1.

SALUDO Y PRESENTACIÓN:
 Presentación del Posgradista.
 Presentación del Paciente.
 Presentación del Tribunal.
2. CONSENTIMIENTO INFORMADO:
 Se debe explicar al representante del paciente en que consiste la actividad y si
está de acuerdo, además indicar que la actividad va a ser grabada, finalmente
decir en voz alta: USTED ME AUTORIZA A QUE SE REALICE ESTA ACTIVIDAD?
3. DATOS DE FILIACIÓN DE PACIENTE:
 NOMBRES Y APELLIDOS: Noelia Constanza Matamoros Aguilar.
 EDAD: 5 años 5 meses.
 SEXO: Femenino.
 FECHA DE NACIMIENTO: 18 de Marzo del 2015.
 LUGAR DE NACIMIENTO: Zaruma.
 LUGAR DE RESIDENCIA: Zaruma – Calle Alonso de Mercadillo.
 FECHA DE ATENCIÓN: 02 de Septiembre del 2020
 HORA DE ATENCIÓN: 10:00 am.
 INSTRUCCIÓN: Primaria.
 RAZA: Mestiza.
 RELIGIÓN: Católica.
 TIPO DE SANGRE: ORH Positivo.
 TIPO DE SEGURO: Seguro General – Dependiente menor de 18 años.
 TIPO DE AFILIACION: Hija de Afiliada de Seguro General.
 TELÉFONO:
 CÉDULA: HC:

4. DATOS DE FILIACION DEL PADRE:

 NOMBRES Y APELLIDOS: Byron Fabricio Matamoros Matamoros
 EDAD: 42 años.
 ESTADO CIVIL: Casado.
 RAZA: Mestiza.
 RELIGION: Católica.
 LUGAR DE RESIDENCIA: Zaruma – Calle Alonso de Mercadillo.
 INSTRUCCIÓN: Superior Completa.
 PROFESIÓN: Arquitecto.
 OCUPACIÓN: Empleado Público – Municipio de Zaruma.
 TIPO DE SANGRE: ORH Positivo.
 TELÉFONO:
 APP: No refiere.
5. DATOS DE FILIACION DE LA MADRE:
• NOMBRES Y APELLIDOS: María Fernanda Aguilar Santorum.
• EDAD: 35 años.
• ESTADO CIVIL: Casada.
• RAZA: Mestiza.
• RELIGION: Católica.
• LUGAR DE RESIDENCIA: Zaruma – Calle Alonso de Mercadillo.
• INSTRUCCIÓN: Superior Completa.
 • PROFESIÓN: Abogada.
• OCUPACIÓN: Empleada Pública – Consejo de la Judicatura.
• TIPO DE SANGRE: ORH Positivo.
• TELÉFONO:
• APP: No refiere.
6. ANTECEDENTES DEL PACIENTE:
a. PRENATALES:

EDAD MATERNA: 30 años GESTAS: 03 PARTOS: 03 ABORTOS: 00 CESÁREAS: 00

HIJOS VIVOS: 3 HIJOS MUERTOS: 0.
EMBARAZO PLANIFICACO Y DESEADO: SIIII.
CONTROLES PRENATALES: 10 Controles en Clínica Reina del Cisne en Piñas (NORMAL)
ECOGRAFÍAS: 5 Ecografías (Sin anormalidades).
VACUNACIÓN DURANTE EL EMBARAZO: 2 vacunas (influenza y tétanos).
GANANCIA DE PESO DURANTE EL EMBARAZO: recuerda su peso antes del embarazo?, y
cuanto peso al finalizar?.
SUPLEMENTACIÓN VITAMÍNICA: Preguntar qué vitaminas?.
USO DE SUSTANCIAS TÓXICAS DURANTE EL EMBARAZO: Tabaco? , alcohol? Droga?.
COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO: Infección de vías Urinarias a los 5 meses de
embarazo, medicación a domicilio.
HOSPITALIZACIONES DURANTE EL EMBARAZO: NO, ninguna.
MEDICACIÓN DURANTE EL EMBARAZO: HIERRO, CALCIO Y ACIDO FOLICO.
ASESORÍA SOBRE LACTANCIA MATERNA: Le indicaron como debe dar de lactar?, cada que
tiempo?, etc.

b. NATALES:

PRODUCTO DE NÚMERO DE GESTA: 3era gesta. PERÍODO INTERGENÉSICO: 5 años.

EDAD GESTACIONAL: 39 semanas TIPO DE PARTO: Eutósico – Vaginal.
EN DONDE Y POR QUIEN FUE ATENDIDO: En la Clínica Reina del Cisne por el Ginecólogo.
ANTROPOMETRÍA AL NACIMIENTO: Revisar carnet
 PESO:
 TALLA:
 PERÍMETRO CEFÁLICO:
 PERÍMETRO TORÁCICO:
APGAR: Revisar carnet; ó, preguntar si es que lloro inmediatamente luego de nacer?.
TIPO DE SANGRE: ORH Positivo.
RUPTURA DE MEMBRANAS: Preguntar si tuvo salida de líquido antes del parto? Horas?.
CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO: Sólo si la pregunta anterior es positiva.
COMPLICACIONES DURANTE EL PARTO: Preguntar si le pusieron oxígeno al bebé?.

c. POSTNATALES:

NECESITÓ REANIMACIÓN: Preguntar si tuvo alguna complicación: color morado, no lloraba, le

pusieron oxígeno?.
CONFLICTO SANGUÍNEO: Preguntar acerca de incompatibilidad sanguínea ABO – RH.
INFECCIÓN AL NACIMIENTO: Dependiendo de las complicaciones maternas.
APEGO PRECOZ: Preguntar si luego del nacimiento pusieron en su regazo?.
LACTANCIA MATERNA EN LA PRIMERA HORA: Preguntar si lactó inmediatamente?
VACUNACIÓN AL NACIMIENTO: Revisar carnet – preguntar qué vacunas?.
TAMIZAJE METABÓLICO: prueba de talón? (resultado). Si Normal.
TAMIZAJE AUDITIVO: Potenciales evocados (AUDIFONOS). Sí NORMAL.
TAMIZAJE VISUAL: NORMAL.
ALIMENTACIÓN: Preguntar acerca de lactancia materna exclusiva hasta que mes de edad?.
DIETA COMPLEMENTARIA: Preguntar a qué mes inició con otro alimento que no sea leche
materna?.

7. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES DE PACIENTE:

a. CLINICOS: NINGUNO
b. QUIRURGICOS: NINGUNO.
c. ALERGIAS: Ninguno ni medicamentos ni alimentos.
d. FAMILIARES:
i. Tío paterno: EPILEPSIA.
e. INMUNIZACIONES: Completas para la edad (revisar carnet).
f. DESARROLLO PSICOMOTOR: SOSTÉN CEFÁLICO (3 MESES),
RODAMIENTO (5 MESES), GATEO (8 MESES), SEDESTACIÓN (6
MESES), BIPEDESTACIÓN (11 MESES), CAMINATA (1 AÑO 2 MESES),
HABLA: PRIMERAS PALABRAS (1 AÑO 2 MESES). Preguntar si en
consultas previas le dijeron que el niño tenía alguna alteración en cuanto a las
actividades que debe realizar.
g. DENTINCIÓN: INICIO DE DENTICION A LOS 6 MESES, SIN COMPLICACIONES EN
SU DESARROLLO. Preguntar acerca de caries.
h. CONTROL DE ESFÍNTERES: 2 años, preguntar a q edad dejó el pañal.
i. TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: NO.
j. HABITOS:
i. ALIMENTACIÓN: Tipo de alimentación, frecuencia, cantidad, alimento
diario, preferencia de alimentos, consumo de líquidos, que alimentos
se le ofrece, que alimentos le gustan más. Se integra a la mesa
familiar?
ii. HIGIENE PERSONAL: Cuántas veces lava sus dientes, qué tipo de pasta
usa?, le supervisa?, cuántos controles odontológicos al año?. Baño?
iii. NECESIDADES FISIOLÓGICAS: Micción, catarsis, sueño( horas, tiene
dormitorio, practica alguna rutina - cuentos)
iv. EJERCICIO FÍSICO:
v. ACTIVIDADES RECREATIVAS: Usa algún artefacto electrónico, que
tiempo al día, con qué frecuencia, tiene algún hobby?
Otros tipos de actividades recreativas. Socializa con otros niños de su
edad. En el centro escolar, como es la relación con sus compañeros,
rendimiento escolar, algún tipo de bullyng.
8. ESTUDIO FAMILIAR:
 CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA: Habita en zona urbana, vivienda propia, construcción
de hormigón armado, 2 plantas, 4 dormitorios, sala, comedor cocina, 2 baños
completos, cuenta con todos los servicios básicos. Habitan 5 personas(Papá, mamá y 3
hijos), no posee mascotas.
 SITUACION ECONOMICA: Si cumple las necesidades básicas.
  ESTRUCTURA FAMILIAR: FAMILIA MEDIANA, BIGENERACIONAL, NUCLEAR,
BIPARENTAL.
 CARACTERIZACIÓN FAMILIAR: Familia urbana, profesional, moderna, integrada,
funcional.
 CICLO VITAL FAMILIAR: Familia en EXTENSIÓN, con hijos adolescentes y escolares.
 CRISIS FAMILIARES: No posee crisis familiares.
 RIESGO SANITARIO: CONTAMINANTES AMBIENTALES CERCANOS A LA VIVIENDA, NO
EXISTE.
 ANTECEDENTES DE MALTRATO INFANTIL: NEGLIGENCIA, MALTRATO FÍSICO,
PSICOLÓGICO. Verificar la condición del niño desde el momento de inicio de la
consulta, preguntar si es que ha cambiado de actitud, ha notado algo raro en el niño?.
 INTERACCIÓN DE LA FAMILIA CON LA PACIENTE: CANTIDAD DE HORAS QUE
COMPARTEN JUNTOS, SI COMPARTEN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS, SE INTEGRAN
EN ACTIVIDADES ESCOLARES.
 FORMAS DE ESTIMULACIÓN:
 DONDE PASA EL NIÑO Y QUIEN LO CUIDA:

9. MOTIVO DE CONSULTA:
 Control de salud ( a qué viene a consulta?)

10. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Abuela de paciente femenina escolar de 5 años 5 meses de edad, acude a control de salud, al
momento refiere que se encuentra asintomática, no refiere molestias, permanece tranquila,
niega sintomatología respiratoria (no tos, no disnea, no cianosis, no fiebre, no dolor de
garganta), niega sintomatología gastrointestinal, niega alteraciones de los órganos de los
sentidos. NIEGA NEXO EPIDEMIOLÓGICO.

Paciente al momento activa, buen estado general, mantiene sus funciones fisiológicas dentro
de la normalidad, con un neurodesarrollo adecuado para la edad, su ritmo de aprendizaje es
adecuado, basándose en el rendimiento escolar, con esquema de vacunación completo para la
edad.

11. REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS: Anotar lo POSITIVO.

 ORGANOS DE LOS SENTIDOS: No perdida de la agudeza visual, no pérdida de
la audicón, no pérdida del gusto, no pérdida de la sensibilidad.
 APARATO RESPIRATORIO: no tos, no disnea, no cianosis, no fiebre, no dolor
de garganta.
 APARATO CARDIOVASCULAR: no sincope, no dolor toracico, no edema de
miembros inferiores, no palpitaciones, no ortopnea, no cianosis, no varices de
miembros inferiores.
 APARATO DIGESTIVO: no dolor de garganta, no dolor abdominal, no sensación
de llenura, no nausea, no vómito, no reflujo.
 APARATO GENITOURINARIO: no dolor al orinar, no polaquiura, no poliuria, no
tenesmo, no nicturia, no cambios en la coloración de la orina.
  APARATO MÚSCULO-ESQUELÉTICO: no dolorores musculares, no
contracturas, no edema.
 APARATO ENDÓCRINO: no pérdida de peso, no aumento de peso, no
polidispsia, no polifagia.
 APARATO HEMO-LINFÁTICO: no petequias, no hematomas, no equimosis, no
masas palpables.
 APARATO NEUROLÓGICO: no cefalea, no mareo, no convulsiones.

NOTA: Primero se debe explicar a la madre que se va a realizar el EXAMEN FÍSICO, luego
pedir nuevamente PERMISO y AUTORIZACIÓN, finalmente pedir que se coloque la bata
desechable para iniciar el exámen físico.

12. EXAMEN FÍSICO:

SIGNOS VITALES:

TENSION ARTERIAL: MMHG

FRECUENCIA CARDIACA: POR MIN
FRECUENCIA RESPIRATORIA: POR MIN
TEMPERATURA: °C
SATURACIÓN DE OXIGENO: %
PESO: (PERCENTIL: ) TALLA: (PERCENTIL: ) PERIMETRO CEFÁLICO: (PERCENTIL: )
EXAMEN FISICO GENERAL:

PACIENTE TRANQUILA, AFEBRIL, DESPIERTA, ORIENTADA, DECUBITO ACTIVO, PIEL TURGENCIA

Y ELASTICIDAD CONSERVADA, NORMOHIDRICA. FANERAS DE DISTRIBUCION E IMPLANTACION
NORMAL DE ACUERDO A LA EDAD. LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS.

+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

EXAMEN FISICO REGIONAL:

- CABEZA: NORMOCEFALICA, NO SE PALPAN PROMINENCIAS NI DEPRESIONES.

- OJOS: PUPILAS ISOCORICAS FOTOREACTIVAS A LA LUZ. ESCLERAS ANICTERICAS.
CONJUNTIVAS ROSADAS.
AGUDEZA VISUAL:
- OÍDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE, NO SECRECIONES
- NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES, NO PRESENCIA DE SECRESIÓN MUCOIDE.
- BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS, PRESENCIA DE PIEZAS DENTALES EN ERUPCIÓN
OROFARINGE: NORMAL, NO CONGESTIVA. AMIGDALAS LIGERAMNETE HIPERTROFICAS,
NO PURULENTAS.
- CUELLO: SIMETRICO, MOVIL, NO SE PALPAN ADENOPATIAS.
- TÓRAX: NORMOTORAX, NO SE OBSERVAN RETRACCIONES INTERCOSTALES. CORAZON: R1-
R2 RITMICO, NORMOFONETICO, NO SOPLOS. PULMONES: BUENA ENTRADA DE AIRE, NO
SE AUSCULTA RUIDOS SOBREAÑADIDOS
- ABDOMEN: RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES, SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA
PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA.
- REGION GENITAL: GENITALES FEMENINOS, LABIOS MAYORES CUBREN A MENORES, NO
ERITEMA NI SERECIONES.
- EXTREMIDADES: TONO Y FUERZA MUSCULAR CONSERVADO, NO EDEMA.
- NEUROLOGICO: GLASGOW 15/15, PARES CRANEALES.
- TEST DE DENVER: SIN ALTERACIONES.

13. DIAGNÓSTICOS:

 CONTROL DE NIÑO SAÑO.

 ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE: EUTRÓFICO.
 GRUPO DISPENSARIAL II (RIESGO DE ACCIDENTES).
 RIESGO ¿???? (SOCIAL – APRENDIZAJE, ETC) (CRISIS)
 DESARROLLO PSICOMOTOR ADECUADO.
NOTA: Aquí se debe explicar a la madre el estado de salud del paciente, indicando cada
diagnóstico y que significa.

14. TRATAMIENTO - INDICACIONES:

NO FARMACOLÓGICO:

o Nunca dejar solo el niño en casa.

o PREVENCION DE INFECCIONES: lavado adecuado de manos, cocción de
los alimentos, importancia de la vacunación.
o Tapar todos los enchufes y retirar los cables sueltos del suelo.
o Eviten poner al niño cerca de ventanas. Aseguren los muebles inestables y
televisores. Coloquen seguridad en las escaleras. Cuiden a los niños en los
patios o parques. En especial cuando jueguen en resbaladeras o juegos para
trepar.
o Antes de bañar al niño revisen la temperatura del agua. Mantengan al niño
alejado de la estufas y hornos. Coloquen las manillas de las ollas hacia dentro
de la estufa. No dejen ollas u otros utensilios con líquidos calientes a nivel del
suelo y al alcance del niño. No dejen nunca una plancha conectada y
encendida, sin vigilancia.
o Al viajar en transporte público utilizar los asientos preferenciales. Es peligroso
transportar al niño en motocicleta, bote, caballo, cajón de camioneta, tractor,
etc.: puede morir o sufrir lesiones graves en un accidente. No permita al niño
salir solo o jugar en la calle, si hay autos en movimiento. Es importante darles
la mano al cruzar la calle y hacerlo por lugares seguros (pasos cebras, puentes
peatonales) tomando muy en cuenta los semáforos. Evite que se acerquen a
parqueaderos o entradas a estacionamientos, sin supervisión. No deje al niño
solo dentro de un auto, aunque esté dormido.
o Prevención de maltrato infantil.
o No dejar que el niño coma mientras esta acostado boca arriba o jugando
activamente. Ofrecer juguetes seguros y diseñados para la edad.
o Si tienen contenedores de agua almacenada (ollas, lavanderías, pozos y/o
cisternas) los mantengan tapados de forma segura: el niño puede caer dentro
 y ahogarse. Supervisen de cerca si el niño se encuentra en una piscina. Es
importante enseñar a nadar a los niños.
o Prevención de intoxicaciones: no referirse a los medicamentos como golosinas,
no administrar medicamentos, almacenar en lugares altos los medicamentos.
En caso de intoxicaciones llamar al ECU – 911 O 1800- VENENO.
o Fomentar a la participación activa en familia.
 ALIMENTACIÓN: Comida igual a todos, ricos en proteínas, frutas y vegetales. NO
ofrecer golosinas. 3 comidas y 2 refrigerios.
 Uso de repelentes y protector solar.
 SALUD ORAL: Control odontológico semestral, lavar dientes 3 veces al día, cambiar
de cepillo cada 3 meses.
 VACUNACIÓN:
o INFLUENZA ESTACIONAL
o DT a LOS 5 AÑOS DE EDAD (verificar carnet).
FARMACOLÓGICO:

1. SUPLEMENTOS:
a. VITAMINA A: 200.000 UI.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

1. REALIZAR TAMIZAJE VISUAL

2. HEMATOCRITO Y HEMOGLOBINA
INTECONSULTAS: no NECESITA.

REFERENCIA: NO NECESITA.

CERTIFICADO MÉDICO: Emitir si lo solicita.

PROXIMO CONTROL: en 6 meses.

VISITA DOMICILIARIA: en 1 semana para valoración integral.

15. PRESENTACION DE CASO CLINICO: