• Análisis de Eslabones Críticos de la

morbilidad materna
extremadamente grave, Jurisdicción
Ixmiquilpan, 2022.
 DOMICILIO
EDAD GESTACIONAL O
FECHA DE NOTIFICACIÓN NOMBRE DE LA PACIENTE EDAD
DÍA DEL PUERPERIO COMPLETO MUNICIPIO JURISDICCIÓN UNIDAD DE REFERENCIA DIAGNÓSTICOS
ACTUAL

LEYDY ITZEL HOMBRE HUIZACHE

folio: por el rio sn manzana emb de 39 sdg + tp fa + preeclampsia con
9/23/2022 hohule139910755 29 39 SDG cerro colorado chilcuautla ixmiquilpan sin referencia criterios d4 severidad
id: 41439

Calle Bugambilia No. 86,

Multigesta/ Puerperio quirùrgico
7/25/2022 LOPEZ GONZALEZ ARACELY 32 4 DIAS DE PUERPERIO Yonthè Grande, Alfajayucan Ixmiquilpan Ninguna
Alfajayucan, Hidalgo. inmediato/ Eclampsia

JAQUELIN MARTINEZ OLGUIN

G1+EMB 36.1 SDG X FUR + 38.5 X USG +
SIVEMMEG FOLIO CALLE 5 DE MAYO NUM
OBESIDAD G II+PREECLAMPSIA CON
9/10/2022 MAOLJA139818741 30 37 18 ANTES DE LA IGLESIA ALFAJAYUCAN IXMIQUILPAN NINGUNA
CRITERIOS DE SEVERIDAD+ SX DE HELLP+
MZA 7, BOXTHO
TRABAJO DE PARTO
ID: 40501

MANZANA LA ROSA POR

EL TEMPLO Y ATRÁS DE
TAVERA GARCIA MARTHA LA IGLESIA
FOLIO: TAGAMA139939814 PRESVITERIANA EL CENTRO DE SALUD
9/28/2022 ID: 41747 3039 SDG TIXQUI CARDONAL. CARDONAL IXMIQUILPAN RURAL PREECLAMPSIA SEVERA
SECRETARÍA DE
SALUD
 Premisa
GOBIERNO DEL ESTADO DE HIDALGO

En virtud de que el evento adverso (complicación o muerte) ya

se presentó, la probabilidad de que vuelva a ocurrir es más alta
por lo que deberemos identificar los riesgos que lo
favorecieron.

Fuente: Manual de Comités de Prevención Estudio y Seguimiento de la Morbilidad y

Mortalidad Materna y Perinatal 2014
• Análisis de Eslabones Críticos
morbilidad materna
extremadamente grave.
Datos básicos
Nombre: C.R.C.E Atención médica: Sí
EXPEDIENTE: 122347 Atención por partera
Residencia actual: Estado tradicional: No
Civil: soltera Sitio de atención médica:
Religión: Católica Hospital Obstétrico de
Institución Pachuca.
responsabilidad: Sitio de defunción: NO
SSH aplica
Fecha de defunción: N/A
Causa básica de defunción:
N/A

Fuente: Expediente Clínico y Certificado de

 Antecedentes

Antecedentes
Antecedentes Personales No
familiares: Patológicos
Habita casa de padre con
AHF; abuelos servicios básicos de luz y
drenaje, no cuenta con agua
paternos diabetes potable, se utiliza pipa,
mellitus, abuelos exposición a mielo tóxicos
negados, hacinamiento negado,
maternos zoonosis positiva(perro) religión
hipertensión arterial, católica, toxicomanías negadas,
esquema de vacunación refiere
Madre finada por completo, vacunación COVID-19
Cáncer de colon (2 dosis), Pfizer. Grupo y rh O
positivo.

Fuente: Expediente Clínico 101112

 Antecedentes

Antecedentes Gineco-
Obstétricos
Menarca 10 años, pubarca 10 años, Telarca 10
Antecedentes años, ciclos regulares de 7 x 28 días, inicio de
vida sexual activa a los 15 años de edad,
Personales parejas sexuales, 1 PAP no realizado,
patológicos Infecciones : durante el embarazo, refiere
antecedente de IVU y Cervicovaginiti sin
Niega enfermedades crónicas,
tratamientos previos, Método de planificación
Niega traumatismos,
familiar, preservativo usado de forma
Transfusionales negados,
intermitente, PAP no realizado, no usado de
grupo y rh desconoce, asma
forma constante, control prenatal 3 consultas
epilepsia negados. Alergias
primera 24 SDG (1er consulta), desconoce
negados.
incremento de peso y resultados de prueba
de vih y vdrl Negativos en carnet perinatal
Sin referencia a esta unidad

Fuente: Expediente Clínico 101112

 Atención en primer nivel
25/04/2022

• Primer Consulta médica en centro de

salud.
• Diagnóstico: G1 embarazo de 24
semanas de gestación Normoevolutivo
• Estudios solicitados BH, TPt TPT, grupo y rh,
prueba de VIH, VDRL,
• La paciente refiere leucorrea fétida de 2
semanas de evolución, sin tratamientos
previos,

• No se integra dentro de los diagnósticos,

No se realiza exploración ginecológica, y se
da de forma empírica Miconazol

Fuente: Expediente Clínico

 Atención en primer nivel
20/06/2022

• Segunda Consulta médica en centro de salud,

• Acude a seguimiento de control prenatal,
presentando además síntomas urinarios, con
tratamiento con Ampicilina a dosis de 500 mg
VO cada 8 horas durante 5 días (?), se describe
leucorrea verdosa, sin dar tratamiento para
probable cervicovaginitis . Sin exploración física.

Fuente: Expediente Clínico

Programas Atención Atención Puerperio
prenatal Referencia II Nivel Cesárea Recién Nacido
preventivos

ATENCION 1ER NIVEL: control prenatal tardío, no se tomaron estudios

complementarios (EGO cultivos), no se brindo tratamiento a infecciones (IVU,
CV) no revisión odontológica, no se identificaron factores de riesgo. Lo que
llevo a un trabajo de parto prematuro, y ruptura de membranas
ATENCION NIVEL 2 :Expediente clínico completa
CIRUGIA: Plan quirúrgico adecuado y adecuado manejo
PUERPERIO: Monitorización adecuada del puerperio tanto por médicos de
Ginecología– Anestesiología, conhemotransfusion e impregnación antibiótica
doble esquema, mejoría clínica y de laboratorio previo al egreso.

Manejo completo y Manejo adecuado pero Manejo incompleto e

adecuado verde incompleto amarillo inadecuado rojo.
Programas Atención Atención
prenatal Referencia II Nivel Parto Puerperio
preventivos Cesárea

Programas Preventivos Hallazgos

Riesgo Preconcepcional NO Valorado
Censo de Embarazadas se desconoce
Vacunación , NO completo
Anticoncepción y planificación No orientada, desde antes de la gestación
familiar
Anticoncepción postevento Implante subdermico
obstétrico (APEO)
Ácido Fólico 2do trimestre

Manejo completo y Manejo adecuado pero Manejo incompleto e

adecuado verde incompleto amarillo inadecuado rojo.
Programas Atención Atención
prenatal Referencia II Nivel Parto Puerperio
preventivos Cesárea

Atención Prenatal Hallazgos

Control prenatal Incompleto, sin tratamiento de complicaciones, ni de
anemia, desnutrición
Oportunidad y periodicidad en las consultas No adecuada

Identificación de los factores de riesgo No identificados ni plasmados en expediente.

Expediente clínico Expediente 122347

Interpretación de exámenes de laboratorio y gabinete Realizados e interpretados en tiempos adecuados

Atención odontológica NO
Detección de VIH, Sífilis Si únicamente en carnet perinatal.
Programas Atención Atención
prenatal Referencia II Nivel Parto Puerperio
preventivos Cesárea

Atención Prenatal Hallazgos

Detección de Infección Urinaria si en 2do nivel, NO en primer nivel
Plan de Seguridad no tiene
Signos de alarma no los conoce. Tarda en ingresarse con
RPM
Detección de violencia NO
Toma y registro de presión arterial SI
Programas Atención Atención
Referencia II Nivel Parto Puerperio
preventivos prenatal
Cesárea

Referencia Hallazgos
Referencia oportuna No aplica
Seguimiento de Referencia Adecuado

Manejo completo y Manejo adecuado pero Manejo incompleto e

adecuado verde incompleto amarillo inadecuado rojo.
Programas Atención Atención
prenatal Referencia II Nivel Parto Puerperio
preventivos Cesárea

Puerperio Hallazgos

Puerperio Inmediato,
mediato o tardío Infección y dehiscencia de herida quirúrgica.

Manejo completo y Manejo adecuado pero Manejo incompleto

adecuado verde incompleto amarillo e inadecuado rojo.
 DEMORAS DE ATENCIÓN

Demora Hallazgos
IVU; Cervicovaginitis, Hemorragia
Obstétrica, Infección y dehiscencia de
Demora Complicaciones del embarazo herida quirúrgica
tipo 1
Señales de alarma No
Deberes y derechos No aplica
Edad materna de riesgo / Anemia/
Atribuido a la gestante Infecciones de repetición

Atribuido a la familia Paciente sin apoyo de figura materna

No Aplica
Demora Barrera social
tipo 2
No Aplica
Barrera cultural

No Aplica
Barrera económica

Experiencia negativa previa frente a los No Aplica

SS
 DEMORAS DE ATENCIÓN

Demora Hallazgos
Vías de transporte Familiar
Factores económicos para el traslado Estado socioeconómico bajo
Demora Red social de apoyo Padre únicamente
tipo 3
NO
Referencia inoportuna de la unidad de
salud

No aplica
Demora Referencia de pacientes, acto médico o
tipo 4 administrativo
GOBIERNO DEL ESTADO DE HIDALGO

Gracias