HOSPITAL RICAURTE E.S.

AVENIDA SANTANDER - RICAURTE NARIÑO - 3217667729

Nit 900121152-5
HISTORIA CLINICA AMBULATORIO

No. H. C. RC1089296730 - 769437 Fecha Ingreso 14/06/2019 10:43 Fecha Egreso

Sed e HOSPIT AL R IC AURT E E.S.E IPS Prim ari a Control Mpio Afiliación

Consult a PYP

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

PACIENTE GUANGA GUANGA EYNER YADIR DOC. ID. RC1089296730
LUGAR NAC. RICAURTE FEC. NAC. 13/06/2018
E. CIVIL MENOR EDAD 1 Año
OCUPACIÓN NO APLICA - (MENOR DE EDAD) SEXO MASCULINO
CIUDAD RICAURTE BARRIO BOCANA (Urbana)
DIRECCIÓN RESIDENCIA LA BOCANA TELÉFONO 0
ESTRATO BENEFICIARIO GS – RH O+
ACUDIENTE ANA LUCIA GUANGA TELÉFONO NO TIENE CELULAR
PARENTESCO MADRE REGIMEN SUBSIDIADO
ASMET SALUD EPS SAS NIT 900935126-7 PE
EMPRESA
Y DT
ETNIA INDIGENA G. POBLACIONAL Otro grupo poblacional
ESCOLARIDAD NINGUNO EPS ASMET SALUD
DISCAPACIDAD NINGUNO ORIENTACION SEXUAL Heterosexual
CONDICION VULNERABILIDAD
HECHO S VICTIM IZ ANTES
PROGRAMA SOCIAL
MOTIVO CONSULTA "CONTROL PRIMERA INFANCIA"
NIÑO DE 1 AÑO DE EDAD QUIEN ASISTEN A CONSULTA MEDICA ACOMPAÑADO DE SU MADRE (ANA LUCIA GUANGA), EN
APARENTEMENTE BUENAS CONDICIONES HIGIÉNICAS Y NUTRICIONALES, MADRE REFIERE QUE FUE PRODUCTO DE
PARTO DOMICILIARIO EN BOCANA, PESO Y TALLA AL NACER SE DESCONOCE, A LOS 2 DIAS ACUDIO A URGENCIAS EN
DONDE DETECTARON PREMATUREZ Y BAJO PESO AL NACER POR LO CUAL REMITIERON A HOSPITAL SAN PEDRO EN
DONDE PERMANECIO EN INCUBADORA POR 4 DIAS CON ANTIBIOTICO Y FOTOTERAPIA, LUEGO DERIVARON A
PROGRAMA MADRE CANGURO, YA TIENE ORDEN DE CITA DE CONTROL CON PEDIATRIA, HEMOCLASIFICACION O
POSITIVO, TSH 9.18 mUI/ML (NORMAL, MUESTRA DE TALON). SE REVISA HEMOGRAMA DEL 23/08/2018 QUE REPORTA
ANEMIA MODERADA MICROCITICA HIPOCROMICA.

SE SOLICITO NUEVAMENTE TSH Y T4 LIBRE QUE REPORTAN DEL 04/09/2018 T 4 LIBRE 1.10 NG/DL (NORMAL), TSH 4.32
mUI/ML (NORMAL, MUESTRA DE SUERO).

TRAE PARA CONTROL DE PRIMERA INFANCIA.

ALIMENTACION: LACTANCIA MATERNA MAS ALIMENTACION COMPLAMENTARIA.
SUEÑO: DUERME APROXIMADAMENTE 13 HORAS DIARIAS
NIEGA SUMINISTRO DE DESPARASITANTE, HIERRO Y VITAMINA A EN LOS ULTIMOS 6 MESES.
ENFERMEDAD ACTUAL
NO LE HA REALIZADO RADIOGRAFIA DE CADERAS PERO YA SE LE DIO LA ORDEN.

REFIERE ADEMÁS QUE:

GRUPO ÉTNICO: INDIGENA AWA,

MADRE NIEGA QUE EL MENOR SEA VICTIMA DEL CONFLICTO ARMADO O DESPLAZADO POR LA VIOLENCIA, ES
BENEFICIARIO DE FAMILIAS EN ACCION,
PROCEDENCIA: BOCANA,
NIVEL EDUCATIVO: NINGUNO,
RELIGIÓN: CATÓLICA.
LA MADRE REFIERE QUE EL NIÑO ESTA AL CUIDADO DE LOS PADRES.
VIVIENDA: EN UNA CASA PROPIA QUE NO CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS SANITARIOS BASICOS Y SE
ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES DE INFRASTRUCTURA, Y ADEMAS CUENTA CON UNA VENTILACION ADECUADA.

SE REALIZA RECONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA: NINGUNO.

HALLAZGOS REVISION POR SISTEMAS
1. RESPIRATORIO : NIEGA TOS, NIEGA RINORREA, NIEGA DISNEA,
7. PIEL Y ANEXOS : NIEGA LESIONES EN PIEL, NIEGA PALIDEZ
NIEGA CIANOSIS , NIEGA OTRAS SECRECIONES.
2. ORGANOS DE LOS SENTIDOS : NIEGA VISION BORROSA,NIEGA
8. OSTEOMUSCULAR : NIEGA DOLOR MUSCULAR, NIEGA
HIPOACUSIA, NIEGA ALTERACIONES DEL GUSTO, NIEGA
ALTERACIONES DE LA MOVIMILIDAD, NIEGA ARTRALGIAS, NIEGA
ALTERACIONES DEL OLFATO, NIEGA ALTERACIONES DE LA
TRAUMAS NIEGA CONTUSIONES
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL NI PROFUNDA
3. CARDIOVASCULAR : NIEGA DOLOR TORACICO, NIEGA DISNEA,
9. ENDOCRINO : NIEGA POLIDIPSIA, NIEGA POLIFAGIA, NIEGA PERDIDA
NIEGA PALPITACIONES, NIEGA ORTOPNEA, NIEGA EDEMA EN
O AUMENO DE PESO, NIEGA SINTOMAS ASOCIADOS
EXTREMIDADES, NIEGA CIANOSIS, NIEGA VARICES
4. GASTROINTESTINAL : NIEGA DOLOR ABDOMINAL, NEGA DIARREA, 10. PSICOSOCIAL : NIEGA EPISODIOS DE VIOLENCIA, NIEGA
NIEGA NAUSEAS, NIEGA EMESIS DEPRESION, NI EPISODIOS RELACIONADOS
5. GENITOURINARIO : NIEGA DISURIA,NIEGA POLAQUIURIA, NIEGA
11. LINFÁTICO : NIEGA ADENOMEGALIAS, NIEGA MASAS, NIEGA
POLIURIA, NIEGA DOLOR LUMBAR, NIEGA URGENCIA MICCIONAL,
SINTOMAS ASOCIADOS
NIEGA FLUJO
6. NEUROLÓGICO : NIEGA CEFALEA, NIEGA ALTERACIONES DE LA
MOTRICIDAD, NIEGA ALTERACIONES DE SENSIBILIDAD, NIEGA 12. OTRO : NIEGA VULNERABILIDAD Y ABANDONO
CONVULSIONES

TIPO DESCRIPCIÓN ANTECEDENTES

FAMILIARES MADRE NIEGA 15/06/2018
FAMILIARES MADRE NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC ,NIEGA OBESIDAD, NIEGA DISLIPIDEMIAS, NIEGA
EPILEPSIA,NIEGA TBC, NIEGA TRASTORNOS MENTALES, NIEGA CARDIOPATIAS, NIEGA NEOPLASIAS DE NINGUN
TIPO CERVIX, ESTOMAGO, COLOR NI OTROS, NIEGA OTRAS ENFERMEDADES ASOCIADAS. FAMILIARES DE ORIGEN
ETINICO INDIGENA AWA 14/06/2019
FAMILIARES MADRE NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC ,NIEGA OBESIDAD, NIEGA DISLIPIDEMIAS, NIEGA
EPILEPSIA,NIEGA TBC, NIEGA TRASTORNOS MENTALES, NIEGA CARDIOPATIAS, NIEGA NEOPLASIAS DE NINGUN
TIPO CERVIX, ESTOMAGO, COLOR NI OTROS, NIEGA OTRAS ENFERMEDADES ASOCIADAS. FAMILIARES DE ORIGEN
ETINICO INDIGENA AWA 12/07/2019
FAMILIARES MADRE NIEGA HTA, NIEGA DIABETES, NIEGA EPOC, NIEGA OBESIDAD, NIEGA DISLIPIDEMIAS, NIEGA
EPILEPSIA,NIEGA TBC, NIEGA TRASTORNOS MENTALES, NIEGA CARDIOPATIAS, NIEGA NEOPLASIAS DE NINGUN
 TIPO CA CERVIX, CA ESTOMAGO, CA COLOR NI OTROS, NIEGA OTRAS ENFERMEDADES ASOCIADAS. FAMILIARES
DE ORIGEN ETNICO INDIGENA 17/10/2019
FAMILIARES MADRE NIEGA DIABETES,NIEGA HTA, NIEGA EPOC ,NIEGA OBESIDAD, NIEGA DISLIPIDEMIAS, NIEGA
EPILEPSIA,NIEGA TBC, NIEGA TRASTORNOS MENTALES, NIEGA CARDIOPATIAS, NIEGA NEOPLASIAS DE NINGUN
TIPO. CERVIX, ESTOMAGO, COLOR NI OTROS, NIEGA OTRAS ENFERMEDADES ASOCIADAS. FAMILIARES DE
ORIGEN ETINICO INDIGENA AWA 12/12/2019
FAMILIARES MADRE NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC ,NIEGA OBESIDAD, NIEGA DISLIPIDEMIAS, NIEGA
EPILEPSIA,NIEGA TBC, NIEGA TRASTORNOS MENTALES, NIEGA CARDIOPATIAS, NIEGA NEOPLASIAS DE NINGUN
TIPO CERVIX, ESTOMAGO, COLOR NI OTROS, NIEGA OTRAS ENFERMEDADES ASOCIADAS. FAMILIARES DE ORIGEN
ETINICO INDIGENA 14/01/2020
QUIRURGICOS MADRE NIEGA CIRUGIA 21/05/2019
QUIRURGICOS MADRE NIEGA CIRUGIAS NI PROCEMIENTOS DE CIRUGIA MENOR 14/06/2019
QUIRURGICOS MADRE NIEGA CIRUGIAS NI PROCEMIENTOS DE CIRUGIA MENOR 12/07/2019
QUIRURGICOS MADRE NIEGA CIRUGIAS NI PROCEMIENTOS DE CIRUGIA MENOR 17/10/2019
QUIRURGICOS MADRE NIEGA CIRUGIAS NI PROCEMIENTOS DE CIRUGIA MENOR 12/12/2019
QUIRURGICOS MADRE NIEGA CIRUGIAS NI PROCEMIENTOS DE CIRUGIA MENOR 14/01/2020
MEDICAMENTOS EN USO MADRE NIEGA USO DE MEDICAMENTO 21/05/2019
MEDICAMENTOS EN USO MADRE NIEGA USO DE MEDICAMENTOS DE CONTROL, NI OTROS AL MOMENTO 14/06/2019
MEDICAMENTOS EN USO MADRE NIEGA USO DE MEDICAMENTOS DE CONTROL, NI OTROS AL MOMENTO 12/07/2019
MEDICAMENTOS EN USO MADRE NIEGA USO DE MEDICAMENTOS DE CONTROL, NI OTROS AL MOMENTO 17/10/2019
MEDICAMENTOS EN USO MADRE NIEGA USO DE MEDICAMENTOS DE CONTROL, NI OTROS AL MOMENTO 12/12/2019
MEDICAMENTOS EN USO MADRE NIEGA USO DE MEDICAMENTOS DE CONTROL, NI OTROS AL MOMENTO 14/01/2020
TOXICO-ALERGICOS MADRE NIEGA ALERGIA 21/05/2019
TOXICO-ALERGICOS MADRE NIEGA ALERGIAS, NIEGA CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS SPA, NIEGA CONSUMO DE BEBIDAS
ALCOHOLICAS, NIEGA FUMAR, NIEGA EXPOSICION AL HUMO DE LEÑA, NIEGA EXPOSICION A TOXICOS NI GASES
TOXICOS 14/06/2019
TOXICO-ALERGICOS MADRE NIEGA ALERGIAS, NIEGA CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS SPA, NIEGA CONSUMO DE BEBIDAS
ALCOHOLICAS, NIEGA FUMAR, NIEGA EXPOSICION AL HUMO DE LEÑA, NIEGA EXPOSICION A TOXICOS NI GASES
TOXICOS 12/07/2019
TOXICO-ALERGICOS MADRE NIEGA ALERGIAS, NIEGA EXPOSICION A TOXICOS NI GASES TOXICOS 17/10/2019
TOXICO-ALERGICOS MADRE NIEGA ALERGIAS, NIEGA CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS SPA, NIEGA CONSUMO DE BEBIDAS
ALCOHOLICAS, NIEGA FUMAR, NIEGA EXPOSICION AL HUMO DE LEÑA, NIEGA EXPOSICION A TOXICOS NI GASES
TOXICOS 12/12/2019
TOXICO-ALERGICOS MADRE NIEGA ALERGIAS, NIEGA CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS SPA, NIEGA CONSUMO DE BEBIDAS
ALCOHOLICAS, NIEGA FUMAR, NIEGA EXPOSICION AL HUMO DE LEÑA, NIEGA EXPOSICION A TOXICOS NI GASES
TOXICOS 14/01/2020
PATOLOGICOS MADRE NIEGA HTA 21/05/2019
PATOLOGICOS MADRE NIEGA DIABETES, NIEGA HTA,NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD, NIEGA DISLIPIDEMIA, NIEGA EPILEPSIA,NIEGA
TBC, NIEGA TRASTORNOS MENTALES, NIEGA INFECCION POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS COMO DE CERVIX,
ESTOMAGO, COLOR NI OTROS, NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTRAS ENFEMEDADES NI HOPITALIZACIONES
14/06/2019
PATOLOGICOS MADRE NIEGA DIABETES, NIEGA HTA,NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD, NIEGA DISLIPIDEMIA, NIEGA EPILEPSIA,NIEGA
TBC, NIEGA TRASTORNOS MENTALES, NIEGA INFECCION POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS COMO DE CERVIX,
ESTOMAGO, COLOR NI OTROS, NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTRAS ENFEMEDADES NI HOPITALIZACIONES
12/07/2019
PATOLOGICOS MADRE NIEGA DIABETES, NIEGA OBESIDAD, NIEGA TRASTORNOS MENTALES, NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTRAS
ENFEMEDADES NI HOPITALIZACIONES 17/10/2019
PATOLOGICOS MADRE NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD, NIEGA DISLIPIDEMIA, NIEGA EPILEPSIA,NIEGA
TBC, NIEGA TRASTORNOS MENTALES, NIEGA INFECCION POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS COMO DE CERVIX,
ESTOMAGO, COLOR NI OTROS, NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTRAS ENFEMEDADES NI HOPITALIZACIONES
12/12/2019
PATOLOGICOS MADRE NIEGA DIABETES, NIEGA HTA,NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD, NIEGA DISLIPIDEMIA, NIEGA EPILEPSIA,NIEGA
TBC, NIEGA TRASTORNOS MENTALES, NIEGA INFECCION POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS COMO DE CERVIX,
ESTOMAGO, COLOR NI OTROS, NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTRAS ENFEMEDADES NI HOPITALIZACIONES
14/01/2020
TRAUMATICOS MADRE NIEGA ACCIDENTE EN ELE HOGAR 21/05/2019
TRAUMATICOS MADRE NIEGA QUEMADURAS, NIEGA ACCIDENTES DE TRANSITO, NIEGA ACCIDENTES DE TRABAJO, NIEGA OTROS
14/06/2019
TRAUMATICOS MADRE NIEGA QUEMADURAS, NIEGA ACCIDENTES DE TRANSITO, NIEGA ACCIDENTES DE TRABAJO, NIEGA OTROS
12/07/2019
TRAUMATICOS MADRE NIEGA QUEMADURAS, NIEGA ACCIDENTES DE TRANSITO, NIEGA OTROS 17/10/2019
TRAUMATICOS MADRE NIEGA QUEMADURAS, NIEGA ACCIDENTES DE TRANSITO, NIEGA ACCIDENTES DE TRABAJO, NIEGA OTROS.
12/12/2019
TRAUMATICOS MADRE NIEGA QUEMADURAS, NIEGA ACCIDENTES DE TRANSITO, NIEGA ACCIDENTES DE TRABAJO, NIEGA OTROS
14/01/2020
SINTOMATICO MADRE NIEGA TOS MAS DE 21 DIAS 21/05/2019
RESPIRATORIO
SINTOMATICO MADRE NIEGA TOS CON ESPECTORACION POR MAS DE 21 DIAS 14/06/2019
RESPIRATORIO
SINTOMATICO MADRE NIEGA TOS CON ESPECTORACION POR MAS DE 21 DIAS 12/07/2019
RESPIRATORIO
SINTOMATICO MADRE NIEGA TOS CON ESPECTORACION POR MAS DE 21 DIAS 17/10/2019
RESPIRATORIO
SINTOMATICO MADRE NIEGA TOS CON ESPECTORACION POR MAS DE 21 DIAS 12/12/2019
RESPIRATORIO
SINTOMATICO MADRE NIEGA TOS CON ESPECTORACION POR MAS DE 15 DIAS 14/01/2020
RESPIRATORIO
SINTOMATICO DE PIEL MADRE NIEGA MANCHA EN LA PIEL 21/05/2019
SINTOMATICO DE PIEL MADRE NIEGA LESIONES EN LA PIEL POR TIEMPO PROLONGADO 14/06/2019
SINTOMATICO DE PIEL MADRE NIEGA LESIONES EN LA PIEL POR TIEMPO PROLONGADO 12/07/2019
SINTOMATICO DE PIEL MADRE NIEGA LESIONES EN LA PIEL POR TIEMPO PROLONGADO 17/10/2019
SINTOMATICO DE PIEL MADRE NIEGA LESIONES EN LA PIEL POR TIEMPO PROLONGADO 12/12/2019
SINTOMATICO DE PIEL MADRE NIEGA LESIONES EN LA PIEL POR TIEMPO PROLONGADO 14/01/2020
OCUPACIONAL MENOR 14/06/2019
OCUPACIONAL MENOR 12/07/2019
OCUPACIONAL NO APLICA 17/10/2019
OCUPACIONAL MENOR 12/12/2019
OCUPACIONAL NO APLICA 14/01/2020
OTROS ANTECEDENTES MENOR CUIDADO DE LA MADRE 21/05/2019
OTROS ANTECEDENTES PARTO DOMICILIARIA PRODUCTO DE 5 EMBARAZO 21/05/2019
OTROS ANTECEDENTES MADRE REALIZO 5 CPN, APARENTEMTENE VDRL, VIH NEGATIVO. PRODUCTO DEL 4 EMBARAZO, ACEPTADO, PARTO
 DOMICILIARIO, PESO AL NACER SE DESCONOCE, TALLA AL NACER SE DESCONOCE, APGAR AL NACER SE
DESCONOCE, TSH NORMAL, GRUPO SANGUINEO O+ MADRE O +, PADRE O +, PERIMETRO BRAQUIAL 14 CM
14/06/2019
OTROS ANTECEDENTES MADRE REALIZO 5 CPN, APARENTEMTENE VDRL, VIH NEGATIVO. PRODUCTO DEL 4 EMBARAZO, ACEPTADO, PARTO
DOMICILIARIO, PESO AL NACER SE DESCONOCE, TALLA AL NACER SE DESCONOCE, APGAR AL NACER SE
DESCONOCE, TSH NORMAL, GRUPO SANGUINEO O+ MADRE O +, PADRE O +, PERIMETRO BRAQUIAL 15 CM
12/07/2019
OTROS ANTECEDENTES NIEGA NIEGA ABANDONO SOCIAL 17/10/2019
OTROS ANTECEDENTES MADRE REALIZO 5 CPN, APARENTEMTENE VDRL, VIH NEGATIVO. PRODUCTO DEL 4 EMBARAZO, ACEPTADO, PARTO
DOMICILIARIO, PESO AL NACER SE DESCONOCE, TALLA AL NACER SE DESCONOCE, APGAR AL NACER SE
DESCONOCE, TSH NORMAL, GRUPO SANGUINEO O+ MADRE O +, PADRE O +, PERIMETRO BRAQUIAL 13 CM
12/12/2019
OTROS ANTECEDENTES MADRE REALIZO 5 CPN, APARENTEMTENE VDRL, VIH NEGATIVO. PRODUCTO DEL 4 EMBARAZO, ACEPTADO, PARTO
DOMICILIARIO, PESO AL NACER SE DESCONOCE, TALLA AL NACER SE DESCONOCE, APGAR AL NACER SE
DESCONOCE, TSH NORMAL, GRUPO SANGUINEO O+ MADRE O +, PADRE O +, PERIMETRO BRAQUIAL 13 14/01/2020
INFECCIOSOS MADRE NIEGA 21/05/2019
INFECCIOSOS MADRE NIEGA OTRAS INFECCIONES PREVIAS, NIEGA INFECIONES POR V.I.H Y OTRAS ETS 14/06/2019
INFECCIOSOS MADRE NIEGA OTRAS INFECCIONES PREVIAS, NIEGA INFECIONES POR V.I.H Y OTRAS ETS 12/07/2019
INFECCIOSOS MADRE NIEGA OTRAS INFECCIONES PREVIAS, NIEGA INFECIONES POR V.I.H Y OTRAS ETS 17/10/2019
INFECCIOSOS MADRE NIEGA OTRAS INFECCIONES PREVIAS, NIEGA INFECIONES POR V.I.H Y OTRAS ETS 14/01/2020
PSICOSOCIALES BUENA COMPRENCION PADRE E HIJOS 21/05/2019
PSICOSOCIALES MADRE NIEGA PROBLEMAS CON LA JUSTICIA, NIEGA UTILIZACION DE ARMAS, NIEGA CONDICION DE
VULNERABILIDAD 8NO TRABAJO SEXUAL, NIEGA CONSUMO SPA, NIEGA ABANDONO SOCIAL, NIEGA DESEMPLEO,
NIEGA DESESCOLARIZACIONES9 ORIENTACION SEXUAL HETEROSEXUAL. NIEGA ALTERACIONES DEL SUEÑO,
.NIEGA ESTRESS, NIEGA MALTRATO VERBAL Y FISICO EN DOMICILIO, BUENAS RELACIONES FAMILIARES, VIVE
CON SUS PADRES Y HERMANOS 14/06/2019
PSICOSOCIALES MADRE NIEGA PROBLEMAS CON LA JUSTICIA, NIEGA UTILIZACION DE ARMAS, NIEGA CONDICION DE
VULNERABILIDAD 8NO TRABAJO SEXUAL, NIEGA CONSUMO SPA, NIEGA ABANDONO SOCIAL, NIEGA DESEMPLEO,
NIEGA DESESCOLARIZACIONES9 ORIENTACION SEXUAL HETEROSEXUAL. NIEGA ALTERACIONES DEL SUEÑO,
.NIEGA ESTRESS, NIEGA MALTRATO VERBAL Y FISICO EN DOMICILIO, BUENAS RELACIONES FAMILIARES, VIVE
CON SUS PADRES Y HERMANOS 12/07/2019
PSICOSOCIALES NIEGA ALTERACIONES DEL SUEÑO, NIEGA MALTRATO VERBAL Y FISICO EN DOMICILIO, BUENAS RELACIONES
FAMILIARES, VIVE CON LOS PADRES Y HERMANOS 17/10/2019
PSICOSOCIALES MADRE NIEGA PROBLEMAS CON LA JUSTICIA, NIEGA UTILIZACION DE ARMAS, NIEGA CONDICION DE
VULNERABILIDAD 8NO TRABAJO SEXUAL, NIEGA CONSUMO SPA, NIEGA ABANDONO SOCIAL, NIEGA DESEMPLEO,
NIEGA DESESCOLARIZACIONES9 ORIENTACION SEXUAL HETEROSEXUAL. NIEGA ALTERACIONES DEL SUEÑO,
.NIEGA ESTRESS, NIEGA MALTRATO VERBAL Y FISICO EN DOMICILIO, BUENAS RELACIONES FAMILIARES, VIVE
CON SUS PADRES Y HERMANOS 12/12/2019
PSICOSOCIALES ADRE NIEGA PROBLEMAS CON LA JUSTICIA, NIEGA UTILIZACION DE ARMAS, NIEGA CONDICION DE
VULNERABILIDAD 8NO TRABAJO SEXUAL, NIEGA CONSUMO SPA, NIEGA ABANDONO SOCIAL, NIEGA DESEMPLEO,
NIEGA DESESCOLARIZACIONES9 ORIENTACION SEXUAL HETEROSEXUAL. NIEGA ALTERACIONES DEL SUEÑO,
.NIEGA ESTRESS, NIEGA MALTRATO VERBAL Y FISICO EN DOMICILIO, BUENAS RELACIONES FAMILIARES, VIVE
CON SUS PADRES Y HERMANOS 14/01/2020
NUTRICIONALES COME 6 VECES AL DIA 21/05/2019
NUTRICIONALES ALIMENTACION ADECUADA.. TIPO CAMINATA TRES VECES AL DIA, VARIADA, A PREDOMINIODE CARBOHIDRTAOS,
POCA FRUTA, REALIZA ACTIVDAD FISICA 14/06/2019
NUTRICIONALES ALIMENTACION ADECUADA.. TIPO CAMINATA TRES VECES AL DIA, VARIADA, A PREDOMINIODE CARBOHIDRTAOS,
POCA FRUTA, REALIZA ACTIVDAD FISICA 12/07/2019
NUTRICIONALES ALIMENTACION ADECUADA TRES VECES AL DIA, VARIADA, A PREDOMINIODE CARBOHIDRTAOS, POCA FRUTA, NO
REALIZA ACTIVIDAD FISICA 17/10/2019
NUTRICIONALES MADRE DEL EMNOR NIEGA TRASTORNOS ALIMENTARIOS 12/11/2019
NUTRICIONALES ALIMENTACION ADECUADA.. TIPO CAMINATA TRES VECES AL DIA, VARIADA, A PREDOMINIODE CARBOHIDRTAOS,
POCA FRUTA, REALIZA ACTIVDAD FISICA 12/12/2019
NUTRICIONALES ALIMENTACION ADECUADA.. TIPO CAMINATA TRES VECES AL DIA, VARIADA, A PREDOMINIODE CARBOHIDRTAOS,
POCA FRUTA, REALIZA ACTIVDAD FISICA 14/01/2020
VACUNALES CUANDO CUMPLA UN AÑO DE VIDA 21/05/2019
VACUNALES APARENTEMENTE COMPLETO PARA LA EDAD 14/06/2019
VACUNALES APARENTEMENTE COMPLETO PARA LA EDAD 12/07/2019
VACUNALES MADRE DICE APARENTEMENTE COMPLETO PARA LA EDAD 17/10/2019
VACUNALES APARENTEMENTE COMPLETO PARA LA EDAD 12/12/2019
VACUNALES APARENTEMENTE COMPLETO PARA LA EDAD 14/01/2020
ANTECEDENTES PROSTATA, PLANIFICACION FAMILIAR E ITS
Planificación NO Método Suspendido NO Fecha
Enfermedad transmisión sexual NO Cuales
Tamizaje Próstata NO PSA NO Fecha Resultado
Tacto Rectal NO Fecha Resultado NORMAL
84/6 15.8
T. A 0 PULSO 128 F. RES. 32 T° 36.8 PESO 8 TALLA 71 PC 44 SP02 97 IMC 6 RCV
SINTOMATICO RESPIRATORIO NO SINTOMATICO DE PIEL NO SSNP NO PAM 68
E. GENERAL PACIENTE EN APARENTES BUENAS CONDICIONES HIGIENICAS Y NUTRICIONALES. PESO 8.4 KG
HALLAZGOS EXAMEN FISICO
11. ABDOMEN : PERISTALTISMO PRESENTE, NO SOPLOS
1. CABEZA : NORMOCONFIGURADA, NO DEPRESIONES, NI
PERIUMBILICALES, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR PALPABLE, NO SE
PROTRUSIONES, NI OTRAS DEFIRMIDADES, CUERO CABELLUDO
PALPAN MASAS NI VISCEROMEGALIAS. MC BURNEY (-), MURPHY (-),
BIEN IMPLANTADO
BLUMBERG (-)
2. OJOS : PARPADOS SIN EDEMAS, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ Y FOTOACOMODACION, FONDO DE
12. PELVIS : SIN DOLOR O DEFORMIDAD, ESTABLE
OJO SIN ALTERACIÓN, ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS
ROSADAS Y HÚMEDAS
3. OIDOS : PABELLON AURICULAR CON ADECUADA IMPLANTACION,
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO CON EVIDENCIA DE POCO
13. TACTO RECTAL : SE OMITE
CERUMEN, MEMBRANA TIMPANICA ESMERILADA INTEGRA,
OTOSCOPIA NORMAL
4. NARIZ : CENTRADA, SIMETRICA, MUCOSA NASAL ROSADA,
14. GENITOURINARIO : GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS
HUMEDA, FOSAS NASALES PERMEABLES
5. BOCA : CON MUCOSA HUMEDA, SIN SIGNOS DE INFECCIÓN 15. EXTREMIDADES SUP : MOVILES, SIMETRICAS, PULSOS DISTALES
LOCAL LENGUA ROSADA MOVIMIENTOS CONSERVADOS, UVULA PRESENTES, LLENADO CAPILAR <2 SEG FUERZA MUSCULAR 5/5
CENTRADA REFLEJOS CONSERVADOS
6. GARGANTA : FARINGE ROSADA SIN ERITEMA, NO EXUDADOS, 16. EXTREMIDADES INF : SIMETRICAS, NO EDEMAS, PULSOS PERIFERICOS
AMÍGDALAS EUTRÓFICAS SIN PLACAS FEMORAL, POPLITEO, TIBIAL POSTERIOR Y PEDIOS PRESENTES, LLENADO
 CAPILAR <2 SEG SENSIBILIDAD CONSERVADA, TONO CORSERVADO,
FUERZA MUSCULAR 5/5 REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++, NO
DEFORMIDAD, UÑAS CORTAS, NO CALLOSIDADES, ESPACION
INTERDIGITALES CONSERVADOS SIN INFECCION LOCAL, NO SE
EVIDENCIA DILATACION VENOSA PERIFERICA AL EXAMEN FISICO
7. CUELLO : SIMETRICO, MOVIL, NO MASAS, NO ADENOPATIAS, NO
17. ESPALDA : CURVATURAS DE COLUMNA VERTEBRAL NORMAL,
INGURGITACION YUGULAR, NO SOPLOS CAROTIDEOS. TRAQUEA
NORMOCONFIGURADA
CENTRADA
8. TORAX : SIMETRICO NORMOEXPANSIVO, SIN TIRAJES, NI
18. PIEL : INTEGRA HIDRATADA SIN LESIONES CICATRIZALES
RETRACCIONES INTERCOSTALES.
9. CORAZÓN : RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SE AUSCULTAN
19. ENDOCRINO : SIN ALTERACION
SOPLOS
10. PULMÓN : VENTILADO, MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN 20. SISTEMA NERVIOSO : ALERTA, ACTIVO, REACTIVO, SIN DEFICIT
SOBREAGREGADOS NEUROLOGICO APARENTE
DX PRINCIPAL Z001 - CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO
TIPO DX IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
CAUSA EXTERNA ENFERMEDAD GENERAL
RELACIONADO 1 B829 - PARASITOSIS INTESTINAL- SIN OTRA ESPECIFICACION
RELACIONADO 2 E46X - DESNUTRICION PROTEICOCALORICA - NO ESPECIFICADA
RELACIONADO 3 A090 - OTRAS GASTROENTERITIS Y COLITIS NO ESPECIFICADAS DE ORIGEN INFECCIOSO
CONTROL PRIMERA INFANCIA, PESO/TALLA ENTRE 0 Y 1 (ADECUADO), TALLA/EDAD ENTRE -1 Y -2 (RIESGO DE TALLA BAJA),
DX CLINICO PERIMETRO CEFALICO ENTRE -1 Y -2 (ADECUADO), IMC ENTRE 0 Y -1 (ADECUADO), PERIMETRO BRAQUIAL 14 CM (SIN
RIESGO DE MUERTE), ESCALA ABREVIADA DEL DESARROLLO ENTRE 43-49 (MEDIO), PARASITOSIS INTESTINAL
PACIENTE QUE ASISTE A CONTROL DE PRIMERA INFANCIA EN BUENAS CONDICIONES DE SALUD, CON RIESGO DE TALL BAJA,
SE REALIZA DESPARASITACION Y SUMINITRO DE MICRONUTRIENTES, SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS
DE ALARMA.
PLAN:
- ALBENDAZOL SUSPENSION ORAL. No.1 TOMAR 10 CC EN DOSIS UNICA EN AYUNAS.
- VITAMINA A CAPSULA 50000 UI. No.4 DAR EL CONTENIDO DE 4 CAP VO DOSIS UNICA DILUIDAS EN AGUA O EN JUGO NO
ACIDO
- SULFATO FERROSO SOLUCION ORAL. No.1. DAR 1 CC VO DIARIA DESPUES DEL ALMUERZO POR UN MES, LUEGO DE
CADA TOMA CEPILLAR LOS DIENTES
- SULFATO DE ZINC JARABE DAR 5 CC CADA DÍA POR 3 MESES CON EL ESTOMAGO LLENO

-SE EXPLICA AL ACUDIENTE DEL PACIENTE:

- LA CONDICIÓN CLÍNICA DE SU PATOLOGÍA.
- EL TRATAMIENTO INSTAURADO Y TOMA DE MEDICAMENTOS A LAS HORAS INDICADAS.
- BAÑO Y CAMBIO DE ROPA DIARIO.
- LAVADO DE MANOS.
-CEPILLADO DE DIENTES 3 VECES AL DÍA.
- CUIDADOS A TENER EN CUENTA EN CASA: PREPARACION HIGIENICA DE ALIMENTOS, ALMACENARLOS EN RECIPIENTES
LIMPIOS Y TAPADOS, EVITAR CONTAMINACIÓN DE FUENTES DE AGUA, MANTENIMIENTO SANITARIO DE BASURAS,
-SE EXPLICA QUE EXISTE EN BUZÓN DE SUGERENCIAS, FORMATO PQR.
- SE EDUCA EN DEBERES Y DERECHOS
-SE INFORMA SOBRE LOS PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DISPONIBLES EN LA INSTITUCIÓN Y COMO ACCEDER
A ELLOS.
ANALISIS Y PLAN - CITA DE PRÓXIMO CONTROL 13-12-2019.
-SE VERIFICA SU ENTENDIMIENTO.
SIGNOS DE PELIGRO GENERALES:

NO PUEDE BEBER O COMER O TOMAR EL SENO, VOMITA TODO LO QUE INGIERE, EMPEORA O NO SE VE BIEN, SE TORNA
SOMNOLIENTO, CONVULSIONA, ESTA LETARGICO O INCONSCIENTE.

DESARROLLO
- DERECHOS DE LOS NIÑOS.
- ESQUEMA DE VACUNACIÓN.
- IMPORTANCIA DE ASISTIR A CONTROL DE CRECIMIENTO y DESARROLLO.
- ESTIMULACIÓN DEL JUEGO.
- SE EXPLICA A LA MADRE LA IMPORTANCIA DE ESTIMULAR EL DESARROLLO EN CASA POR ELLO SE DEJA COMO
TAREA PARA EL PRÓXIMO CONTROL ESTIMULAR EN LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES:

BUEN TRATO

- PAUTAS DE CRIANZA.
- ESTIMULACIÓN DEL JUEGO.
- AMBIENTES SEGUROS.
- PREVENCION DE VIOLENCIA Y MALTRATO
- SIGNOS Y SÍNTOMAS DE PELIGRO DE MUERTE Y PREVENCIÓN DE ACCIDENTES EN EL HOGAR.

FORMULAS MEDICAS
CÓDIGO DESCRIPCION FECHA - HORA CAN PERSONAL
ALBENDAZOL SUSPENSION X 400MG/20ML SACHET Dosis: 1 Cada 24 Horas
28 14/06/2019 11:00 1 GARCIA MORAN ANGEL SEBASTIAN
SULFATO DE ZINC ( SULZINC) SOLUCION 2MG X 120ML( CUBIERTO PARA TRATA Dosis:
497 14/06/2019 11:00 1 GARCIA MORAN ANGEL SEBASTIAN
1 Cada 24 Horas
498 14/06/2019 11:00 1 GARCIA MORAN ANGEL SEBASTIAN
SULFATO FERROSO JARABE 120ML Dosis: 1 Cada 24 Horas
575 14/06/2019 11:00 4 GARCIA MORAN ANGEL SEBASTIAN
VITAMINA A CAPSULAS 50.000 UI Dosis: 4 Cada 24 Horas
 Dr(a). GARCIA MORAN ANGEL SEBASTIAN
REGISTRO NO. 1089292052 Esp. MEDICINA GENERAL