199831

JOAQUIN HASSAM FLORES TUCO 2 meses

UTI 4 UTI 4 UTI
1) SHOCK SEPTICO 2) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 3) CIA TIPO OSTEUM SECUNDUM 4) SD. DE DOWN 5) FLAP UNILATERAL COMPLEJO 6 ) ICC

28/11/2019 22:30

NOTA INGRESO A UTI (28/11/2019 22:30)

Lactante menor de 2 meses de edad con antecedentes:
Prenatales: madre de 31 años G5P2A2C1 refiere hacer refiere hacer sus controles prenatales
Perinatales: productode quinta gesta recién nacido pretermino de 35 semanas obtenido por cesarea, por placenta
previa e hipomotilidad fetal, APGAR 7/9 peso:1665gr talla: no recuerda.
Posnatales: síndrome de down, Fisura labio alveolo palatina unilateral compleja, CIA tipo ostium secundum,
vacunas no iniciadas.
ENFERMEDAD ACTUAL
Lactante menor es traido en ambulancia referido de CNS acompañado de personal de salud y madre, quien

refiere un cuadro clínico de 12 dias de evolucion caracterizado por presentar dificultad respiratoria y comito en 3

oportunidades de contenido alimenticio en escasa cantidad posterior a la administracion de 2 onzas de leche por

sonda nasogastrica. Posteriormente paciente es trasladado a emergencias de CNS donde es valorado y se decide

su internacion, tras doce días en dicho centro se decide su traslado al servicio de unidad de terapia intensiva

pediátrica en nuestra institución.

EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente en mal estado en general, orointubado, con asistencia ventilatoria mecanica por ambú ,
ingresa afebril, hemodinamicamente inestable.

SIGNOS VITALES:

P.A: 78/35 mmHg FC: 155 lpm, FR: 58 r/m SAT O2: 97%

CABEZA: Normocefalo, atraumático, fontanelas normotensas Ojos: se evidencia epicanto, Boca; se evidencia
fisura en labio alveolo palatina unilateral compleja.
ASPECTO CARDIOPULMONAR: Tórax expansibilidad y elasticidad disminuidos. se evidencian signos de
dificultad respiratoria, retracción subcostal e intercostal marcada, quejido espiratorio. Pulmones Se evidencian
estertores crepitantes en campo pulmonar derecho superior. Corazón: Ritmico sinusal, con presencia de soplo
sistólico en foco pulmonar, pulsos arteriales periféricos presentes, débiles , llenado capilar de 4 segundos
ASPECTO gastrointestinal: abdomen globoso a expensas de líquido ascitico, RHA (+) hipoactivos; blando,
depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin signos de irritación peritoneal.
Sistema genitourinario: Genitales de características masculinas normales.
 Sistema musculo esquelético: Extremidades con tono y trofismo disminuido, se evidencia clinodactilia
Sistema nervioso central: Con déficit motor y sensitivo. Pares Craneales III, IV, VI, VII conservados. Sin
evidencia de signos meníngeos. Recibe Midazolam 10 mg + 10 microgramos fentanil aforado
28/11/2019 22:30 DIAGNOSTICO
1) SHOCK SEPTICO
2) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
3) CIA TIPO OSTEUM SECUNDUM
4) SD. DE DOWN
5) FLAP UNILATERAL COMPLEJO
6) ICC

CONDUCTA A SEGUIR
 Monitoreo hemodinámico
 Antibioticoterapia
 Seguimiento por medicina critica pediátrica y cardiología

REPORTE DE LABORATORIOS: 28/11/19

HEMOGRAMA: Eritrocitos 2.170.000, leucocitos 9.840, hemoglobina 6.6 g/dl, hematocrito 20.9%, plaquetas
49.000. VCM: 96.3 fl, segmentados 63%, cayados 8% linfocitos 24%.
COAGULOGRAMA: TP 11.3 seg, INR 1.02
PERFIL RENAL: Urea 28 mg/dl, Creatinina 0.6 mg/dl
ALBUMINA: 11.8 g/dl
GASOMETRÍA ARTERIAL: PH 7.44, PCO2 32 mmHg, PO2 146 mmHg, HCO3 21.7 mmol/L, TCO2 22.7
mmol/l, SO2 99%. QUIMICA SANGUINEA: Glicemia 301 mg/dl. Lactato 1.2 mmol/L.
PERFIL HEPATICO: GOT 50 u/l GPT 23U/L FA 250 U/L BIL D 0.8 BIL IND 0.8 BIL TOT 1.6 GGT 163
U/L

NOTA DE EVOLUCION 29/11/19 11:00 am

Lactante menor de 2 meses de edad en su primer día de internacion con diagnósticos de:
1) SHOCK SEPTICO
2) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
3) CIA TIPO OSTEUM SECUNDUM
4) SD. DE DOWN
5) FLAP UNILATERAL COMPLEJO
6) ICC
7)ANEMIA SECUNDARIA
EXAMEN FISICO GENERAL
Lactante menor en regular a mal estado en general, orointubado, con asistencia ventilatoria
mecanica, bajo sedoanalgesia en base a Midazolan+ fentanilo, inotrópicos en base a dobutamina
y vasopresor en base a NAD , hemodinamicamente compensado.
SIGNOS VITALES:
P.A: 65/45 mmHg FC: 160 lpm, PAM: 48 FR: 43 r/m SAT O2: 98% PEEP 5 FIO2: 60
CABEZA: Normocefalo, atraumático, fontanelas normotensas Ojos: se evidencia epicanto, Boca; se evidencia
fisura en labio alveolo palatina unilateral compleja y tubo endotraqueal.
ASPECTO CARDIOPULMONAR: Tórax expansibilidad y elasticidad disminuidos. se evidencian signos de
dificultad respiratoria, retracción subcostal e intercostal marcada, quejido espiratorio.
Pulmones Se evidencian estertores crepitantes en campo pulmonar derecho superior. Corazón: Ritmico sinusal,
con presencia de soplo sistólico en foco pulmonar, pulsos arteriales periféricos presentes, débiles , llenado capilar
de 4 segundos
ASPECTO gastrointestinal: abdomen globoso a expensas de líquido ascitico, RHA (+) hipoactivos; blando,
depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin signos de irritación peritoneal.
Sistema genitourinario: Genitales de características masculinas normales. Diuresis:210cc en 11hrs
LA:226.5cc LE: 210cc BH:+16.5 DH:5.4cc/kg/hr en 11hrs
Sistema musculo esquelético: Extremidades con tono y trofismo disminuido, se evidencia clinodactilia
Sistema nervioso central: Con déficit motor y sensitivo. Pares Craneales III, IV, VI, VII conservados. Sin
evidencia de signos meníngeos. Recibe Midazolam 10 mg + 10 microgramos fentanil aforado
Evolucion expectante
Plan: seguir ordenes medicas
Transfusión de concentrado de globulos rojos 30cc pasar en 3 horas
Int. Carmona
NOTA PRETRANSFUSIONAL 12:00 am
Lactante menor de 2 meses de edad con diagnósticos
1) SHOCK SEPTICO
2) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
3) CIA TIPO OSTEUM SECUNDUM
4) SD. DE DOWN
5) FLAP UNILATERAL COMPLEJO
6) ICC
7) ANEMIA SECUNDARIA

HEMOGRAMA: Eritrocitos 2.170.000, leucocitos 9.840, hemoglobina 6.6 g/dl, hematocrito 20.9%, plaquetas
49.000. VCM: 96.3 fl, segmentados 63%, cayados 8% linfocitos 24%.
Se inicia transfusión de concentrado de globulos rojos 30cc pasar en 3 horas.
Signos vitales: PA: 67/57 FC:158X´ FR:45X´ SATO2: 95% PEEP:5 FIO2:60% T°:36°C
Int. Carmona
NOTA POSTRANSFUSIONAL 15:00 pm
Finaliza trasnfusion sin intercurrencias, lactante menor en regular a mal estado general, hemodinámicamente
compensado con signos vitales:
PA:82/48 FC: 185X´ FR:54 SATO2:92 PEEP 5 FIO2 60% T°: 36°C
Int. Carmona