cama cuando el paciente se acueste para evitar que se
levante por la noche.

161
5. A la familia de un paciente le preocupa que este pueda caerse una vez que vuelva a casa.
¿Qué referencia puede sugerir la enfermera que consulten el paciente y su familia?

a. El médico de atención primaria.

b. El servicio de asunción de riesgos.
c. La enfermera comunitaria de su centro de salud.
d. Las páginas web de las autoridades sanitarias.

6. Una paciente de edad avanzada se traslada de su domicilio al hospital. La enfermera

observa una pequeña úlcera por presión de estadio II en la cara inferior de la nalga derecha
de la paciente. Al preguntarle, declara que permanece sentada todo el día. Le da miedo
andar desde que se cayó el mes anterior. La enfermera debe valorar la capacidad muscular
y de movilidad del paciente y aconsejar que:

a. Permanecer sentada es bueno, ya que podría fracturarse la cadera.

b. Cuando esté sentada, debería girarse de un lado y, luego, del otro.
c. Necesita practicar una actividad física regular, especialmente andar.
d. No debe preocuparse, ya que el fisioterapeuta puede ponerla en forma.

SOLUCIONES:

1. D 2. B 3. B 4. B 5. C 6. C

1. D. Justificación: La enfermera debe evaluar con precisión al paciente y su entorno para

determinar los factores de riesgo de caída. Debe reducir los peligros o eliminarlos. Las
prescripciones de contención únicamente deben solicitarse como último recurso, nunca a
petición. El lorazepam puede, de hecho, agitar a algunos pacientes y el paciente debe ser
evaluado por el médico antes de que este le prescriba dicho medicamento. Las sondas
permanentes suelen dar la sensación de “tener ganas” y pueden tentar a los pacientes a ir al
aseo.

2. B. Justificación: Entre los medicamentos susceptibles de provocar una alteración física o

cognitiva y de ocasionar caídas están los diuréticos, los antihipertensivos y los psicotrópicos. La
furosemida y el tartrato de metroprolol se encuentran dentro de estas categorías. Un antecedente
de fractura de cadera en sí no es un criterio diagnóstico de riesgo de caída. La polimedicación
puede ser responsable de caídas, pero la aspirina y el potasio no son medicamentos vasoactivos,
que puedan provocar síncopes por hipotensión. La diabetes puede ocasionar numerosas
complicaciones, pero, como enfermedad, no está directamente relacionada con las caídas.

3. B. Justificación: El test Get up and Go consiste en comprobar la inestabilidad y sirve para

detectar las alteraciones del equilibrio y del paso. El signo de Homans es una prueba que se
utiliza para descubrir si existe una trombosis venosa. SPLAHT es una sigla utilizada para
determinar si el paciente presenta antecedentes de caída o de otras lesiones ocurridas en su
domicilio. No existe ningún test llamado “test de omisión de la hipotensión ortostática”.

4. B. Justificación: Los pacientes que siguen una misma rutina todos los días se sienten más
seguros, están menos confusos e incluso reconocen mejor los peligros para su seguridad. Puede
instalarse al paciente cerca de la sala de enfermería, pero únicamente en situaciones extremas.
Elevar todas las protecciones de la cama puede considerarse como una contención y los
pacientes pueden lesionarse al intentar pasar por encima de las mismas o salir por los pies de la
cama. La presencia de un familiar junto al paciente toda la noche puede resultar útil si el paciente
está confuso, pero no es de utilidad para la mayoría de pacientes que presenten un riesgo de
caída.

5. C. Justificación: La enfermera familiar y comunitaria del centro de salud tiene entre sus
funciones la atención domiciliaria. Existen diferentes programas de atención: mayor frágil,
atención al paciente polimedicado, atención a inmovilizados, en dichos programas la valoración
del riesgo de caídas es uno de los puntos fundamentales así como la prevención, desarrollando
planes de cuidados adecuados a pacientes y familia, bien en su domicilio o fuera de él.

162
6. C. Justificación: El refuerzo muscular de la parte inferior del cuerpo y la mejora del equilibrio
mediante la práctica regular de una actividad física pueden reducir el riesgo de caída.
Permanecer sentado durante largos períodos puede provocar una atrofia muscular y úlceras por
presión. Girarse de un lado y, luego, del otro puede ayudar a evitar las úlceras, pero no impide la
atrofia muscular y la pérdida de la condición física. Si se dispone del servicio, recomendar
fisioterapia, ya que es beneficiosa, pero los beneficios son mínimos, salvo si el paciente participa
en sus cuidados y empieza a practicar una actividad física y a caminar.

Prevención y cuidado de pacientes pediátricos con caídas

1. ¿Cómo se define una caída?

a. Es un movimiento descendente y repentino.

b. Es un movimiento no intencionado del cuerpo hacia el suelo.
c. No suele ser un movimiento involuntario.
d. Las respuestas a y b son correctas.

2. ¿Qué suponen las caídas de los pacientes en los centros hospitalarios?

a. Un riesgo muy bajo.

b. No suelen dar lugar a lesiones importantes.
c. Suponen entre un 15% y un 20% de incidencia entre los pacientes ingresados.
d. En un 30% de los casos se producen lesiones.

3. La evaluación del riesgo de caídas...

a. Se realizará al ingreso.
b. Existe una escala especial.
c. Solo depende de si el paciente presenta alguna alteración.
d. No es necesaria en niños.

4. ¿Qué factores de riesgo debemos valorar?

a. Solo la edad.
b. Problemas endocrinos.
c. Las dos respuestas anteriores son correctas.
d. Ayuno prolongado.

5. ¿Qué factores de riesgo debemos valorar?

a. Problemas de peso.
b. Problemas de equilibrio.
c. Capacidad física y mental.
d. Ninguna de las respuestas es correcta.

6. ¿Los laxantes pueden tener relación con una caída?

a. No, nunca.
b. Solo en el caso de algunos principios activos
c. Sí, es uno de los factores de riesgo.
d. Ninguna de las respuestas es correcta.

7. Si un paciente tiene una prótesis...

a. Puede caerse en el postoperatorio.

b. Puede tener caídas involuntarias.
c. No es factor de riesgo de caídas.
d. Ninguna de las respuestas es correcta.

163
8. ¿En un niño los factores de riesgo de caídas pueden ser...?

a. Que esté enfermo.

b. Que esté bajo los efectos de algún medicamento.
c. Que esté en un lugar desconocido.
d. Todas las respuestas son correctas.

9. ¿Qué otros procesos puede ser responsables de caídas?

a. Procesos extrínsecos e intrínsecos.

b. Procesos cardiovasculares y digestivos.
c. Solamente los procesos cardiovasculares.
d. Ninguna es correcta.

10. La valoración neurológica por parte del médico se realiza...

a. Con la escala de Glasgow modificada.

b. Solamente mediante la exploración física completa.
c. Con la escala de Glasgow.
d. Ninguna de las respuestas es correcta.

SOLUCIONES:

1. D 2. D 3. A 4. D 5. B 6. C 7. D 8. D 9. B 10. A

Procedimiento de pruebas de función pulmonar (espirometrías)

1. La espirometría:

a. Es una prueba básica.

b. Estudia la función pulmonar.
c. Mide el volumen de aire que los pulmones movilizan.
d. Las tres son correctas.

2. ¿Qué significa el término espirometría?

a. Es “medida del aliento ó respiración”.

b. Es valoración y seguimiento.
c. Control de enfermedades respiratorias.
d. Todas son falsas.

3. ¿Cuáles son los parámetros básicos utilizados para la espirometría?

a. FVC es el volumen máximo de aire espirado en una maniobra forzada tras una inspiración
forzada, y FEV1 volumen espirado en el primer segundo de la maniobra del FVC.
b. Cociente FEV1/FVC como capacidad vital forzada expulsada durante el primer segundo,
PEF como flujo espiratorio máximo y MMEF 25-75: flujo espiratorio medio.
c. Son solo FVC, que es el volumen máximo de aire espirado en una maniobra forzada tras
una inspiración forzada y FEV1: volumen espirado en el primer segundo de la maniobra
del FVC.
d. A y B son correctas.

4. ¿Qué instrumento se utiliza para medir el aire espirado?

a. El espirómetro.
b. El flujo o neumotacógrafo.
c. Es el pulsiosímetro.
d. Ninguna es correcta.

164
5. ¿Por qué se indica una espirometría?

a. Para servir como prueba inicial en la evolución respiratoria.

b. Para monitorizar la evolución de enfermedades relacionadas.
c. Para comprobar la respuesta obtenida por el tratamiento.
d. Todas son correctas.

6. ¿Cómo debemos preparar la correcta realización de la espirometría?

a. Hay que calibrar el espirómetro.

b. Hay que Informar al paciente.
c. Hay que subrayar la importancia de realizar un esfuerzo máximo durante la maniobra.
d. Todas las respuestas anteriores son correctas.

7. ¿Cuándo hay que calibrar el aparato?

a. Los espirómetros se deben calibrar diariamente.

b. Solo se deben calibrar al inicio de cada mes.
c. No hace falta su calibración.
d. Ninguna es correcta.

8. El pacientes debe acudir el día de la prueba sin...

a. Fumar en las 24 horas previas, evitando comidas abundantes 2-3 horas antes de la
prueba.
b. Sin tomar bebidas estimulantes (café, té, coca-cola) y sin haber realizado ejercicios
vigorosos al menos en los 30 minutos previos.
c. Sin haber tomado broncodilatadores o, en caso de haberlos tomado, anotarlo junto a los
resultados.
d. Todas son correctas.

9. Debemos preparar al paciente, anotando:

a. Edad (años), altura (centímetros) y peso (kilogramos) con una báscula, sin zapatos y con
ropa ligera, y anotaremos la medicación que toma el paciente.
b. Averiguaremos solo si tiene enfermedades infecciosas (TBC, hepatitis, VIH).
c. Solo anotaremos la altura.
d. A y B son correctas.

10. ¿Qué se dan al paciente?

a. Inspiración máxima, cogiendo todo el aire que se pueda (se puede hacer a través del
espirómetro si hay filtro).
b. Inspiración máxima y ponerse la boquilla en la boca.
c. Inspiración máxima, cogiendo todo el aire que se pueda (se puede hacer a través del
espirómetro si hay filtro), poniéndose la boquilla en la boca con los labios alrededor sin
obstruirla con la lengua, y espiración máxima.
d. Espiración máxima, es decir, coger todo el aire que se pueda (se puede hacer a través del
espirómetro si hay filtro) poniéndose la boquilla en la boca con los labios alrededor sin
obstruirla con la lengua, y espiración máxima.

11. ¿En qué casos no se debe realizar la espirometría?

a. Solo se evitará en casos de hipertensión.

b. Tan solo se realizará la prueba cuando el paciente no tenga afectación motora.
c. Inestabilidad hemodinámica, embolismo pulmonar, hipertensión intracraneal e infecciones
respiratorias.
d. Ninguna es correcta.

165
SOLUCIONES:

1. D 2. A 3. D 4. A 5. D 6. D 7. A 8. D 9. A 10. C 11. D

Protocolo de detección precoz de hipoacusia en recién nacidos en plantas de maternidad

1. ¿Qué es la hipoacusia o sordera infantil?

a. Es una deficiencia debida a la pérdida o alteración de la función anatómica y/o fisiológica

del sistema auditivo que provoca discapacidad para oír.
b. Es la alteración anatómica del oído.
c. Es una deficiencia del nervio auditivo.
d. Es una deficiencia debida a una disfunción o alteración de la función anatómica y/o
fisiológica del sistema auditivo, aunque no influye en la pérdida de audición.

2. ¿Por qué la hipoacusia supone un grave problema?

a. Porque tiene repercusión familiar.

b. Porque tiene repercusión sobre el desarrollo intelectual, cognitivo, emocional, lingüístico y
de relación del niño y adulto.
c. Porque provoca un desarrollo intelectual más avanzado.
d. Porque influye positivamente en las relaciones sociales del niño.

3. ¿Es congénita la hipoacusia?

a. No, se adquiere por patologías infecciosas.

b. Según algunos estudios, el 100% de las hipoacusias infantiles se presentan ya al
nacimiento o en la etapa neonatal.
c. Según algunos estudios, el 80% de las hipoacusias infantiles se presentan ya al
nacimiento o en la etapa neonatal.
d. Sí, siempre es congénita.

4. ¿Como se prepara el ambiente?

a. Para iniciar la prueba es importante preparar el ambiente, ya que este debe ser tranquilo.
b. La sala con ruidos excesivos requerirá mayor número de barridos para emitir la respuesta
y la contaminación eléctrica externa por campos electromagnéticos o corrientes parásitas
en la red eléctrica nos dificultaría la realización de la prueba.
c. Los teléfonos móviles deberán estar apagados.
d. Todas las respuestas anteriores son correctas.

5. Los electrodos nunca se aplicarán en tejido cutáneo lesionado y los lugares indicados
son:

a. El electrodo con pinza negra en vértex. Electrodo con pinza blanca en la nuca. Electrodo
con pinza verde en sitio común (un hombro). Todos deberán orientarse en la misma
dirección.
b. Solo colocaremos los electrodos con pinza negra.
c. Colocaremos el electrodo con pinza negra en vértex y el resto de electrodos según
prescripción.
d. Todas las respuestas anteriores son correctas.

Protocolo de detección y actuación ante el maltrato al anciano

1. En la valoración...

a. El profesional sanitario tiene un papel importante en la detección del abuso.

b. El profesional sanitario debe sólo hablar con el anciano.
c. El profesional sanitario sólo registrara los signos físicos.
d. Las respuestas b y c son correctas.
166
2. En la evaluación del abuso potencial del anciano...

a. El profesional completará una valoración física.

b. El profesional realizará una valoración en seis áreas: historia, valoración física, valoración
psicológica, valoración del abuso sexual, valoración de los cuidados inadecuados y
valoración del abuso económico.
c. El profesional médico sólo realizará una anamnesis completa.
d. Ninguna es correcta.

3. La valoración del abuso de ancianos comienza en...

a. En el cuidador.
b. Valorando al anciano en compañía del cuidador.
c. Tanto en el anciano como al cuidador.
d. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.

4. ¿Qué indicadores podemos detectar durante la entrevista?

a. Historia clínica inconsistente, vaga y extraña y miedo al cuidador.

b. Conflicto de historias entre cuidador y víctima y negación de la lesión por parte de la
víctima.
c. Dilatación entre el tiempo de consulta y la lesión.
d. Todas son correctas.

5. Una exploración física debe realizarse...

a. Sólo se realizara una valoración cráneo-caudal.

b. Evaluando sólo la apariencia global del anciano.
c. Evaluando la apariencia global, higiene, arreglo y uso apropiado de la ropa según la
estación, caquexia o debilidad, deshidratación, malnutrición, presencia de piojos o pulgas,
languidez o fatiga.
d. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.

6. La piel se debe explorar cuidadosamente...

a. Prestando atención especial a las áreas ocultas.

b. Revisando si hay quemaduras por cigarrillos.
c. Buscando hematomas en las caras extensoras de los brazos.
d. Todas las respuestas anteriores son correctas.

7. La evaluación psicológica puede presentar...

a. Cambios de carácter en presencia del cuidador.

b. Búsqueda de atención y afecto.
c. Sensación de autoculpa.
d. Las respuestas a y b son correctas.

8. Ante la sospecha de posibles malos tratos...

a. Llame a la policía.
b. Cree un ambiente de confidencialidad, confianza y seguridad.
c. No muestre empatía.
d. Todas las respuestas anteriores son correctas.

9. ¿Debe intervenir Trabajo Social en este tipo de maltrato?

a. No. Sólo intervendrá en el centro de salud.

b. Sólo en caso de detección en el domicilio.
c. Se debe avisar siempre.
d. Ninguna de las respuestas es correcta.
167
10. En caso de que el paciente sea incapaz...

a. Promueva medidas de protección.

b. Coordine con SAMUR SOCIAL u organismo similar el ingreso involuntario.
c. Coordine con Servicios Sociales la gestión de plaza en centro de emergencia.
d. Todas las respuestas anteriores son correctas.

Protocolo de detección y actuación ante el maltrato infantil

1. El concepto de maltrato infantil puede ser definido por:

a. En el año 1860 Tardeu indicó que los malos tratos sobre menores son extraordinariamente
variados, siendo imposible enumerar todas las formas e instrumentos utilizados.
b. En 1946, el radiólogo Caffey describió hematomas subdurales y fracturas de huesos
largos en niños aparentemente sanos.
c. En el año 1962 Kempe describe por primera vez el término, desde el punto de vista clínico
como “síndrome del niño maltratado”.
d. Todas son correctas.

2. Los pacientes que entran en el maltrato infantil...

a. Se detectan cada vez más y plantean problemas asistenciales complejos que requieren
siempre una atención sanitaria y social inmediata y coordinada.
b. Se detectan cada vez peor y dan muchos problemas asistenciales.
c. Requieren solo de una atención social inmediata y coordinada.
d. Son multifactoriales y no siempre requieren una atención sanitaria.

3. El maltrato infantil puede ser...

a. De orden físico o psicológico.

b. De orden físico o psicológico y por acción u omisión.
c. De orden físico
d. Todas son correctas.

4. Las formas de abuso sexual son...

a. Incesto y violación.
b. Incesto y contacto físico.
c. Incesto, violación y contacto físico.
d. Solo contacto físico.

5. ¿Qué datos debe tener el informe médico?

a. Motivo para acudir a urgencias. Referir literalmente la primera versión de los hechos.
b. Con quién viene acompañado el menor: padre/madre, tutor, vecino, determinados
Servicios Públicos, otros.
c. Datos de los padres: nombre y apellidos, domicilio y teléfonos de localización de los
padres o familiares cercanos, etc. y las características de los padres si viene acompañado
por ellos: aspecto, estado físico, sospecha de consumo de tóxicos, etc.
d. Todos los datos anteriores deben figurar en el informe.

6. Si se observa en los padres o acompañantes patología de salud mental, ¿qué debe

hacerse?

a. Cursar interconsulta al Servicio de Psiquiatría para que emita el informe correspondiente.

b. No hay que hacer nada.
c. Se hablará con trabajo social
d. Se ingresará al niño.

168
7. ¿Cómo se realiza la toma de muestras?

a. Solo hay que distinguir entre la toma de muestras de interés clínico.

b. Hay que distinguir entre la toma de muestras de interés clínico y la toma de muestras de
interés legal que se destinan a la investigación criminal y requieren una cadena de
custodia que garantice la procedencia y el transporte.
c. Hay que realizar la toma de muestras de interés legal que se destinan a la investigación
criminal y requieren una cadena de custodia que garantice la procedencia y el transporte.
d. Hay que realizar las tomas que se destinan a la investigación criminal y requieren una
cadena de custodia que garantice la procedencia y el transporte.

8. La anamnesis completa...

a. La realizará la persona más experta, y la exploración detallada por parte del cirujano
pediátrico o de los ginecólogos en el caso de niñas.
b. Se puede realizar cuando llegue el forense.
c. La realizará la persona que esté en la urgencia.
d. Todas son correctas.

Protocolo de detección y actuación ante violencia en la mujer

1. ¿Cuáles son las fases el ciclo de violencia de género?

a. Tensión, agresión y explosión.

b. Tensión, agresión o explosión y conciliación o luna de miel.
c. Tensión y agresión.
d. Tensión, agresión y conciliación o luna de miel.

2. ¿Qué ley estableció la creación de una Comisión contra la violencia de género?

a. La Ley Orgánica 1/2004 de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género

estableció la creación de una Comisión contra la violencia de género.
b. La Ley Orgánica 14/2004 de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género
estableció la creación de una Comisión contra la violencia de género.
c. No hay ninguna Ley Orgánica.
d. Todas son correctas.

3. ¿Cuándo hablamos de violencia psicológica?

a. La violencia psicológica es una conducta intencionada y prolongada en el tiempo.

b. La violencia psicológica es una conducta intencionada y prolongada en el tiempo, que
atenta contra la integridad psíquica.
c. La violencia psicológica atenta contra la integridad emocional de la mujer y contra su
dignidad como persona, y que tiene como objetivo imponer las pautas de
comportamiento que el hombre considera que debe tener su pareja.
d. Todas son correctas.

4. ¿Cuando acude una víctima de violencia, ¿en qué ambiente tenemos que entrevistarla?

a. En un ambiente de confidencialidad, confianza y seguridad.

b. En un ambiente cálido y sosegado en compañía.
c. Antes de atenderla la exploraremos.
d. A este tipo de víctima s mejor dejarla sola.

5. ¿A quién hay que informar?

a. Debemos solo avisar al Juzgado de Guardia.

b. Debemos siempre avisar al Juzgado de Guardia y a Trabajo Social.
c. Debemos solo avisar a Trabajo Social.
d. No se avisará a nadie.
169
6. ¿Qué exploraciones y estudios debemos realizar?

a. Tenemos que realizar exploración ginecológica.

b. Tenemos que realizar estudio citológico.
c. Tenemos que realizar exploración ginecológica y estudio citológico con toma de hisopo de
algodón seco de secreción de endocérvix colocando el hisopo en tubo y sellándolo y
rotulándolo.
d. Todas son correctas.

Protocolo del método madre canguro

1. ¿De dónde es originario el método canguro?

a. De Australia
b. De Colombia
c. De Estados Unidos
d. De España

2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?

a. Apoyo para una mejor adaptación de los padres al entorno.

b. Cuando los padres realicen la primera visita a su hijo, se valorará la posibilidad de
informarles sobre el método canguro. Si no es el momento idóneo retrasaremos la
información a posteriores visitas.
c. Una vez informados los padres, si el estado del niño y la madre lo permiten, podrá
iniciarse el primer contacto piel con piel.
d. Todas las respuestas anteriores son correctas.
3. Una vez informados los padres...

a. No podrá iniciarse el primer contacto piel con piel.

b. La colocación en contacto piel con piel, sobre todo al principio, es un proceso delicado
que requiere de nuestra intervención hasta que los padres se sientan seguros.
c. Se iniciará el primer contacto piel con piel con personal de enfermería de la unidad.
d. Ninguna respuesta de las anteriores es correcta.

4. Para iniciar el contacto piel con piel...

a. Se debe acudir sin anillos, relojes ni pulseras y hay que lavarse las manos.
b. Se deben respetar las medidas de higiene tales como ducha diaria, uñas cortas y sin
esmalte, pelo recogido, y no utilización de perfumes ni colgantes.
c. Hay que disponer de camisetas de lycra de algodón de talla adecuada.
d. Todas las respuestas anteriores son correctas.

5. ¿Cuáles de los siguientes beneficios del método madre canguro son correctos?

a. Mantiene los signos vitales dentro de parámetros fisiológicos.

b. Disminuye de los episodios de apnea, broncoaspiración y respiración periódica, y hay
menos desaturación.
c. El niño adquirirá un mayor cociente intelectual.
d. Sólo las respuestas a y b son correctas.

6. Tras el alta, ¿ cuáles de los siguientes beneficios del método madre canguro tras son
ciertos?

a. Se reduce la mortalidad al año de edad.

b. Se mantienen las infecciones.
c. Disminuye la saturación.
d. Las madres se relacionan mejor.

170
7. ¿Qué afirmaciones entre las siguientes sobre el método de madre canguro son ciertas?

a. Es el conjunto de intervenciones dirigidas especialmente a la atención y cuidado del

prematuro, bajo peso o recién nacido enfermo.
b. No incluye la alimentación con lactancia materna.
c. Sólo participa la madre en el proceso del contacto.
d. Sólo se realiza en el hospital.

8. ¿Cómo es la posición canguro?

a. El niño es colocado en posición vertical entre los pechos de la madre con la cabeza de
frente ligeramente extendida.
b. El niño es colocado en posición vertical entre los pechos de la madre o sobre el tórax del
padre y en decúbito ventral (en posición de rana) con la cabeza hacia un lado.
c. Es la posición que se adopta cuando se pone al pecho o se cambia de pañal.
d. Es la posición en la que se llevan a cabo los cuidados de enfermería que requieren los
niños prematuros.

9. ¿Qué afirmaciones sobre la lactancia materna en el programa canguro son ciertas?

a. El programa canguro es la mejor manera de promover la lactancia materna en situaciones

especiales.
b. Ayudará a la madre a iniciar y mantener la producción láctea.
c. El niño recibirá estímulos positivos relacionados con la alimentación.
d. Todas las respuestas son correctas.

10. ¿Cómo se trasladará al niño monitorizado siguiendo el método canguro?

a. Los electrodos del ECG podrán colocarse en la espalda del niño y se mantendrá la misma
monitorización.
b. El sensor de la temperatura no debe despegarse, tan sólo se desconectará de la
incubadora y el sensor de la saturación de oxígeno continuará igual.
c. Se comprobarán las conexiones del respirador/CPAP y la fijación del tubo orotraqueal. El
gorrito de la CPAP debe ser del tamaño adecuado.
d. Sólo las respuestas a y b son correctas.

Pulsioximetría (medición de la saturación de oxígeno)

1. Una paciente de 84 años sufre "dificultades respiratorias". Hay que evaluar la saturación
de oxígeno con un sensor digital. Antes de continuar, le enfermera debe comprobar
también:

a. En qué brazo se encuentra la vía intravenosa.

b. La edad de la paciente.
c. El número de anillos de cada dedo.
d. El tiempo de llenado capilar.

2. Se ha hospitalizado a un paciente con el diagnóstico de "enfermedad de Parkinson

avanzada". Se le tiene que evaluar la saturación de oxígeno. El mejor sensor para este
paciente es:

a. Un sensor para el dedo del pie.

b. Un sensor para el dedo.
c. Un sensor auricular.
d. Un sensor de almohadilla desechable.

171
3. Los sensores de almohadilla desechables para pulsioximetría tienen el siguiente
inconveniente:

a. Existen en diferentes tamaños.

b. Son menos molestos.
c. Contienen látex.
d. Son menos asequibles.

4. El médico ha prescrito la supervisión continua de la saturación de oxígeno del paciente.

Cuando el sensor esté colocado y el pulsioxímetro encendido, se tiene que:

a. Utilizar un sensor de almohadilla desechable si el paciente es alérgico al látex.

b. Comprobar la correlación de la frecuencia cardiaca que indica el pulsioxímetro con la
obtenida por la medición manual del pulso radial del paciente.
c. Silenciar las alarmas del pulsioxímetro mientras se realiza la supervisión continua.
d. Supervisar la integridad de la piel que se encuentra debajo del sensor cada 6 horas.

5. Un paciente está sometido a un tratamiento que le provoca una vasoconstricción

periférica y, por lo tanto, problemas de circulación en manos y pies. La mejor manera para
evaluar la saturación de oxígeno es utilizar:

a. Un sensor digital colocado al lado opuesto del manguito del esfigmomanómetro

electrónico.
b. Un sensor digital desechable.
c. Un sensor digital reutilizable.
d. Un sensor de reflectancia frontal.

6. La forma y la intensidad de la onda de pulso podrían verse modificadas por las

condiciones ambientales, de modo que se tiene que determinar si:

a. Es necesario utilizar una zona central.

b. El globo no invasivo está hinchado.
c. El pulso apical y periférico del paciente coinciden.
d. La luz solar entra en contacto directamente con el sensor.

7. Una paciente de 82 años sufre "dificultades respiratorias". La enfermera debe evaluar de

manera continua la saturación de oxígeno con un sensor digital, por lo que es necesario:

a. Buscar otro sitio, porque la frecuencia de las vasculopatías periféricas es elevada en los
pacientes de edad avanzada.
b. Asegurarse de que el sensor se encuentra en el mismo dedo cada vez que se realiza una
medición, para que sea coherente.
c. Mantener destapada la mano en la que lleva el sensor.
d. Supervisar el estado de la piel de debajo del sensor.

SOLUCIONES:

1. D 2. C 3. C 4. B 5. D 6. D 7. D

1. D. Justificación: Si la medición del tiempo de llenado capilar es superior a 3 segundos, será

necesario elegir otra zona. Si una vía intravenosa se encontrara cerca del sensor digital, no
debería causar interferencias. La edad específica de un paciente adulto no está involucrada en la
elección de una zona. Se pueden llevar anillos durante la medición de la oximetría de pulso
siempre que no interfieran en la circulación de la sangre.

2. C. Justificación: Debido a su ubicación central, el lóbulo de la oreja es probablemente el sitio

que mejor se adapta. Los temblores de un paciente con enfermedad de Parkinson avanzada
pueden interferir en la capacidad del pulsioxímetro para realizar una medición exacta. Los
temblores son probablemente mucho más importantes en las extremidades. Los sensores de
172
almohadilla desechables son más caros, disminuyen la facilidad de examinar la integridad
cutánea y pueden causar irritación de la piel en pacientes sensibles.

3. C. Justificación: Los sensores de almohadilla desechables contienen látex. El hecho de que

se encuentren en diferentes tamaños es una ventaja. Los sensores autoadhesivos son más
molestos para el paciente. Su coste es mayor que el de un sensor reutilizable.

4. B. Justificación: Cuando el sensor esté colocado, la enfermera debe encender el oxímetro y

observar la onda de pulso y su intensidad, así como el tono, y comprobar la correlación de la
frecuencia cardiaca que indica el pulsioxímetro con la obtenida de la medición manual del pulso
radial del paciente. La forma y la intensidad de la onda de pulso que se muestra permiten
detectar un pulso correcto o la presencia de una señal que haga interferencia. La altura de la
señal sonora es proporcional al valor de la SaO2. El doble control de la frecuencia cardiaca
garantiza la precisión del pulsioxímetro. Las alarmas del oxímetro deben permanecer activadas
para alertar a la enfermera sobre cualquier cambio en la situación del paciente. La integridad de la
piel se debe supervisar cada 2 horas. El sensor de almohadilla desechable contiene látex y no se
debe utilizar en un paciente alérgico a esta sustancia.

5. D. Justificación: En pacientes con una disminución de la perfusión periférica, se debe utilizar

un sensor de reflectancia frontal. Es necesario hallar una zona vascular pulsátil para detectar los
cambios de la luz que se transmite cuando se realizan las mediciones con un sensor digital. Un
sensor colocado en el dedo proporcionaría mediciones poco exactas debido a la mala circulación
resultante de una vasoconstricción.

6. D. Justificación: Debe evitarse la luz solar o fluorescente directa cuando se utiliza un

pulsioxímetro. Los factores que pueden afectar a la transmisión de la luz, tales como las fuentes
de luz externas o el movimiento del paciente, también afectan a la medición de la saturación de
oxígeno. La enfermera puede necesitar proteger el sensor con un revestimiento opaco o una
manopla de baño. Ninguna de las otras razones se debe a las condiciones ambientales de la
habitación.

7. D. Justificación: Durante una supervisión continua hay que comprobar el estado de la piel de
debajo del sensor por lo menos cada 2 horas, basándose en la circulación periférica del paciente.
En pacientes de edad avanzada, la frecuencia de los controles tiene que ser mayor debido a la
fragilidad de sus tejidos y a la pérdida de elasticidad de la piel con el envejecimiento. Recurrir a
otras zonas no es obligatorio en pacientes de edad avanzada. Es mejor supervisar con mayor
frecuencia el estado de la piel. Se puede hacer uso de algún medio para reducir la luz ambiental.
Hay que cambiar el dedo en el que se coloca el sensor cada 4 horas mientras se observa la
saturación de oxígeno para evitar la creación de puntos de presión debajo del sensor.

Pulso: educación para el autocontrol

1. La enfermera debe aconsejar a aquellos pacientes que miden su pulso en la arteria

carótida que:

a. Utilicen el dedo pulgar para poder sentir el pulso.

b. Masajeen el cuello hasta que sientan el pulso.
c. Presionen ligeramente un lateral del cuello con la punta de los dedos.
d. Localicen el pulso de ambos laterales del cuello de forma simultánea.

2. Una de las arterias que los pacientes utilizan con más frecuencia para medirse el pulso
es:

a. La arteria tibial.
b. La arteria braquial.
c. La arteria femoral.
d. La arteria radial.

173
3. De las siguientes propuestas, ¿cuál sería el método para contar pulsaciones que la
enfermera debe enseñar al paciente?

a. Contar durante 30 segundos y multiplicar el resultado por 2.

b. Contar durante 6 segundos y multiplicar el resultado por 10.
c. Contar durante 15 segundos y multiplicar el resultado por 4.
d. Contar durante 60 segundos.

4. ¿En cuál de las siguientes situaciones el paciente debería ponerse en contacto con su
médico/enfermera para valorar una modificación en su tratamiento?

a. 102 pulsaciones por minuto (ppm) y tratamiento con levotiroxina.

b. 62 pulsaciones por minuto (ppm) y tratamiento con digoxina.
c. 82 pulsaciones por minuto (ppm) en dos tomas aisladas y tratamiento con digoxina.
d. 62 pulsaciones por minuto (ppm) y tratamiento con levotiroxina.

5. De las siguientes afirmaciones por parte del paciente o su familia, ¿en qué caso cree que
es necesario un apoyo educacional complementario?

a. “Necesito aprender a supervisar mi pulso para mi rehabilitación cardiaca”.

b. “Debo tomarme el pulso antes, durante y después de realizar una actividad ísica”.
c. “Puedo tomar el pulso de mi bebé palpándole la fontanela anterior”.
d. “Debo controlar mi pulso, incluso aunque se encuentre dentro de los límites de la
normalidad”.

SOLUCIONES:

1. C 2. D 3. D 4. A 5. C

1. C. Justificación: La enfermera debe aconsejar al paciente que presione ligeramente un lado

del cuello con la punta de los dedos para sentir el pulso carotídeo. Además, debe advertir al
paciente de que no debe masajear el cuello antes de la palpación de la arteria carótida, ya que se
podría estimular el seno carotídeo y ralentizar el reflejo de la frecuencia cardiaca como
consecuencia de una estimulación vagal. La enfermera debe aconsejar al paciente que no se
tome el pulso carotídeo de ambos laterales del cuello a la vez, ya que se podría reducir el flujo
sanguíneo al cerebro y provocar una pérdida de conocimiento. Para medir el pulso a través de la
arteria carótida ha de emplearse la punta de los dedos y no el dedo pulgar, ya que se podrían
confundir las pulsaciones de este dedo con el pulso carotídeo y el resultado de la frecuencia
cardiaca quedaría falseado.

2. D. Justificación: Las arterias radiales y carótidas son las más idóneas para tomar el pulso, ya
que son fácilmente accesibles, lo cual aumenta la fiabilidad del resultado. Las arterias braquiales
y femorales pueden ser difíciles de localizar en pacientes adultos. Los familiares de niños
menores de dos años pueden aprender a tomarles el pulso braquial y el pulso femoral. Es
complicado tomarse el pulso tibial uno mismo.

3. D. Justificación: La enfermera debe enseñar al paciente a contar sus pulsaciones

exactamente durante 60 segundos, para que aumente la precisión del resultado, y no debe
recomendarle que lo haga durante un número establecido de segundos para después
multiplicarlos por una cifra concreta y obtener así las pulsaciones por minuto. Los resultados de
estos métodos no son precisos, por lo que pueden ser problemáticos para algunos pacientes.

4. A. Justificación: Es necesario advertir a los pacientes que siguen un tratamiento para una
enfermedad tiroidea que si su pulso supera las 100 ppm, deben comentarlo con su médico/
enfermera. Lo primero será comprobar si el paciente está tomando correctamente el tratamiento
prescrito y, si es así, realizar un análisis de sangre para conocer sus niveles de hormona tiroidea.
Es esperable una disminución de la frecuencia cardiaca en pacientes en tratamiento con
digoxina. Sería aconsejable comunicar al profesional sanitario valores mantenidos de frecuencia
cardiaca por debajo de 60 ppm. En general, no son motivo de alarma cifras de frecuencia

174
cardiaca que estén un poco por encima o por debajo de la normalidad, siempre que aparezcan en
alguna toma aislada.

5. C. Justificación: Los padres y demás familiares de un bebé deben tomarle el pulso palpando
ligeramente el pulso braquial. La palpación de la fontanela anterior del bebé no es un método
preciso para el control del pulso. Los pacientes deben medirse el pulso antes, durante y después
de la práctica de una actividad física, para así poder detectar cualquier anomalía en la frecuencia
cardiaca. Los pacientes deben supervisar su pulso incluso cuando se encuentre dentro de los
límites de la normalidad, ya que estos valores normales permiten apreciar la eficacia de un
tratamiento. Los pacientes que se encuentran en proceso de rehabilitación cardiaca deben
aprender a supervisar su pulso para poder determinar su tolerancia a los esfuerzos.

Punción arterial

1. ¿Qué información debe conocer la enfermera previamente a una extracción de sangre

para analizar el gas de la sangre arterial?

a. Medidas de aislamiento necesarias.

b. Valores de la coagulación.
c. Parámetros de destete.
d. Saturación de oxígeno de la sangre venosa mixta.

2. Durante la realización de un test de Allen modificado se aplica una presión directa en las
arterias radial y cubital. Cuando se deja de hacer presión sobre la arteria cubital, la mano
debe recuperar su color original en:

a. Un intervalo de 4 a 10 segundos.
b. Un intervalo de 6 a 12 segundos.
c. Un intervalo de 10 a 16 segundos.
d. Un intervalo de 1 a 7 segundos.

3. La arteria femoral debe considerarse como zona de punción arterial si:

a. La perfusión de los miembros superiores se ve alterada.

b. Existe una isquemia en los miembros inferiores.
c. La hemostasia será difícil de lograr tras la punción.
d. La arteria braquial es accesible.

4. Un paciente ha presentado una hemorragia prolongada después de una punción arterial.

La enfermera sabe que, probablemente, esto se debe a:

a. Una hiperlipidemia.
b. Una coronaropatía.
c. Un INR elevado.
d. Una insuficiencia renal aguda.

5. Un paciente se encuentra inquieto ante una extracción para una gasometría arterial.
¿Cuál de las acciones indicadas a continuación reducirá su inquietud?

a. Aplicar una oxigenoterapia.

b. Informar al paciente y prepararlo para la punción.
c. Efectuar un test de Allen modificado antes de comenzar la punción.
d. Utilizar una jeringa no heparinizada.

175
6. Un paciente que se está recuperando tras una punción arterial se queja de varios
aspectos. ¿Cuál de los siguientes cambios no estaría relacionado con una extracción para
una gasometría arterial?

a. Modificación de las constantes vitales.

b. Pérdida de la sensibilidad periférica.
c. Elevación de la tasa de CO2.
d. Aparición de un eritema en la zona.

SOLUCIONES:

1. B 2. D 3. A 4. C 5. B 6. C

1. B. Justificación: Es necesario evaluar los valores de la coagulación antes de que la enfermera

realice la extracción de sangre para la gasometría arterial. Estos valores facilitan la evaluación de
la aptitud del paciente a la hora de lograr la hemostasia en la zona de punción arterial tras la
extracción. La enfermera debe evaluar el tratamiento anticoagulante seguido por el paciente en la
actualidad, los antecedentes de discrasia sanguínea y los valores de laboratorio pertinentes (por
ejemplo, plaquetas, TCA, TP/INR) antes del procedimiento. Las medidas de aislamiento son
necesarias para la protección individual, pero no deben afectar a la obtención de una muestra
para una gasometría arterial. Los parámetros de destete suponen una información importante a la
hora de evaluar la oxigenoterapia, pero no deben afectar a la obtención de una muestra para una
gasometría. Una punción arterial periférica no permite la medición de la saturación de oxígeno de
la sangre venosa mixta.

2. D. Justificación: Si la recoloración se produce dentro de los 7 segundos indicados, esto indica

que la arteria cubital es permeable y la integridad del arco palmar está intacta: el test de Allen es
positivo. Si la recoloración aparece al cabo de 8-14 segundos, el resultado del test se considera
confuso. Si la recoloración tarda 15 segundos o más, el test es negativo. Si el test es negativo o
confuso, no debe utilizarse la arterial radial y el test de Allen debe realizarse en la mano
contralateral.

3. A. Justificación: Se hace uso de la arteria femoral en caso de que exista una alteración en los
miembros superiores o una parada cardiorespiratoria. Sin embargo, no debe utilizarse si existe
una isquemia en el miembro inferior derecho o izquierdo o si puede haber complicaciones a la
hora de lograr la hemostasia. La arteria radial es la primera opción y la arteria braquial la segunda
a la hora de realizar una punción arterial.

4. C. Justificación: El riesgo de hemorragia es el más importante de los existentes cuando el INR

del paciente es elevado. Tras realizar una punción a un paciente, es posible que aparezca una
hemorragia, pero la probabilidad se ve aumentada en aquellos pacientes que sufren una
coagulopatía. La hiperlipidemia o una coronaropatía no afectan al tiempo de coagulación. En
caso de insuficiencia renal terminal, al contrario que en la insuficiencia renal aguda, es posible
que aparezca una trombocitopenia.

5. B. Justificación: La información y la preparación del paciente reducen su nivel de ansiedad y

mejoran su colaboración. A la hora de tratar una crisis de ansiedad, el oxígeno no está indicado.
Un test de Allen modificado puede reducir la posibilidad de que aparezcan complicaciones, pero
los resultados no se verán mejorados, y el uso de una jeringa no heparinizada alteraría los
resultados, ya que la sangre empezaría a coagular.

6. C. Justificación: La elevación de la tasa de CO2 no es una complicación que aparezca tras

llevar a cabo una punción arterial. Se trata de un resultado del análisis del gas de la sangre. Si se
modifican las constantes vitales del paciente, podría tratarse de una hemorragia excesiva en la
zona de punción. La pérdida de las sensaciones periféricas puede deberse a problemas
neurovasculares en la zona del miembro distal en relación con la zona de punción. Si se produce
una infección local, puede aparecer un eritema en la zona de punción.

176
 R

Recogida de una muestra estéril de orina por sonda

1. A un paciente hospitalizado por una septicemia el médico le recetó un análisis de orina.

Como lleva un catéter permanente, obtendrá una muestra de orina:

a. Mediante la introducción de una aguja en el catéter permanente.

b. Desde la bolsa colectora del catéter de Foley.
c. Desde la vía de muestreo del catéter de Foley.
d. Haciendo una extracción a partir del orificio del globito del catéter de Foley.

2. Para obtener una muestra de orina estéril fresca de un paciente que lleva un catéter de
Foley permanente y cuyo flujo urinario es bajo, hay que:

a. Levantar la bolsa colectora de manera que la orina refluya hacia la vía y se pueda recoger
una muestra.
b. Pinzar la vía de sondaje con una pinza durante 30 minutos.
c. Aumentar el flujo de la perfusión a 150 ml/h durante 3 horas.
d. Utilizar la orina que queda en la bolsa colectora.

3. Se ha prescrito la colocación de un catéter permanente y la realización un análisis de

orina a un paciente que será sometido a una intervención quirúrgica a la mañana siguiente.
Tiene que:

a. Recoger la orina en una jeringuilla de 20 ml en la zona de muestreo.

b. Esperar 2 horas a que la orina fluya y luego recogerla en la bolsa colectora.
c. Recoger la orina en una jeringuilla de 10 ml en la zona de muestreo del catéter.
d. Desconectar el catéter para que la orina fluya para hacer su cultivo.

4. Un paciente se queja de manera insistente de un dolor abdominal bajo, medio y

constante después de habérsele realizado una intervención quirúrgica. Durante la
evaluación clínica, hay que tener en cuenta que:

a. El paciente desarrolla un reflujo debido a su prohibición de beber y comer.

b. Hay sonidos intestinales regulares en el abdomen.
c. La diuresis es regular al cabo de 30 minutos en vista del flujo urinario superior al flujo
inicial.
d. La sonda permanece pinzada y la vejiga del paciente, distendida.

SOLUCIONES:

1. C 2. B 3. C 4. D

1. C. Justificación: La enfermera debe insertar una aguja en un ángulo de 45 grados a la altura

de la ventana de muestreo. Las muestras de orina para el cultivo no se deben obtener de la bolsa
colectora de orina, a menos que sea la primera orina sondada en una bolsa estéril nueva. Las
bacterias se multiplican rápidamente en las bolsas de recogida y hacen que aparezcan resultados
incorrectos, con bacterias presentes en la orina. La enfermera no debe insertar ninguna aguja en
un catéter de Foley, ya que esto podría causar fugas o daños a la sonda. La elección de una zona
de muestreo adecuada y el posicionamiento correcto de la aguja evitan los pinchazos
accidentales del orificio que conduce al globito que sirve para mantener el catéter colocado en la
vejiga. Este globito no se comunica con la orina en la vejiga.

2. B. Justificación: La sujeción de la vía de sondaje permite que se acumule orina estéril fresca
en dicha vía, lo que impide que circule hasta la bolsa colectora. En cuanto al aumento de flujo de
la perfusión, hace que aumente el flujo urinario. Sin embargo, el cambio del flujo de la perfusión lo
tiene que prescribir el médico. Hay que evitar elevar la bolsa colectora, ya que la orina infectada

177
podría llegar a contaminar la sonda en sus partes próximas al sistema de sondaje, las vías de
acceso y la vejiga.

3. C. Justificación: La recogida de orina en una jeringuilla de 10 ml para el cultivo permite

recogerla sin contaminación. Es inútil tomar una muestra de 20 ml para un cultivo de orina. La
muestra no se debe recoger en la bolsa colectora, porque las bacterias crecen allí rápidamente,
de modo que la identificación de las bacterias presentes en la orina podría estar equivocada. La
ruptura del sistema cerrado (desconexión entre el catéter de Foley y el tubo de drenaje) rompe la
esterilidad del sistema y tiene un alto riesgo de infección.

4. D. Justificación: Si la sonda de un paciente permanece pinzada, éste se queja de una intensa

sensación de pesadez abdominal y de un dolor, a menudo bajo, medio y constante. Al despinzar
se permitirá que la orina fluya en la bolsa colectora por gravedad y se prevendrá la estasis
urinaria en la vejiga, que podría provocar un malestar muy desagradable, un globo vesical y,
posiblemente, dañar los riñones. El dolor de reflujo se propaga normalmente de la parte superior
del abdomen hasta la altura del tórax, y se describe como una sensación de ardor de estómago.
Los ruidos intestinales regulares no están especialmente asociados con el dolor. La diuresis no es
especialmente dolorosa.

Retirada de drenajes de heridas

1. El médico indica que debe retirarse el drenaje. Sin embargo, la enfermera observa que el
drenaje de fluidos no ha disminuido en las últimas 24 horas en comparación con lo
registrado en días previos. En este caso, la enfermera debe:

a. Proceder a retirar el drenaje según lo indicado.

b. Esperar 12 horas antes de retirar el drenaje.
c. Cuestionar la indicación e informar al médico de la cantidad de drenaje registrado.
d. Proceder a la retirada según lo indicado pero aplicar apósitos altamente absorbentes
después de la retirada del drenaje.
2. Durante la retirada del drenaje, la enfermera observa resistencia. En este caso, debe:

a. Tirar del drenaje suave pero firmemente para retirarlo de los tejidos adyacentes y
continuar con el procedimiento.
b. Interrumpir el procedimiento e informar al médico.
c. Solicitar al paciente que realice una inspiración profunda y tirar suave pero firmemente del
drenaje para retirarlo.
d. Detenerse y pedir ayuda a una compañera para realizar el procedimiento.

3. El drenaje quirúrgico del paciente fue retirado ayer. No obstante, hoy la enfermera ha
valorado el apósito y existe una elevada cantidad de exudado, dolor en la zona de inserción
y un aumento de la temperatura del paciente. La enfermera entiende que posiblemente:

a. El paciente esté acumulando fluidos, lo cual exigiría la colocación de un drenaje.

b. El paciente esté desarrollando una infección en el lugar de la herida.
c. El paciente esté desarrollando atelectasias postoperatorias.
d. El paciente requiera de profilaxis antibiótica para prevenir una infección en la herida.

SOLUCIONES:

1. C 2. B 3. B

1. C. Justificación: La cantidad de exudado debe disminuir antes de retirar el drenaje. Esta

disminución gradual es una indicación de que el drenaje ya no es necesario para evacuar los
fluidos procedentes de la herida. La enfermera debe informar al médico de la cantidad drenada y
cuestionar la indicación de retirar el drenaje. La enfermera debe consultar los parámetros
aceptables de exudado para retirar el drenaje. La retirada del drenaje dependerá de la valoración
de la herida y la disminución del volumen de drenaje. El drenaje deberá retirarse cuando el

178
exudado deja de ser excesivo según los parámetros indicados. No se recomienda el uso de un
apósito muy absorbente en la cura de la herida.

2. B. Justificación: Si la enfermera observa resistencia durante la retirada de un drenaje, se debe

interrumpir el procedimiento e informar al médico. La resistencia puede indicar que hay
adherencia del drenaje a algún tejido o algún otro tipo de complicaciones en el lecho de la herida.
La enfermera no debe intentar retirar un drenaje ejerciendo una fuerte presión. Solicitar al
paciente que inspire profundamente puede disminuir la sensación de dolor, pero en ningún caso
la enfermera debe forzar la retirada del drenaje. Consultar o pedir ayuda a un compañero para
solventar problemas es importante en la práctica, pero si se observa resistencia durante la
retirada de un drenaje, la enfermera debe interrumpir el procedimiento e informar al médico.

3. B. Justificación: Los signos y síntomas de infección en la herida deben ser monitorizados una
vez retirado el drenaje. La presencia de fiebre, aumento en el recuento leucocitario, dolor,
aumento de la sensibilidad y alteraciones en la cantidad, color y olor del drenaje, sugieren una
posible infección. Los síntomas pueden indicar un aumento en la acumulación de fluidos, los
cuales no estarían siendo drenados de forma eficaz, aunque son más indicativos de una posible
infección de la herida. Una fiebre baja es, con frecuencia, un síntoma de atelectasia
postoperatoria. Sin embargo, el resto de síntomas descritos sugieren una posible complicación
en la herida. Es posible tratar las infecciones de heridas con antibióticos, tanto a nivel local como
a nivel sistémico, pero se debe informar al médico de los síntomas y se planificarán
intervenciones adicionales según sea el estado de la herida.

Retirada de puntos de sutura y grapas

1. Después de retirar las suturas de la herida quirúrgica abdominal de un paciente, se

advierten zonas de dehiscencia cuyo tamaño es superior a dos puntos de sutura. En este
caso, la enfermera debe:

a. Solicitar al médico que vuelva a suturar estas zonas.

b. Colocar un adhesivo sobre las zonas de disyunción de la incisión.
c. Colocar suturas cutáneas adhesivas de forma atravesada sobre la incisión.
d. Reforzar estas zonas con gasas.

2. El médico ha prescrito que las suturas deben retirarse 7 días después de la operación.
Tras evaluar la herida para retirar los puntos, la enfermera observa que la incisión segrega
un líquido amarillento. En este caso, debe:

a. Retirar el hilo de sutura, aplicar suturas cutáneas adhesivas e informar sobre el estado de
la herida.
b. Dejar la sutura tal y como está y notificar al médico el estado de la herida.
c. Retirar los puntos de sutura tal y como el médico prescribió e informarle acerca del estado
de la herida.
d. Retirar uno de cada dos puntos para disminuir el riesgo de dehiscencia.

3. Una vez retiradas las suturas de la herida quirúrgica de un paciente, lo siguiente que la
enfermera debe hacer es:

a. Evaluar la zona para detectar la presencia de fragmentos de hilo.

b. Aplicar tintura de benjuí a ambos lados de la línea de sutura.
c. Limpiar la zona de sutura con povidona yodada.
d. Aplicar de inmediato suturas cutáneas adhesivas de forma atravesada sobre la línea de
sutura.

179
4. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones define el momento en que se debe retirar el punto
de sutura o la grapa?

a. La mayor parte de los puntos y de las grapas se retiran 5 días después de colocarlos.
b. La retirada depende de la importancia de la intervención quirúrgica y del estado de
cicatrización de la herida.
c. Las suturas de retención se retiran dos semanas después de su colocación.
d. Es necesario que los puntos de sutura o las grapas permanezcan dos semanas para
garantizar la cicatrización total de la incisión.

5. Durante la retirada de suturas, la enfermera debe:

a. Posponer la retirada de las suturas continuas si advierte la presencia de una dehiscencia

en la línea de sutura y un retraso en la cicatrización.
b. Cortar cada uno de los extremos de los puntos de sutura para aumentar el confort del
paciente.
c. Retirar los puntos de sutura pequeños que se observen en los tejidos bajo la línea de
sutura.
d. Colocar las pinzas contra la piel, cerca de la incisión, para estabilizar la superficie cutánea.

SOLUCIONES:

1. C 2. B 3. A 4. B 5. A

1. C. Justificación: Después de retirar los puntos de sutura es necesario colocar suturas

cutáneas adhesivas en caso de dehiscencia superior a dos puntos o grapas en la herida. Volver a
suturar las zonas o colocar un adhesivo sobre la incisión puede provocar un nuevo traumatismo
en la herida, mientras que la utilización de suturas cutáneas adhesivas de forma perpendicular a
la línea de la herida mantiene la integridad de la cicatrización. Reforzar la zona con gasas no
facilitaría la cicatrización de la herida.

2. B. Justificación: Si existe una dehiscencia de los lados de la herida o signos de infección, la

herida no ha cicatrizado correctamente. La enfermera deberá informar al médico antes de retirar
las suturas, ya que puede ser necesario mantener los puntos o grapas y/o aplicar nuevos
cuidados sobre la herida. Al retirar todas las suturas o una de cada dos, o incluso si se colocan
suturas cutáneas adhesivas se puede dificultar la cicatrización de la herida.

3. A. Justificación: Tras la retirada de los puntos de sutura, la enfermera debe comprobar que
todos se han retirado completamente y que no han quedado restos de partículas en la herida.
Después de la comprobación, se debe limpiar la zona con un antiséptico y a continuación colocar
suturas cutáneas adhesivas. Debe evitarse el uso de benjuí, ya que las suturas cutáneas
adhesivas deben despegarse de forma progresiva y esta sustancia disminuiría la eficacia del
adhesivo.

4. B. Justificación: El médico prescribe el momento en el que se han de retirar las suturas, según
el estado de cicatrización de la incisión y la importancia de la intervención quirúrgica. Los puntos
y las grapas se retiran, por lo general, entre 7 y 10 días después de su colocación. Las suturas de
retención pueden permanecer en su lugar hasta 21 días. Las suturas y las grapas deben retirarse
antes de que la cicatrización finalice para que su retirada sea más fácil y para favorecer que la
cicatriz sea menor.

5. A. Justificación: La retirada de las suturas continuas debe aplazarse en caso de detectar

alguna anomalía en la incisión una vez que se hayan retirado los puntos separados. Al cortar
ambas extremidades de un punto se impide la retirada de la parte del punto de sutura situada
bajo la superficie. Las suturas de los tejidos profundos se realizan por lo general con puntos de
sutura reabsorbibles que no pueden ser retirados. Al colocar las pinzas contra la superficie de la
piel se puede provocar un traumatismo y una posible infección.

180
Retirada de un cuerpo extraño de las vías respiratorias

1. Un niño de 7 años, que no reacciona, presenta una obstrucción completa de las vías
respiratorias. Las maniobras como la recolocación de la cabeza y las compresiones
abdominales no han eliminado la obstrucción. La enfermera debe prever que el médico
puede:

a. Realizar compresiones del tórax al nivel de la línea intermamilar.

b. Intentar practicar una laringoscopia directa.
c. Tratar de hacer compresiones abdominales más fuertes.
d. Realizar un barrido con el dedo.

2. En el servicio de urgencias, un paciente se lleva de repente las manos al cuello y empieza

a toser entre dos inspiraciones emitiendo un ruido agudo. La acción más adecuada que la
enfermera puede emprender para dicho paciente es:

a. Mantenerse de pie detrás de él y realizar compresiones del tórax.

b. Permanecer con él y controlar la eficacia de la tos voluntaria.
c. Darle golpes en la espalda para aumentar la eficacia de la tos.
d. Mantenerse de pie detrás de él y realizar una compresión abdominal.

3. Un paciente de 4 años se está ahogando en la sala de juegos del servicio de pediatría y

no produce ningún sonido. Como enfermera, después de haberle dado cinco golpes
bastante enérgicos en la espalda, al prepararse para realizar unas compresiones
abdominales sabe que la mejor posición de la mano es:

a. Un poco por encima del ombligo, bajo el apéndice xifoides.

b. En la mitad inferior del esternón, en la línea intermamilar.
c. Al nivel del ombligo.
d. Al nivel del apéndice xifoides.

4. La enfermera no consigue ventilar a un lactante que no reacciona debido a una

obstrucción de las vías respiratorias. La secuencia de medidas que la enfermera tiene que
emprender para reanimar a dicho paciente es la siguiente:

a. Dar cinco golpes en la espalda, realizar cinco compresiones torácicas, repetir.

b. Abrir las vías aéreas, retirar cualquier cuerpo extraño visible, iniciar una RCP.
c. Realizar un barrido con el dedo a ciegas, volver a colocar la cánula, iniciar una RCP.
d. Dar cinco golpes en la espalda, realizar cinco compresiones del tórax, realizar un barrido
con el dedo a ciegas.

5. La maniobra de Heimlich se ha realizado con éxito en un paciente de 23 años que se

estaba ahogando. Tras el incidente, el paciente acude a urgencias quejándose de intensos
dolores en el tórax izquierdo. En este caso, la enfermera debe:

a. Obtener una prescripción de radiografía del tórax.

b. Estar preparada para administrar nitroglicerina sublingual.
c. Pedir al paciente que tosa con fuerza.
d. Administrar oxígeno a 15 l/min por medio de una mascarilla que no permita la reinhalación

SOLUCIONES:

1. B 2. B 3. A 4. B 5. A

1. B. Justificación: Cuando las maniobras básicas fracasen al eliminar una obstrucción completa
de las vías respiratorias, el médico puede realizar una laringoscopia directa para visualizar la
obstrucción. Este método puede utilizarse para un paciente de cualquier edad que esté
inconsciente. Si no lo está, se deberá realizar una anestesia de urgencia. Las compresiones del
tórax no ofrecen ninguna ventaja con respecto a las compresiones abdominales y, generalmente,
181
se practican en lactantes, pacientes obesos y mujeres embarazadas. Hay que evitar los barridos
con el dedo a ciegas, independientemente de la edad, puesto que puede introducirse más
profundamente el cuerpo extraño. Si las compresiones abdominales se han realizado
correctamente, será poco probable que con otros intentos se consiga eliminar la obstrucción. Por
tanto, deberán ponerse en práctica maniobras más sofisticadas.

2. B. Justificación: La tos refleja voluntaria genera un flujo de aire más importante que la
maniobra de Heimlich. No hay que interferir con ella, salvo si las vías respiratorias del paciente se
obstruyen completamente. Los golpes en la espalda, seguidos si fuera necesario de
compresiones abdominales, deben realizarse en los pacientes adultos que se ahoguen y no
puedan toser. Los golpes en la espalda y las compresiones del tórax también se recomiendan en
casos de lactantes que se ahoguen sin poder toser. Las compresiones del tórax también pueden
utilizarse para eliminar una obstrucción de las vías respiratorias en pacientes obesos o mujeres
embarazadas.

3. A. Justificación: La mejor posición de las manos para realizar una compresión abdominal es
ligeramente por encima del ombligo, bajo el apéndice xifoides. El nivel del apéndice xifoides está
demasiado alto y el ombligo está demasiado bajo. Las compresiones del tórax -manos colocadas
en la mitad inferior del esternón, al nivel de la línea intermamilar- se practican para retirar cuerpos
extraños en lactantes o en adultos obesos o embarazadas.

4. B. Justificación: Si un lactante cuyas vías respiratorias se obstruyen pierde el conocimiento, la

enfermera deberá liberarle as vías aéreas, retirando cualquier cuerpo extraño visible e iniciar una
RCP. Los golpes en la espalda no están indicados en un lactante inconsciente. Para estimular la
actividad cardiaca, deben realizarse compresiones del tórax. Nunca debe realizarse un barrido
con el dedo a ciegas, ya que puede deslizar el cuerpo extraño y alejar la obstrucción en las vías
respiratorias.

5. A. Justificación: La maniobra de Heimlich puede producir la fractura de una costilla, lo que

ocasiona dolores torácicos intensos. Una radiografía del tórax confirmará o eliminará la
posibilidad de una fractura. La nitroglicerina sublingual debe administrarse para los dolores
torácicos de supuesto origen cardiaco y habrá que realizar un examen exhaustivo para saber si
dicha intervención es adecuada. La tos forzada probablemente acentúe los dolores del paciente.
El médico puede prescribir oxígeno si el examen así lo indica, pero la enfermera no debe decidir
la administración de un flujo de 15 l/min a través de una mascarilla que no permite la reinhalación
si el paciente no presenta distrés respiratorio agudo. En cualquier caso, el procedimiento para
diagnosticar el dolor torácico en un servicio de urgencias debe seguirse estrictamente para no
pasar nada por alto y obtener un buen diagnóstico.

Retirada de un drenaje torácico

1. Al tratar a un paciente con un drenaje torácico en el lado derecho por neumotórax, la

enfermera observa que no se ha producido escape de aire alguno en las últimas 36 horas.
Llegados a este punto, la actuación más apropiada será:

a. «Ordeñar» el drenaje torácico para ejercer una presión negativa capaz de disolver
cualquier coágulo que pudiera haber obstruido el tubo.
b. Comprobar las conexiones para cerciorarse de que la ausencia de escape de aire no es
producto de una conexión incorrecta.
c. Informar al médico para preparar la retirada del drenaje torácico después de haber
realizado una radiografía pulmonar, puesto que la ausencia de fugas es síntoma de la
desaparición del neumotórax.
d. Solicitar una radiografía pulmonar inmediata con el fin de evaluar la re-expansión
pulmonar y descartar un enfisema subcutáneo.

182
2. Al comprobar un drenaje torácico sin succión y bajo sello de agua, colocado en el lado
izquierdo de un paciente con neumotórax hace 6 horas, la enfermera percibe un burbujeo
en la cámara bajo sello de agua. Esto suele indicar que:

a. Se ha producido una fuga de aire y es necesario colocar otro drenaje torácico con el fin de
tratar un nuevo neumotórax.
b. El pulmón se encuentra en proceso de reexpansión, fenómeno que puede confirmarse
mediante una radiografía pulmonar.
c. Existe una fuga que debe sellarse antes de que provoque la reincidencia del neumotórax.
d. Se ha producido una fuga de aire y retirar el drenaje puede suponer la reincidencia del
neumotórax.

3. Desaparecidos los síntomas de neumotórax, un médico acaba de retirarle el drenaje

torácico del lado izquierdo a un paciente. Las siguientes acciones que realizará son:

a. Cubrir la zona de la inserción pleural con un apósito, controlar el estado respiratorio del
paciente y obtener una radiografía pulmonar dos horas después de la retirada del drenaje
torácico.
b. Realizar una sutura con nudo corredizo, colocar un apósito en el lugar de la inserción y
obtener una radiografía torácica 4 horas después de le retirada del tubo.
c. Colocar una gasa estéril en la zona de inserción pleural, controlar el estado respiratorio del
paciente y obtener una radiografía pulmonar 12 horas después de la retirada del drenaje
torácico.
d. Auscultar para detectar sonidos respiratorios, suturar la zona de inserción y obtener una
radiografía pulmonar.

4. Durante la preparación del paciente despierto y consciente para el proceso de retirada

de un drenaje torácico, la enfermera debe:

a. Solicitar al paciente que inspire profundamente y que luego mantenga la respiración

mientras realiza la maniobra de Valsalva, para que la enfermera pueda retirar el drenaje.
b. Indicar al paciente que tosa durante la retirada del drenaje torácico para poder obtener
una presión negativa en el espacio pleural durante la retirada.
c. Solicitar al paciente que respire normalmente durante el proceso de retirada del drenaje.
d. Indicar al paciente que inspire profunda y lentamente durante el proceso de retirada del
drenaje torácico.

5. Un paciente aquejado de un hemotórax y hospitalizado en la unidad de cuidados

intensivos (UCI) lleva un tubo de drenaje colocado en el lado derecho desde hace 5 días. En
las últimas 36 horas la cantidad de sangre drenada ha sido inferior a los 10 ml por 8 horas
de funcionamiento del equipo. Teniendo esto en cuenta, la enfermera debe:

a. Mantener el drenaje en su sitio tres días más para optimizar el drenaje del derrame pleural.
b. Retirar el drenaje torácico y realizar una radiografía del pulmón 1 hora después.
c. Irrigar el drenaje torácico con 30 ml de solución salina común para comprobar su
permeabilidad.
d. Ordeñar la parte del tubo de drenaje que se encuentra cerca del tórax e ir aplicando fuerza
a lo largo del tubo con los dedos para ejercer una presión negativa e ir fragmentando
posibles coágulos.

183
6. Tras una intervención cardiaca, un paciente de 76 años lleva 6 días con un drenaje
mediastínico. En la guía metálica en la que antes había un catéter artero-pulmonar se ha
colocado un nuevo catéter pulmonar. El drenaje torácico se ha retirado hace 18 horas. Tras
la retirada, al paciente se le suministra un medicamento vasoactivo para tratar su
hipotensión. Aumenta la frecuencia cardiaca, alcanzando las 138 pulsaciones por minuto.
Durante la auscultación se perciben ruidos cardiacos sordos y un pulso paradójico. La
causa más probable de todos estos síntomas es:

a. Un hemotórax debido a una lesión en un vaso sanguíneo principal durante la retirada del
drenaje mediastínico, por lo que es necesario colocar de inmediato un drenaje torácico.
b. Una hipovolemia producida por un drenaje excesivo, por lo que se necesita un apoyo
vasoactivo más intenso y más líquidos.
c. Un taponamiento cardiaco debido a un sangrado pericárdico continuo tras la retirada del
drenaje, lo que requiere un tratamiento inmediato.
d. Un hemotórax producido por la colocación del catéter artero-pulmonar, que hace
necesario un drenaje torácico.

SOLUCIONES:

1. C 2. D 3. B 4. A 5. B 6. C

1. C. Justificación: La falta de escapes de aire y la reexpansión pulmonar son síntomas de

desaparición del neumotórax. Una conexión incorrecta puede provocar fugas de aire. No se
aconseja ordeñar los tubos de drenaje torácico. No existen indicaciones para la obtención
inmediata de una radiografía pulmonar.

2. D. Justificación: Un burbujeo en la cámara bajo sello de agua suele asociarse a una fuga de
aire y, si se retira el drenaje, puede provocar que el neumotórax vuelva a aparecer. El burbujeo
persistente en la cámara bajo sello de agua es síntoma de que se ha producido una fuga continua
en el espacio pleural, por lo que no es conveniente retirar el drenaje. No existe ningún indicio que
obligue a colocar otro drenaje torácico.

3. B. Justificación: Para evitar que el aire penetre en la zona de inserción, coloque una gasa
vaselinada. Se utiliza una gasa seca estéril en una inserción en la zona del mediastino. La zona
debe cerrarse adecuadamente por medio de una gasa vaselinada o una sutura de nudo
corredizo. No existe ningún síntoma que obligue a realizar una radiografía pulmonar inmediata. Se
puede realizar una sutura de nudo plano en lugar de nudo corredizo.

4. A. Justificación: Durante el proceso de retirada del drenaje, el paciente debe inspirar

profundamente y contener la respiración mientras realiza la maniobra de Valsava. Esta maniobra
es necesaria para obtener una presión positiva en la cavidad pleural y disminuir el riesgo de
espasmo respiratorio durante la retirada. El drenaje debe retirarse al final de una espiración o
inspiración. Se recomienda que exista una presión positiva en la cavidad pleural durante el
proceso de retirada del drenaje para evitar la entrada de aire en dicho espacio. Solicitar al
paciente que respire normal o profundamente durante el proceso de retirada del drenaje puede
facilitar que el aire penetre en la cavidad pleural y aumentar el riesgo de reincidencia de
neumotórax.

5. B. Justificación: Se suele recomendar la retirada de un drenaje torácico cuando, en el plazo

de 24 horas, se extraen entre 50 y 100 ml de líquido o sangre. En este caso, no hay razón alguna
para irrigar el drenaje y tampoco se aconseja ordeñar los tubos de un drenaje torácico. Si se
mantiene un drenaje torácico durante más de 7 días el riesgo de infección aumenta.

6. C. Justificación: La retirada de un tubo de drenaje torácico puede provocar un derrame

pericárdico y a un taponamiento cardiaco. El hemotórax no suele acompañarse de un pulso
paradójico. La historia clínica del paciente no revela hipovolemia. Por lo tanto, los síntomas
sugieren una parada cardiaca directa

184
 S

Sonda de alimentación enteral: verificación de la posición de la sonda

1. ¿Cuál de los siguientes métodos es el mejor para verificar la colocación de una sonda de
alimentación que se acaba de colocar?

a. Realización de una radiografía torácica.

b. Medición de la tasa de bilirrubina.
c. Auscultación ante un bolus de aire.
d. Verificación del pH.

2. La enfermera debe prepararse para administrar a un paciente una alimentación

intermitente por sonda. La posición de la sonda de alimentación debe verificarse:

a. Antes de la alimentación.
b. Tras la alimentación.
c. Cada 12 horas.
d. Cada 4 horas.
3. La enfermera se prepara para aspirar el líquido en una sonda nasointestinal. ¿Cuál debe
ser el aspecto del líquido?

a. Leche cuajada.
b. Amarillo.
c. Rojo.
d. Posos de café.

4. La enfermera verifica la posición de una sonda de alimentación intacta, pero no puede

aspirar el líquido. El paciente está calmado y respira de modo regular. En este caso, la
enfermera debe:

a. Medir la tasa de bilirrubina.

b. Considerar que la sonda está en posición correcta.
c. Sustituir la sonda por otra nueva.
d. Verificar el pH.

5. La enfermera verifica el pH del líquido aspirado en una sonda de alimentación; la tira

reactiva de pH indica un pH de 5. ¿De dónde proviene ese líquido?

a. Del árbol traqueobronquial.

b. Del estómago (en ayunas durante al menos 4 horas).
c. Del estómago (alimentación continua por sonda).
d. Del intestino delgado (en ayunas desde al menos 4 horas).

SOLUCIONES:

1. A 2. A 3. B 4. B 5. C

1. A. Justificación: La radiografía es el mejor método para verificar la posición de una sonda de

alimentación tras su colocación inicial. El resto de métodos (por ejemplo, el pH, color, bilirrubina)
pueden utilizarse tras una verificación inicial, ya que no es posible realizar una radiografía cada
vez que haya que comprobarse la colocación de la sonda de alimentación. La auscultación ante
un bolus de aire ya no se considera un método fiable o seguro de verificación de la posición de la
sonda. La verificación del pH y la medición de la tasa de bilirrubina del líquido aspirado en la
sonda de alimentación son métodos apropiados para verificar la posición, pero únicamente tras
haber verificado su posición inicial mediante una radiografía.

2. A. Justificación: Hay que verificar la posición de la sonda antes de cada alimentación para
asegurarse de que la solución alimentaria se libera en el lugar correcto (estómago o intestino
185
delgado). Verificar la posición de la sonda tras la alimentación sería una medida tardía para
determinar si la solución alimentaria por sonda se ha liberado en el lugar correcto. Verificar la
posición de la sonda cada 4 o 12 horas es de aplicación solo en pacientes alimentados por sonda
de manera continua.

3. B. Justificación: Para la alimentación, la sonda nasointestinal se coloca en el intestino

delgado. El contenido del intestino es generalmente de color amarillo debido a la presencia de
bilis. El líquido aspirado de color rojo o con aspecto de posos de café es una anomalía que indica
la presencia de sangre en el tubo digestivo y que puede ser aspirado en cualquier tipo de sonda
de alimentación. El líquido aspirado con aspecto de leche cuajada proviene de una sonda
nasogástrica.

4. B. Justificación: En ocasiones resulta imposible aspirar líquido en una sonda de alimentación.

La enfermera debe considerar que la sonda está en la posición correcta si no se ha movido de su
emplazamiento inicial y si el paciente no presenta signos o síntomas de insuficiencia respiratoria.
En el ejemplo, la sonda estaba intacta y el paciente respiraba calmada y regularmente, por lo que
la enfermera estaba en lo cierto al considerar que la sonda estaba en la posición correcta. La
sonda de alimentación está intacta y el paciente no presenta insuficiencia respiratoria, por lo que
se considera razonable no remplazar la sonda de alimentación. Por otro lado, al no haberse
aspirado ningún líquido por la sonda de alimentación, no se pueden verificar ni el pH ni la tasa de
bilirrubina.

5. C. Justificación: El contenido gástrico que proviene de una alimentación continua por sonda
puede tener un pH de 5 o superior debido a la solución básica de la alimentación por sonda. El
pH del líquido del intestino delgado es generalmente de al menos 6, ya que el contenido intestinal
es más básico que el contenido del estómago. El pH del líquido del estómago varía generalmente
entre 1 y 4. Por otro lado, el pH del líquido del árbol traqueobronquial es generalmente superior a
6.

Sonda nasogástrica - Aspiración digestiva

1. La enfermera que se prepara para colocar una sonda nasogástrica utilizando el método
de Hanson, debe:

a. Medir la sonda desde el lóbulo de la oreja hasta la mitad del esternón.

b. Marcar una referencia a 50 cm en la sonda.
c. Lubricar la sonda con un gel graso.
d. Determinar la distancia entre la nariz y el apéndice xifoides.

2. Cuando una enfermera encuentra resistencia durante la introducción de una sonda

nasogástrica debe:

a. Presionar suavemente hacia abajo.

b. Forzar la sonda.
c. Detener el procedimiento e informar al médico.
d. Lubricar nuevamente la sonda e introducirla otra vez en la misma fosa nasal.

3. La enfermera ha colocado una sonda nasogástrica a un paciente. La manera más fiable

de comprobar la posición inicial de la sonda consiste en:

a. Inyectar aire en el estómago.

b. Retirar el contenido gástrico.
c. Realizar una radiografía.
d. Medir el pH gástrico.

186
4. La enfermera que está realizando los cuidados a un paciente con una sonda
nasogástrica conectada a la aspiración tras una intervención de cirugía gástrica debe:

a. Recolocar la sonda NG cada 4 horas para evitar una obstrucción.

b. Utilizar la toma de aire de la sonda de Salem para irrigarla con suero fisiológico.
c. Elevar la cabecera de la cama, salvo contraindicación médica por el estado del paciente o
cualquier otra causa.
d. Irrigar la luz de la sonda con 10 ml de aire.

5. Antes de retirar la sonda NG, la enfermera debe:

a. Explicar al paciente que va a sentir una molestia similar a la que sintió durante la
introducción de la sonda.
b. Introducir 20 ml de aire en la luz de la sonda NG.
c. Pedir al paciente que espire totalmente antes de la retirada.
d. Pedir al paciente que se suene durante 20 minutos después de la retirada.

SOLUCIONES:

1. B 2. A 3. C 4. C 5. B

1. B. Justificación: Cuando se mide la distancia para introducir la sonda mediante el método de

Hanson, la enfermera debe marcar primero un punto de referencia a 50 cm en la sonda para
luego medir de la manera tradicional, desde la punta de la nariz hasta el lóbulo de la oreja y hasta
el apéndice xifoides. La medición desde el lóbulo de la oreja hasta la mitad del esternón, al igual
que desde la nariz hasta el apéndice xifoides, no proporcionan la longitud necesaria para alcanzar
el estómago. Cuando se mide la sonda por el método de Hanson, la sonda debe introducirse
hasta el punto medio entre la referencia a 50 cm y la marca tradicional. La lubricación de la sonda
debe realizarse siempre con un gel hidrosoluble.

2. A. Justificación: Si encuentra resistencia, la enfermera debe presionar suavemente hacia

abajo para que la sonda avance. No se debe forzar la sonda, dado que se pueden provocar
traumatismos en las mucosas. Si aun así persiste la resistencia tras haber aplicado una suave
presión hacia abajo, la enfermera debe retirar la sonda, dejar que el paciente se relaje, lubricar
nuevamente la sonda e introducirla por la otra fosa nasal. Si no consigue introducir la sonda en
ninguna de las fosas nasales, la enfermera debe detener el procedimiento e informar al médico.

3. C. Justificación: La radiografía es la mejor manera de comprobar la posición inicial de la

sonda dado que permite la visualización directa de su posición. La inyección de aire, la aspiración
del contenido gástrico y la medición del pH pueden revelar falsos positivos.

4. C. Justificación: La elevación de la cabecera de la cama contribuye al reflujo esofágico y

minimiza la irritación de la sonda contra la faringe posterior. La sonda NG nunca debe ser
recolocada en un paciente que ha sido operado mediante cirugía gástrica dado que su
colocación podría romper los puntos de sutura. No se deben introducir líquidos por la toma azul
que corresponde a la toma de aire de la sonda de Salem, ya que podría taponarse. Se debe
irrigar la sonda NG con suero fisiológico (nunca con agua estéril o con aire) para minimizar la
pérdida de electrolitos procedentes de los jugos gástricos.

5. B. Justificación: La introducción de 20 ml de aire en el canal de la sonda NG evacua los jugos

gástricos de la sonda para evitar la aspiración del contenido o manchar la ropa y las sábanas. La
enfermera debe explicarle al paciente el procedimiento y tranquilizarlo confirmándole que la
retirada de la sonda es menos molesta que su colocación. El paciente no debe espirar; al
contrario, debe inspirar y contener la respiración puesto que durante la retirada de la sonda se
produce una obstrucción temporal de las vías aéreas. Tras la retirada de la sonda NG es cuando
el paciente debe sonarse, si lo necesita.

187
Sonda urinaria permanente: retirada

1. La enfermera observa que un paciente de edad avanzada con una sonda permanente se
encuentra más agitado y confuso de lo habitual, y que su temperatura es elevada. El
paciente no experimenta sensaciones de ardor ni molestias, y el olor de la orina no es
significativo. En este caso, la enfermera debe contemplar:

a. Una infección urinaria.

b. Un accidente cerebrovascular.
c. Una deshidratación
d. Una gastroenteritis.

2. Al desinflar por completo el balón para poder retirar la sonda, la enfermera debe esperar:

a. Hasta haber aspirado la cantidad anotada en la sonda (suele ser entre 5 y 10 ml).
b. Hasta haber aspirado entre 1 y 2 ml de líquido.
c. Hasta haber aspirado entre 10 y 20 ml de líquido.
d. Hasta haber aspirado todo el líquido.

3. Al retirar una sonda urinaria, la enfermera observa que existe resistencia. En este caso,
debe:

a. Dejar de tirar de la sonda y verificar que el balón está totalmente desinflado.

b. Pedir al paciente que ejerza presión como si intentara orinar y, a continuación, tirar del
catéter con cuidado
c. Informar al médico.
d. Volver a inflar el balón y proceder a desinflarlo de nuevo.

4. Después de retirar una sonda permanente, la enfermera debe esperar hasta que:

a. El paciente excrete al menos 250 ml de orina en un plazo de 6 a 8 horas tras la retirada de

la sonda.
b. El paciente excrete al menos 250 ml de orina en un plazo de 4 a 6 horas tras la retirada de
la sonda.
c. Las secreciones y los sedimentos presentes en el meato uretral desaparezcan en un plazo
de 48 horas.
d. El paciente experimente molestias vesicales intermitentes durante las 24 horas siguientes.

5. La enfermera debe saber que el hecho de retirar una sonda urinaria cuyo balón no está
desinflado por completo puede provocar:

a. Náuseas y vómitos.
b. Fiebre y malestar.
c. Hemorragias y traumatismos.
d. Que la orina esté demasiado concentrada y tenga mal olor.

SOLUCIONES:

1. A 2. A 3. A 4. A 5. C

1. A. Justificación: Los pacientes de edad avanzada pueden presentar signos y síntomas

atípicos de infección urinaria como fiebre y/o alteraciones del estado mental, como agitación,
letargia o confusión. Los síntomas de un accidente cerebrovascular son debilitación o parálisis de
una parte del cuerpo, pérdida parcial o total de la capacidad de realizar movimientos voluntarios,
entumecimiento o picores. Los síntomas de una deshidratación son: disminución del flujo
urinario, sequedad de boca, sed, disminución del llenado capilar y mala turgencia cutánea. Los
síntomas de una gastroenteritis son: diarrea y vómitos.

188
2. A. Justificación: Hay que desinflar el balón aspirando la misma cantidad de agua estéril que
se utilizó para inflarlo. Normalmente, se utilizan balones de 5 ml de capacidad. La enfermera debe
asegurarse de que el balón está totalmente vacío con el fin de evitar que se produzca un
traumatismo uretral al retirar la sonda.

3. A. Justificación: En caso de percibir resistencia al retirar la sonda, la enfermera debe dejar de

tirar de ella y volver a aspirar el balón para asegurarse de que ha extraído todo el líquido. Si la
resistencia no desaparece después de haber comprobado el estado del balón, la enfermera debe
informar al médico. El hecho de tirar de la sonda sin que el balón esté totalmente desinflado o de
volver a inflarlo después de haber comenzado a extraer el catéter puede provocar un traumatismo
uretral.

4. A. Justificación: Después de retirar la sonda, el paciente debe excretar al menos 250 ml de

orina en un plazo de 6 a 8 horas sin sentir molestias. Un plazo de 4 horas para que el paciente
orine después de retirar la sonda permanente no le deja tiempo suficiente para producir la
cantidad de orina indicada. El meato uretral debe estar libre de secreciones y sedimentos en el
momento de retirar la sonda (en el caso de que no sea así, la enfermera debe limpiar la zona para
su eliminación cuando llegue el momento de retirar la sonda). El paciente debe sentir una
sensación de confort después de retirar la sonda, no de molestia.

5. C. Justificación: El hecho de retirar una sonda urinaria cuyo balón no está desinflado por
completo puede provocar un traumatismo uretral y aumentar el riesgo de sufrir una hemorragia.
Las náuseas y los vómitos, o la fiebre y el malestar, no son síntomas causados por la retirada de
una sonda urinaria. La presencia de orina con una concentración elevada y mal olor tampoco son
signos provocados por la retirada de una sonda urinaria cuyo balón no está desinflado por
completo.

Sondaje vesical pediátrico

1. El sondaje intermitente ...

a. Solo se realiza en pacientes adultos.

b. Requiere lavar los genitales con agua y jabón.
c. Se aplica aplicar clorhexidina acuosa al 0,5% en el punto de inserción de la sonda.
d. Todas son correctas.

2. El sondaje permanente ...

a. Se coloca al niño en decúbito supino, con las piernas estiradas.

b. No es necesario tener en cuenta la longitud de la uretra antes de introducir la sonda.
c. No es necesaria la higiene de manos.
d. Todas son falsas.

3. El sondaje permanente ...

a. No hace falta ponerse guantes estériles.

b. Se prepara el campo estéril con ayuda del personal auxiliar.
c. No es necesario comprobar el globo de la sonda.
d. La lubrificación de la sonda no es necesaria.

4. El sondaje permanente en niñas ...

a. Se lavan con los genitales con agua y jabón, aclaran con agua o suero fisiológico y secan
con gasas estériles.
b. Se separan los labios mayores y menores, lavando de arriba hacia abajo y secando con
gasas estériles.
c. Se aplica clorhexidina acuosa al 0,5% en el punto de inserción de la sonda.
d. Todas son correctas.

189
5. El sondaje permanente en niñas ...

a. Hay que separar los labios, visualizar el meato e introducir la sonda suavemente en el
meato urinario hasta que salga orina.
b. Hay que llenar el globo de la sonda con la cantidad de agua destilada indicada en la
válvula.
c. No hay que fijar la sonda a la cara interna del muslo.
d. Las respuestas a y b son correctas.

6. El sondaje intermitente ...

a. Se ejecuta igual que el sondaje permanente.

b. Su ejecución es igual, evitando las acciones relacionadas con el globo del catéter.
c. No se realiza en el hospital.
d. Ninguna respuesta es correcta.

7. El sondaje intermitente ...

a. Se deben utilizar sondas específicas que no disponen de globo.

b. No necesita técnica estéril para el sondaje.
c. En caso de retención aguda de orina con sobredistensión, no se debe evacuar el
contenido total de la vejiga, y hay que realizar pinzamientos intermitentes hasta el vaciado
completo para evitar hemorragias por un vaciamiento brusco.
d. Las respuestas a y c son correctas.

8. El mantenimiento de la sonda ...

a. No es necesario vigilar la correcta fijación de la sonda.

b. Se utilizarán bolsas de circuito cerrado.
c. El sistema de drenaje no se cambiará cada 10-15 días.
d. Se utilizaran bolsas de circuito abierto.

9. El mantenimiento de la sonda ...

a. En el varón hay que lavar los genitales y el punto de inserción de unión meato/uretra cada
24 horas. No es preciso aplicar antiséptico, ya que con el lavado con agua y jabón es
suficiente.
b. Hay que secar bien la zona.
c. Después de la higiene hay que mover la sonda en sentido rotatorio para evitar adherencias
y decúbitos.
d. Todas son correctas.

10. El mantenimiento de la sonda ...

a. Debe evitarse el acodamiento del circuito y evitar elevar la bolsa por encima del nivel de la
vejiga.
b. No hay que realizar desconexiones innecesarias, evitando tocar el sitio de conexión y que
la válvula de salida toque el suelo mientras se vacía la bolsa.
c. No debe vaciarse la bolsa colectora.
d. Ninguno de estos criterios se utilizan en el mantenimiento del sondaje vesical.

11. La retirada de la sonda vesical ...

a. No hace falta ponerse los guantes.

b. Se extrae el contenido del balón de la sonda con la jeringa, asegurándose de extraer el
volumen total del contenido del balón para evitar traumatismos en uretra.
c. No se desconecta la bolsa colectora.
d. Ninguna respuesta es correcta.

190
12. La retirada de la sonda vesical ...

a. Se debe vigilar el número de micciones, volumen y características de la orina tras la

retirada de la sonda.
b. Se debe evitar volver a sonda al paciente.
c. Entregar medidas de prevención de infecciones.
d. Ninguna es correcta.

Sondaje vesical: cuidados del catéter suprapúbico

1. Durante la limpieza de la zona de inserción del catéter suprapúbico, la enfermera debe:

a. Limpiar la zona presionando ligeramente con movimientos circulares, comenzando a unos

5 cm de distancia y describiendo círculos cada vez más próximos al centro.
b. Limpiar la zona con movimientos circulares, comenzando lo más cerca posible del catéter
y describiendo círculos cada vez mayores.
c. Evitar tocar la zona y reforzar el apósito si es necesario.
d. Limpiar exclusivamente la zona de incisión con una gasa.

2. Para limpiar un catéter suprapúbico colocado recientemente, la enfermera debe:

a. Utilizar una gasa estéril impregnada de una solución antiséptica para limpiar el catéter
desde la base hacia el extremo más alejado de la misma.
b. Utilizar una manopla, agua y jabón para limpiar el catéter describiendo un movimiento de
vaivén.
c. Utilizar una gasa estéril impregnada de antiséptico para limpiar el catéter desde la base
hasta llegar a unos 5 cm de distancia de la piel.
d. Tirar del catéter y utilizar una gasa estéril impregnada de antiséptico para limpiar el catéter
mediante un movimiento de torsión.

3. Durante los cuidados del catéter suprapúbico, la enfermera comprueba que la zona está
enrojecida, inflamada y con una ligera supuración. En este caso debe:

a. Sospechar que el paciente tiene una infección y avisar al médico.

b. Limpiar la zona de inserción del catéter con agua y jabón.
c. Considerar que los signos forman parte del proceso de cicatrización de la herida y
documentarlos de forma adecuada.
d. No volver a colocar el apósito y aplicar una pomada antiséptica.

4. Entre las opciones siguientes, ¿qué diuresis le parece más apropiada en el caso de un
paciente adulto que tiene un catéter suprapúbico?

a. Diuresis de 10 ml cada hora.

b. Diuresis de 150 ml cada 4 horas.
c. Diuresis de 180 ml cada 8 horas.
d. Diuresis de 50 ml cada 4 horas.

Soporte vital básico con desfibrilador semiautomático para adultos

1. En caso de parada cardiorrespiratoria, mientras el DESA analiza el estado, ¿Qué está

contraindicado?

a. Sujetar los brazos.

b. Después de la descarga seguir con la secuencia de 30 compresiones y dos respiraciones.
c. Cambiar de reanimador cada 2 minutos.
d. Observar la correcta colocación del DESA.

191
2. En caso de que un paciente se encuentre inconsciente, pero conserva la respiración, la
siguiente acción es:

a. Solicitar ayuda a servicio de emergencias.

b. Colocar a la víctima en posición lateral de seguridad.
c. Comprobar que tiene pulso.
d. Solicitar un DESA.

3. En caso de que un paciente se encuentre sin respiración y pulso, la secuencia de

compresiones torácicas e insuflaciones de aire es de:

a. 30 compresiones 2 ventilaciones.
b. 15 compresiones 2 ventilaciones.
c. 10 compresiones 5 ventilaciones.
d. 15 compresiones 5 ventilaciones.

4. En caso de encontrar a un enfermo hospitalizado que no le responde, usted deberá:

a. Realizar una valoración neurológica.

b. Comprobar la última medicación tomada.
c. Comprobar su respiración y pulso.
d. Alertar a los servicios de emergencia hospitalaria.

SOLUCIONES:

1. A 2. B 3. A 4. C

Supervisión de la etapa de despertar anestésico en la Unidad de Recuperación Postoperatoria

1. La primera prioridad cuando la enfermera atiende a un paciente en la URP es:

a. Garantizar la apertura de las vías respiratorias.

b. Inspeccionar las heridas quirúrgicas.
c. Realizar una evaluación hemodinámica.
d. Determinar si el paciente está incómodo.

2. En ausencia de prescripción médica que indique lo contrario, en la URP hay que

documentar la evaluación del paciente cada:

a. 15 minutos.
b. 5 minutos.
c. 30 minutos.
d. Hora.

3. Un paciente va a ser trasladado de la URP a su habitación. Durante el traslado, la

enfermera debe:

a. Utilizar un bolígrafo negro para marcar el drenaje sobre el apósito.

b. Retirar la sonda vesical permanente.
c. Conectar la sonda nasogástrica al sistema de aspiración.
d. Cambiar el apósito en cuanto el paciente llegue a su habitación.

192
4. Un paciente que acaba de ser sometido a una intervención quirúrgica en el abdomen se
encuentra en fase de despertar. Durante la evaluación del paciente la enfermera debe:

a. Utilizar un rotulador para trazar un círculo alrededor de la mancha de sangre del apósito.
b. Inspeccionar la zona por debajo del cuerpo del paciente para detectar posibles signos de
hemorragia.
c. Fijar la cánula orofaríngea con cinta adhesiva.
d. Instalar al paciente en decúbito supino con las manos sobre el pecho.

SOLUCIONES:

1. A 2. A 3. A 4. C

1. A. Justificación: Cuando un paciente se encuentra en la URP, es necesario controlar el ABC

(vía aérea, respiración y circulación). En función del estado del ABC, la primera prioridad de la
enfermera es garantizar la apertura de las vías aéreas antes de proceder con el resto de
cuidados. La herida quirúrgica se evalúa después de evaluar el ABC. El estado hemodinámico es
la tercera prioridad tras la evaluación de la libertad de las vías aéreas y la respiración. El grado de
comodidad del paciente se evalúa cuando despierta, tras evaluar el ABC. Estas siglas son
universales: A - Airway (via aérea), lo primero que se debe hacer es abrir la vía aérea. B -
Breathing (respiración), verificar que el paciente respira por si mismo. C - Circulation (circulación),
verificar que exista el pulso.
2. A. Justificación: En la URP la evaluación de las constantes vitales del paciente se debe
realizar y documentar cada 15 minutos hasta que el paciente se estabilice. Si el grado de
inestabilidad del paciente aumenta, las evaluaciones pueden realizarse cada 5 minutos. Una vez
que el paciente se estabilice, se pueden realizar y documentar con menos frecuencia (intervalos
de 30 a 60 minutos).

3. A. Justificación: Antes de que el paciente sea trasladado a una habitación, la enfermera debe
evaluar todas las entradas y salidas, e incluso anotar la progresión de las manchas de sangre de
los apósitos con un bolígrafo negro. No se deben utilizar nunca rotuladores para escribir sobre los
apósitos porque la tinta podría penetrar en la gasa y contaminar la zona de incisión. Durante el
traslado de un paciente a una habitación no se debe retirar la sonda vesical permanente, debe
colocarse en posición de declive. La sonda nasogástrica debe conectarse al sistema de
aspiración cuando el paciente se encuentre en una cama de la unidad de enfermería. Salvo en
caso de prescripción o necesidad, no es necesario cambiar el apósito en el momento de llegada
del paciente a la habitación. Es necesario reforzar los apósitos compresivos, pero no hay que
cambiarlos.

4. C. Justificación: La enfermera debe comprobar el estado del apósito y los drenajes para
detectar posibles rastros de sangre. Asimismo, debe inspeccionar la zona por bajo el cuerpo del
paciente para verificar que no haya ninguna hemorragia. Para realizar la marca alrededor del
drenaje sobre el apósito se debe utilizar un bolígrafo negro. La enfermera no debe utilizar nunca
un rotulador porque la tinta podría infiltrarse en el apósito y contaminar la herida. Como
consecuencia de la recuperación del reflejo faríngeo, el paciente rechaza normalmente la cánula
orofaríngea. Esta no se debe fijar al paciente. El peso de las manos colocadas sobre el pecho
reduce la expansión de la caja torácica y puede dificultar la respiración.

Traqueostomía: ayuda en la colocación de una traqueostomía

1. Después de que el médico inserte la cánula de traqueostomía, la enfermera debe ante

todo:

a. Ventilar al paciente con ayuda de la cánula de traqueostomía.

b. Pedir una radiografía del tórax para comprobar la colocación de la cánula.
c. Colocar al paciente en posición semisentada.
d. Fijar la cánula de traqueostomía para que no se mueva.

193
2. Un adolescente de 15 años iba en su bicicleta de montaña cuando su cuello chocó
violentamente con la rama de un árbol. Los numerosos intentos de intubación y la
cricotiroidotomía percutánea realizadas han fracasado. La indicación principal de una
traqueotomía en dicho paciente es:

a. Neoplasia traqueal.
b. Fractura laríngea.
c. Epiglotitis.
d. Presencia de un cuerpo extraño en la faringe.

3. Todas las propuestas que se indican a continuación designan complicaciones que

pueden aparecer durante o después de una intervención de traqueotomía, excepto:

a. Neumotórax.
b. Estenosis subglótica.
c. Hemorragia.
d. Hipoxia.

4. Para preparar a un paciente para una intervención de traqueotomía, la enfermera debe

colocarlo:

a. En posición semisentada.
b. Tumbado en decúbito supino.
c. Con el cuello flexionado.
d. En posición de Trendelenburg.

SOLUCIONES:

1. A 2. B 3. B 4. B

1. A. Justificación: Una vez que el médico haya insertado la cánula de traqueostomía, lo más
importante es ventilar al paciente con ayuda de la cánula para proseguir con la oxigenación.
Después de la ventilación inicial, debe comprobarse la colocación de la cánula: primero,
auscultando los ruidos respiratorios y, posteriormente, mediante una capnografía y radiografía del
tórax. El paciente debe, preferiblemente, estar colocado en posición semisentada para facilitar su
respiración y la expulsión de secreciones, pero solo una vez que haya terminado la intervención.
Durante la intervención, la posición ideal es la posición tumbada boca arriba. Una vez que la
cánula esté colocada correctamente, deberá fijarse la traqueotomía para que no haya ningún
riesgo de movimiento.

2. B. Justificación: Tras el mecanismo de lesión, probablemente el paciente haya sido víctima de

una fractura laríngea por debajo de la membrana cricotiroidea. Esta hipótesis es mucho más
realista que las de la posibilidad de que exista un cuerpo extraño, neoplasia traqueal o epiglotitis.

3. B. Justificación: Si bien la estenosis subglótica es una clara complicación potencial de dicha

intervención, es una complicación tardía. La hipoxia puede provocar una parada cardíaca, una
hemorragia (principalmente de los vasos tiroideos) y un neumotórax, que son complicaciones que
pueden surgir durante o después de la intervención.

4. B. Justificación: Para una visualización óptima de la zona de la intervención, el paciente debe

estar en posición de decúbito supino, con el cuello extendido. Tras la intervención y si su estado
clínico lo permite, se colocará al paciente en posición semisentada para facilitar la ventilación. La
posición de Trendelenburg no es adecuada para esta intervención.

194
 U

Ulcera por presión: evaluación del riesgo y prevención

1. Un paciente presenta una úlcera por presión de estadio II en el coxis. Se le moviliza cada
2 horas y lleva protecciones en los codos y los talones. Para proteger al paciente frente a
nuevas lesiones:

a. Se deben tomar fotografías para documentar el progreso de la úlcera.

b. Debe empezar a recibir nutrición parenteral total (NPT).
c. Se le tienen que retirar las protecciones de los talones y los codos al menos una vez al
día.
d. Se le tiene que colocar en una cama con una superficie alternante de presión (colchón
antiescaras).

2. Mientras se evalúa a un paciente por si presenta algún deterioro en la piel, la enfermera

le encuentra una zona enrojecida en las nalgas. Tiene que presionar sobre el área para
detectar:

a. Palidez.
b. Hiperemia reactiva.
c. Turgencia cutánea.
d. Maceración.

3. Un paciente parapléjico con un diagnóstico de diabetes ha sido ingresado. Se puede

desplazar de la cama a la silla de ruedas y viceversa con un poco de ayuda, pero siempre
pide ayuda. Lleva un catéter urinario permanente y su orina es de color amarillo claro.
Aunque el paciente esté consciente y coopere, la enfermera debe considerar que puede
tener un riesgo alto de padecer:

a. Úlceras por presión.

b. Infección urinaria.
c. Estasis vesical.
d. Caídas.

4. La enfermera advierte un área enrojecida en la cadera de un paciente y, al presionar,

observa un eritema reactivo. Debe deducir que se trata de:

a. Una úlcera por presión de estadio II.

b. Tan sólo piel enrojecida.
c. Una úlcera de estadio I.
d. Una lesión tisular profunda.

5. La enfermera observa una zona enrojecida que no palidece en la espalda de un paciente.

Se da cuenta de que es debido a una disminución de la circulación. Para aliviar este
enrojecimiento tiene que:

a. Cubrir la zona con un apósito transparente.

b. Prever cambios de posición más frecuentes en el paciente.
c. Aplicar un apósito estéril seco.
d. Realizar un masaje de 5 minutos.

195
6. Si no hay contraindicaciones, cuando se coloca al paciente en la cama, la cabecera debe
estar en:

a. Un ángulo ≤ 30°.
b. Un ángulo ≥ 45°.
c. Un ángulo de 90º.
d. En posición de Fowler alta.

7. Un paciente presenta úlceras por presión de estadio II en las nalgas y las caderas y,
cuando se encuentra encamado, está en un colchón especial. La enfermera recibe una
prescripción para ponerle en un sillón en función de su tolerancia. Decide sentarlo en una
silla para las comidas y volverlo a acostar 1 hora después para que repose. También tiene
que:

a. Considerar el uso de un cojín reductor de presión para la silla.

b. Considerar mantener al paciente sentado durante todo su servicio.
c. Limitar las visitas para que el paciente pueda descansar.
d. Obtener una prescripción para que camine.

8. Se tienen que aplicar medidas preventivas en pacientes de la población general que

presenten un riesgo de úlceras por presión en la escala de Braden de:

a. ≤ 16.
b. ≤ 18.
c. ≤ 20.
d. ≤ 24.

9. Un paciente con una sonda nasogástrica puede presentar un deterioro de la piel de las
siguientes partes del cuerpo:

a. Lengua y labios.
b. Fosas nasales.
c. Cuello.
d. Orejas.

10. En una instalación de cuidados intensivos se debe evaluar el riesgo de úlceras por
presión:

a. Cada vez que se ve al paciente.

b. En el momento de la admisión del paciente, excepto si hay una úlcera.
c. Al menos una vez al día.
d. Una vez a la semana durante las primeras semanas en el hospital.

SOLUCIONES:

1. C 2. A 3. A 4. C 5. B 6. A 7. A 8. A 9. B 10. C

1. C. Justificación: Las protecciones de los talones y los codos se tienen que retirar para
inspeccionar el estado de la piel. La cama con una superficie alternante de presión (colchón
antiescaras) habitualmente se utiliza en pacientes con úlceras por presión en estadio III o IV. Se
pueden tomar fotografías, pero no evitarán más daños. La NTP sólo se utiliza si el paciente no
puede alimentarse por otros medios.

2. A. Justificación: Como la piel está expuesta a presión, la zona de compresión se convierte en

isquémica. Cuando la presión se alivia rápidamente, la circulación sanguínea se puede
restablecer y causar una zona de enrojecimiento. A esto se le llama hiperemia reactiva (un retorno
venoso hacia la zona). Cuando existe una zona de hiperemia reactiva se tiene que evaluar
buscando palidez a la presión. La palidez es algo normal. Si la zona no adopta un color blanco (se
vuelve más clara presionando el dedo), esto podría ser indicio de daños en los tejidos. La
196
hiperemia reactiva la provoca la afluencia de sangre en el tejido, de manera que causa
enrojecimiento. La maceración es el reblandecimiento de los tejidos causado por la humedad y,
en este caso, no hay ninguna indicación que sugiera que el paciente estuviera acostado sobre el
fluido (por ejemplo, orina o heces). La turgencia cutánea no se suele evaluar en las nalgas.

3. A. Justificación: El paciente podría desarrollar todos estos problemas, pero tiene un riesgo
especial para desarrollar úlceras por presión. Las características que favorecen el desarrollo de
úlceras por presión son, sobre todo, la parálisis o inmovilización debidas a dispositivos de
restricción, una pérdida sensorial y trastornos que afectan a la circulación (como la diabetes). El
estasis vesical no debería suponer ningún problema con la colocación un catéter urinario
permanente y bolsa de recogida de orina de grifo. El paciente tiene un alto riesgo de caerse, pero
es fiable y, como pide siempre ayuda, el riesgo es mínimo. La infección supone siempre un riesgo
para los pacientes parapléjicos, especialmente si son portadores de un catéter, pero como la
orina del paciente es clara, seguramente no hay ninguna infección.

4. C. Justificación: Un eritema que no palidece a la presión o las modificaciones en la

temperatura cutánea pueden ser indicadores precoces importantes de una úlcera por presión de
estadio I. La piel que tan sólo está enrojecida palidece cuando se presiona. Las úlceras por
presión de estadio II provocan una pérdida de dermis de un espesor parcial que se presenta bajo
la forma de una úlcera superficial abierta con un color rosa-rojo sin tejido necrótico, y también se
pueden presentar en forma de ampollas intactas o abiertas/rotas llenas de suero. Una lesión
tisular profunda se presenta como una zona violeta o marrón con la piel intacta descolorida o una
ampolla llena de sangre debido a los daños en los tejidos blandos subyacentes que resultan de la
presión o pinzamiento vascular.

5. B. Justificación: Una detección temprana de un punto de presión indica la necesidad de

cambios de posición más frecuentes o el uso de un dispositivo de alivio de presión (colchón y/o
cojines antiescaras). Las zonas con eritema que no palidecen o las alteraciones del color pueden
indicar la presencia de daños en los tejidos más profundos. Masajear esta zona puede agravar la
inflamación y dañar los vasos sanguíneos subyacentes. Dado que no hay ruptura de la piel, no
son necesarios los apósitos.

6. A. Justificación: La presión en la zona sacra se reduce cuando la cabecera de la cama no está

muy elevada (≤ 30º). Las demás opciones citadas aumentan la presión de la zona sacra.

7. A. Justificación: Si un paciente requiere un dispositivo reductor de presión para la cama,

también se deberá tener en cuenta que necesitará otro dispositivo reductor de presión adecuado
para la silla. La colocación del paciente en una silla durante todo el servicio no es una solución
mejor que mantenerle encamado todo el día. Es necesario el reposo para la cicatrización. Puede
que el paciente aún no esté preparado para caminar. Los visitantes pueden ser una fuente de
estímulo para los pacientes, así como una fuente de distracción de la rutina del hospital.

8. A. Justificación: El umbral de riesgo para la población general en la escala de Braden es de

≤16; en cambio, para los pacientes de color y latinoamericanos el umbral de puntuación es de
≤18.

9. B. Justificación: El paciente con una sonda nasogástrica es susceptible de desarrollar un

deterioro cutáneo a la altura de las fosas nasales, porque es allí donde se produce el punto de
presión, por apoyo. Una sonda orogástrica, una cánula de Guedel o un tubo endotraqueal pueden
causar un deterioro de la lengua y los labios. Una minerva o collarín puede causar daños en la
piel de alrededor del cuello, igual que una cánula de traqueotomía. Una mascarilla o gafas
nasales pueden provocar deterioro de la piel de las orejas o alrededor de la nariz.

10. C. Justificación: En el ámbito de los cuidados intensivos, el riesgo de úlceras por presión se
tiene que evaluar al menos una vez al día y cuando el paciente presente un cambio importante en
el estado de salud. La frecuencia cambia de acuerdo con la evolución del estado del paciente.
Una evaluación semanal durante las primeras 4 semanas es lo adecuado para los cuidados a
largo plazo, pero no para los intensivos. Con respecto a la atención domiciliaria (pero no cuidados
intensivos), la enfermera evalúa la piel en cada visita.

197
Uso de guantes estériles

1. Cuando se abre un paquete estéril, la esterilidad del contenido puede verse afectada si:

a. El paquete se ha abierto justo antes del procedimiento.

b. El contenido del envase se ha mantenido alejado del borde de la mesa.
c. Se han permitido desplazamientos alrededor del campo estéril, sin contacto con este.
d. Se ha movido o desplazado un objeto por debajo de la cintura.

2. Cuando se llevan guantes estériles, la enfermera debe:

a. Elegir la talla más ajustada posible.

b. Sujetar el borde interno del puño del guante con la mano sin guante.
c. Sujetar el interior del guante con una mano desnuda.
d. Pedir a otra persona que le ayude a colocarlos.

3. Se deben usar guantes estériles en los siguientes casos:

a. La colocación de una vía intravenosa periférica.

b. Sondaje urinario.
c. Cuidados de una traqueostomía.
d. Colocación de una sonda nasogástrica.

4. Un paciente refiere dificultades para respirar cuando se expone al látex. Se tiene que
identificar este tipo de alergia al látex como:

a. Reacción alérgica de tipo I.

b. Dermatitis irritante.
c. Hipersensibilidad de tipo IV.
d. Hipersensibilidad de tipo I.

5. En la descripción del método adecuado para quitarse los guantes, la enfermera tiene que
tener en cuenta:

a. Sujetar la parte interna de un puño con la mano enguantada y retirar el guante.

b. Sujetar la parte externa de un puño con la otra mano enguantada y retirar el guante.
c. Sujetar la parte externa del puño con la mano que no lleva guante y retirar el guante.
d. Sujetar los dedos del guante con la otra mano enguantada y tirar del guante.

SOLUCIONES:

1. D 2. B 3. B 4. A 5. B

1. D. Justificación: La zona situada por debajo de la cintura se considera no estéril. Mantener o

mover objetos por debajo de esta zona puede afectar a la esterilidad de dichos objetos. Mantener
el contenido del paquete a una cierta distancia del borde de la mesa y abrir el paquete justo antes
del procedimiento contribuyen a mantener la esterilidad. Además, el movimiento alrededor del
campo estéril, sin contacto con el mismo, no interfiere con la esterilidad ni la pone en riesgo.

2. B. Justificación: Cuando se sujeta el borde interno del puño del guante, este toca la piel y
deja de ser estéril, por lo tanto, es correcto que la enfermera toque el borde interno del puño de
su mano desnuda. Es difícil colocarse un guante sujetando el interior con una mano desnuda, ya
que esta no tiene nada (por ejemplo, un puño) para mantener el guante tirante en la mano y la
esterilidad puede verse afectada. El uso de guantes lo más ajustados posibles aumenta el riesgo
de que se rompan. La colocación de guantes estériles se puede realizar de forma autónoma y no
requiere asistencia.

3. B. Justificación: La colocación de una sonda urinaria se considera un procedimiento aséptico

y requiere el uso de guantes estériles. La colocación de una vía intravenosa periférica, los

198
cuidados de una traqueostomía y la colocación de una sonda nasogástrica se consideran
procedimientos limpios y no es necesario usar estériles.

4. A. Justificación: Las reacciones alérgicas de tipo I al látex pueden ser potencialmente

mortales. Se manifiestan con urticaria, edema generalizado, prurito, erupción cutánea, sibilancias,
broncoespasmo, dificultades respiratorias, edema laríngeo, diarrea, náuseas, hipotensión arterial,
taquicardia y paro respiratorio o cardiaco. Los síntomas de una hipersensibilidad de tipo IV son
eritema, prurito y urticaria en el lugar afectado. La hipersensibilidad del tipo I es poco común en
las alergias al látex. La dermatitis irritante es una respuesta no alérgica que se caracteriza por un
sarpullido cutáneo y prurito.

5. B. Justificación: El primer guante se tiene que retirar sujetando la parte externa del puño con
la otra mano enguantada, de manera que el guante pueda girarse cuando se quite para evitar la
difusión de los elementos contaminantes. Si se sujeta la parte externa del guante, se puede
contaminar la mano desnuda. Sujetar la parte interna del puño con una mano enguantada puede
contaminar la piel subyacente de la muñeca y la mano. Quitarse los guantes sujetando los dedos
del guante le imposibilita a la enfermera girar el guante para encerrar su contenido contaminado.

V
Valoración de heridas

1. Tras retirar el tejido necrótico de una herida, la enfermera debe explicar al paciente que:

a. La retirada de tejido necrótico puede agrandar la herida.

b. La retirada de tejido necrótico reduce el tamaño de la herida.
c. La retirada de tejido necrótico impide que se forme tejido cicatrizante en el lugar de la
herida.
d. Cuando el tejido se necrotiza, la herida no puede cicatrizar.

2. Para medir la profundidad de una herida, la enfermera debe:

a. Insertar un bastoncillo de algodón en la parte más profunda de la misma.

b. Documentar la profundidad inicial y restarle 0,5 cm por cada día de cicatrización.
c. Insertar un bastoncillo de algodón en tres partes distintas de la herida y calcular la
profundidad media.
d. Estimar la profundidad de la herida en función de los días de cicatrización.

3. En cuanto al estudio del tejido perilesional, debemos saber que su evaluación:

a. Denota la eficacia del tratamiento de la herida.

b. Se realiza sólo cuando hay una erupción alrededor de la herida.
c. Se realiza sólo cuando al paciente se le ha colocado un drenaje.
d. Se realiza en todos los pacientes inmovilizados.

4. Entre los distintos tipos de líquido de drenaje, ¿cuál es indicativo de un sangrado

reciente?

a. Líquido sanguinolento.
b. Líquido seroso.
c. Una combinación entre seroso y sanguinolento.
d. Líquido purulento.

5. ¿En qué casos habría que realizar un cultivo de la herida?

a. Una herida que no supuraba empieza a hacerlo.

b. El paciente no ha tenido fiebre en las últimas 24 horas.
c. La herida pasa del estadio III al estadio II.
d. El paciente está en tratamiento con antibióticos.

199
SOLUCIONES:

1. A 2. A 3. A 4. A 5. A

1. A. Justificación: Cuando se retira tejido necrótico de una herida esta puede crecer en tamaño
pero nunca volverse más pequeña. Sin embargo, no se trata de algo negativo. En heridas de
grosor total se forma tejido cicatrizante. El tejido necrótico debe retirarse para favorecer la
cicatrización.

2. A. Justificación: Para medir la profundidad de la herida, la enfermera deberá insertar un

bastoncillo de algodón en la parte más profunda de la misma y medirla. Realizar una estimación
de la profundidad de la herida basándose en su profundidad inicial no proporciona datos exactos
sobre la misma. La profundidad de una herida debe medirse en su parte más profunda. Nunca
debemos realizar una estimación, sino una comprobación.

3. A. Justificación: La evaluación del tejido perilesional revela información sobre la eficacia del
tratamiento y sobre la posible extensión de la herida. Para su estudio, es necesario analizar el
color, la textura, la temperatura y las posibles zonas abiertas, o que hayan sufrido algún tipo de
desgarro o erupción. La evaluación perilesional se realiza en todo tipo de heridas (con o sin
drenaje) e independientemente de si el paciente está inmovilizado o no.
4. A. Justificación: Un líquido de drenaje sanguinolento (rojo intenso) indica que se ha sangrado
recientemente. El líquido de drenaje seroso es transparente (como el plasma), mientras que un
líquido que sea una combinación de ambos es rosado. El líquido de drenaje purulento es siempre
espeso y puede ser amarillo, verdoso o blanco.

5. A. Justificación: El personal de enfermería debe realizar un cultivo siempre que haya signos de
infección, como son: un olor nauseabundo o purulento, si la zona alrededor de la herida se
inflama, si una herida que antes no supuraba empieza a hacerlo, o si el paciente tiene fiebre. La
fiebre es un síntoma de infección. El paso del estadio III al estadio II es señal de cicatrización. Si
el paciente está tomando antibióticos, el cultivo puede ser menos fiable para diagnosticar una
infección.

Vendaje de compresión en herida sangrante

1. Tras identificar una hemorragia súbita en un paciente, la enfermera debe presionar

directamente la zona y:

a. Pedir ayuda.
b. Comprobar las constantes vitales.
c. Medir la pérdida de sangre.
d. Avisar a un médico.

2. Cuando se realiza un vendaje de compresión y se controla con eficacia el sangrado, la

enfermera debe evaluar al paciente:

a. Cada 1 o 2 minutos hasta que sea transferido a la unidad de cuidados intensivos.

b. Cada hora hasta que se estabilice.
c. Cada 2 horas durante al menos 24 horas.
d. Cada 5-15 minutos hasta que se estabilice.

3. En el momento de realizar un vendaje de compresión, la enfermera debe tener en cuenta:

a. Colocar tiras de esparadrapo cuya longitud supere entre 7 y 10 cm la longitud del apósito.
b. Cortar tiras de esparadrapo de la misma longitud que el apósito y pegarlas suavemente.
c. Enrollar las tiras de esparadrapo alrededor del miembro para asegurar una presión
constante.
d. Fijar la tira en el extremo distal, sobrepasando en 2 cm la longitud del apósito.

200
4. Tras aplicar un vendaje de compresión en una extremidad de un paciente, debemos
esperar:

a. Un edema en la parte distal.

b. Un pulso radial débil.
c. Cambios en la coloración del miembro.
d. Un pulso distal bien marcado.

5. Para estimar el volumen de pérdida de sangre de una herida, la enfermera debe:

a. Revisar la diferencia de peso del paciente antes y después del sangrado.

b. Pesar los apósitos y vendas en seco.
c. Describir la pérdida sanguínea como importante o escasa.
d. Contar el número de apósitos utilizados.

6. Tras aplicar un vendaje de compresión, la enfermera debe elevar el miembro en cuestión

para:

a. Garantizar que el vendaje permanezca intacto.

b. Disminuir la circulación en el miembro mediante un efecto torniquete.
c. Aumentar la resistencia en el vendaje de compresión.
d. Facilitar la ralentización de la pérdida sanguínea.

SOLUCIONES:

1. A 2. D 3. A 4. D 5. D 6. D

1. A. Justificación: Después de identificar una hemorragia súbita en un paciente, la enfermera

debe aplicar una presión directa y pedir ayuda para que presionen la zona y/o vigilar y encargarse
del paciente. La prioridad es detener la hemorragia, y las constantes vitales se comprobarán
después de presionar la zona tras la llegada de la ayuda necesaria. El hecho de medir la pérdida
de sangre no es pertinente como primera respuesta. El control de la hemorragia es lo prioritario
para de la enfermera. Se avisará al médico cuando el sangrado esté controlado.

2. D. Justificación: La enfermera debe evaluar el paciente cada 5-15 minutos hasta que se
estabilice. El aumento de la frecuencia de las valoraciones del paciente permite a la enfermera
observar los signos y los síntomas de un sangrado adicional y de complicaciones
hemodinámicas. Aunque el paciente esté estabilizado, no siempre es necesario su ingreso en la
unidad de cuidados intensivos. Evaluar al paciente cada hora o cada dos horas no es suficiente
para determinar si el vendaje de compresión controla suficientemente el sangrado.

3. A. Justificación: Colocar tiras de venda adhesiva cuya longitud sobrepase entre 7 y 10 cm la

longitud del apósito asegura que se pueda ejercer una presión suficiente a ambos lados del
apósito. Para asegurar la irrigación de los tejidos distales y evitar el efecto torniquete, el
esparadrapo no debe envolver completamente el miembro del paciente. Dos centímetros más
que la longitud del apósito no son suficientes para asegurar una correcta presión.

4. D. Justificación: Si el vendaje de compresión ha sido correctamente aplicado, no debería

comprometer la circulación del miembro, por lo que el pulso distal debería percibirse sin
problemas. Una debilitación del pulso, un edema o un cambio en la coloración de la zona
afectada indica que el vendaje está muy apretado y que la circulación se ve comprometida.

5. D. Justificación: La enfermera podrá estimar la pérdida de sangre contando el número de

apósitos utilizados o pesando los apósitos saturados. La comparación del peso puede indicar las
pérdidas en líquidos sufridas durante las últimas 24 horas, pero no necesariamente la pérdida
sanguínea. El peso de los apósitos y de las vendas en seco no aporta información sobre la
cantidad de sangre perdida por el paciente. Una descripción de la pérdida de sangre como
"importante" o “escasa" no es adecuada o lo suficientemente precisa.

201
6. D. Justificación: Una elevación permite que por gravedad el bombeo sanguíneo hacia el
miembro afectado sea más difícil, lo que facilita la ralentización de la pérdida de sangre. El
vendaje de compresión no es posicional y debe permanecer intacto, se encuentre o no el
miembro en elevación. La elevación del miembro no disminuye la circulación, al contrario, mejora
el retorno venoso. La resistencia del vendaje no se debe verse afectada por la posición del
miembro.

Ventilación con mascarilla buconasal

1. Entre los siguientes pacientes, ¿cuáles pueden ser ventilados correctamente con una
mascarilla?

a. Un adolescente implicado en un accidente de coche que presenta fracturas faciales

múltiples.
b. Una anciana que no tiene dentadura y en parada cardiorrespiratoria.
c. Un paciente que ha tomado una sobredosis de un medicamento que le ha provocado una
apnea y un trismo.
d. Un paciente mayor que vomita permanentemente.

2. ¿Cuál de las maniobras siguientes permite reducir el riesgo de vómitos y de inhalación?

a. Administración de antieméticos por vía intravenosa.

b. Hiperextensión del cuello para ventilar a un paciente pediátrico.
c. Insuflación lenta de un volumen de aire suficiente para provocar la elevación del pecho.
d. Ventilación de un paciente adulto con una frecuencia superior a 30 insuflaciones por
minuto.

3. Descubre un niño flotando en una piscina, sin pulso y en apnea. La enfermera debe, en
primer lugar:

a. Sacar al niño de la piscina y comenzar con las compresiones torácicas.

b. Abrir las vías aéreas con la maniobra frente-mentón.
c. Limpiar a ciegas la boca del niño para eliminar cualquier elemento extraño.
d. Llamar a otra persona para que busque signos manifiestos de traumatismos antes de
llamar al servicio de emergencias.

4. A solas con un paciente al que se le practica una ventilación con mascarilla buconasal, la
enfermera debe:

a. Utilizar ambas manos para garantizar la estanqueidad de la mascarilla.

b. Ejercer presión sobre el cricoides durante la ventilación.
c. Buscar el pulso mediante palpitación practicando las dos primeras insuflaciones.
d. Buscar en primer lugar un tubo de oxígeno para unirlo a la mascarilla.

5. Está a punto de ventilar a un niño apneico de 5 años. Cuando el estómago del paciente
comience a dilatarse, la enfermera debe:

a. Practicar insuflaciones rápidas, a razón de 20 por minuto

b. Dejar su boca pegada a la mascarilla entre las insuflaciones.
c. Disminuir el volumen de aire insuflado en cada ciclo.
d. Pasar de una mascarilla simple a una mascarilla facial.

202
Ventilación mecánica no invasiva en UCI pediátrica

1. Uno de los beneficios que tiene la ventilación mecánica no invasiva es:

a. Flujo de oxigeno mayor a la vía respiratoria.

b. Poder administrar oxigeno con un flujo mayor.
c. Mantener intacta las funciones fisiológicas respiratorias.
d. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.

2. El sistema de humidificación que ha de conectarse es:

a. Humidificación caliente.
b. Humidificación temperatura fría.
c. Humidificación ventilada.
d. Humidificación no ventilada.

3. ¿Cuál de los siguientes cuidados se recomienda a pacientes con ventilación mecánica no

invasiva?

a. Evitar fijar nada en el puente nasal.

b. Eliminación de las condensaciones que se produzcan en las tubuladuras.
c. No conectar la interfase a la tubuladura.
d. Lavado de la mascarilla cada 72 horas.

4. Uno de los efectos indeseados con este tratamiento es la hipercapnia. Para evitarla se
recomienda:

a. Humidificación continua.
b. El uso de la mascarilla con menor espacio muerto posible.
c. El uso de la mascarilla con mayor espacio muerto posible.
d. Esta complicación nunca aparece en enfermos con ventilación mecánica no invasiva.

Ventilación mecánica: modos de ventilación (volumen y presión)

1. El paciente se encuentra bajo ventilación mecánica AI. En las últimas 4 horas, el estado
del paciente se ha vuelto inestable y los últimos valores de GSA indican que la PaCO2 del
paciente aumenta. La intervención más apropiada consiste en:

a. Reducir la AI administrada al paciente para compensar una acidosis inminente.

b. Poner al paciente bajo ventilación controlada con volumen, con los volúmenes corrientes y
un ajuste de frecuencia bajo para que los músculos respiratorios permanezcan en reposo
y reducir la hipercapnia.
c. Aumentar la AI del paciente para compensar el descenso de compliancia pulmonar que
conlleva una hipercapnia.
d. Aumentar la cantidad de oxígeno insuflado al paciente para reducir el riesgo de
hipercapnia.

203
2. Un paciente con SDRA, que empeora progresivamente, está desde hace 2 semanas en la
unidad de cuidados intensivos (UCI) bajo ventilación mecánica controlada por volumen, con
una frecuencia de VMI de 14 y un Vc ajustado en 7 ml/kg. La alarma de alta presión del
ventilador se activa cada vez más a menudo. De repente, la saturación de oxígeno del
paciente desciende bruscamente, hay ausencia de ruidos respiratorios en el lado derecho y
la tráquea está desviada hacia la izquierda. La intervención más apropiada consiste en:

a. Ventilar los pulmones con la ayuda de un insuflador manual de tipo balón autoinflable para
compensar la bajada de la compliancia pulmonar causada por la hipoventilación del
paciente.
b. Iniciar la ventilación manual con ayuda de un insuflador Ambu® al 100% de FiO2 y
comenzar una aspiración en línea.
c. Realizar una punción con aguja de manera urgente para tratar un neumotórax a tensión
causado por un traumatismo ligado al volumen o a la presión debido al descenso de la
compliancia pulmonar.
d. Cambiar el modo del ventilador a una ventilación controlada por presión para minimizar el
riesgo de traumatismo ligado al volumen o a la presión.

3. El estado de salud de un paciente con un drenaje pleural o pulmonar empeora a medida

que se aumentan los ajustes del ventilador para responder a sus necesidades de
oxigenación y de ventilación. En este caso, el mejor tratamiento consiste en:

a. Utilizar fluidos para optimizar la presión de llenado y compensar así la disminución del
retorno venoso y aumentar el flujo cardiaco.
b. Cambiar la ventilación del paciente a ventilación controlada por presión para optimizar el
retorno venoso hacia el corazón y aumentar el flujo cardiaco.
c. Utilizar tratamientos para reducir la presión de llenado con el fin de aliviar el trabajo del
corazón y aumentar el flujo cardiaco.
d. Aumentar la PEEP para maximizar la oxigenación y la perfusión de los tejidos.

4. Un paciente con SDRA se encuentra bajo ventilación a baja presión para disminuir el
riesgo de afección pulmonar. La enfermera observa que el paciente está agitado y que
activa varios ciclos respiratorios espontáneos entre los ciclos del ventilador. La
intervención más apropiada consiste en:

a. Interrumpir la ventilación de baja presión dado que el paciente no tolera estos ajustes.
b. Administrar analgésicos al paciente para aliviar su dolor y reducir su actividad respiratoria
espontánea.
c. Sedar fuertemente al paciente e inducir eventualmente una relajación neuromuscular
profunda para reducir la actividad espontánea del paciente.
d. No hacer nada dado que el trabajo es espontáneo y favorece la potencia respiratoria.

5. Al examinar a un paciente que se encuentra en deshabituación del ventilador con una

VE-AI de +10, la enfermera se percata de que está muy nervioso y que tiene una frecuencia
respiratoria de 25 a 30 ciclos espontáneos por minuto. El plan de cuidados de enfermería
preveía una deshabituación para el día siguiente. En este caso, la enfermera debe:

a. Avisar al médico, considerar administrarle una frecuencia de VMI para optimizar la

ventilación y reducir la actividad espontánea del paciente.
b. Avisar al médico, considerar una disminución del nivel de VE-AI para facilitar la insuflación
de un Vc más elevado combinado con ciclos respiratorios espontáneos.
c. Sedar fuertemente al paciente para disminuir su actividad espontánea dado que no
muestra ningún signo de que esté preparado para abandonar la ventilación mecánica.
d. Avisar al médico, considerar un aumento del nivel de VE-AI para facilitar la insuflación de
un Vc más elevado combinado con ciclos respiratorios espontáneos.

204
6. Durante la elaboración de un plan de cuidados para proceder a la ventilación de un
paciente de la UCI con una lesión cerebral traumática y una hipertensión intracraneal (HIC),
la enfermera debe entender que:

a. El paciente puede no admitir la ventilación a baja presión y la hipercapnia permisiva

debido a su HIC.
b. Deberá administrarle fuertes dosis de sedante al paciente para que tolere la ventilación a
baja presión debido a su traumatismo cerebral.
c. El aumento de la PaCO2 reducirá el riesgo de afección pulmonar e impedirá una
agravación del HIC.
d. Un traumatismo cerebral es un factor de riesgo de SDRA y una ventilación a baja presión
resultaría beneficiosa para el paciente.

7. Al intentar mejorar la oxigenación de un paciente que presenta un importante shunt e

inestabilidad hemodinámica, la técnica más apropiada consiste en colocar al paciente bajo
una:

a. Relación tiempo inspiratoria/espiratoria (I:E) de 4:1 para maximizar la oxigenación dado

que la relación invertida no suele influir sobre la hemodinámica.
b. Relación I:E máxima de 1:1 para minimizar el impacto negativo sobre la hemodinámica.
c. Relación I:E de 1:2 para aumentar el tiempo espiratorio y reducir el riesgo del impacto
negativo sobre la hemodinámica del paciente.
d. Relación I:E de 2:1 y vigilar la hemodinámica para evaluar si los beneficios de la relación
invertida no tienen un impacto negativo sobre la hemodinámica del paciente.

8. Un médico prescribe PPCVA a un paciente con EPOC, bastante debilitado y que presenta
una gran cantidad de secreciones, para mantener su oxígeno y su ventilación. La enfermera
se da cuenta de que:

a. El modo PPCVA será beneficioso para este paciente, que estará expuesto a un menor
riesgo de infección al retirar el tubo endotraqueal.
b. Este paciente no es un buen candidato para la PPCVA dado que el riesgo de inhalación es
elevado.
c. El modo PPCVA no mejora la oxigenación y por lo tanto no será beneficiosa para este
paciente.
d. Se debe utilizar una mentonera para preservar una buena estanqueidad de la PPCVA y
maximizar la oxigenación.

9. La enfermera atiende a un paciente que se encuentra bajo ventilación mecánica desde

hace 7 días. La intervención enfermera de prevención de las NAVM que corresponde con
los datos concluyentes más utilizados en la práctica es:

a. Posición semisentada inferior a los 30º.

b. Medición y reducción del volumen gástrico residual.
c. Posición semisentada superior a los 30º y Cuidados bucales.
d. Presión máxima de inflado del balón en 40 mm Hg.

205
Ventilación mecánica: proceso de destete

1. Durante una prueba de destete realizada en un paciente de 74 años que presenta

insuficiencia cardiaca congestiva y lleva intubado 3 días, la enfermera nota que el paciente
presenta una taquipnea y una asincronía toracoabdominal y le muestra los valores de la
gasometría arterial realizado durante la prueba de destete que indican que el paciente tiene
una PaCO2 de 55 mm Hg. Es muy probable que el paciente:

a. No esté preparado para ser extubado, tal y como lo indica el valor elevado de la PaCO2.
b. Esté preparado para la extubación, pero pueda necesitar una PEEP para mantener una
ventilación y una oxigenación adecuadas.
c. Presente cansancio muscular, pero se beneficie de una prueba de destete prolongada
para adquirir la fuerza muscular.
d. Presente cansancio muscular y la prueba de destete tal vez sea prematura.

2. Poco después de haber sido extubado, un paciente en la UCI presenta disnea, agitación y
utiliza sus músculos accesorios para respirar. Al evaluar la situación, el médico concluye
que el paciente no puede tolerar la extubación. El médico decide reintubar al paciente. El
hecho de que un paciente no pueda ser capaz de tolerar la extubación, a pesar de los
buenos parámetros de destete, se explica por lo siguiente:

a. Los índices de destete son malos predictores positivos, pero potentes predictores
negativos.
b. Los índices de destete son potentes predictores positivos, pero malos predictores
negativos.
c. El proceso de destete ha sido demasiado largo y el paciente estaba cansado después de
la extubación.
d. Los índices de destete se han obtenido de manera incorrecta y se han documentado
resultados inexactos.

3. Un paciente de 70 kg con antecedentes de síndrome de dificultad respiratoria aguda

presenta los siguientes parámetros de destete: presión inspiratoria negativa (PIN) de -20
cm H2O, volumen corriente ± espontáneo de 400 ml/kg, VM de 8 l/min y frecuencia
respiratoria espontánea de 20 ciclos/min. El paciente tiene una PaO2 de 97 mmHg bajo una
FiO2 del 50%. Conforme a estos parámetros de destete, el paciente es un:

a. Mal candidato para la extubación, debido a una fuerza inspiratoria inadecuada y una VM
elevada.
b. Buen candidato para la extubación, pero probablemente necesite oxígeno adicional
después de la extubación.
c. Mal candidato para la extubación, debido a sus necesidades de FiO2 y a un volumen
corriente ± espontáneo inadecuado.
d. Buen candidato para la extubación y no necesitará oxígeno adicional después de la
extubación.

206
4. Un paciente con ventilación mecánica a largo plazo en la UCI empieza a mostrar signos
de mejora respiratoria. El médico decide poner al paciente con ayuda inspiratoria (AI) de 20
cm H2O. Treinta minutos después de iniciar la AI, la frecuencia respiratoria espontánea del
paciente es de 18 ciclos/min, con un volumen corriente espontáneo de 8 ml/kg. La
intervención más adecuada consiste en:

a. Seguir realizando un estrecho seguimiento del paciente en busca de un cansancio y

administrar una asistencia ventilatoria completa por la noche para procurarle descanso.
b. Disminuir el nivel de la AI para permitir el destete y la extubación en un plazo de 24 horas.
c. Seguir día y noche según los mismos reglajes para que el paciente vaya ganando
resistencia, ya que ha recibido una ventilación mecánica a largo plazo.
d. Detener el modo SIMV y administrar una asistencia ventilatoria completa, ya que la
frecuencia respiratoria rápida y el volumen corriente bajo indican cansancio.

5. Un paciente con traumatismo craneal ha estado con ventilación mecánica durante dos
días. El médico evalúa el mejor modo de ventilación para el destete y debe decidir entre
una prueba con SIMV y una prueba con pieza en “T”. Mientras se decide qué modo utilizar,
uno de los factores que hay que tener en cuenta es:

a. Una pieza en “T” permite realizar un estrecho seguimiento de la frecuencia respiratoria y el

volumen corriente aproximado por medio del espirómetro.
b. Un paciente con un traumatismo craneal, por lo general, tolerará mejor una prueba con
pieza en “T” que una prueba con CPAP.
c. Está contraindicado realizar una prueba con CPAP en un paciente con un traumatismo
craneal, ya que esta prueba utiliza la hipercapnia como medio de destete.
d. La SIMV permite realizar un estrecho seguimiento de la frecuencia respiratoria y el
volumen corriente aproximado por medio del respirador.

6. Tras el éxito de una prueba de destete con una pieza en “T” (con una FiO2 del 50% y una
SIMV con una ayuda de 7 cm H2O), ¿qué elementos debe indicar la enfermera en la historia
del paciente u hoja de enfermería?

a. Modo de destete, nivel de asistencia ventilatoria y tolerancia del destete.

b. Nivel de consciencia, frecuencia respiratoria y cantidad de oxígeno.
c. Objetivos del destete, información al paciente e intervenciones de enfermería.
d. Duración de la prueba, objetivos individuales del destete y reacción de la familia.

7. La enfermera responsable de un paciente al que se le debe realizar una prueba de

destete de 30 min que empieza a las 14 horas. El paciente está con AI. Una evaluación de
los gases en sangre tras finalizar la prueba indica un pH de 7,38, una PaCO2 de 45 mm Hg,
un HCO3 de 26 y una PaO2 de 80 mmHg con FiO2 del 40%. La enfermera evalúa al paciente
como estable, con una frecuencia respiratoria de 20 rpm y una utilización mínima de los
músculos accesorios. Su interpretación más adecuada de dichas observaciones es que el
paciente:

a. No ha tolerado la prueba y hay que volver a ponerle con asistencia ventilatoria completa.
b. Ha tolerado la prueba y debe beneficiarse de una asistencia ventilatoria completa por la
noche.
c. Ha tolerado la prueba y está preparado para una extubación inmediata.
d. No ha tolerado la prueba y seguirá necesitando una asistencia ventilatoria completa.

207