INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA 1 A

“DR. RODOLFO ANTONIO DE MUCHA MACÍAS”
SEPTIEMBRE: MES DE LA SEPSIS

Caso clínico
EQUIPO 3:

DR. RUBÉN ÁNGEL ALCAZAR COUTIÑO R1 UMQ

DR. ABIRAN GARCIA FLORES R1 UMQ
Ficha de Identificación

Nombre: MRG
NSS: XXXX XX XXXX X X1F 1994 OR
Edad: 28 años
Sexo: Femenino
Fecha ingreso: 27/11/22
Hora de ingreso: 16:00 horas.
Motivo de consulta: Perdida del estado de
alerta.
 Área de reanimación.

Valoración inicial.
A. Vía aérea permeable, sin datos de
obstrucción ni lesión.
B. Aumento de la mecánica ventilatoria,
FR: 25 rpm, spO2: 89 %
C. FC: 110 LXM. PA: Indetectable.
D. FOUR: 5 puntos (E0 M0 B3 R2).
 Historia Clínica.

APNP: Inmunizaciones de covid 19 3 dosis, enfermedad por COVID 19 negado. tabaquismo

negado, alcoholismo ocasional. Niega toxicomanías.
APP: Diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina
Trastorno depresivo en tratamiento con venlafaxina, quetiapina, pregabalina
Intento de autolisis hace 7 meses con autolesiones en muñecas

Alérgicos: Negados
Quirúrgicos: Desconocen.
Traumáticos: Negados.
Transfusiones: Desconoce.
Hospitalizaciones previas: Intento suicida hace 7 meses.
 Padecimiento Actual.

Inicia hoy 27-11-22 al ser encontrada a las 9 am,

aproximadamente sin respuesta a estímulos externos
secundario aparente ingesta de alcohol y 3 medicamentos tipo
Quetiapina, venlafaxina y pregabalina sin especificar dosis,
motivo por el cual acude

NEUROLÓGICO
FOUR: 5 puntos, Estupor, Pupilas isometricas, 2
mm, reflejo pupilar retardado, funciones mentales
no valorables. nervios cranales sin alteraciones,
Babinski y susedaneos ausentes.
GASTROMETABÓLICO
abdomen blando globoso a expensas de
panículo adiposo blando depresible sin datos
de irritabilidad peritoneal peristalsis
presente.
Exploración Física.
CARDIOVASCULAR
Ruidos cardiacos ritmicos, de buen
tono e intensidad, sin soplos ni ruidos
agregados llenado capilar 2 segundos.
GENITOURINARIO
Genitales de acuerdo a edad y sexo. no
se palpa globo vesical, sonda Foley a
derivación, presenta uresis a través de
ella. Presenta secreción verdosa, fétida
transvaginal
RESPIRATORIO
Aumento de la mecanica Respiratoria,
campos pulmonares bien ventilados,
sin estertores, ni sibilancias no se
integra sindrome pleuropulmonar.
HEMATOINFECCIOSO
Afebril sin datos de sangrado a ningun
nivel
• Por presencia de Glasgow de 3 pts y FOUR de 5 pts se decide manejo
avanzado de la vía aérea
• Se coloca catéter venoso central para inicio de vasopresor por TA
indetectable, el cual se coloca sin complicaciones guiado por USG
• Se solicita Rx de tórax
• Solicitamos ECG y paraclínicos
Radiografía de tórax
Electrocardiograma.
 Laboratorios
BIOMETRÍA PRUEBAS DE FUNCIÓN ENZIMAS CARDIÁCAS.
HEMÁTICA. HEPÁTICA.
HB: 10.3 G/DL BT: 0.35 MG/DL CPK: 97 GASOMETRIA
HTC: 34.9 % BD: 0.13 MG/DL CPKMB: 16.2 16: 05
PLAQ: 401 X10X3 BI: 0.21 MG/DL PH: 7.18
LEUT: 9.4 X 10X3 TGO: 275 U/L PCO2: 59 MMHG
NEUTRÓFILOS: 48.2 % TGP: 277 U/l PO2: 30
HCO3: 22 MMOL/L
QUIMICA SANGUÍNEA ELECTROLITOS TIEMPOS DE DB: - 6.4 MMOL/L
SÉRICOS COAGULACIÓN HB: 11.8 G/DL
NA: 144 MEQ/L TP: 13 FIO2: 21 %
GLUCOSA: 154 MG/DL
K: 3.6MEQ/L TPT: 27.8
CREATININA: 0.80
MG/DL CL: 107 MEQ/L
UREA: 9.9 MG/DL
BUN: 4.63 MG/DL
Diagnósticos Iniciales

1.-
2.- 3.-

4.-
 Indicaciones iniciales

1.- Ayuno
2.- Soluciones:
- Solución Hartman 500 ML IV dosis Única
- Solución Hartman 1000 ML IV cada 12 horas
3.- Medicamentos.
- Buprenorfina 300mg IV Dosis única
- Propofol 120 MG IV dosis única
- Bicarbonato de Sodio 10 ampulas en 100 ML de ABD pasar IV dosis única para 30 minutos.
4.- Infusiones:
- Norepinefrina 8 mg en 100 ML Solución Glucosada al 5 % pasar en BIC a dosis respuesta mantener TAM superior a 70 MMHG
- Propofol 1 GR en BIC a 10 ml / horas.
- Buprenorfina 600 mcg en 100 ml s. salina 0.9 % pasar en BIC a 4.1 ML /horas.
5.- Cuidados generales de enfermería
- Camilla barandales en alto
- signos vitales horarios
- Monitorio cardíaco continuo y oximetría de pulso.
- TA horaria y reportar en hoja aparte.
- Cabecera 30 ° posición neutra
- Glicemia Capilar por turno reportar menor de 80 o mayor de 180 mg/dl.
- Laboratorios de control
- Curva térmica, reportar menos de 35 ° o mayor de 37.8 °C.
- Cuidados de Sonda y Catéter.
- IC a UCI
- Aviso a MP
- Reportar eventualidades.
Laboratorios 27/11/2022
ALT 33 Hemoglobina 10.3 pH 7.16
Albúmina 4.3 Hematocrito 34.9 pCO2 59
AST 26.9 Plaquetas 401 pO2 43
Bil total 0.124 Leucocitos 9.4 HCO3- 23.3
Bil directa 0.048 Neutrófilos 48.2 %
Bil indirecta 0.076 Linfocitos 42.6 %
BUN 4.63
CPK 97
Potasio 3.6
CPK MB 16.2
Sodio 144
Creatinina 0.8
Cl 107
DHL 177
FA 73
Glucosa 154
Urea 9.9
Electrocardiograma 27/11/2022
Ingreso a terapia intensiva: 27/11/2022
Hora: 18:30 hrs
Diagnósticos:
• INTENSO SUICIDA
• SÍNDROME HISTAMINERGICO
• ACIDOSIS RESPIRATORIA NO COMPENSADA
• INTOXICACIÓN POR QUETIAPINA/PREGABALINA/VENLAFAXINA
• ANEMIA MICROCITICA HIPOCROMICA CRÓNICA
• DIABETES TIPO 2 / SÍNDROME METABÓLICO
• TRASTORNO PSIQUIÁTRICO NO ESPECIFICADO
Indicaciones UCI 27/11/2022
1) Ayuno con SNG a derivación
2) Solución Hartmann 1000 cc IV a 53 ml/hr
Solución Hartmann 500 cc IV para 20 minutos DU
3) Infusiones:
Norepinefrina 8 mg en 100 cc sol. Glucosada 5% a DR
Propofol 1 gr en infusión a 10 ml/hr DR
Buprenorfina 600 mcg en 100 cc Sol. Glucoada 5% para 24 horas
4) Medicamentos:
Paracetamol 1 gr IV cada 8 horas
Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas
Enoxaparina 40 mg SC cada 24 horas
Difenhidramina 50 mg IV para 30 min DU
5) Medidas generales:
Posición semifowler
Aislado estándar
Cabecera a 30 grados
Signos vitales y rutina UCI
Cuidados de sondas y catéteres
Control térmicos por medios físicos
Prueba de embarazo
Reportar eventualidades
Gasometría arterial: 28/11/2022
ALT 25.2 Hemoglobina 9.8 pH 7.16
Albúmina 3.65 Hematocrito 32.5 pCO2 59
AST 20 Plaquetas 389 pO2 43
Bil total 0.589 Leucocitos 12.7 HCO3- 23.3
Bil directa 0.202 Neutrófilos 76.3 %
Bil indirecta 0.387 Linfocitos 15.2 %
BUN 5.37
CPK 121
Potasio 3.3
CPK MB
Sodio 141
Creatinina 0.7
Cl 103
DHL 159
FA 67
Glucosa 86.4
Urea 11.5
28/11/2022: Turno matutino
● INTENTO DE AUTOLISIS
● PB SÍNDROME SEROTONINÉRGICO + ANTICOLINÉRGICO
● ALCALOSIS RESPIRATORIA NO COMPENSADA
● INTOXICACIÓN POR QUETIAPINA/PREGABALINA/VENLAFAXINA
● ANEMIA MICROCÍTICA HIPOCRÓMICA CRÓNICA
● DIABETES TIPO 2 / SÍNDROME METABÓLICO
● TRASTORNO PSIQUIÁTRICO NO ESPECIFICADO

Se suspende sedación para ventana neurológica, se ajustan parámetros ventilatorios para ajuste de
CO2 esperado compensación adecuada.
28/11/2022: Turno vespertino
• Intubación orotraqueal con cánula número 7.5 mm de diámetro interior, fijada a 21 cm sobre arcada
dental superior, conectada a ventilador mecánico en control por presion FR 10 P insp 16 T ins 0.7
PEEP 7 Disp 1 FiO2 35 manteniendo Vol min 4.9 Vti 400-410 P max 24 Rel I;E 1;7.6 P media 10
conservando movimientos de amplexion y amplexacion sin alteraciones, a la auscultación sin
sibilancias ni estertores, sin integración clínica de síndrome pleuropulmonar. GASA 7.58 pCO2 20
pO2 66 HCO3 18.8 BE -3.1

pH 7.58
pCO2 20
pO2 66
HCO3- 18.8
BE -3.1
29/11/2022: Turno vespertino
• Paciente con datos de respuesta inflamatoria y expectoración purulenta, se policultivó, se solicita
tomografía evidenciando neumonía probablemente secundaria a broncoaspiración
• Se indica betalactámico secundario al cuadro respiratorio presentó datos de agitación psicomotriz y
refería alucinaciones por lo que se dejó haldol. Actualmente en weaning para decanulación
orotraqueal.
29/11/2022: Turno vespertino
Paciente de la tercera década de la vida, cursando primeras horas postextubación,sin alteraciones del
estado de conciencia, adecuada mecánica ventilatoria, no se documenta uso de musculatura
accesoria para la ventilación. Tolerancia a la vía oral priorizando los líquidos,por poliuria debido a uso
de diurético por lo que se realiza reposición de electrolitos y se deja carga de cristaloides. No hay
evidencia de picos febriles, con cobertura antibiótica . Sin datos de sangrado activo, tromboprofilaxis
establecida. Paciente grave, para mañana pendiente interconsulta a psiquiatría, pronóstico reservado
para la vida y la función, se informa a familiares estado de salud actual el cual es reservado,
continuamos en estrecha vigilancia de patrón neurológico, ventilatorio y renal
Egreso UCI: 30/11/2022

● INTENSO AUTOLISIS
● DIABETES TIPO 2 / SÍNDROME METABÓLICO
● TRASTORNO PSIQUIÁTRICO NO ESPECIFICADO
Laboratorios 30/11/2022
ALT 16.4 Hemoglobina 9.3
Albúmina 3.23 Hematocrito 31.5
AST 15.1 Plaquetas 336
Bil total 0.426 Leucocitos 15.9
Bil directa 0.174 Neutrófilos 79.5 %
Bil indirecta 0.252 Linfocitos 13.4 %
BUN 7.85
Fosforo 2.9
Potasio 3.8
Lipasa 20
Sodio 140
Creatinina 0.6
Cl 103
DHL 151
FA 65
Glucosa 73.9
Urea 16.8
Ingreso medicina interna: 30/11/2022
• Intento suicida
• Síndrome histaminérgico
• Ácidosis respiratoria
• Intoxicación por quetiapina/pregabalina
• Anemia microcítica hipocrómica
• Diabetes tipo 2/Síndrome metabólico
• Trastorno psiquiátrico no especificado
Ingreso medicina interna: 30/11/2022
• Paciente que de la UCI… se desescala tratamiento antimicrobiano a
cefrtiaxona y metronidazol… ya valorada por psiquiatria que indica
citalopram y clonacepam… al momento sin datos sugestivos de toxindrome,
QTc en parámetros normales. Se reporta Grave… pronóstico reservado para
la vida y la función a largo plazo, se informa a familiar y paciente.
Indicaciones 30/11/2022
1) Dieta blanda 1800 kCal
2) Solución Hartmann 500 IV para 24 horas
3) Medicamentos:
1) Enoxaparina 60 mg SC cada 24 horas
2) Metformina 800 mg VO cada 12 horas
3) Citalopram 20 mg VO cada 24 horas
4) Clonazepam 4 gotas por las noches
5) Senósidos AB 2 tabletas VO cada 24 horas
6) Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 horas
7) Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas
Indicaciones 30/11/2022
4) Inhaloterapia:
Puntas nasales a 3 lpm para mantener saturación mayor a 90 %
Salbutamol 2 inhalaciones cada 4 horas
5) Medidas generales:
Cabecera a 30-45 grados
Vigilar estado neurológico y respiratorio
Prevención de UPP
Glucometría por turno
Uso de cubrebocas tricapa
*Sulfato de magnesio 1 gr IV + 200 mg de hidrocortisona
Indicaciones 07/12/2022
1) Dieta blanda 1800 kCal
2) Solución Hartmann 500 IV para 24 horas
3) Medicamentos:
1) Enoxaparina 60 mg SC cada 24 horas
2) Metformina 800 mg VO cada 12 horas
3) Citalopram 20 mg VO cada 24 horas
4) Clonazepam 4 gotas por las noches
5) Senósidos AB 2 tabletas VO cada 24 horas
6) Hidrocortisona 100 mg IV cada 24 horas
7) Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 horas
8) Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas
Indicaciones 07/12/2022
4) Inhaloterapia:
Puntas nasales a 3 lpm para mantener saturación mayor a 90 %
Salbutamol 2 inhalaciones cada 4 horas
5) Medidas generales:
Cabecera a 30-45 grados
Vigilar estado neurológico y respiratorio
Prevención de UPP
Glucometría por turno
Deambulación en sala asisitida por familiar
Uso de cubrebocas tricapa