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HISTORIA CLNICA

NOMBRE: VILLEGAS POICON


ELBER
PROFESOR: Dr. CARLO MARIO
CORNEJO M.
CURSO: CIRUGA I
CICLO: 07

Universidad Nacional de Piura


Facultad de Medicina Humana
rea Clnico Quirrgica
MEDICINA
HISTORIA CLNICA
I.- ANAMNESIS:
1. DATOS:
1.1. Fecha de la anamnesis: 11/07/16
1.2. Hora: 11:10 a.m.
1.3. Centro de salud: hospital III Jos Cayetano Heredia
1.4. Servicio: ciruga
1.5. Cama: 10
1.6. Fuente del interrogatorio: directa
2. FILIACIN
2.1. Nombre y Apellidos: Cinthia Cevallos Flores
2.2. Edad: 24
2.3. Sexo: femenino
2.4. Raza: mestiza
2.5. Estado civil: conviviente
2.6. Ocupacin: actualmente no ejerce su carrera de administracin
2.7. Lugar de nacimiento: Piura
2.8. Procedencia: Almirante Grau-Piura
2.9. Religin: catlica
2.10.________________________________Grado de instruccin: con estudios
superiores en administracin
2.11.________________________________Persona
Pasapera (conviviente)

responsable:

Jonathan

3. ANTECEDENTES
3.1. ANTECEDENTES GENERALES
3.1.1._____________________________________________________________________
Nivel socioeconmico

4.1.1.1.

Nivel socioeconmico:

4.1.1.2.

Ingreso familiar aproximado: 800 soles

4.1.2. De la vivienda
4.1.2.1.

Residencias anteriores: ninguna

4.1.2.2.

Vivienda actual

Material: noble

Servicios: cuenta con servicio de luz, agua, y desage

Nmero de habitantes: 5

Nmero de habitaciones: 3

ndice de hacinamiento: 5/3

4.1.2.3.

Contacto con animales: niega

4.1.2.4.

Exposicin a txicos: niega

4.1.3. Alimentacin
4.1.3.1.

Lugar: su casa

4.1.3.2.

Calidad: buena

4.1.3.3.
4.1.3.4.

Cantidad: regular
Horario de comidas:
Desayuno: 8:00 am
Almuerzo: 1:00 pm
Cena: 8:00 pm

4.1.3.5.

Intolerancias alimentarias: a la leche

4.1.3.6.

Apetito habitual: regular

4.1.4. Hbitos
4.1.4.1.

Distribucin del tiempo: ayudar a su abuela en su tienda

4.1.4.2.

Hbitos del sueo: de 11 pm a 6 am

4.1.4.3.

Uso del alcohol: niega

4.1.4.4.

Uso de tabaco: niega

4.1.4.5.

Drogas: niega

4.1.4.6.

Automedicacin (medicamento y frecuencia): niega

4.1.5. Viajes recientes


4.1.5.1.
4.2.

Viajes realizados: ninguno

ANTECEDENTES FISIOLGICOS

FISIOLOGICOS

4.2.1. Antecedentes prenatales:

4.2.1.1.

Patologa en la gestacin: desconoce

4.2.2. Antecedentes postnatales:


4.2.2.1.

Parto: eutcico a termino

4.2.2.2.

Peso al nacer: desconoce

4.2.2.3.

Lactancia y ablactancia: si recibi lactancia materna

4.2.2.4.

Lenguaje: desconoce

4.2.2.5.

Marcha: desconoce

4.2.2.6.

Denticin: desconoce

Talla al nacer: desconoce

4.2.2.7. Grupo sanguneo y factor Rh: desconoce


GINECO-OBSTTRICO
Menarquia: a los 13 aos
Fecha de ultima regla: 15 de marzo
Parto: 1 (eutcico) hace 3 aos
Esfera sexual:
1a relacin coital: a los 18 aos
Ultima relacin coital: marzo del 2015
Frecuencia: 2 a 3 veces por semana
Mtodo anticonceptivo: no usa
4.3.

ANTECEDENTES PATOLGICOS
4.3.1 Enfermedades de la infancia: niega haber tenido varicela, tos ferina,
sarampin, parotiditis, rubola, bronquitis, hepatitis,
tifoidea.
4.3.2 Enfermedades de la adultez: niega HTA, diabetes, hipercolesterolemia,
insuficiencia renal.
4.3.3 Alergias: ninguna
4.3.4 Intervenciones quirrgicas: actualmente intervenida 2 veces por
problemas biliares
4.3.5 Traumatismos: niega
4.3.6 Transfusiones: 1 vez
4.3.7 Hospitalizaciones previas: 1 vez en el mes de noviembre del
2014

4.4.

ANTECEDENTES FAMILIARES
4.4.1. Abuelos maternos y paternos: abuelo paterno con HTA
4.4.2. Padres: aparentemente sanos
4.4.3. Tos y tas: aparentemente sanos
4.4.4. Hermanas y hermanos: aparentemente sanos

5. ENFERMEDAD ACTUAL
5.1.

Fuente del interrogatorio: directa

5.2.

Molestia principal: dolor abdominal, nuseas y vmitos

5.3.

Tiempo de enfermedad: 15 das

5.4.

Forma de comienzo: insidioso

5.5.

Evolucin: progresivo

5.6.

Relato cronolgico: paciente refiere que hace 15 das previo a su ingreso al


hospital presenta dolor abdominal tipo clico, de localizacin en el cuadrante
superior derecho, de intensidad 6 a 8/10, que se irradia a la regin del epigastrio
y a la espalda a la altura de la regin lumbar y que no disminuye al cambio de
posicin.
Es llevada al hospital Santa Rosa donde permanece internada 4 das, en dicho
nosocomio manifiesta haber presentado coloracin amarilla de las conjuntivas y
fiebre. Luego es referida a este nosocomio donde se le intervino
quirrgicamente 2 veces y se le viene tratando con suero fisiolgico, dextrosa al
5%, ClNa al 9%.
Como antecedente se puede mencionar un ingreso previo al hospital Santa Rosa
con la misma sintomatologa descrita anteriormente en el mes de noviembre de
la que se recuper con tratamiento.

5.7.

Datos negativos de importancia: escalofros, coluria.

5.8.

Tratamientos recibidos: suero fisiolgico y ampollas

5.9.

Funciones biolgicas
5.9.1. Apetito: apetito disminuido
5.9.2. Sed: conservada
5.9.3. Orina: color amarilla, cantidad de 1000 ml aproximadamente, frecuencia
no refiere.
5.9.4. Deposiciones: paciente refiere estreimiento desde hace 3 das, antes
heces de consistencia duras, un poco blanquecinas dice y frecuencia 1
vez por da.
5.9.5. Sueo: conservado
5.9.6. Peso: manifiesta haber perdido peso, aproximadamente 3kg.

6.

REVISIN ANAMNSICA POR APARATOS Y SISTEMAS

SNTOMAS GENERALES:
Apetito
Sed
Fiebre
Escalofros
Prdida de peso
Fatiga
Malestar general

: disminuido
: conservada
: no
: no
: Si (aproximadamente 3Kg)
: no
: no

PIEL Y ANEXOS

Cambios de color
Cambios de textura
Cambios de humedad
Lesiones
Prurito
Edema
Masas cutneas y subcutneas
Cambios en el pelo
Cambios en las uas

LINFATICOS

Linfadenomegalias : niega

CABEZA

Cefalea
: niega
Mareos
: Niega
Vrtigos
: niega
Traumatismos
: niega

Dolor
Visin alterada
Diplopa
Escotomas
Fotofobia
Prurito
Epifora
Exoftalmos

Dolor
: niega
Audicin alterada: niega
Acufenos
: niega
Secreciones
: niega

Obstruccin nasal
: Niega
Secreciones
: Niega
Epistaxis
: Niega

OJOS
:
:
:
:
:

niega
niega
niega
niega
niega
: niega
: niega
: niega

ODOS

NARIZ

: niega
: niega
: niega
: niega
: niega
: niega
: niega
: no presenta
: niega

GUSTO, BOCA, FARINGE Y LARINGE

Dolor o ardor
Ulceraciones
Gingivorragia
Halitosis
Sequedad

: Niega
: Niega
: Niega
: Niega
: Niega

Dolor
Tumoraciones
Bocio

: niega
: niega
: niega

CUELLO

APARATO RESPIRATORIO Y CARDIACO

APARATO

Dolor torcico posterior


: niega
Tos
: niega
Esputo
: niega
Hemoptisis
: niega
Sibilancias
: niega
Disnea
: niega
Cianosis
: niega
Edema
: niega
Cambios en P.A.
: niega
Calambres
: niega
Claudicacin intermitente
: niega
Palpitaciones
: niega
Varices
: Niega
Sincope
: Niega
DIGESTIVO:
Dolor abdominal
: si presenta
Disfagia
: niega
Aerofagia
: niega
Regurgitaciones
: niega
Pirosis
: niega
Indigestin
: niega
Intolerancia a alimentos
: niega
Nuseas y vmitos
: niega
Distensin abdominal
: niega

Flatulencia
Estreimiento
Diarrea
Hematemesis
Melena
Sangrado rectal
Prurito rectal
Emisin de parsitos
Palidez
Hepatomegalia
Esplenomegalia

: niega
: si hace 3 das
: niega
: niega
: niega
: niega
: niega
: niega
: niega
: niega
: niega

APARATO URINARIO:

Dolor lumbar
Oliguria
Nicturia
Disuria
Polaquiuria
Miccin imperiosa
Retardo de miccin
Retencin urinaria
Incontinencia urinaria
Litiasis urinaria

: niega
: niega
: niega
: niega
: niega
: niega
: niega
: niega
: niega
: niega

APARATO GENITAL

Prurito genital
Edema
Dolor

: niega
: niega
: niega

SIST. MSCULO ESQUELTICO:

Dolor seo
: niega
Dolor muscular
: niega
Debilidad muscular
: niega
Dolor articular
: niega
Hinchazn y/o deformacin articular : niega
Limitacin de la motilidad
: niega
Calambres
: niega

SISTEMA NERVIOSO:

Cambio de conducta
: niega
Alteraciones de la memoria
: niega
Alteracin del nivel de conciencia : niega
Cefalea
: niega
Sincope
: niega
Alt. De la atencin
: niega
Alt. Del juicio
: niega
Alt. Del carcter
: niega
Alt. Del sueo
: niega
Convulsiones
: niega
Paresia
: niega
Parlisis
: niega
Movimientos involuntarios
: niega
Alteraciones de sensibilidad
: niega
Ataxia
: niega
Alteraciones del lenguaje
: niega

II.- EXAMEN FSICO


1.1 SIGNOS VITALES:
*

Temperatura

: 36.8 C

Presin arterial

: 100/60 mmHg

FR

: 20 resp/min

FC

: 82 lat/min

Pulso

: 82 pulsaciones/min

1. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE


Paciente mujer joven de edad cronolgica concordante con la edad aparente, de
mediana estatura en posicin decbito dorsal, con aparente regular estado general, con
regular estado nutricional y buen estado de hidratacin, en estado de vigilia,
consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, con adecuada higiene,
colaboradora con la entrevista y responde bien a lo que se le pregunta.
2. PIEL Y ANEXOS
3.1 Piel y mucosas: normotrmica, normocoloreada, mucosas

hmedas

normocoloreadas, elasticidad y turgor conservados de acuerdo a su edad, con regular


higiene, no cianosis, no ictericia.
3.2 Cabello: distribucin de acuerdo al sexo, con regular implantacin, consistencia y
coloracin de acuerdo a su edad, no presencia de canicie, no alopecia, no seborrea.

3.3 Uas: De manos: cortas, de bordes regulares, en buen estado de higiene, lecho
ungueal coloreados normalmente, tiempo de llenado capilar < 2seg, no se aprecia
onicorrexis, ni en vidrio de reloj. De pies: cortas, de bordes regulares, en buen
estado de higiene, lecho ungueal coloreados normalmente, tiempo de llenado capilar
< 2seg, no se aprecia onicorrexis, ni en vidrio de reloj.
3. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: distribuido de acuerdo al sexo, no presenta
tumoraciones, no presencia de masas.
4. GANGLIOS LINFTICOS: No se aprecian ni se palpan adenopatas cervicales,
occipitales, preauriculares, retroauriculares, submaxilares, submentonianos, ni
subclaviculares. Ganglios no hipertrofiados y sin dolor a la palpacin. Ganglios
inguinales no examinados.
5. CABEZA
6.1 Crneo: Normocfalo, simtrico, sin dolor a la palpacin, de consistencia dura, no
presencia de depresiones, ni tumoraciones, ni masas.
6.2 Cara: de textura regularmente suave, no presenta tumoraciones, sin dolor a la
palpacin, simtrica, msculos de buen tono.
6. ORGANOS DE LOS SENTIDOS
7.1 Ojos: las cejas regularmente pobladas, buena implantacin. Prpados simtricos, sin
edemas, no ptosis palpebral. Los globos oculares con posicin y tamao adecuado,
no presencia de exoftalmos, ni nistagmos. La esclertica con coloracin
blanquecina, no presenta ictericia, crnea no presenta alteracin, no lceras, iris de
color marrn oscuro.
7.2 Odos: orejas simtricas, lbulos separados, no presenta lesiones, ni secreciones, sin
deformaciones, no hay presencia de acufenos, y sin dolor a la palpacin.
7.3 Nariz: Tabique central, fosas nasales permeables, sin secreciones, no se observa
lesiones, no se observa aleteo nasal, no epistaxis, no presenta dolor a la palpacin.
7.4 Boca y faringe: los labios se presentan con humedad conservada, sin lesiones,
simtricos. La lengua de tamao normal, sin lesiones, de coloracin rosada
caracterstica. Los dientes algunos cariados, completos y las encas sin gingivorragia
y con el color rosado caracterstico. La mucosa oral hmeda, sin lesiones, ausencia
de hemorragia. La pared posterior de la faringe sin signos de enrojecimiento.
7. CUELLO
Inspeccin: Simtrico, cilndrico, sin lesiones, no tumoraciones, ni masas. Trquea en
posicin central. No hay presencia de ingurgitacin yugular.
Palpacin: No se palpan adenopatas; ni tumoraciones, ni masas; no dolor a la
palpacin; pulsaciones carotdeas rtmicas; glndula tiroides no palpable.

8. TRAX Y PULMONES
Inspeccin: simtrico, dimetro antero posterior menor que dimetro transversal, sin
abombamientos, no lesiones en la piel, buena amplitud torcica y respiracin rtmica, no
presencia tiraje, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones/min.
Palpacin: amplexacin torcica conservada, vibraciones vocales normales, no presenta
dolor a palpacin.
Percusin: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.
Auscultacin: se auscultan estertores, crepitantes en ambos campos pulmonares.
9. CARDIOVASCULAR
Inspeccin: Simetra de trax conservada, no se aprecia choque de punta entre el 5to
espacio intercostal y la lnea medioclavicular izquierda, trax sin abombamientos no
hay presencia de circulacin colateral.
Palpacin: No presenta dolor a la palpacin. No se palpan frmitos. Pulsos presentes y
sincrnicos, de buena amplitud y rtmicos.
Percusin: Matidez cardiaca conservada entre el cuarto y sexto espacio intercostal por
dentro de la lnea media clavicular. No existe agrandamiento cardiaco.
Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos, de regular tono e intensidad, no ruidos
agregados, no soplos.
10. ABDOMEN
Inspeccin: se aprecia abdomen normal blando, no distendido, no presencia de lesiones
en piel, no tumoraciones, ni masas, no presencia de circulacin venosa colateral, ni de
vasos sanguneos aracniformes (telangiectasias), presenta una incisin por el que se
conecta un tubo de kehr.
Auscultacin: ruidos hidroareos disminuidos.
Palpacin: abdomen no doloroso a la palpacin superficial y profunda, no se palpan
tumoraciones, se palpa el borde inferior del hgado de manera regular.
Percusin: se percute matidez en todas las regiones abdominales.

11. SISTEMA NERVIOSO

1.1.

ESTADO DEL SENSORIO: Escala de Glasgow:

Ocular: espontanea = 4
Verbal: orientado = 5
Motora: obedece ordenes = 6
El paciente cuenta con un Glasgow de 15
1.2.

NIVEL DE CONCIENCIA: vigilia.

2.- FUNCIONES COGNITIVAS


2.1. Atencin: En todo momento est atento y responde a lo que se le pregunta.
2.2. Orientacin: orientado en persona, tiempo y espacio.
2.3. Memoria: se le indico recordar 3 palabras y luego de un tiempo se le pidi
mencionarlas y record las 3.
2.4. Lenguaje: expontaneo
3. SISTEMA MOTOR
A.
B.
C.
D.

Inspeccin: movimientos conservados en todas sus extremidades


Fuerza muscular: conservada.
Tono muscular: conservado.
No presenta movimientos involuntarios.

4. REFLEJOS PROFUNDOS
OSTEOTENDINOSOS:
o ORBICULAR DE LOS PARPADOS presente
o MASETERIANO: presente
o BICIPITAL: presente.
o ESTILORADIAL: presente
o TRICIPITAL: presente.
o ROTULIANO: presente
5.- REFLEJOS SUPERFICIALES
CUTNEO SUPERFICIALES:
Corneano: no evaluado
Reflejo farngeo: no evaluado
Plantar: reflejo babinski ausente
6.- REFLEJOS PATOLGICOS: no presenta.
7.- SENSIBILIDAD

3.2. Superficial: sensibilidad al dolor, al calor y frio.


3.3. Profundad: sensibilidad dolorosa profunda, sensibilidad a la presin.
8.- PARES CRANEALES
1.2.1
1.2.2
1.2.3

I par: Presenta permeabilidad de las fosas nasales, percibe olores


II par: presente, si puede ver a un campo visual normal.
III, IV y VI par: presentes y conservados, realiza movimientos con los globos
oculares en todas las direcciones, presenta reflejo fotomotor y reflejo

1.2.4
1.2.5
1.2.6
1.2.7
1.2.8
1.2.9

III.
1.
2.
3.
4.

consensual.
V par: presente y conservado, presenta movimiento y sensibilidad en el rostro.
VII par: presente y conservado, puede hacer gestos con la cara presenta
sensibilidad al tacto en la oreja, puede fruncir el ceo, cierra los ojos con fuerza,
y puede sonrer.
VIII par: presente y conservado, escucha el sonido del tic tac con ambos odos
IX y X par: no evaluado
XI par: movimientos con el musculo trapecio no evaluados.
XII par: presente y conservado, hay presencia de la motricidad de la lengua, no
hay dificultad en la pronunciacin de las letras N T D L.

DIAGNSTICO POR SNDROMES

Sntomas
Dolor abdominal
en cuadrante
superior derecho
Nuseas
Vmitos
Ictericia en
conjuntivas

IV.

Signos
a) Acolia
b) Ruidos hidroareos
disminuidos

Sndromes
*
*
*

Sndrome
doloroso
abdominal (1,c)
Sndrome
emtico (2,3,c)
Sndrome
ictrico (5,a)

DIAGNSTICO PRESUNTIVO

Coledocolitiasis
V.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Colecistitis aguda
VI.

EXMENES COMPLEMENTARIOS:
Hemograma completo
Pruebas de funcin heptica
Ecografa abdominal
TAC abdominal
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)

VII.

PLAN TERAPUTICO:

Ciruga para extirpar la vescula y los clculos


CPRE
Suero fisiolgico