FECHA DE ELABORACION: 18/11/2020 11:10:06 a.m.

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CLINICA ESPECIALIZADA LA CONCEPCION S.A.S.
NIT: 830.510.991-3
Calle 38 N° 52 - 249 Barrio los Alpes SINCELEJO - SUCRE - COLOMBIA Tel:2806901
EPICRISIS

20 Años \
Cédula_Ciuda
Tipo Documento 1005440441 SIERRA VERGARA DANIELA LUCIA Edad 6 Meses \
danía 12 Días

Historia Clínica No. 1005440441 Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Sexo Femenino

Estado Civil Soltero Fecha de Nacimiento 2 2 0 5 2 0 0 0 Entidad MUTUAL SER EPS-S Régimen Subsidiado

Residencia Habital SAMPUES Dpto SUCRE Mcpio SAMPUES Zona Rural

Día Mes Año Hora Min. Servicio

Datos de Ingreso 0200 - URGENCIA GINECO OBSTETRICIA
1 6 1 1 2 0 2 0 0 5 5 4

¨REMITIDA DE CENTRO DE SALUD DE SAMPUES CON DIAGNOSTICO: EMBARAZO DE 39

Motivo de Consulta
SEMANAS + RUPTURA DE MEMBRANAS ¨
Enfermedad Actual
y Estado General
al Ingreso PACIENTE DE 20 AÑOS, G2A1, GRUPO SANGUINEO: A+, CON EMBARAZO DE 38.2 SEMANAS POR
ECOGRAFIA TAMIZAJE (18/05/2020: 12.2 SEMANAS) QUIEN REFIERE CUADRO CLINICO DE 4 HORAS DE
EVOLUCION CONSISTENTE EN SALIDA DE LIQUIDO POR GENITALES ASOCIADO A LEVE DOLOR EN
REGION LUMBAR POR LO CUAL CONSULTA A PRIMER NIVEL SAMPUES, DE DONDE REMITEN, NIEGA
SANGRADO VAGINAL, NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA ASOCIADA.
FalseFalseFalseFalseFalseFalseFalseFalseFalseFalseFalseFalseFalseFalseFalseFalseFalseMenarquia12G2A1E0M0p0Fals
eNM0V0FalseFalseFalseNV0FUR19/02/2020 6:12:04 a. m.c0EG39FPP16/11/2020 6:12:04 a. m.MEDICOS: NIEGA
***HOSPITALARIOS: NIEGA***QUIRURGICOS: NIEGA ***ALERGIAS: METOCLOPRAMIDA (PLASIL)
***HABITOS: NIEGA***TRANSFUSIONALES: NIEGA***MEDICAMENTOS:
MICRONUTRIENTES***GINECOOBSTETRICOS: MENARQUIA: 12 AÑOS, IVS: 16 AÑOS, IVO: 17 AÑOS, N°
COMPAÑEROS SEXUALES: 2, ETS: NIEGA. FUM: 19- 02-2020, HOY: 38.5 SEMANAS CICLOS REGULARES,
NO PLANIFICABA INICIO CONTROL PRENATAL EL DIA 25/06/2020 A LAS ? SEMANAS, ACUDIO A 6 CPN:
Antecedentes
2 TOXOIDE, INFLUENZA, DPT ACELULAR**Tipo:Médicos Fecha: 16/11/2020 06:25 a. m.Detalle: MEDICOS:
NIEGA ***HOSPITALARIOS: NIEGA***QUIRURGICOS: NIEGA ***ALERGIAS: METOCLOPRAMIDA
(PLASIL) ***HABITOS: NIEGA***TRANSFUSIONALES: NIEGA***MEDICAMENTOS:
MICRONUTRIENTES***GINECOOBSTETRICOS: MENARQUIA: 12 AÑOS, IVS: 16 AÑOS, IVO: 17 AÑOS, N°
COMPAÑEROS SEXUALES: 2, ETS: NIEGA. FUM: 19- 02-2020, HOY: 38.5 SEMANAS CICLOS REGULARES,
NO PLANIFICABA INICIO CONTROL PRENATAL EL DIA 25/06/2020 A LAS ? SEMANAS, ACUDIO A 6 CPN:
2 TOXOIDE, INFLUENZA, DPT ACELULAR**
FC105FR19T36Peso73FCF152AU32CabezaNORMOCEFALICAORLMUCOSA ORAL
HUMEDACardiopulmonarRUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, PULMONES CLAROS SIN RUIDOS
Examen Físico AGREGADOS.AbdomenGLOBOSO POR UTERO GRAVIDO AU: 32 CM, FETO UNICO EN CEFALICA DORSO
DERECHO, CON FCF: 152 LPM, CON DINAMICA UTERINA 1X20X10 MIN. MOVIMIENTO FETAL
+.SIS117DIA73Talla162MEDIA88IMC28GenitourinarioA LA ESPECULOSCOPIA TARNIER POSITIVO, AL TV
(Hallazgos Positivos) DILATACION 3 CM BORRAMIENTO: 70% ESTACION: 0. MEMBRANAS ROTAS, LIQUIDO CLARO. PELVIS
GINECOIDE ADECUADA PARA PRODUCTO ACTUAL.ExtremidadesSIMETRICAS, SIN EDEMANeurologicoSIN
DEFICIT
FEC. EVOLUCION Médico EVOLUCION

16/11/2020 06:57 SE ABRE FOLIO PARA CARGAR ANTIGENO PARA SARS COV -2 COMO TAMIZACION POR PARTE DE SU
VITOLA MOGUEA ALDAIR EPS
16/11/2020 10:02 ***** SE REVISA PACINEE CON TODOS LOS PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD PARA PREVENIR
MERCADO PEREZ ALEYDA PROAGACION INFECCION POR SARS COV 2. RONDA MEDICA 07+20 AM DRA MERCADO- DR MENDOZA.
ROCIO MEDICO GENERAL DRA VERGARA PACINEE 20 AÑOS G2A1 CON DX EMBARAZO DE 38.2 SEMANAS
POR ECOGRAFIA TAMIZAJE + FETO UNICO VIVO + RUPTURA PRECOZ DE MEMBRANAS + TRABAJO
DE PARTO EN FASE LATENTE . REFIERE MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES , ACTIVIDAD UTERINA
REGULAR. NORMOCEFALO, SIN LESIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA, CARDIOPULMOAR NORMAL,
GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO AU: 32 CM, FETO UNICO EN CEFALICA DORSO DERECHO, CON FCF:

LICENCIADO A: [CLINICA ESPECIALIZADA LA CONCEPCION S.A.S.] NIT [830510991-3]

 147 LPM, CON DINAMICA UTERINA 2X40X10 MIN. MOVIMIENTO FETAL +, GU AL TV DILATACION 3
CM BORRAMIENTO: 80% ESTACION: -1 MEMBRANAS ROTAS, LIQUIDO CLARO. PELVIS GINECOIDE
ADECUADA PARA PRODUCTO ACTUAL, EXTREMIDADES SIOMETRICAS, SIN EDEMA. SNC SIN DEFICIT
16/11 WBC 10.64 HB 9.7 PLQ 301900 TREPONEMA NEG *** ANTIGENO SARS COV 2
NEGATIVO.MONITOREO FETAL REACTIVO, CON ACTIVIDAD UTERINA REGULAR PACINETE CO DX
ANOTADOS, TOLERANDO VIA ORAL SIN SINOS DE SIRS, CON RUPTURA PRECOZ DE MEBRANAS, AL
EXAMEN FSIICO Y AL MONITERO FETAL CON DINAMICA UTERINA REGULAR, CON CABIOS
CERVICLAES INICIALES, POR O QUE CONTINUA EN EVOLUCION ESPONTANEA DE SU TRABAJO DE
PARTO,ATENTOS A EVOLUCION.
16/11/2020 13:04 NOTA 12: 30 PM PACINEE 20 AÑOS G2A1 CON DX EMBARAZO DE 38.2 SEMANAS POR ECOGRAFIA
MERCADO PEREZ ALEYDA TAMIZAJE + FETO UNICO VIVO + RUPTURA PRECOZ DE MEMBRANAS + TRABAJO DE PARTO EN
ROCIO FASE ACTIVA . REFIERE MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES , ACTIVIDAD UTERINA REGULAR Y
PERISTECIA DE SALIDA DE LIQUDO . NORMOCEFALO, SIN LESIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA,
CARDIOPULMOAR NORMAL, GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO AU: 32 CM, FETO UNICO EN CEFALICA
DORSO DERECHO, CON FCF: 132 LPM, CON DINAMICA UTERINA 3X40X10 MIN. MOVIMIENTO FETAL
+, GU AL TV DILATACION 5 CM BORRAMIENTO: 90% ESTACION: -1 MEMBRANAS ROTAS, LIQUIDO
CLARO. PELVIS GINECOIDE ADECUADA PARA PRODUCTO ACTUAL, EXTREMIDADES SIOMETRICAS,
SIN EDEMA. SNC SIN DEFICIT.PACINTE EN TRABAJO DE PARTO EN FASE ACTIVA, CON DINAMCIA
UTERINA REGULAR DE BUENA INTENSIDAD, EN EVOLUCION ESPÓNTANEA DEL MISMO, SE
SOLICITYA VALORACION POR ANESTESIOLOGIA PARA COLOCACION DE ANALGESIA OBSTETRICA, Y
SE NICIA DILIGENCIAMENTO DEL PARTOGRAMA, ATENTOS A EVOLUCION
16/11/2020 15:42 Paciente G2A1 con Embarazo a termino + feto unico vivo, trabajo de parto, fase activa. Solicitan analgesiadel trabajo de
MUÑOZ PEREZ XIOMARA parto.Antecedentes:médicos: niegaquirurgicos: niegaalergicos: niegatóxicos: niegaVía aérea: no predictores de
dificultad.Al examen físico alerta, orientada, hidratada, cuello movil simetricos, torax expansible, murmullo vesicular
bilateral,ruidos cardiacos ritmicos sin soplos, abdomen globoso por utero gravido, fcf 143 x´, tacto vaginal de
ginecologo: dilatación: 3 cm, borramiennto 70%. Extremidades sin edema. Snc sin deficit aparente.Se verrifica
consentimiento innformado, lista de chequeo ok, monitoreo no invasivo materno y fetal continio. En posición sentada,
se ealiza asepsia son clorhexidina solución por el personal de enfermería de la espalda, lavado de manos y guantes
estériles, campos estériles (campo de ojo), i nfiltración de piel y tejido celular subcutaneo con lidocaína simple,
Localización del espacio L3-L4 con aguja tuohy, identificación del espacio epidural con técnica de perdida de
resistencia son aire, p aso del catéter +/- 5 cm, con aspiración del mismo negativa, se instila 15 cc de mezcla (
bupivacaína al 0.1% + 2.5 mcg de fentanilo por ml). No complicaciones.Indicaciones médicas:1.Dieta líquida (jugos sin
pulpa, te, café negro, bebidas carbonatadas, gatorade, no sopas ni caldos.2.Posición decúbito lateral o semilateral izqui
erdo3.Monitoreo continuo de signos vitales4.Monitoreo continuo de frecuencia cardiaca fetal5.Bolos de mantenimiento
de la mezcla de 15 ml vía catéter epidural cada 90 minutos o por pedido materno cuando la escala de dolor este igual
4/10 o mayor administrado por anestesiólogo de turno.6.No suspender administración de bolos durante el periodo
expulsivo.7.Si la presión arterial sistólica (PAS) < 100 mm Hg, lateralice, administre 300 ml de lactato de ringer y si no
mejora aplique 2 mg etilefrina y llame al anestesiólogo.8.No usar opioides sistémicos.9.Avisar cambios.
16/11/2020 16:41 NOTA 16:20 HRS PACIENTE DE 20 AÑOS G2A1, GS: A RH POSITIVO, CON DX EMBARAZO DE 38.2
MERCADO PEREZ ALEYDA SEMANAS POR ECOGRAFIA TAMIZAJE + FETO UNICO VIVO + RUPTURA PRECOZ DE MEMBRANAS
ROCIO 14HRS + TRABAJO DE PARTO EN FASE ACTIVA. *** MANIFIESTA MEJORIA DEL DOLOR POSTERIOR A
LA COLOCACION DE ANALGESIA SIN EMBARGO NUEVAMENTE PRESENTA CONTRACCIONES DE
GRAN INTENSIDAD***FCF: 145 LPM. DINAMICA UTERINA REGULAR, TONO NORMAL. MOV FETAL
+. AL TACTO VAGINAL CERVIX BORRADO 100%, DILATADO EN 9 CM, MEMBRANAS ROTAS, FETO EN
ESTACION +1. *** PACIENTE CON EVOLUCION ESPONTANEA DE SU TRABAJO DE PARTO CON
EVOLUCION FAVORABLE, PROGRESION DE CAMBIOS CERVICALES. ATENTOS A CAMBIOS CLINICOS
16/11/2020 18:29 NOTA 17: 50 HRS PACIENTE DE 20 AÑOS G2A1, GS: A RH POSITIVO, CON DX EMBARAZO DE 38.2
MERCADO PEREZ ALEYDA SEMANAS POR ECOGRAFIA TAMIZAJE + FETO UNICO VIVO + RUPTURA PRECOZ DE MEMBRANAS
ROCIO 14HRS + TRABAJO DE PARTO EN FASE ACTIVA. *** MANIFIESTA MEJORIA DEL DOLOR POSTERIOR A
LA COLOCACION DE ANALGESIA SIN EMBARGO NUEVAMENTE PRESENTA CONTRACCIONES DE
GRAN INTENSIDAD***FCF: 120 LPM. DINAMICA UTERINA REGULAR, TONO NORMAL. MOV FETAL
+. AL TACTO VAGINAL CERVIX BORRADO 100%, DILATADO EN 9 CM, MEMBRANAS ROTAS, II-III
PLANO *** PACIENTE CON EVOLUCION ESPONTANEA DE SU TRABAJO DE PARTO CON EVOLUCION
FAVORABLE,SE TRASLADA A SALA DE PARTO SE REALIZA VACIAMIENTO VESICAL Y SE REALIZA
ATENCION DEL PARTO VAGINAL.
16/11/2020 20:17 NOTA POSTPARTO ---. PACIENTE DE 20 AÑOS CON DIAGNOSTICO: 1. POSPARTO VAGINAL NORMAL
ESCOBAR GOMEZ EUNICE 16/11/2020 18+19 **2. PUERPERIO INMEDIATO. REFIERESENTIRSE BIEN, AFEBRIL, NIEGA DOLOR
JOSEFINA ABDOMINAL, SANGRADO VAGINAL ESCASO ----NORMOCEFALICA, MUCOSA ORAL HUEMDA, TORAX
SIMETRICO, MAMAS TURGENTES SECRETANTES DE CALOSTRO, CARDIOPULMONAR NORMAL,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE LEVE DOLOR A LA PALPACION EN HIPOGASTRIO, BOLO UTERINO
DE BUEN TONO, INFRAUMBILICAL. LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS. EXTREMIDADES SIMETRICAS
SIN EDEMAS. SNC CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADA.---- SE REVISA CHERKTLIS CON CIFRASS
DENTRO DE PARAMETROS NORMALES.

LICENCIADO A: [CLINICA ESPECIALIZADA LA CONCEPCION S.A.S.] NIT [830510991-3]

17/11/2020 07:55 VALORACION POR NEONATOLOGIAEVOLUCION RN VALORACION POR NEONATOLOGIAESTADO
ACOSTA BUELVAS MARY LUZ GENERAL: Buen estado general, alerta, reactivo a estímulos externos NEUROLÓGICO: Moviliza las cuatro
extremidades, fontanelas permeables, normotensas, movilidad y tono muscular adecuado para la edad gestacional,
adecuada succión, reflejos primitivos presentes. CABEZA, CUELLO Y ORGANOS DE LOS SENTIDOS:
Normocéfalo, fontanela anterior normotensa, simetría facial, orejas de implantación habitual, globos oculares presentes,
apertura ocular espontánea, narinas y coanas permeables, paladar integro, mucosas húmedas, y rosadas, cuello móvil sin
megalias, no lesiones, conductos auditivos permeables, orejas curvas y retraen rápidamente. TORAX: simétrico,
expansible, buena entrada de aire bilateral, no agregados. Ruidos cardiacos rítmicos, bien timbrados, Primer ruido +,
segundo ruido +, no tercer ruido, no soplos, Precordio calmo, pulsos femorales simétricos bien definidos, llenado
capilar 2 segundos. ABDOMEN: Simétrico, globoso, blando, depresible, no impresiona doloroso, no masas ni megalias,
ónfalo sin secreciones, ni sangrados. COLUMNA: simétricas, sin lesiones. GENITOURINARIO: Normoconfigurados.
Deposiciones (+) diuresis (+) EXTREMIDADES: Simétricas, móviles, articulaciones libres; maniobras de Ortolani y
Barlow negativas. PARACLÍNICOS: grupo sanguíneo materno: O+ Recién nacido pendiente , VDRL pendiente
informe, NO TIENTE ICTERICO al momento de la valoración
17/11/2020 08:38 ****** SE REVISA PACINETE CON TODOS LOS PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD PARA PREVENIR DE
AÑEZ DE OCHOA AYUMARY INFECCION PROPAGACION DE INFECCION POR SARS COV 2. RONDA MEDICA 07+20 AM DRA AÑEZ-DR
ZAYRA MENDOZA MEDICO GENERAL DRA VERGARA. PACINETEN 20 AÑOS G1P1 CON DX 1. POSPARTO
VAGINAL NORMAL 16/11/2020 18+19 **2. PUERPERIO INMEDIATO*** 3. RN AL LADO
REFIERESENTIRSE BIEN, AFEBRIL, NIEGA DOLOR ABDOMINAL, SANGRADO VAGINAL ESCASO
AFEBRIL, CONCIENTE, NORMOCEFALO, MUCOSA ORAL HUMEDA CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS,
RUIDOS CARDIACO RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, ABDOMEN BLANDO,
BOLO DE SEGURIDAD CON BUEN TONO, GU NORMOCONFIGURADO, LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS.
EXT SIMETRICAS SIN EDEMAS. 16/11 WBC 10.64 HB 9.7 PLQ 301900 TREPONEMA NEG *** ANTIGENO
SARS COV 2 NEGATIVOCONTROL HB 9.3 PLQ 295100PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADO,
ASINTOMATICA CON 15 HORAS DE EVOLUCION DE SU PUERPERIO INMEDIATO, TOLERANDO VIA
ORAL DIURESIOS POSITIVA, CON CUADRO HEMATICO CONTROL ANEMIA LEVE SIN CRITERIOS DE
TRSFUSION. SE DEJA HOPITALIZADA CUMPLIENDO HORARIO PROTOCOLARIO, VIGILANCIA DE BOLO
UTERINO Y LOQUIOS HEMATICOS. 1 CONTINUAR HOSPIALIZADA2 SUSPENDER LEV 3 TAPON
VENOSO4 DIETA NORMAL5 ACETAMINOFEN 1 GR VO CADA 6 HORAS6 VIGILAR BOLO UTERINO Y
LOQUIOS7 CSV
18/11/2020 11:09 ****** SE REVISA PACINETE CON TODOS LOS PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD PARA PREVENIR DE
MOSCOTE ARRIETA ISINELA INFECCION PROPAGACION DE INFECCION POR SARS COV 2. RONDA MEDICA 08+15 AM MEDICO
GENERAL DRA CASTRO. PACIENTE DE 20 AÑOS, G1P1, GS: A RH POSITIVO, CON DX 1. POSPARTO
VAGINAL NORMAL 16/11/2020 18+19 HRS 2. PUERPERIO MEDIATO NO PATOLOGICO. PACIENTE
QUIEN REFIERE SENTIRSE EN BUEN ESTADO GENERAL, SIN DOLOR ABDOMINAL, TOLERANDO DIETA
Y DEAMBULACION, NIEGA SINTOMAS RESPIRATORIOS, NIEGA FIEBRE, NIEGA SINTOMAS
RELACIONADOS CON COVID-19. AL LADO DE ELLA RECIEN NACIDO EN BUEN ESTADO.
NORMOCEFALICA, MUCOSA ORAL HUEMDA, TORAX SIMETRICO, MAMAS TURGENTES
SECRETANTES DE CALOSTRO, CARDIOPULMONAR NORMAL, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO
DOLOROSO A LA PALPACION , BOLO UTERINO DE BUEN TONO, INFRAUMBILICAL. LOQUIOS
HEMATICOS ESCASOS. EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMAS. SNC CONSCIENTE, ALERTA,
ORIENTADA.PACIENTE EN SU PUERPERIO MEDIATO SIN COMPLICACIONES, EN BUEN ESTADO
GENERAL, BOLO UTERINO DE BUEN TONO, ESCASO SANGRADO VAGINAL, SE RECOMIENDA
METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR A LARGO PLAZO OFRECIENDO IMPLANTE SUBDERMICO
COMO BUEN METODO, EL CUAL NO ACEPTA SU COLOCACION. SE DECIDE DAR ALTA MEDICA CON
RECOMENDACIONES (-ASEO PERSONAL-TOMAR MEDICACION-CUIDADOS DE OMBLIGO DE RECIEN
NACIDO CON ALCOHOL -LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA-IR A CONSULTA EXTERNA -LLEVAR A
RECIEN NACIDO A CONTROL Y DESARROLLO-DORMIR SIN ALMOHADA EN SUPERFICIE PLANA),
SIGNOS DE ALARMA(-FIEBRE-SANGRADO VAGINAL EXCESIVO-HERIDA VAGINAL INFECTADA O
ABIERTA-DOLOR DE CABEZA INTENSO-SENOS ROJOS, DUROS, DOLOROSOS--IR A URGENCIAS),
RECETA MEDICA Y CITA DE CONTROL.ALTA MEDICA
Diagnósticos Tip.Diagnostico Código
RUPTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS, E INICIO DEL TRABAJO DE PARTO DENTRO DE LAS 24 Ingreso/Relacionado O 4 2 0
HORAS
RUPTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS, E INICIO DEL TRABAJO DE PARTO DENTRO DE LAS 24 Ingreso/Relacionado O 4 2 0
HORAS
SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES Ingreso/Relacionado Z 3 4 8

PARTO UNICO ESPONTANEO, PRESENTACION CEFALICA DE VERTICE Ingreso/Relacionado O 8 0 0

PARTO UNICO ESPONTANEO, PRESENTACION CEFALICA DE VERTICE Egreso O 8 0 0

PARTO UNICO ESPONTANEO, PRESENTACION CEFALICA DE VERTICE Egreso O 8 0 0

LICENCIADO A: [CLINICA ESPECIALIZADA LA CONCEPCION S.A.S.] NIT [830510991-3]

MOSCOTE ARRIETA ISINELA
C.C. 40932549
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
RM 442551

LICENCIADO A: [CLINICA ESPECIALIZADA LA CONCEPCION S.A.S.] NIT [830510991-3]