Caso clínico

Paciente varón de 48 años post operado de colecistectomía, se encuentra en su unidad ventilando

con cánula bisal a 2 litros, con vía periférica pasando dextrosa al 5% a 45 gotas por min en
miembro superior izquierdo, abdomen blando, poco depresible a la palpación, se observa herida
operatoria a nivel de hipocondrio derecho cubierta con gasas, con drenaje laminar a nivel de
flanco derecho conectado a bolsa de colostomía.
Se le observa con facies quejumbroso, dice sentir dolor en la herida según EVA 8/10
Con amputación de miembro inferior derecho, con antecedente de diabetes mellitus desde hace
10 años.
Funciones vitales
PA: 160/90 mmhg
FR:25 xmin
Tª: 36.8 Cº
Sat O2% 93%
Glucosa 198 mg/dl
Diagnóstico actual: Post operado inmediato, Atelectasia
 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Grupo de datos Evidenciado por

significativos por Base teórica Análisis e interpretación de datos Problema Factor relacionado (Características
dominios Definitorias)

Es un sistema de intercambio constituido por el

alveolo que es la unidad funcional del pulmón ,
ya que se encargan de la respiración cuyo Paciente varón de 48 años se
00030 Deterioro del objetivo es proporcionar oxígeno a los tejidos y encuentra ventilando con cánula
intercambio gaseoso eliminar dióxido de carbono . nasal 2 lt con saturación 93% y FR:
00030 Deterioro Desequilibrio
r/c desequilibrio En la perfusión es el paso de sangre por el 25x con desequilibrio ventilación SatO2 93%
del intercambio ventilación
ventilación -perfusión capilar. -perfusión , porque las unidades Fr:25x´
gaseoso. -perfusión
.manifestado por sat: Fuente : Artículo científico. alveolares están poco ventiladas
93% fr:25 x con relación al flujo sanguíneo que
reciben.
FASE DE PLANEACIÓN
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO : 3 Eliminación e CLASE 4 función respiratoria. PATOLOGÍA
intercambio
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC
dominio II :SALUD FISIOLÓGICA
clase E: cardiopulmonar
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
Deterioro del intercambio gaseoso (00030). Relacionado CODIFICADOS MEDICIÓN ENCONTRADO ESPERADO
con desequilibrio ventilación-perfusión. Manifestado por
Sap 93% FR 25x´ 0415 ● 041501 grave 2 4
Estado respiratorio: función respiratoria comprometido(1)
ventilación. ● 041501 sustancialmente 2 4
Movimiento del aire satura de oxígeno comprometido (2)
dentro y fuera de los ● 041505 moderadamente 2 4
pulmones e volumen comiente comprometido(3)
intercambio alveolar. levemente
comprometido(4)
ninguno(5)
IV Ejecución del Plan de Cuidados
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
DOMINIO I: CLASE: PATOLOGÍA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIÓN nic

DEFINICIÓN ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICA

Deterioro del intercambio gaseoso (00030) relacionado con Estimulación de un ● Mantener una vía aérea ● El manejo de la vía aérea , es la
desequilibrio ventilación -perfusión manifestado por sat:93% esquema respiratorio permeable. realización de maniobras y la utilización
FR :25x´ espontáneo óptimo ● Monitorizar los cambios de de dispositivos que permiten una
que maximice el posición en la oxigenación. ventilación adecuada y segura a pacientes
intercambio de ● Fomentar una respiración que lo necesitan.
oxígeno y dióxido de lenta y profunda cambios ● La movilización y los cambios de posición
carbono en los posturales y tos. minimizan el acumulo de secreciones,
pulmones. ● Iniciar y mantener el proporcionan una mejor distribución de la
oxígeno suplementario , ventilación y de la perfusión, previniendo
según la prescripción. el deterioro de la integridad cutánea.
● Controlar periódicamente el ● Son ejercicios respiratorios , tienen como
estado respiratorio y de objetivo disminuir el trabajo respiratorio,
oxigenación. mejorar la oxigenación y aumentar la
función respiratoria.
● La oxigenoterapia es un aporte artificial
de oxígeno (O2), su objetivo principal es
la oxigenación tisular . Es una
herramienta terapéutica fundamental en
el tratamiento de los pacientes con
insuficiencia respiratoria.
● Evaluar diversos parámetros de la
mecánica respiratoria , conocer el estado
de los diferentes componentes y guiar los
ajustes de la terapia ventilatoria.

esta bien?..................
EVALUACIÓN
DOMINIO DIAGNÓSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN DE
CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES SOBRE EL
RESULTADOS/INDICADORES ESTADO DE UN
PROBLEMA

Dominio III Deterioro del *041501 *041501 *041501 ● Tener una vía aérea Durante el horario de
Eliminación e intercambio Frecuencia Frecuencia Frecuencia permeable que nos enfermería se logró tener una
intercambio gaseoso (00030) respiratoria (4) respiratoria (2) respiratoria (3) permitan tener una mejor mejor respuesta en la
relacionado con respuesta a la ventilación oxigenación del paciente
Clase : IV desequilibrio *041500 *041500 *041500 ● ayuda a la movilización de mediante las actividades
Función ventilación SatO2 (4) SatO2 (2) SatO2 (3) cambios de posición establecidas.
respiratorio -perfusión minimizaran el acumulo de
manifestado por *041505 *041505 *041505 alguna secreción
sat:93% FR :25x´ Volumen Volumen corriente Volumen corriente ● La realización de ejercicios
corriente (2) (3) respiratorios ayudan a una
(4) mejor oxigenación