! Minimizar la retención de secreciones bronquiales.

bronquiales.
! Maximizar la oxigenación (V/Q)
! Reexpansión pulmonar o de segmentos pulmonares.
! Prevenir los efectos de la inmovilización.
Klgo. Daniel Arellano S.
! Estimular la readaptación ortostática y al esfuerzo físico.
Unidad de Paciente Críticos
Hospital Clínico U. de Chile

Physical Therapy (1996) 76: 609-625

! Profiláctica.
! Evidencia de retención de secreciones
! Patología neurológica con compromiso respiratorio.
bronquiales.
! Inmovilización prolongada.
! Evidencia radiológica de infiltrado o atelectasia.
! Disminución de PaO2 o SpO2 por retención de
secreciones bronquiales.
Physical Therapy Practice (1994); 3: 93.

Physical Therapy Practice (1994); 3: 93.

! Incidencia de infección pulmonar.

pulmonar.
! Mejoría de la función pulmonar.
! Duración de la ventilacón mecánica y prevención
de TQT.
! Resolución atelectasias
atelectasias (efecto inmediato)
inmediato)

Physical Therapy (1996);76: 609-625

1
 Recuperación Entrenamiento Recuperación
Funcional Muscular  Funcional Permeabilización de la vía aérea:
! Drenaje Bronquial o postural.
Expansión Movilización Postura Gr
Gravedad Técnicas
Toráxica Diafragmática ! Percusión.

! Vibración.
Ondas de Choque Compresión del gas
! Maniobras de asistencia de la tos.

! Succión endotraqueal.
Vibraciones Percusiones Aumento FE
FE Tos TEF Presiones

! Técnica de Espiración Forzada (TEF).

Espiración lenta

ETGOL Drenaje
ELPR Autógeno

Técnicas Ventilatorias:
! Bloqueos / desbloqueos. Kinesiterapia Motora:
! Ejercicios Diafragmáticos. ! Ejercicios Terapéuticos.
! Ejercicios de Expansión Pulmonar. ! Prevención vicios posturales.
! Ejercicios Respiratorios.
! Cambios de posición.
! Cambios de Posición.
! Estimulación de la deambulación.
! Uso de equipos especiales.

CAMBIOS POSICION: >Ppl

!Mejora la Oxigenación > Distensión
(relación V/Q)
! Disminución fiebre post-op.

> Ventilación
- Circulation (1968); 37:214-217
- Chest (1994); 106: 1511-1516
<Ppl
- Crit Care Med (1982); 10: 176-179

2
 Shunt

>Ppl > Distensión

> Ventilación
<Ppl

Shunt y KTR Shunt y KTR

m 1  m 1 
1  1 
m 0 
m 0 
H H
 g  g

PaO2 PaO2

•Mejor V/Q
•Drenaje

•Estabilidad Alveolar

3
!"#$%"&'&(") +$%,"+)-&+")

KINESIOLOGIA RESPIRATORIA

!"#$%$"& !("&"

AJRCCM 2000;161:360–368

DRENAJE BRONQUIAL: DRENAJE BRONQUIAL

"Ubicación del cuerpo en una posición en la que permite el
drenaje del mucus desde la periferia asistido por la fuerza de
gravedad"

Pediatrics (1977);60:146-152

4
DRENAJE BRONQUIAL DRENAJE BRONQUIAL

Distensibilidad Toracopulmonar 

DRENAJE BRONQUIAL - Cama Rotatoria

P< 0.01

6
5
4
KTR-SET
3
KTR sin DB
2
1
0

P re Post P o s -t 3 0 P o st - 60

Klgo. Daniel Arellano

 Rev Chil Med Intensiva(2001) 16 (4): 251 - 255

DRENAJE BRONQUIAL: COMPLICACIONES

!  Acelera el clearance mucociliar general. ! Desaturación breve (Surgery (1995);117:121-133)

! Mejora el clearance mucociliar periférico.  Aumento demanda metabólica

!

!  Aumenta la Capacidad Residual Funcional (CRF).

! Volumenes pulmonares bajos.

- Brit Med J (1995);290:1703-1704

- Phys Ther (1992);72:794-799
Chest (1984);86:815-818
- Thorax (1981);36:683-687.

5
 PERCUSION Y VIBRACION
"FLUJO DE DOBLE FASE"
! Mejora el Clearance Mucociliar.
! Potencia efecto del drenaje
bronquial.

< tiempo de tratamiento

Brit J Anaest (1990); 64: 621-631
Crit Care (1996): 137-138
Brit J Anaest (1990); 64:621-631

Mecanismos de Acción: Interacción aire-mucus

PERCUSION

Flujo
Turbulento

Capa
mucosa

Vibraciones: Mecanismos de Acción

1. Favorecería la fluidificación de las secreciones
VIBRACION bronquiales por un fenómeno de tixotropía

2. Estimulación del batimiento ciliar

3. Interacción aire-secreciones

4. Vibraciones generan Stress Oscilatorio

6
Mecanismos de Acción: Fluidificación por Mecanismos de Acción:
Tixotropía Estimulación batimiento ciliar
Tixotropía: transformación de un gel a un estado más líquido al
ser agitado o sometido a movimiento físico
•  A frecuencias > 40Hz
• Vibración instrumental (60 Hz: ruptura enlaces iónicos y
13 Hz
reorientación molecular.

Postiaux, “Fisioterapia Respiratoria en el Niño”. Ed. MacGaw Hill. Buenos Aires

Mecanismos de Acción:
Estimulación batimiento ciliar Mecanismos de Acción: Interacción aire-mucus
• Slug Flow: Alto flujo con secreciones
semisólidas. Burbujas de gas a 60 – 1000 cm/s
por la vía aérea.

• Annular Flow: Alto flujo y movimiento de

capa líquida en la VA. (1000-2500 cm/s ).

• Mist Flow: Gotitas liquidas suspendidas

como aerosol que se mueve con el flujo de gas
(>2500 cm/seg). Se desprenden secreciones
10 cuadros en 33 y 23 cuadros en 33,3
0,21 cm/s v/s 0,48 cm/s British Journal of Anaesthesia 1990; 64: 621-631

Mecanismos de Acción: Estimulación batimiento

ciliar Mecanismos de Acción: Interacción aire-mucus

Flujo Flujo
 Aéreo Turbulento

Capa
Capa mucosa
mucosa

7
Mecanismos de Acción: Interacción aire-mucus
McCarren et al
Punto de
Isopresión

Mist flow
 Annular flow
Slug flow

flujos espiratorios máximos entre 1 y 1,5 L/s.

British Journal of Anaesthesia 1990; 64: 621-631  Australian Journal of Physiotherapy (2006) 52: 267–
271

Mecanismos de Acción:
Mecanismos de Acción:  Hidratación de la Superficie Líquida de la Vía aérea
 Hidratación de la Superficie Líquida de la Vía aérea

! Hidratación de la VA determinada por el balance

entre:
!  Absorción de Na+
! Secreción de Cl-

! Canales:
! ENAC
! CFRT
! CaCC
J. Biol. Chem. (2005) 280: 35751–35759.
J. Biol. Chem. (2005) 280: 35751–35759.

Mecanismos de Acción: Mecanismos de Acción:

 Hidratación de la Superficie Líquida de la Vía aérea  Hidratación de la Superficie Líquida de la Vía aérea

Clearance MC y Stress mecánico

Liberación de ATP Estimulado por fuerzas físicas

Deformación mecánica
Shear stress de los fluídos (0,45 dyn/cm2)
Compresión / elongación
Shock osmótico
Cambios del medio celular

Respiratory Physiology &

Neurobiology 163 (2008)
189–201.

Respiratory Physiology & Neurobiology 163 (2008) 189–201.

8
 Mecanismos de Acción: Hidratación de la Superficie Líquida de la Vía
aérea
!"#$%$&'# )! * +,%#-- .#'/&0'1
Regulación Propulsión
Interacción
Hidratación Mucosa
Flujo / Mucus
Reología Mucus Interacción Flujo
Cilios/Mucosa Mucus
Regulación líquido
en Capa Periciliar
Batido
ciliar
Feedback Stress
Transporte de
Mecánico
agua Trasducción del Stress
Vías de
Liberación Transporte de Metabolismo Liberación Sensor
Mucina iones Nucleótido Nucleótido Stress

J. Physiol. (2007); 580, 577–592. Respiratory Physiology & Neurobiology 163 (2008) 189–201

ESPIRACION FORZADA
"FLUJO DE DOBLE FASE"

Respir Med (1991); 85: 45-51 Brit J Anaest (1990); 64:621-631

Flujos y Clearance mucociliar

ESPIRACION FORZADA

“Bias Flow”: Tendencia del flujo pick y su duración

a favor de un adirección de movimiento.

Volpe et al. Respir Care 2008; 53(10):1287 

9
 Flujos y Clearance mucociliar Flujos y Clearance mucociliar
Flujo critico para desplazamiento del mucus Flujo critico para desplazamiento del mucus

• Flujo
unidireccional
• VC, flujo
constante
• FR 12 rpm
• VC alto y
Volpe et al. Respir Care 2008; 53(10):1287 
ba o 750 Volpe et al. Respir Care 2008; 53(10):1287 

Flujos y Clearance mucociliar Flujos y Clearance mucociliar

Diferencia Fi/Fe: Umbral movimiento mucus
Ntoumenopoulos et al.

Dif. Fi/Fe umbral: 17 lpm

! > 17 lpm: Hacia boca

! < 17 lpM: Hacia alveolo

! Relación Flow Bias y

reología

Volpe et al. Respir Care 2008; 53(10):1287  Respir Care 2011; 56(12):1887–1892 

Flujos y Clearance mucociliar Flujos y Clearance mucociliar

Ntoumenopoulos et al.
Ntoumenopoulos et al.
20 pacientes
CPAP

Respir Care 2011; 56(12):1887–1892  Respir Care 2011; 56(12):1887–1892 

10
 TEF
48 lpm
EJERCICIOS RESPIRATORIOS
! Ejercicios Diafragmáticos.
! Ejercicios de Expansión pulmonar.
! Manejo de flujos espiratorios.
! Entrenamiento músculos respiratorios.
! Uso de incentivadores inspiratorios.

45 lpm

Respir Med (1991); 85: 45-51

76 lpm

COMPRESION - DESCOMPRESION:
!Descompresión rápida del tórax al iniciar la fase inspiratoria (Previo compresión o
bloqueo).
Redistribución del volumen pulmonar por cambios locales de la presión
EJERCICIOS RESPI RATORIOS !

intratoráxica
OBJETIVOS:
 Aumentar el Volumen Pulmonar.
!

>Ppl
 Aumentar la Movilidad Toráxica.
!
>Ppl
 Aumentar la Capacidad Inspiratoria.
!

!Mejorar la eficacia de la tos.

 Asistir en la permeabilización de la vía aérea.
!

Phys Ther (1992);72:763-769 <Ppl

Ptp = Palv - Ppleural

Bloqueos y Desbloqueos
! Los bloqueos y desbloqueos son consideradas técnicas
que buscan lograr mejorías en la ventilación pulmonar.
! Prácticamente no existen estudios científicos que avalen su
aplicación.

!"#$% '()*+" ,-+""()$

11
Bloqueos - Desbloqueos: Mecanismos de Acción
Manejo del Flujo Espiratorio:

P.I.P.

+20 +10 +5 0
+5
+5
Phys Ther (1992);72:763-769

Manejo del Flujo Espiratorio

Manejo del Flujo Espiratorio:

P.I.P.

+20 +15 +10 +5 +3

+5
+5
Phys Ther (1992);72:763-769

MUSCULOS RESPIRATORIOS
Diafragma: Inserciones

SIGNO DE 2 – 10 cms.
HOOVER

Klgo. Daniel Arellano Klgo. Daniel Arellano

12
 MUSCULOS RESPIRATORIOS
Diafragma: Zona Aposición
Ejercicios Diafragmáticos

1/3

Lisboa et al. Rev. chil. enferm. Respir. 2004, 20 (1): 9-20.

Klgo. Daniel Arellano

Ejercicios de Expansión Pulmonar

>Ppl
>Ppl

Bloqueos-Desbloqueos <Ppl

Ejercicios de Expansión Pulmonar

Ejercicios de Expansión Pulmonar

13
 ... )#"/& 000

Uso de Resucitador Manual:

! Previene Colapso alveolar.
! Reexpansión de segmentos
colapsados.
! Disminuye el riesgo de hipoxemia.
! Estimula reflejo de tos.

Physiotherapy (1992);78:661-666

Uso de Resucitador Manual:

!  Aumenta el volumen
corriente.
!  Aumenta el flujo espiratorio.
! Mayor interacción pared-flujo.

Physiotherapy (1992);78:661-666

Incentivador Inspiratorio
"1231456789 "1:;<96=89<8 Indicaciones
! Uso de un equipo especialmente diseñado para
! Evaluación pre-op. de pacientes con riesgo de desarrollar
 proporcionar una retroalimentación cuando el paciente
complicaciones post-op. que comprometan el volumen pulmonar
inspirado a un determinado flujo o volumen y sostiene o generación de flujos
la inspiración a lo menos por 5 segundos. ! Riesgo de complicaciones respiratorias post-op.
! Presencia de atelectasias o condiciones que predisponen su
aparición:
! Cx abdominal alta
! Reposo prolongado
! Cirugía en paciente EPOC
!  Alteraciones restrictivas y a lteración muscular (CI < 2,5 L)
! By-pass coronario

14
 Incentivador Inspiratorio
Evaluación de efectos

! Disminución de la frecuencia respiratoria

!  Ausencia de fiebre
! Normalización del pulso o la FC
! Mejoría a la auscultación
! Mejoría radiográfica
! Mejoría de la oxigenación (PaO2, SaO2)
! Disminución de los requerimientos de Oxígeno

Phys Ther. 1994; 74:3-10.

Phys Ther. 1994; 74:3-10. Chest 1985;87; 151-157

"1231456789 "1:;<96=89<8
Incentive Indicated PIF (L/s) WOBimp
Spirometry Flow (L/s) (J/L)

 AIRx 0.400 0.35 0.13

0.730 0.80 0.13
1.095 1.14 0.15
Triflo 0.600 0.68 0.54
0.900 1.05 0.95
Coach Min flow 0.21 0.35
Max flow 0.64 0.66
Voldyne 5000 Min flow 0.48 0.33
!"#$%&'()*+%, .%"#&'()*+%,
Max flow 1.27 0.85

15
"1231456789 "1:;<96=89<8 "1231456789 "1:;<96=89<8

!"#$%&'()*+%,

2&-30%$'04&
5#" 3$'0#&,#
600 900 1200
!"#$%&'()*+%, cc/seg. cc/seg. cc/seg.
.%"#&'()*+%,

"1231456789 "1:;<96=89<8
"1231456789 "1:;<96=89<8

4000 cc

3000 cc
6"781
7.9%$"
2000 cc
.%"#&'()*+%,
1000 cc

2&-30%$'04&
5#" 3$'0#&,#

"1231456789
"1:;<96=89<8

16
 "1231456789 "1:;<96=89<8
>81=96<17<262<813:

! Pacientes sin instrucción en su uso o supervisión adecuada.

! Pacientes inestables o que no cooperen
! Compromiso de conciencia o sedados
! Pacientes incapaces de generar una respiración profunda por
dolor, disfunción diafragmática o analgesia opiácea.
! Pacientes incapaces de generar una adecuada inspiración:
! Capacidad Vital < 10 mL/kg.
! Capacidad inspiratoria < 33% del teórico.

Incentivador Inspiratorio
Peligros y Complicaciones

! Inefectivo, a menos que sea realizado bajo supervisión o

instrucción
! Hiperventilación / Alcalosis respiratoria
! Hipoxemia por interrupción de la oxigenoterapia
! Fatiga muscular
! Dolor

Incentivadores Inspiratorios

17
 Flutter

Respir Care 2010;55(6): 719–724

Bipap - IPPV

Bipap - IPPV Bipap - IPPV

18
 CHEST-VEST
EQUIPOS DE IN-EXUFLACION
• Fase inspiratoria limitada por
presión seguido por una fase
espiratoria con presión negativa.
• Permite inflación máxima y flujo
espiratorio eficiente.
• Produce > PFT que ATM o IM.

Respir Physiol Neurobiol 2005;146(2–3):291–300

Tos: Patrones de Flujo

Asistencia de la Tos
! Slug flow: grandes burbujas
(60-100 cm/seg) parcialmente
rellenas de secreciones
!  Annular flow: vel. de 2000-2500
cm/seg. a través de tubos con
una capa continua de mucus
! Mist flow: vel. > 2500 cm/seg.
Desprende secreciones

Fases de la Tos  ,.*./+)0*( 1+ "( 2$.

! FASE IRRITATIVA
! FASE INSPIRATORIA
! FASE COMPRESIVA
! FASE EXPULSIVA

19
SUCCION ENDOTRAQUEAL
Indicaciones
! Hipertensión Intracraneana refractaria.
! Presencia de secreciones
bronquiales: ! Crisis Hipertensiva.
Ruidos gruesos o respiración
!

ruidosa.
! Hipotensión grave.
! PIM (VC) o VC (PC) ! Tórax Volante.
! Tos Inefectiva
! Secreciones visibles en vía aérea. ! Diálisis (primeros 15 min.)
! Cambio en graficas ventilatorias. ! Inestabilidad Hemodinámica extrema.
!  Aumento del trabajo respiratorio.
!  Alteración de GSA y Rx

 Arritmias.
! ! Deshicencia/Evisceración.
! Hipo/Hipertensión. ! Broncoespasmo
! Bradicardia. ! Desadaptación a V.M.
! Hipoxemia. ! Tos irritativa.
 Alteración PIC.
! ! Desplazamiento TET.

Physical Therapy 76 (6 ) June 1996

Interacción Pulmón/Tórax: Curva P/V

No se puede mostrar la C.R.F.
imagen. Puede que su equipo

Posición Vertical: REP = RET

no tenga suficiente memoria
para abrir la imagen o que
ésta esté dañada. Reinicie el
> RE “in”
!Mejora el mecanismo de tos. equipo y, a continuación,
abra el archivo de nuevo. Si
sigue apareciendo la x roja,
!  Aumento de volúmenes pulmonares (CRF) puede que tenga que borrar
la imagen e insertarla de
nuevo.
! Mejora la distensibilidad pulmonar.
! Optimiza el weaning

Phys Ther Pr (1994)3:69-80

Sentado Supino

20
Interacción Pulmón/Tórax: Curva P/V
C.R.F.

PRUEBA DE TOLERANCIA ORTOSTATICA

Ulceras por Decúbito

! Variación del WT6’

! Evaluación tolerancia ortostatica / verticalización.
! Tolerancia del gesto motor.
! Supino-sedente
! Sedente-bipedestación
! Marcha (WT6’)
Kinesiología 62: 16-20 (2001)

P.T.O.

Tolerancia Tolerancia Control Tolerancia

H.D. Respirat. Motor  Subjetiva MONITOREO
• SatO2
• FC - FCR - %FRC
-F.C. -F.R. - Control Escala de
tronco Bohr
• FR
- F.C.R. - SatO2
• PA
- Control
- P.A.
cuello • SSF
- C.F.S.-J Kinesiología, 49: 4 – 9 (1997).

21
 Monitor Cardio-respiratorio

Evaluación del paciente:

oximetría de pulso.

FRECUENCIA CARDIACA DE RESERVA:

! Fácil de calcular.
! Fidedigno.
! Relación directa con VO2max.de Reserva.
! Sanos > 50%
! Paciente VM o dep.O2 < 25%

Ann Med Exper Biol Fenn 35:307-315 (1957)

FCR = FCMT - FC reposo

FCMT = 220 - edad

%FCR = FC ejercicio - FC reposo x 100

FCR

22
23
24
Recomendaciones para la evaluación, monitorización y
óptimo manejo en 3 áreas relevantes:
1. Evaluación y Monitorización

! Desacondicionamiento físico y sus complicaciones ! Evaluación pre-tratamiento debe determinar

los problemas susceptibles de resolver con
! Condición Respiratoria (secreciones, ATL, KNT con tratamiento adecuado
neumonia, ALI, post-complicaciones post-op.,
trauma, weaning y prevención de intubación))
! El seguimiento adecuado de los signos
! Problemas emocionales y de comunicación vitales permite un tratamiento mas seguro y
dosificado en el paciente de UCI.

2. Desacondicionamiento Físico y
2. Desacondicionamiento Físico y
complicaciones asociadas
complicaciones asociadas
! La movilización activa o pasiva y el entrenamiento
muscular deben ser instituidos tempranamente en el ! El fisioterapeuta debe ser
tratamiento del paciente (nivel C). responsable de la
!El posicionamiento, la ejecución de planes de
movilización pasiva y la movilización y prescripción
elongación muscular debe del ejercicio, y formular
utilizarse para preservar la recomendaciones para su
movilidad articular y longitud progresión, en conjunto
muscular en pacientes incapaz
de moverse espontáneamente
con otros miembros del
(nivel C). equipo (nivel D).

3.1. Condiciones Respiratorias: Paciente No Intubado

! Se deben implementar medidas para aumentar el

volumen inspiratorio para optimizar la espiración forzada
(nivel B).
! Se deben implementar medidas para aumentar el flujo
espiratorio para asisitir la espiración forzada y el
mecanismo de tos (Nivel B)
!MTA y/o in-exuflación deben ser aplicadas como parte
del manejo de pacientes no intubados con retensión de
secreciones secundario a debilidad muscular
respiratoria (Nivel B)

25