20-05-2022 Caso Clinico Terminado

Extensión Puerto La Cruz Rif.
J-30881074-6
Sub-Dirección Académica
Dpto. De Estudios de la Salud
NO LO DIGA ESCRÍBALO
PERIODO ACADÉMICO: 2022 (1)
CASO CLÍNICO
TÍTULO
Proceso de atención de enfermería aplicado a lactante de 2 meses

diagnostico de anemia severa hospitalizado en el área pediátrica
III piso 5 del hospital del niño Rafael Tobías Guevara.
Lugar y Fecha: Puerto La Cruz, Julio 2022
Urbanización Vista Hermosa, Calle Principal Edificio Iutepal. Teléfonos: 0281-2676161; 2633024, 2633920, 2674895
Sitio Web: Iutepalplc.amawebs.com Facebook: Plc Iutepal Plc. Twitter: @Iutepalpuerto
Correo: Iutepal-plc@hotmail.com
Extensión Puerto La Cruz Rif. J-30881074-6
INTRODUCCION
El proceso de enfermería o proceso de atención de enfermería (PAE). se cuenta con un

modelo de pensamiento crítico que permite organizar y relacionar las actividades de
pensamiento, razonamiento, análisis, con la entrega del cuidado “el que hacer” Como
metodología, es una herramienta que guía la práctica y resaltando que la acción de
enfermería está dirigida a objetivos. Con el PAE se trata las respuestas de las personas a
un problema de salud real o potencial de manera fundamentada, dinámica, oportuna,
flexible y holística. eficiente, y a su vez tiene como fin asegurar que el usuario reciba los
mejores cuidados de salud.
Esto permite crear un plan de cuidados enfocado en las necesidades de cada usuario. Por
ello se le aplico dicho proceso a lactante menor (2 meses de edad) con diagnostico
diagnostico de anemia severa hospitalizado en el área pediátrica III piso 5 del hospital del
niño Rafael Tobías Guevara. Y se desarrollan las epatas del PAE (Valoración,
diagnostico, planificación y evaluación) y las técnicas (Examen Físico y entrevistas) las
cuales conllevan a una respuesta de salud del usuario para poder establecer cuáles son los
patrones alterados y como restablecerlos a través de acciones de enfermería.
La valoración por Patrones Funcionales de Marjory Gordon aporta una serie de ventajas
al proceso: los patrones se adaptan muy bien al ámbito de la atención primaria de salud,
permitiendo estructurar y ordenar la valoración, tanto a nivel individual como familiar o
comunitario, a lo largo del ciclo vital de la persona, en situaciones de salud o
enfermedad; y facilitan claramente la siguiente fase de diagnóstico de enfermeria al estar
en el origen de la clasificación por dominios de la NANDA.
RESUMEN DEL CASO CLÍNICO:
Se trata de paciente lactante menor de dos meses de edad, que actualmente se encuentra
hospitalizado en observación pediátrica III con diagnóstico de Anemia severa, referido de
clínica integral del niño.
Madre refiere inicio de enfermedad el 21-06-22 en horas de la madrugada (2:00am)

aproximadamente, lactante presenta irritabilidad, quejidos y succión débil por lo que la
madre acude al centro de salud de su localidad donde evalúan y refieren al Hospital del niño
Rafael Tobías Guevara y posterior se decide su ingreso.
OBJETIVO GENERAL:
Desarrollar proceso de atención de enfermería a lactante de 2 meses con diagnóstico de

anemia severa hospitalizado en el área pediátrica III piso 5 del hospital del niño “Rafael
Tobías Guevara” de Barcelona, Edo. Anzoátegui, 2022.
OBJETIVO ESPECIFICOS:
1. Valorar al usuario mediante examen cefalocaudal

2. Identificar y jerarquizar las necesidades según la pirámide de Abraham Maslow.
3. Formular los diagnosticas de enfermería.
4. Planificar y Ejecutar las acciones de enfermería.
5. Evaluar las acciones de enfermería
Parte I. Fundamentos Fisiopatológico
La anemia se define como un trastorno en que el número de glóbulos rojos o eritrocitos

circulantes en la sangre se ha reducido y es insuficiente para satisfacer las necesidades del
organismo según género, edad, y altura.
Anemia por deficiencia de hierro: Es la disminución de los niveles de hemoglobina a causa

de la carencia de hierro.
Hemoglobina: Es una proteína compleja constituida por un grupo HEM que contiene hierro y
le da el color rojo al eritrocito, y una porción proteínica. La hemoglobina es la principal
proteína de transporte de oxígeno en el organismo.
Hierro: Es un mineral que se encuentra almacenado en el cuerpo humano y se utiliza para

producir la hemoglobina en los glóbulos rojos y mioglobina en los músculos, que transportan
el oxígeno.
La deficiencia de hierro tiene consecuencias negativas en el desarrollo conductual, mental y

motor, velocidad de conducción más lenta de los sistemas sensoriales auditivo y visual, y
reducción del tono vagal. El niño tiene necesidades nutricionales que debe ingerir de forma
habitual para mantener un adecuado estado nutricional y prevenir la aceleración de
enfermedades.
Síntomas y signos de anemia:
Es posible que la anemia leve no presente síntomas a medida que el nivel de hierro y los
conteos sanguíneos disminuyen, pueden presentar:
 Fatiga.
 Debilidad.
 Piel pálida o amarillenta.
 Latidos del corazón irregulares.
 Dificultad para respirar.
 Mareos o aturdimiento.
 Dolor en el pecho.
 Manos y pies fríos.
 Dolores de cabeza.
Con una anemia más grave puede presentar:
 Coloración azulada o muy pálida de la esclerótica de los ojos.

 Uñas quebradizas.
 Piel pálida.
 Lucides mental y problemas de aprendizaje.
La anemia severa puede causar niveles bajos de oxígeno en órganos vitales como el
corazón, y puede llevar a que se presente insuficiencia cardiaca, causando así la muerte.
Principales tipos de anemia en lactantes:
Anemia fisiológica del lactante.
Durante el segundo y tercer mes de vida, la hemoglobina circulante disminuye gradualmente,

ya que los glóbulos rojos del recién nacido tienen una vida media menor (90 días, en lugar de
los 120 días de vida en el adulto) y hay menor producción de glóbulos rojos.
En esta situación es normal y no necesita tratamiento. Los valores de la hemoglobina normales

en esta etapa dependen de la edad gestacional al nacer.
Anemia del prematuro
El feto recibe el hierro a través de la placenta y lo va acumulando progresivamente, en su

mayoría, en el tercer trimestre del embarazo (un 80%). Los niños nacidos prematuramente
tienen un contenido total en hierro disminuido.
Ciertas condiciones maternas, como una anemia importante, diabetes o hipertensión, también
pueden condicionar bajos depósitos al nacimiento. La velocidad de descenso de la
hemoglobina y su punto más bajo son más pronunciados en los prematuros. Este cuadro se
debe fundamentalmente a la elevadísima velocidad de crecimiento de los prematuros.
la sangre extraída a los lactantes prematuros enfermos con fines analíticos exagera aún más la
caída de la hemoglobina. El valor más bajo de concentración de la hemoglobina suele
alcanzarse al cabo de unas 6 semanas en los prematuros. A partir del sexto mes de vida, más
del 90% de los requerimientos de hierro deben estar garantizados con la alimentación
complementaria.
Anemia ferropénica del lactante
Se debe a una deficiencia de hierro, sin el cual no se puede fabricar la hemoglobina de los
glóbulos rojos. La causa más frecuente de ferropenia, es una ingesta alimentaria insuficiente o
incorrecta, lo que podemos sospechar realizando una encuesta dietética adecuada.
Los síntomas de la ferropenia y de la anemia ferropénica pueden ser bastante inespecíficos e

incluso inexistentes, por lo que ante la sospecha clínica o la detección de factores de riesgo es
necesario solicitar exámenes complementarios para llegar al diagnóstico.
Causas
La anemia se produce cuando la sangre no tiene suficientes glóbulos rojos, se puede deber:
No se producen suficientes glóbulos rojos, puede ocurrir por diferentes razones, pero con
frecuencia el motivo es que no está recibiendo suficiente hierro. Sin hierro el cuerpo no puede
producir suficiente hemoglobina que es la parte de los glóbulos rojos que transporta el
oxígeno.
Se destruyen demasiados glóbulos rojos, Si la vida de un glóbulo rojo se acorta por cualquier
motivo, es posible que la medula ósea no logre cubrir la mayor demanda de nuevos glóbulos rojos.
Pierde demasiados glóbulos rojos debido a sangrado, se presenta cuando se pierde un poco de
sangre como al cortarse o tener un sangrado en la nariz, la medula ósea puede producir más sangre
para que no se desarrolle anemia. Pero si pierde mucha sangre, por ejemplo, por un accidente grave,
la medula ósea tal vez no logre reponer los glóbulos rojos con la rapidez suficiente.
Tratamiento
El tratamiento debe estar orientado hacia la causa de la anemia y puede incluir:
 Transfusiones de sangre.
 Corticosteroides u otros medicamentos para inhibir el sistema inmunitario.
 Eritropoyetina, un medicamento que ayuda a que la medula ósea produzca más células
sanguíneas.
 Suplementos de hierro, vitaminas y minerales.
Exámenes de laboratorio
 Análisis de sangre: recuento celular y frotis de sangre periférica, concentración de

hemoglobina, determinación de sideremia (hierro sérico), cuantificación e índice de
saturación de transferrina (proteína transportadora de hierro.
 Aspiración y biopsia de medula ósea para valoración de los depósitos de hierro.
Complicaciones
La anemia causada por bajo nivel de hierro puede afectar la capacidad cognitiva del lactante,
disminución del periodo de atención, reducción de la lucides y problemas de aprendizaje.
HISTORIA DE ENFERMERÍA
IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO:
Nombre: S.R.
Dirección: Municipio Simón Bolívar (Barcelona), Callejón 24 de julio, Barrio Guamachito.
Relación familiar: Madre refiere vivir con su familia materna (Abuela, Abuelo y dos tíos).
Padre vivo, sin relación.
MOTIVO DE INGRESO
Se trata de paciente lactante menor de dos meses de edad, que actualmente se encuentra
hospitalizado en observación pediátrica III con diagnóstico de Anemia severa, referido de
clínica integral del niño.
Madre refiere inicio de enfermedad el 21-06-22 en horas de la madrugada (2:00am)

aproximadamente, lactante presenta irritabilidad, quejidos y succión débil por lo que la madre
acude al centro de salud de su localidad donde evalúan y refieren al Hospital del niño Rafael
Tobías Guevara y posterior se decide su ingreso.
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
Anemia severa. Desnutrición.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Madre niega alergia a fármacos y alimentos hasta la actualidad, no refiere antecedentes

traumáticos ni quirúrgicos.
EXAMEN FISICO CEFALOCAUDAL:

PIEL: Palidez cutánea, mucosa generalizada, equimosis en sitio de venopunción, piel con
apariencia molmorea
CABEZA: Normo cefál, fontanelas normo-tensas, 34 cm.
OJOS: Edema palpebral en ojo derecho.
BOCA: Mucosa, húmeda.
TORAX: simétrico, expansible.
ABDOMEN: Globoso, blando depresible, no impresión a dolor en la palpación, sin

viceromegalias.
INFECCIOSO: Afebril.
EXTREMIDADES: Simétricos, sin edemas.
NEUROLOGICO: Vigil, facie simétrica, pupilas isocóricas reactivas a la luz, tono y sensibilidad
considerada.
RESUMEN DE EXPLORACIÓN PARES CRANEALES:
1. Nervio olfatorio: No valorado.
2. Nervio óptico: Reacción a la luz.
3. Nervio oculomotor: Coherente para la edad.
4. Nervio trocleal o patético: pupilas isocoricas, sin alteraciones.
5. Nervio trigémino: Se toca la cara del paciente aplicando un poco de presión a su mejilla,
refleja incomodidad.
6. Nervio facial: sin alteraciones.
7. Nervio auditivo: Se evalúa la capacidad de audición sonando las palmas en sus oídos, sin
alteraciones.
8. Nervio glosofaríngeo: sin presencia algunas alteraciones.
10 Nervio vago o neumogástrico: sin alteraciones.
11. Nervio hipogloso: Se indica al paciente sacar la lengua para descartar desviaciones, sin
alteraciones.
RESUMEN DE EVALUACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

SEGÚN MARYORY GORDÓN
PATRON 1: PERCEPCION Y CONTROL DE SALUD:
Madre refiere control prenatal, no refiere complicaciones durante el embarazo, aunque dice
que tuvo adelanto de parto en las 32 semanas de gestación, Peso al nacer 1.500gr,
complicaciones con el niño durante su primer mes de vida.
PATRON 2: NUTRIONAL-METABOLICO:
Dieta desde el 24-06-22 15cc de lactancia materna con aumento de 5 cc cada /12 horas a orden
médica, Antes aproximadamente cada 6 horas. Sin referencia de dolor abdominal..
PATRON 3: ELIMINACION:
Utiliza pañal, frecuencia de evacuación descrita como normal, cambio de pañal cada 2 o 3
horas aproximadamente.
PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIOS:
Madre refiere lactante alerta a veces, responde a su voz y la busca, y movimiento de piernas y
brazos y le agarra el dedo mientras esta acostado.
PATRON 5: DE SUEÑO Y DESCANSO:
Pasa casi todo el tiempo dormido en el día y a veces está inquieto por las noches, madre refiere
que está muy alerta con la suspensión de la respiración mientras duerme y por eso tiene O2 a
orden médica.
PATRON 6: COGNITIVO –PERCEPTIVO:
Sin problemas auditivos y refiere que la busca cuando la escucha..
PATRON 7: AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO:
No procede la valoracion de este patrón..
PATRON 8: ROLES Y RELACIONES:
Madre de 16 años de edad, estudiante, padre de 16 años, no tiene relación.
Abuela de 45 años, ama de casa, Abuelo 47 años, Mecánico.
La interacción es buena entre los familiares.
PATRON 9: SEXUALIDAD –REPRODUCCION:
No procede la valoracion de este patrón.
PATRÓN 10: AFRONTAMIENTO –TOLERACIA AL ESTRÉS:
No procede la valoración de este patrón. .
PATRON 11: VALORES Y CREENCIAS:
Madre refiere ser de religión católica, pero que no asiste con regularidad a la iglesia.
IDENTIFICACIÓN Y JERARQUIZACIÓN DE NECESIDADES Y PROBLEMAS,

SEGÚN ABRAHAN MASLOW
Clasificación Problema Necesidad
Fisiológicas Falta de apetito Reestablecer el Patrón

nutricional- metabólico
Fisiológicas Insomnio Reestablecer el Patrón de

sueño y descanso
Fisiológicas Fatiga Reestablecer el Patrón de

actividad-ejercicios
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Alteración del patrón nutricional-metabólico.
Alteración del patrón sueño y descanso.
Alteración del patrón Actividad – ejercicios.

20-05-2022 Caso Clinico Terminado

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Dpto. De Estudios de la Salud

Proceso de atención de enfermería aplicado a lactante de 2 meses

Lugar y Fecha: Puerto La Cruz, Julio 2022

Dpto. De Estudios de la Salud

El proceso de enfermería o proceso de atención de enfermería (PAE). se cuenta con un

RESUMEN DEL CASO CLÍNICO:

Dpto. De Estudios de la Salud

Madre refiere inicio de enfermedad el 21-06-22 en horas de la madrugada (2:00am)

Desarrollar proceso de atención de enfermería a lactante de 2 meses con diagnóstico de

1. Valorar al usuario mediante examen cefalocaudal

Parte I. Fundamentos Fisiopatológico

La anemia se define como un trastorno en que el número de glóbulos rojos o eritrocitos

Anemia por deficiencia de hierro: Es la disminución de los niveles de hemoglobina a causa

Dpto. De Estudios de la Salud

Hierro: Es un mineral que se encuentra almacenado en el cuerpo humano y se utiliza para

La deficiencia de hierro tiene consecuencias negativas en el desarrollo conductual, mental y

Síntomas y signos de anemia:

Con una anemia más grave puede presentar:

 Coloración azulada o muy pálida de la esclerótica de los ojos.

Dpto. De Estudios de la Salud

Anemia fisiológica del lactante.

Durante el segundo y tercer mes de vida, la hemoglobina circulante disminuye gradualmente,

En esta situación es normal y no necesita tratamiento. Los valores de la hemoglobina normales

Anemia del prematuro

El feto recibe el hierro a través de la placenta y lo va acumulando progresivamente, en su

Anemia ferropénica del lactante

Los síntomas de la ferropenia y de la anemia ferropénica pueden ser bastante inespecíficos e

Dpto. De Estudios de la Salud

El tratamiento debe estar orientado hacia la causa de la anemia y puede incluir:

 Análisis de sangre: recuento celular y frotis de sangre periférica, concentración de

 Aspiración y biopsia de medula ósea para valoración de los depósitos de hierro.

Dpto. De Estudios de la Salud

IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO:

Dirección: Municipio Simón Bolívar (Barcelona), Callejón 24 de julio, Barrio Guamachito.

Madre refiere inicio de enfermedad el 21-06-22 en horas de la madrugada (2:00am)

Anemia severa. Desnutrición.

Madre niega alergia a fármacos y alimentos hasta la actualidad, no refiere antecedentes

EXAMEN FISICO CEFALOCAUDAL:

CABEZA: Normo cefál, fontanelas normo-tensas, 34 cm.

OJOS: Edema palpebral en ojo derecho.

Dpto. De Estudios de la Salud

TORAX: simétrico, expansible.

ABDOMEN: Globoso, blando depresible, no impresión a dolor en la palpación, sin

EXTREMIDADES: Simétricos, sin edemas.

RESUMEN DE EXPLORACIÓN PARES CRANEALES:

1. Nervio olfatorio: No valorado.

2. Nervio óptico: Reacción a la luz.

3. Nervio oculomotor: Coherente para la edad.

4. Nervio trocleal o patético: pupilas isocoricas, sin alteraciones.

6. Nervio facial: sin alteraciones.

Dpto. De Estudios de la Salud

10 Nervio vago o neumogástrico: sin alteraciones.

RESUMEN DE EVALUACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRON 1: PERCEPCION Y CONTROL DE SALUD:

PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIOS:

Dpto. De Estudios de la Salud

PATRON 5: DE SUEÑO Y DESCANSO:

PATRON 6: COGNITIVO –PERCEPTIVO:

Sin problemas auditivos y refiere que la busca cuando la escucha..

No procede la valoracion de este patrón..

PATRON 8: ROLES Y RELACIONES:

Madre de 16 años de edad, estudiante, padre de 16 años, no tiene relación.