UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTA ANA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA
 
DERMATOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA

Docente.:
Dra. Marlen Sanabria
 
Estudiantes:

Rodríguez Barrientos Luisa María

Ruano Carias, Fabiola Natalia

Salgado Ramírez, Heriberto Antonio

Salinas Ramos, María Alejandra

Silva Solis, Franciso José

Solórzano Hernández, Fátima Raquel

Tejada Cárcamo, Karla Abigail

Tejada Pineda, Karina Yesenia

Ciclo I-2023
• DATOS DE IDENTIFICACION.
• NOMBRE: Candida Pérez
• EDAD: 78 años
• GENERO: Femenino
• FECHA DE NACIMIENTO: 03/12/1944
• ESTADO CIVIL: Soltera
• RELIGION: Ninguna
• PROCEDENCIA: Colonia Monje, Santa Ana
• OCUPACION: Ama de casa
• NIVEL DE ESCOLARIDAD: Ninguno
• NOMBRE DEL SERVICIO Y NUMERO DE CAMA: 1
• FECHA Y HORA DE INGRESO. 12/04/2023 a las 4:00 pm
• FECHA Y HORA DE LA HISTORIA. 14/04/2023/ a las 11:00 am
• DATOS OTORGADOS POR: Paciente
• CONFIABILIDAD DE LOS DATOS: Confiable
 CONSULTA POR: “POR LA PIEL”

PRESENTE ENFERMEDAD:

Paciente femenina de 78 años, con antecedentes médicos conocidos de Hipertensión Arterial

desde hace 7 años manejada con Losartán (50 mg) 1 vez al día, Hiperlipidemia desde hace 7
años manejada con Ciprofibrato (100 mg) dividida 2 veces al día y Diabetes Mellitus manejada
con Insulina, quien refiere presentar desde la edad adulta manchas lechosas de contornos
policíclicos e irregulares bilaterales en miembros inferiores, que mediante el paso del tiempo,
fueron en aumento (acromía) abarcando más de un 50% de sus extremidades inferiores.

Niega fiebre, rubor, exantema, excoriación, y recibir tratamiento para su padecimiento

dermatológico.
1. ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

• Enfermedades de la infancia: No refiere

• Enfermedades de la adolescencia: No refiere

• Enfermedades de la edad adulta: Hipertensión Arterial, Hiperlipidemia, Diabetes Mellitus

• Medicamentos actuales: Losartán (50 mg) 1 vez al día, Ciprofibrato (100 mg) dividida en 2 veces al día e Insulina

• Intervenciones Quirúrgicas: Colecistectomía hace 1 año

• Hospitalizaciones previas: 1 vez por colecistectomía hace 1 año

• Transfusiones: No refiere

• Inmunizaciones: No recuerda esquema

• Vacunación COVID-19: No refiere

• Alergias: No refiere
2. ANTECEDENTES FAMILIARES

No refiere

3. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

HABITOS Y ESTILO DE VIDA

• Tabaquismo: No refiere

• Etilismo: No refiere

• Drogas: No refiere

• Patrón de micción: 7 veces al día.

• Patrón de defecación: 1 vez al día.

• Cafeista: 1 taza al día.

• Alimentación: Dieta balanceada.

• Patrón de sueño: 7 horas, sueño reparador.

• Patrón de hidratación: 1 Lt al día.

• Patrón de baño: 1 vez al día.

• Actividad Física: No realiza

ANTECEDENTES SEXUALES
• Inicio de relaciones sexuales: A los 19 años
• # de parejas sexuales: 1
• Método de Planificación Familiar: Ninguna
• ITS: No refiere.

• ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
G 10 P 0 P 8 A 2 V 6
FUM: no contributorio FUP: Hace 44 años
Anticonceptivos: Si: ______ No: __x___
Menarca: 15 años Telarca: 17 años
Tipo: _____x_________________ Tiempo: _______x___
RM ____/___ IRS: 19
Ultimo PAP: No refiere
Nº de parejas: 1
Mamografía: No refiere
HISTORIA ECOLOGICO SOCIAL Y CONDICIONES DE LA VIVIENDA

Paciente relata que vive con 2 personas, en zona urbana; su vivienda es

con paredes de block, techo de lámina, piso de tipo cerámica, baño de tipo
lavable y cocina de tipo industrial. Cuenta con los servicios básicos: luz,
agua potable, y tren de aseo. No posee mascotas.
APARIENCIA GENERAL

Paciente femenina a finales de su octava década de la vida cuya edad aparente

concuerda con la cronológica, encontrada en posición de sedestación y con ropa
intrahospitalaria limpia; paciente con complexión endomórfica, tez trigueña,
normohidratada; sin presencia de aleteo nasal, palidez ni ictericia. Paciente en estado de
alerta, orientada en tiempo, lugar y persona. Colaboradora a la entrevista y examen físico.
5. EXAMEN FISICO

PIEL Y ANEXOS:

EXAMEN FISICO DE PIEL Y FANERAS:

INSPECCION: Presenta manchas acrómicas, en miembros inferiores, bilaterales y simétricas con

contornos policíclicos irregulares con halo hipercrómico. Además, se observa mancha hipercrómica en
región cigomática izquierda, circular, de aproximadamente 2.5cm de diámetro con presencia de
descamación.

PALPACION: Sin presencia de dolor a la palpación.

Fotos tomadas el 14 de abril, 2023