HISTORIA CLÍNICA

FECHA: 28/09/2023

HORA: 9:30am

1. FILIACIÓN:

NOMBRE: Pepe Ignacio Sandoval De la Cruz

CARNET DE IDENTIDAD: 11642332

EDAD: 47 años

SEXO: Masculino

NACIONALIDAD: Boliviana

PROCEDENCIA: La Paz, Bolivia

RESIDENCIA: La Paz, provincia Murillo

DIRECCIÓN: Zona Llojeta, Calle Valle Vergelito

ESTADO CIVIL: Casado

OCUPACIÓN: Policía

TELÉFONO: +591 73013054

FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa - Confiable

CAMA: Cama 3B - Piso 1

FECHA DE INTERNACIÓN: 26/09/2023

2. MOTIVO DE CONSULTA:

- Dolor abdominal en epigastrio

- Náuseas

- Emesis
 3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente que acude a consulta por cuadro clínico de 48 horas de evolución, de inicio
súbito y sin causa aparente, con presencia de dolor abdominal en epigastrio, de grave
intensidad, de tipo pungitivo, con irradiación hacia la espalda, sin atenuación, con
escala de EVA de 10/10.

Tras 24 horas, al cuadro clínico se suma la presencia de estado de náuseas

acompañada de emesis con contenido alimenticio, postprandial, 1 vez al día, con
volumen de aproximadamente 10 ml.

Los síntomas se mantienen invariables hasta el momento de consulta.

4. ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

● CLÍNICOS: Paciente diagnosticado con colelitiasis, hace 1 año, no refiere

tratamiento.
● QUIRÚRGICOS: Paciente diagnosticado con colecistitis aguda, hace 5 meses,
sometido a colecistectomía laparoscópica.
● ALERGIAS: No refiere

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

● ALIMENTACIÓN: Consume tres alimentos al día, con predominio de carbohidratos

y lípidos.

● TABAQUISMO: No refiere

● ALCOHOL: Bebedor consuetudinario, 4 veces a la semana.

● DROGAS: No refiere

ANTECEDENTES SOCIALES:

● TIPO DE VIVIENDA: Propia

SERVICIOS BÁSICOS:

● AGUA: Servicio público

 ● LUZ ELÉCTRICA: Servicio público

● ALCANTARILLADO: Servicio público

INMUNIZACIONES

● FIEBRE AMARILLA: NO

● SARS-COV-2:

- Primera dosis (sinopharm)

- Segunda dosis (sinopharm)

● TÉTANOS: NO

● HEPATITIS: NO

● INFLUENZA: NO

● PAPILOMAVIRUS: NO

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

● Padre: Fallecido por causas naturales

● Madre: Fallecida por causas naturales

● Hermanos: No refiere

5. EXAMEN FÍSICO:

EXAMEN FÍSICO GENERAL

● ESTADO GENERAL DEL PACIENTE: Bueno

● ESTADO DE CONCIENCIA: Estado lúcido

● ORIENTACIÓN: El paciente está orientado en tiempo, espacio y persona

● ESTADO DE HIDRATACIÓN: Piel y mucosas hidratadas.

● COLORACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS: Normocoloreadas

SIGNOS VITALES:

● PRESIÓN ARTERIAL: 107/78 mmHg

● FRECUENCIA CARDIACA: 69 lat/min

● FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 resp/min

● TEMPERATURA: 36.7°C

● SATURACIÓN DE OXÍGENO: 93%

● PRESIÓN ARTERIAL MEDIA: 87 mmHg

EXAMEN SEGMENTARIO

● CRÁNEO

Índice cefálico: 21.5/27.4*100= 78 (Mesocéfalo)

● CABELLO

- Distribución: Androide

- Clasificación: Liso

- Consistencia: Normal

● CEJAS: Ambas cejas simétricas y voluminosas

● CARA: Sin variantes anormales cursando con acné de pápulas y puntos blancos.

● FACIES: Facies dolorosa, rasgos desencajados, mirada vaga, sudoración, ceño

fruncido, expresión de angustia, midriasis.

6. DIAGNÓSTICO: PANCREATITIS AGUDA