Caso clínico

Integrante : INT Gaspar pari andres

 Anamnesis

Edad:57 años Sexo:femenino

Fecha de ingreso : Lugar de

6/11/2022 procedencia : Huaral
 Hipertensión arterial

Antecedentes familiares

Madre: Diabetes .M
 Motivo de consulta

Tiempo de enfermedad

3 días

TOS, dolor hipocondrio derecho, cansada , falta de apetito

Por lo cual llega a emergencia y es evaluado por medico de turno
Y atendido por el personal de enfermería en turno
 Hospitalización de medicina

TRATAMIENTO
SIGNOS VITALES DX MEDICO
INDICADO

- Dieta blanda hiposodica

IRA-DERRAME - Omeprazol 40 mg cd/24
- Ceftriaxona 2gr ev cd 24h
PLEURAL
- Metroclopramida 10 mg c/8h
- Metamizol 1 gr PRN T MAYOR38
- O2 X CBN para sat MAYOR A 92 %
SAT: 94 %
- CFV+BHE
FC:114 xmn
FR:20
P/A: 110/60
T: 36.7 °C
 NOC   NOC EVALUACIÓN
 
DATOS Estado respiratorio: intercambio NIC Estado respiratorio: intercambio gaseos0
NANDA DIAGNÓSTICO gaseos0 (0402)
RELEVANTES (0402)
Manejo de las vías aéreas
DOMINIO 4: INDICADORES 1 2 3 4 5 (3140) INDICADORES 1 2 3 4 5

Actividad/reposo Control de funciones vitales.

Comprobar la eficacia de la 041004

CLASE 4: 041004 oxigenoterapia (pulsioxímetro,
Frecuencia X gasometría arterial), según Frecuencia respiratoria
Dificultad respiratoria Respuesta
respiratoria corresponda.
cardiovasculares/pul
Disnea monares 041005 Instaurar tratamientos de terapia 041005
X respiratoria Ritmo respiratorio X
Co: (00032) Ritmo respiratorio
(broncodilatores), cuando sea
Sibilancia necesario. 041011
041011
Profundidad de la
Profundidad de la Mantener la permeabilidad de las inspiración X
Patrón respiratorio X
inspiración vías aéreas.
ineficaz r/c fatiga de los

músculos respiratorios e/p Observar si aumenta la

intranquilidad, ansiedad o falta X
dificultad
de aire.
respiratoria, sibilancias,

Colocar al paciente en posición

tal que se alivie la disnea.

Enseñar al paciente a utilizar los

inhaladores prescritos, si es el
caso.
 NOC NOC EVALUACIÓN  

DATOS NIC  
NANDA DIAGNÓSTICO
RELEVANTES Control de la ansiedad (1420) Control de la ansiedad (1420)

Disminución de la ansiedad
INDICADORES 1 2 3 4 5 (5820) INDICADORES 1 2 3 4 5

140206 X Brindar comodidad y confort Favorecer la 140206

Utiliza estrategias de superación Utiliza estrategias de
efectivas. conversación para disminuir su ansiedad.
superación efectivas.
“estoy muy preocupada”. Dar muestras de seguridad verbal.
140207
Utiliza técnicas de 140207
Demostrar simpatía, calidez y autenticidad
relajación para reducir la Utiliza técnicas de
ansiedad. X
Valorar la comprensión del paciente del
proceso de enfermedad.
DOMINIO 9: 140214 Responder a sus preguntas. relajación para reducir la
Refiere dormir de ansiedad.
Afrontamiento/tolera ncia al estrés forma adecuada Explicar el procedimiento que se utilizará en el
paciente, y hablar con calma.
140214
140218 X
CLASE 2: Respuestas Refiere disminución
del estrés Refiere dormir de X
de afrontamiento Co:
forma adecuada
(00146)
X 140218
Ansiedad r/c cambio y/o amenaza
en el Refiere disminución del

estado de salud por la crisis de la estrés X

enfermedad m/p expresión de

preocupación “estoy muy
preocupada”.

X
Derrame pleural

Un derrame pleural se produce cuando se acumula

líquido entre las superficies de las pleuras parietal
y visceral del tórax.

La insuficiencia respiratoria es una afección grave que dificulta

respirar por uno mismo. La insuficiencia respiratoria se desarrolla
cuando los pulmones no pueden llevar suficiente oxígeno a la
sangre.

suficiencia respiratoria en aquellos casos en que la PaO2 es

inferior a 60 mmHg con o sin hipercapnia (PaCO2 superior a 45
mmHg); si existe hipoxemia sólo se denomina insuficiencia
respiratoria parcial y si se acompaña de hipercapnia,
insuficiencia respiratoria total
 s. Paciente adulto refiere´´me canso rápido al ir al
baño´´
o. Pacientte adulto de sexo femenino se encuentra en
SOAPIE
su unidad con apoyo ventilatorio por CNB o2 a 2lt,
lotep,al examen físico se observa piel y mucosas semi
hidratadas , cabeza normocéfalo, cuelo móvil, tórax
simétrico sin tirajes intc, abdomen blando no dolor a
palpación , micción espontanea mmiii y superiores
simétricos , con via periférica en MSD permeable para
tratamiento
Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los

músculos respiratorios e/p dificultad espiratoria,

sibilancias,

Mejorar el patrón respiratorio

I se brinda confort y comodidad al paciente

Se valora funciones vitales

Se administra tratamiento

..