R1A MICHELLE

GUILLERMO
VILLEDA Nauseas y vómito
postoperatorio
OBJETIVOS
CONOCER LA INCIDENCIA DE
NÁUSEAS Y VÓMITO
POSTOPERATORIO
CONOCER LOS FACTORES DE RIESGO
ASOCIADOS
CONOCER LA FISIOLOGÍA DE LA
NÁUSEA
CONOCER EL TRATAMIENTO DE LA
NÁUSEA Y VÓMITO POSTOPERATORIO
DEFINICIÓN
 NÁUSEA: Sensación de malestar
estomacal que puede aparecer con una
imperiosa necesidad de vomitar, puede
asociar respuestas simpáticas y/o
parasimpáticas
 VÓMITO: expulsión involuntaria del
contenido gástrico mediada por una
actividad coordinada de los sistemas
autonómico, gastrointestinal y
respiratorio
DEFINICIÓN DE NÁUSEAS Y VÓMITO
POSTOPERATORIO
 Son una complicación COMPLICACIONES ASOCIADAS
frecuente posterior a un • Deshidratación
• Trastorno hidroelectrolítico
procedimiento quirúrgico • Dehiscencia de herida
temidos incluso más que el • Evisceración
• Broncoaspiración
dolor. • Dolor incisional
• Formación de hematomas
• Ruptura esofágica
• Retardo de egreso de UCPA  mayores
costos
 INCIDENCIA
 20-30% durante las primeras 24 hrs
 Cada episodio retrasa su egreso del hospital
en 20 minutos
 Puede existir relación genética
FISIOPATOLOGÍA
Acciones del músculo liso y estriado
involucrado en el vómito
Centro del vómito: formación
reticular del bulbo raquídeo,
estimulado por 3 vías aferentes de
los PC VIII, IX, X, integra
información

1. Estímulos
Centro Gatillo
iniciadores
Quimiorreceptora (CTZ):
2. Interpretación de los
localizada en el área postrema
estímulos por un
en el piso del IV ventrículo
centro integrador
3. Respuesta motora
Rica en receptores D2 (dopamina)
y 5-HT-3 (serotonina), sensible a
estimulación química Histamina
(H1) , acetilcolina (R.
muscarínicos M1) y neurokinina-1

FISIOPATOLOGÍA
Los núcleos vestibulares son
estimulados por movimientos que
causan cinetosis (p.ej vértigo)
Las fibras vestibulares contienen
gran cantidad de receptores H1 y
H2
Viscerales: Las aferencias
parasimpáticas vagales mediante
el núcleo del tracto solitario
(receptores histamina y
acetilcolina) y simpáticas
esplácnicas (tracto
gastrointestinal
OPIOIDES: (acción en
receptores µ) actúan
por estimulación del
aparato vestibular, la
Censa toxinas, fármacos
zona gatillo
dopaminérgicos, opioides, Transmisión al centro del vómito quimiorreceptora y
digitálicos, teofilina, salicilatos,
antineoplásicos receptores a nivel
gastrointestinal
Zona de gatillo quimiorreceptora:
su localización fuera de la barrera
hematoencefálica permite
controlar el constante flujo de
sangre y LCR
Pueden ser activadas por
inflamación, distensión mecánica,
etc.
FISIOPATOLOGÍA
El centro del vómito es estimulado por vía nerviosa o sanguínea

Se envía la información a la corteza cerebral, se hace consciente la náusea

Contracción muscular abdominal, diafragmática y relajación del cardias

El diafragma al contraerse aumenta la presión abdominal , asociado a

contracciones antiperistálticas favorece salida del contenido gástrico,
cierre de glotis y paladar blando
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
Edad joven (pico 3 años y
Género femenino (x3) Historia clínica No Fumadores (x2)
14 años)
• Fase preovulatoria • Historia familiar • Posiblemente por • Riesgo decae 10% por
debido a sensibilización • Historia previa de inducción enzimática cada década de vida
quimiorreceptora de la NVPO o enfermedad de hepática por exposición • Disminuye con la
zona de gatillo y centro movimiento aumenta recurrente a sustancias pubertad
del vómito susceptibilidad emetizantes
• Historia de cinetosis • Hidrocarburos
• Historia de migraña aromáticos policíclicos
• Dolor y ansiedad pueden afectar
preoperatoria metabolismo de
fármacos y capacidad de
• Obesidad por aumento
producir NVPO
de presión
intraabdominal y
farmacocinética de
agentes anestésicos
liposolubles, + VM
ESTRATIFICACION DEL RIESGO
Anestesia Cirugía Otros

• Duración de anestesia volátil • Intraabdominales (p. ej. • Restricción de fluidos

(+59% por cada 30min) Colecistectomías) perioperatoria
• Se recomienda anestesia regional • Laparoscópicas (CO2 principal • Administración de cristaloides
libre de opioides o TIVA con desencadenante por incremento frente a coloides
Propofol (-19%) presión N. vago)
• Oxido nitroso, efecto aditivo, no • Ortopédicos
sinérgico • Ginecológicos
• Opioides intra y postoperatorios • Otorrinolaringológicos
duplica el riesgo 24 hrs. • Tiroideos
• Neostigmina >2.5mg • Cirugía plástica de mama
• Procedimientos neuroquirúrgicos
• ´Estrabismo
• Maxilofacial
ESCALAS DE VALORACIÓN: APFEL
Y KOIVURANTA EN ADULTO
PACIENTES CON BAJO RIESGO (PUNTAJE 0): se
recomienda mejor no dar profilaxis y tratar si se presenta
únicamente

ESCALA
RIESGO MODERADO: DE(PUNTAJE 1-3) Y ALTO
APFEL
por mecanismos Y
RIESGO (>3) recibir profilaxis con 2 fármacos que actúen
diferentes.
ESCALA DE
CIRUGÍA ESOFÁGICA, MANDIBULAR, PRESIÓN
KOIVURAN
INTRAOCULAR O INTRACRANEAL ELEVADA:
administrar profilaxis aunque sean de bajo riesgo
TA
ESCALAS DE VALORACIÓN:
APFEL Y EVERHART EN NIÑOS
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 Los tres antieméticos usados con más frecuencia: Ondansetrón (4mg),
Dexametasona (4mg) y Droperidol (1.25mg) muestran una eficacia antiemética
similar , cada uno reduce el 25% aproximadamente

Antagonistas de Antagonistas Antagonistas de

histamina muscarínicos dopamina

Antagonistas de Inhibidores
Glucocorticoides
serotonina neurocinina NK-1
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE
HISTAMINA
 Ciclizina, Prometazina, Meclizina, Dimenhidrinato, Difenhidramina
 Inhibidores del receptor H1, actúan a nivel del Centro del Vómito y el
núcleo vestibular
 Ciclicina utilizada extensamente con pocos efectos adversos
 Prometazina: Útil en profilaxis y tratamiento de rescate, se limita por efectos
adversos extrapiramidales y sedativos
 No se emplean antihistamínicos de 2da generación porque no atraviesan
barrera hematoencefálica
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES
MUSCARÍNICOS
 Escopolamina (Hioscina), Atropina, glicopirrolato
 Antagoniza la acetilcolina en los receptores muscarínicos M1,
Actúan a nivel del Centro del vómito
 Escopolamina se utiliza en forma transdérmica en parches previo a
cirugía, produce efectos anticolinérgicos como xerostomía, visión
borrosa
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE
DOPAMINA
 Droperidol, metoclopramida, haloperidol
 Antagonistas de los receptores D2
 Actúan a nivel de la zona gatillo quimiorreceptora
 Son no selectivos: producen hiperprolactinemia, síntomas
extrapiramidales
 Domperidona cruza menos la BH, por lo que presenta menos efectos
adversos, su efectividad es menor
 Haloperidol dosis de 0.5-2mg IM o IV
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE
DOPAMINA
 Droperidol: : neuroléptico de la familia de las butirofenonas. Ejerce su
acción antiemética bloqueando los receptores dopaminérgicos D2 en la
ZQG y en el área postrema.
 Se asocia a prolongación del intervalo QT, Taquicardia Ventricular helicoidal
y muerte súbita. Aun en pacientes sin factores de riesgo conocidos
 Dosis bajas de droperidol de 0.625-1.25mg IV al finalizar la cirugía.
 Es mas efectivo en disminuir las náuseas que los vómitos con un NNT de 5 y
7 respectivamente
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE
DOPAMINA
 Metoclopramida: Pertenece a la familia de las benzamidas
 Acción antiemética en 3 niveles: bloquea los receptores dopaminérgicos
D2 centrales y periféricos, receptores 5HT3 serotoninérgicos centrales
y periféricos y agonista receptores 5-HT-4 serotoninérgicos periféricos.
(intestinal, efecto procinético).
 A dosis habitual (10mg) no tiene mayor efecto que un placebo
 Efecto antiemético: dosis mas elevadas (20mg) al finalizar la cirugía, se
asocian a mayor incidencia de manifestaciones extrapiramidales
PROPOFOL
 Propiedades antieméticas.
 Utilizarlo como parte de una anestesia total intravenosa o inducción es altamente recomendado
(disminución NVPO >25%) en las primeras 6 hrs
 Vía de transmisión antidopaminérgica sobre receptor dopamina D2
 Núcleo vagal de corteza olfatoria, disminución de aminoácidos excitatorios (glutamina y
aspartato), disminución de la concentración de serotonina en área postrema por mecanismo
GABAa
 Se puede utilizar como terapia de rescate en caso de NVPO persistentes en la UCPA: dosis de
entre10 y 20 mg IV
 Efecto antiemético breve y complicaciones asociadas, como hipotensión arterial, apnea/hipopnea
y sedación; algún reporte de euforia (sensación de bienestar) y potencial de abuso de sustancias.
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE
SEROTONINA
 Ondansetrón, dolasetrón granisetrón, palonosetrón, tropisetrón
 Antagonizan los receptores 5-HT-3
 Ejercen su principal acción antiemética a nivel de la ZQG y secundariamente. a nivel de las
aferencias vagales del tracto gastrointestinal
 Ondansetrón a dosis de 4mg, dolasetrón, 12.5mg, granisetrón 0.35-1mg, tropisetrón 2mg
al final de la cirugía (30 min)
 Efectos adversos: cefalea, flushing, bradicardia, elevación de las enzimas hepáticas,
constipación, hipotensión, prolongación del intervalo QT, (efecto dosis dependiente)
 Más efectivos a tratar los vómitos postoperatorios, son menos efectivos para tratar las nauseas
postoperatorias (NNT para revertir el vomito de 4, náusea 7)
GLUCOCORTICOIDES
 Dexametasona. Monoterapia disminuye el riesgo hasta 15-25%, tiene efecto aditivo
 Inhibición de la síntesis de prostaglandinas y la estimulación en la producción de
endorfinas, mejoría del estado de ánimo, sensación de bienestar y estimulación del apetito
 Dosis de 4-5mg IV lenta durante la inducción anestésica, otros estudios recomiendan 8mg
(tiempo de latencia de por lo menos dos horas)
 Efectos adversos: euforia, irritabilidad, sensación de ardor a nivel perianal en pacientes
despiertos
 Diabéticos: solo si las náuseas son significativas (4mg) , profilaxis efectiva en mujeres con
historia de vértigo y en NVPO inducidos por opioides
 NNT en prevención de nauseas y vomito postoperatorio alrededor de 4 dentro de las primeras 24
hrs.
INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE
LA NEUROCININA NK-1
 apretitant y el fosapretitant
 CRZ: antagonistas de los receptores de neurocinina-1 (NK-1 o sustancia P) que
pueden ser activados por mediadores humorales, rutas de señales cerebrales corticales y
rutas vestibulares.
 núcleo del tracto solitario y en posibles área de la formación reticular controlando los
mecanismos de emesis
 Emesis retardada, gran utilidad en las NVPO refractarios y >12 horas de la cirugía
 Están indicados además en la prevención de NVPO a dosis de 40mg 3 horas antes de
iniciar el tratamiento anestésicos. El fosapretitant es la versión parenteral del apretitant
OTROS ANTIEMETICOS
 Mirtazapina es un antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico, 30 mg VO
asociado a dexametasona 8 mg IV
 Gabapentina en dosis de 600 y 800 mg VO, administrada1 h previa a la cirugía.
La combinación de gabapentina y dexametasona
 MIDAZOLAM: dosis: 2-5 IV premedicación como ansiolítico. El Midazolam
también puede disminuir la recaptación de adenosina, disminuyendo la síntesis,
liberación y acción postsináptica de la dopamina en la ZQG. La disminución
de catecolaminas puede contribuir a la acción antiemética.
 Naloxona a dosis bajas sin presentar efecto reverso sobre la analgesia
 Cannabinoides no ha demostrado eficacia en el tratamiento de NVPO
TERAPIA DE RESCATE
 Descartar causas quirúrgicas:
 Presencia se sangre en faringe
 Uso de opioides postoperatorio
 Distensión gástrica
 Obstrucción intestinal
 Hipoxia
 Hipotensión
Estrategias para evitar NVPO
por la Sociedad de Anestesia
Ambulatoria (SAM-BA)
Estrategias para reducir NVPO
1) Identificar pacientes con
riesgo de NVPO • Uso de ansiolíticos preoperatorios (III B)
• Hidratación adecuada (III A) con preferencia de los
2) Reducir factores de riesgo coloides sobre cristaloides (III A)
• La anestesia regional sobre la general (IV A)
3) Administrar profilaxis • En caso de AG, se recomienda la endovenosa total
farmacológica en con Propofol (I A)
pacientes con moderado a • Evitar óxido nitroso (II A), agentes inhalatorios (I
A), Etomidato y ketamina (V)
alto riesgo • Disminuir dosis de opioides intraoperatorios (II A) y
postoperatorios (IV A)
4) Tratar las NVPO
• Reducir la dosis de neostigmina (<2.5mg) (IIA)
SITUACIONES ESPECIALES: NIÑOS
 Población de alto riesgo de presentar NVPO,
incidencia en escolares del 34-50%
 Ketorolaco o paracetamol tiene un mecanismo
de acción central puede reducir la necesidad
de opioides.
 Dosis pediátricas de antieméticos se
establecen en una fracción (1/5to a 1/25vo) de
la dosis común para adultos.
NAUSEA Y VÓMITO
POSTOPERATORIO
AL ALTA
NVPO: prolongación de la estancia
hospitalaria, readmisión, incremento en
costos, malestar por parte del enfermo
Incidencia puede llegar a ser hasta 55%
Los antieméticos de acción mas corta
no son tan efectivos en estos casos
Dexametasona, la escopolamina
transdérmica, palonosetrón, antagonistas
de la neurocinina (NH1) pueden ser las
primeras opciones
TERAPIA NO FARMACOLÓGICA
 Acupuntura: estímulo del punto de acupuntura pericardio 6 - Nei- Guan
(P6),  situado a 5cm proximal en la cara anterior de la muñeca entre los
músculos flexores radiales de los carpos y los tendones del palmar largo
 Electroacupuntura
 Estimulación eléctrica transcutánea y acupresión
 Eficacia similar a los fármacos antieméticos en la prevención en el
adulto, no así en el niño. (Mayor efecto que el placebo)
 Se piensa que esta mediado por la liberación de b-endorfinas en el
liquido cefalorraquídeo (potenciando la acción antiemética del receptor
mu) y la activación de fibras serotoninérgicas y noradrenérgicas
BIBLIOGRAFÍA
 ELIER DE LA O RIOS, NÁUSEA Y VÓMITO POSTOPERATORIOS,
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXIII
(620) 565 - 570, 2016
 Francisco Acosta-Villegas, MANEJO DE LAS NÁUSEAS Y VÓMITOS
POSTOPERATORIOS, CIRUGÍA ESPAÑOLA, 2010; 88(6): 369-373
 RAUL CARRILLO ESPER, NAUSEA Y VOMITO POSTOPERATORIO,
REVISTA MEXICANA DE ANESTESIOLOGIA, VOLUMEN 35 NO. 2
ABRIL-JUNIO 2012, PP 122-131