UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLOGICAS
CATEDRA DE FARMACOLOGIA

FARMACOS ANTIMICOTICOS
O ANTIFUNGICOS
 MICOSIS
CLASIFICACION:
Superficiales
Profundas (sistmicas o invasivas)

Factores asociados con incremento en la incidencia de

infecciones micticas sistmicas o invasivas

Neutropenia
Ciruga reciente
Uso de glucocorticoides
Falla renal / Hemodilisis
Diabetes
Quimioterapia en pacientes oncolgicos
Transplante de rganos
Terapia antibacteriana de amplio espectro
Uso de dispositivos invasivos Chapman S, Sullivan D. 2008. In search of the holy
SIDA grail of antifungal therapy. Transactions of the
American Clinical and Climatological
Vejez Association;119:197-216.
CLASIFICACION DE LOS HONGOS DE
IMPORTANCIA CLINICA

Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades Infecciosas. Principios y prctica. Sptima edicin. 2.012
MICOSIS SUPERFICIALES
CUTANEAS SUBCUTANEAS
MICOSIS SISTEMICAS
MICOSIS OPORTUNISTAS
ESTRUCTURA DE LA PARED Y MEMBRANA
CELULAR MICOTICA

Los hongos son eucariotas con paredes celulares singulares

que contienen glucanos y quitina.

Espacio extracelular

Pared
celular

-(1,3)-D-Glucano
Membrana -(1,3)-D glucano
celular sintasa
Ergosterol

Citoplasma

Imagen tomada de: Cataln M, Montejo JC. Antifngicos sistmicos. Farmacodinamia y farmacocintica. Rev Iberoam Micol 2006; 23: 39-49.
 FARMACOS ANTIMICOTICOS
CLASIFICACION
Frmacos para infecciones sistmicas (orales y parenterales):
Anfotericina B
Flucitosina
Azoles
Equinocandinas

Frmacos para infecciones mucocutneas, de accin sistmica (orales):

Griseofulvina
Terbinafina

Frmacos para infecciones mucocutneas, de uso tpico:

Nistatina
Azoles tpicos
Alaninas tpicas
Otros
 FARMACOS ANTIMICOTICOS
SITIOS DE ACCION
FUNCIONES DE LA MEMBRANA
ANFOTERICINA B
SINTESIS DE ERGOSTEROL
NISTATINA
KETOCONAZOL
FLUCONAZOL
ITRACONAZOL
VORICONAZOL
POSACONAZOL
TERBINAFINA

SINTESIS DE
APARED CELULAR SINTESIS DE
CASPOFUNGINA ACIDOS NUCLEICOS
MICAFUNGINA FLUCITOSINA
ANIDULAFUNGINA

Imagen tomada de: Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12 TH Edition.
FARMACOS ANTIMICOTICOS
MECANISMOS DE ACCION
 FARMACOS ANTIMICOTICOS
CRONOLOGIA

ABCD, amphotericin B colloidal dispersion;

ABLC, amphotericin B lipid complex;
5-FC, flucytosine;
L-AmB, liposomal amphotericin B.

Luis Ostrosky-Zeichner L, Casadevall A, Galgiani J, Odds F & Rex J. (2010). An insight into the antifungal pipeline: selected new
molecules and beyond. Nature Reviews Drug Discovery; 9:719-727
ANFOTERICINA B
FARMACOCINETICA

Molcula anfotrica, insoluble en agua.

Farmacocintica:
Pobre absorcin oral (5%), uso por va EV,
raqudea y en forma tpica.
Alta
unin a protenas (90%) y tejidos, poca
penetracin en SNC (2-3%).
Metabolismo heptico.
Excrecin lenta, orina y bilis.
t1/2 inicial: 24-48h, de eliminacin: 15 das
ANFOTERICINA B
VIAS DE ADMINISTRACION
ENDOVENOSA:
Dosis de prueba de 1 mg en 25 cc de solucin glucosada en 20 min.
Diluir en solucin glucosada, no hidroelectrolticas.
Administracin lenta: 4-6 horas.
Frasco de infusin protegido de la luz

INTRATECAL:
Diluir en solucin glucosada o LCR
Lumbar, intraventricular
Tres veces por semana

LOCAL:
Instilacin vesical (candidiasis vesical)
Suspensin oral (candidiasis oral refractaria)
Nebulizacin (profilaxis de aspergilosis pulmonar en pacientes de alto riesgo)
ANFOTERICINA B
ESPECTRO

AMB: Anfotericina B

Russell E. Lewis. Current Concepts in Antifungal Pharmacology. Mayo Clin Proc. 2011;86(8):805-817
 ANFOTERICINA B
EFECTOS ADVERSOS
AGUDOS: Toxicidad relacionada con la infusin
Nuseas, vmitos
Fiebre y escalofros.
Hiperpnea o estridor respiratorio, broncoespasmo y anafilaxia (raros)
Hipotensin leve.
Administracin rpida (<60min): arritmias cardacas y paro cardaco.

CRNICOS:
NEFROTOXICIDAD: 80%, dosis dependiente, transitoria, reversible
(se tolera hasta 3 mg/dl de creatinina). Puede atenuarse el dao
renal administrando una carga de Na.
Hipokalemia.
Hipomagnesemia.
Anemia hipocrmica normoctica.
Prdida de peso.
Flebitis, y necrosis tisular si se extravasa.
Encefalopata.
Trombocitopenia y leucopenia leve (raro).
 ANFOTERICINA B
EFECTOS ADVERSOS
TIPO MUY COMUNES COMUNES INFRECUENTES
Generales Fiebre, escalofros Sofocos
malestar, prdida de peso.
Gastrointestinales Anorexia, nuseas, vmitos, Gastroenteritis hemorrgica, Ictericia, fallo heptico agudo
diarrea, dispepsia, melena
epigastralgia
Respiratoria Disnea, broncoespasmo, eap
no cardiognico, neumonitis
SNC Cefalea Convulsiones, tinnitus, visin
borrosa, neuropata perifrica,
encefalopata, prdida de ka
audicin, vrtigo, diplopia
Musculoesqueltica Artralgias, mialgias
Dermatolgica Flebitis, tromboflebitis Rash maculopapular, prurito
Cardiovascular Paro cardaco, arritmias, ICC,
hipo e hipertensin, shock
Hematolgica Anemia normoctica, Agranulocitosis, leucopenia,
normocrmica leucocitos, trombocitopenia,
eosinofilia
Renal Deterioro de funcin renal,
aumento de creatinina,
hipokalemia, hipomagnesemia,
acidosis tubular renal

Cataln M, Montejo JC. Antifngicos sistmicos. Farmacodinamia y farmacocintica. Rev Iberoam Micol 2006; 23: 39-49.
ANFOTERICINA B
PREPARADOS ABCD

1. Complejo anfotericina B-deoxicolato (C-AMB)

2. Dispersin coloidal de Anfotericina B

(ABCD): que contiene una cantidad equimolar
de anfotericina B y sulfato de colesterilo. L-AMB

3. Anfotericina B liposomal (L-AMB): consiste en

una vescula pequea unilaminar, la anfotericia
se combina con lecitina de soya, colesterol y
distearoilfostatidilglicerol (10:5:4).

4. Complejo lipdico de Anfotericina B (ABCL):

Preparado de dimiristoilfosfatidilcolina y ABCL
dimiristoilfostadilglicerol (7:3), asociado a
anfotericina B.

MEJOR TOLERANCIA
MENOS NEFROTOXICIDAD
ANFOTERICINA B
PREPARADOS ABCD

EFICACIA
Formulaciones lipdicas AMB-deoxicolato

NEFROTOXICIDAD L-AMB
L-AMB ABLC ABCD << AMB-deoxicolato

TOXICIDAD RELACIONADA CON LA INFUSION

L-AMB < ABLC < ABCD AMB-deoxicolato

COSTO
L-AMB > ABLC > ABCD > AMB-deoxicolato
ABLC
ANFOTERICINA B
PRECAUCIONES:
Monitoreo de: creatinina, K+, Mg++ (interdiario), hematologa completa (semanal).
Administrar, si no est contraindicado, una carga de Na antes y durante el
tratamiento (1000cc de solucin fisiolgica).
No utilizar en pacientes con ms de 2 factores de riesgo para nefrotoxicidad
(hombre, uso de diurticos, uso concomitante de otras drogas nefrotxicas,
patologa renal de base)

INTERACCIONES:
Potencia la accin de la flucitosina.
Posible sinergia con equinocandinas.
Aminoglicsidos, AINES, Ciclosporina A, etc pueden incrementar la nefrotoxicidad.
Glucocorticoides: potencia la hipokalemia.
Toxicidad de frmacos como digitlicos, antiarrtmicos, entre otros, ya que K+.
Azoles: puede inducir resistencia a la anfotericina B.
Zidovudina: puede potenciar la mielotoxicidad y nefrotoxicidad.
FLUCITOSINA
MECANISMO DE ACCION: Inhibe la sntesis de ADN y la divisin celular

ESPECTRO: Cryptococcus, Cndida, agentes de cromoblastomicosis

FARMACOCINTICA:
Buena absorcin oral, disminuye con las comidas y anticidos
Amplia distribucin, penetra SNC 80%
t1/2: 3-6 horas
Excrecin renal, 80% sin cambios (ajustar dosis en IR)

EFECTOS ADVERSOS:
Depresin de MO (anemia, leucopenia, trombocitopenia)
Gastrointestinales.
Hepatotoxicidad.
Teratognica.

USOS: Meningitis criptococccica o la causada por Candida (conjuntamente con

Anfotericina B, efecto sinrgico)
FLUCITOSINA
ESPECTRO

AMB: Anfotericina B
5-FC: Flucitosina

Russell E. Lewis. Current Concepts in Antifungal Pharmacology. Mayo Clin Proc. 2011;86(8):805-817
EQUINOCANDINAS
MECANISMO DE ACCION
EQUINOCANDINAS
FARMACOCINETICA

VARIABLE CASPOFUNGINA ANIDULAFUNGINA MICAFUNGINA

Administracin IV IV IV
Vida media (h) 9-11 24 13-18
Metabolismo Heptico Hemtico Heptico
Unin a protenas 96% 80% 90-99%
Excrecin 41% renal, 34% fecal Heces y bilis 71% fecal, 10% renal
Concentracin en Baja (?) <0.1% Baja (?)
LCR
EQUINOCANDINAS
ESPECTRO

AMB: Anfotericina B
ANID: Anidulafungina
CAS: Caspofungina
MICA: Micafungina
5-FC: Flucitosina

Russell E. Lewis. Current Concepts in Antifungal Pharmacology. Mayo Clin Proc. 2011;86(8):805-817
EQUINOCANDINAS
POSIBLE SINERGIA CON ANFOTERICINA B

USOS:
Candidiasis esofgica resistente a fluconazol.
Aspergilosis invasiva refractaria a voriconazol o anfotericina.

EFECTOS ADVERSOS:
Generales: Cefalea, fiebre, escalofros
GI: nuseas, vmitos, diarrea
Hgado: enzimas hepticas, fosfatasa alcalina, y bilirrubina
Otros: Flebitis y tromboflebitis, hemlisis (anemia), rash, prurito.
Embriotxicas en animales.
AZOLES
CLASIFICACION

IMIDAZOLES:
Ketoconazol
Miconazol
Clotrimazol

TRIAZOLES:
Fluconazol
Itraconazol
Voriconazol
Posaconazol
AZOLES
MECANISMO DE ACCION

Producen acumulacin de lesin de organelos

perxido de hidrgeno intracelulares
 AZOLES
FARMACOCINETICA
KETOCONAZOL FLUCONAZOL ITRACONAZOL VORICONAZOL POSACONAZOL
Oral y tpico Oral y endovenoso Oral y endovenoso Oral y endovenoso Oral
Biodisponibilidad Biodisponibilidad oral Biodisponibilidad oral Biodisponibilidad oral 95% Buena absorcin
oral 75% >90% >70% oral ( comidas)
Soluble en pH cido Su absorcin no se Su absorcin con las Absorcin oral con Absorcin oral con
afecta por el pH, ni por comidas (cpsulas), ingesta de alimentos ingesta de alimentos
las comidas en medio no cido (grasos) (grasos)

Alta unin a Baja unin a protenas Alta unin a protenas Moderada unin a Alta unin a
protenas (11%) plasmtica (99%) protenas plasmtica (56%) protenas
plasmticas (99%) plasmticas (98%)
No penetra SNC PENETRA SNC No penetra SNC PENETRA SNC No determinado
Concentracin en Concentracin en LCR Concentracin en LCR
LCR (<10%) (>70%) (<1%)
Metabolismo Pobremente Metabolismo heptico Amplio metabolismo Metabolismo
heptico extenso metabolizado (metabolito activo) heptico (AJUSTE EN IH) heptico
Excrecin biliar Excrecin renal (90%) Excrecin biliar Excrecin renal (>90%) Excrecin por heces
(65%) 80% sin cambio (60-70%) (77%)
(AJUSTE EN IR)
Vida media: 7-10 h Vida media: 25-30 h Vida media: 15-42 h Vida media: 6 h Vida media: 25-31 h

Ketazol, Nizoral Diflucan, Flucon, Sporanox, Vorcum Noxafil

Flucomax Fungosin
 AZOLES
EFECTOS ADVERSOS
ORGANO KETOCONAZOL FLUCONAZOL ITRACONAZOL VORICONAZOL POSACONAZOL
SISTEMA

Sistema Nuseas y vmitos Nuseas y vmitos Nuseas y vmitos Nuseas y vmitos Nuseas, vmitos,
digestivo (<10%), dolor (<5%), diarrea, (<10%), anorexia, Diarrea, dolor diarrea, dolor
abdominal, anorexia dolor abdominal dolor abdominal abdominal abdominal

Piel Exantema, prurito Exantema, prurito Exantema, prurito Exantema

Alteraciones Anemia, neutropenia Neutropenia,

hematolgicas trombocitopenia trombocitopenia

Hgado transaminasas transaminasas transaminasas transaminasas transaminasas

(2-10%) (1-5%) (1-5%) Hepatitis, colestasis, Colestasis y falla
Hepatitis Hepatitis (rara) Hepatitis (rara) fallo heptico heptica (raro)
fulminante (raro)

Sistema Insuficiencia Hipokalemia,

endocrino adrenal, inhibicin hipertensin,
de la sntesis de edema,
testosterona impotencia (raro)

Otros Fiebre, cefalea, Cefalea, alopecia Cefalea, vrtigo, Cefalea, mareos. Cefalea,
fotofobia, hemorragia Teratognico neuropata, Alargamiento del QT, somnolencia,
uterina, flebitis, alteraciones hipotensin,
Teratognico inotropismo (-), visuales aumento QT,
TG. Teratognico transitorias Teratognico
Teratognico
AZOLES
ESPECTRO

AMB: Anfotericina B, FLU: Fluconazol, ITRA: Itraconazol, VORI: Voriconazol, POSA: Posaconazol
ANID: Anidulafungina, CAS: Caspofungina, MICA: Micafungina, 5-FC: Flucitosina
AZOLES
INTERACCIONES

Azanza JR, Garca E, Sdaba B. Farmacologa de los azoles. Rev Iberoam Micol 2007; 24: 223-227.
AZOLES
INTERACCIONES

Azanza JR, Garca E, Sdaba B.

Farmacologa de los azoles. Rev
Iberoam Micol 2007; 24: 223-227.
FARMACOS ANTIMICOTICOS
AJUSTE DE DOSIS
TIPO DE DISFUNCION
ANTIMICOTICO HEPATICA RENAL
AMB-D Ninguna Ninguna
ABCD Ninguna Ninguna
ABCL Ninguna Ninguna
AMB-L Ninguna Ninguna
FLUCONAZOL Ninguna Disminuir la dosis
ITRACONAZOL Ninguna Precaucin con el preparado
IV, ClCr <30ml/min
VORICONAZOL Disminuir la dosis en Precaucin con el preparado
insuficiencia leve y IV, ClCr <50ml/min
moderada
POSACONAZOL Ninguna Ninguna
ANISULAFUNGINA Ninguna Ninguna
CASPOFUNGINA Disminuir la dosis en Ninguna
insuficiencia moderada
MICAFUNGINA Ninguna Ninguna
FLUCITOSINA Ninguna Disminuir la dosis

Dodds E, Lewis R, Lewis J, Martin C, Andes D. Pharmacology of Systemic Antifungal Agents. Clinical Infectious Diseases 2006; 43:S2839
FARMACOS ANTIMICOTICOS
TOXICIDAD
TIPO DE TOXICIDAD
FARMACO HEPATICA RENAL HEMATICA RELACIONADA ELECTROLITOS
ANTIMICOTICO CON INFUSION ( K y Mg)
AMB-D ++ ++++ + +++ +++
ABCD ++ +++ + +++ ++
ABCL ++ +++ + +++ ++
AMB-L ++ ++ + ++ ++
FLUCONAZOL + - NR - NR
ITRACONAZOL + - NR - +
VORICONAZOL + - NR - +
POSACONAZOL + - NR NA NR
ANIDULAFUNGINA + - NR + +
CASPOFUNGINA + - + + +
MICAFUNGINA + - + + NR
FLUCITOSINA ++ - +++ NA +
NA: no aplica, dato no disponible por falta de preparado de administracin IV
NR: no reportado

Tomado de: Dodds E, Lewis R, Lewis J, Martin C, Andes D. Pharmacology of Systemic Antifungal Agents. Clinical Infectious Diseases 2006; 43:S2839
FARMACOS ANTIMICOTICOS
TOXICIDAD

Russell E. Lewis. Current Concepts in Antifungal Pharmacology. Mayo Clin Proc. 2011;86(8):805-817
 TRATAMIENTO DE LAS
MICOSIS PROFUNDAS
Micosis profunda Frmaco Micosis profunda Frmaco
Aspergilosis invasiva Mucormicosis Anfotericina B
Inmunodeprimidos Voriconazol, Anfotericina B
No inmunodeprimidos Voriconazol, Anfotericina,
Itraconazol
Blastomicosis Esporotricosis
Rpido avance (SNC) Anfotericina B Cutnea Itraconazol
Insidiosa fuera de SNC Itraconazol Extracutnea Anfotericina, Itraconazol

Coccidioidomicosis Histoplasmosis
Rpido avance Anfotericina B Pulmonar crnica Itraconazol
Insidiosa Itraconazol, fluconazol Diseminada
Menngea Fluconazol Anfotericina Rpido avance o SNC Anfotericina
(intratecal) Insidiosa fuera de SNC Itraconazol
Mantenimiento en SIDA Itraconazol
Criptococosis Pseudallescheriasis Voriconazol
SIDA inicial Anfotericina + Flucitosina Itraconazol
Mantenimiento en SIDA Fluconazol
Candidiasis Anfotericina, Fluconazol,
Invasiva o esofgica Caspofungina

Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12 TH Edition. 2011.

FRMACOS ANTIMICOTICOS DE ACCIN SISTMICA UTILIZADOS EN
EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES MUCOCUTNEAS
GRISEOFULVINA TERBINAFINA
MECANISMO Interacciona con los microtbulos del Inhibe la sntesis de ergosterol
DE ACCION huso mittico

CINETICA Buena absorcin oral Va oral y tpica

(aumenta con alimentos grasos)
Se acumula en tejidos queratnicos.
No penetra va tpica
ESPECTRO Dermatofitos (fungisttico)
EFECTOS Cefalea (15%). Alteraciones GI,
ADVERSOS hematolgicas, renales, cutneas.
Efecto tipo disulfiram.
Carcinognico y teratognico en
animales
Baja biodisponibilidad (extenso
metabolismo de 1er paso)
Se deposita en piel, uas y grasa.
Excrecin renal
Dermatofitos (fungicida)
Candida
GI, cefalea, exantema
ANTIMICOTICOS
TOPICOS
 ANTIMICOTICOS TOPICOS
Utiles en el tratamiento de las dermatofitosis.
Por lo general, micosis superficiales con poca afectacin inflamatoria
responden bien al tratamiento tpico nico.
Pueden acompaarse de antimicticos de uso sistmico dependiendo de la
localizacin, extensin, gravedad y etiologa de la afeccin.
Algunos antimicticos tpicos se utilizan tambin por va sistmica
(terfinafina, azoles).
La onicomicosis, candidiasis y algunas tias requieren simultneamente de
tratamiento sistmico.
Los de mayor potencia son los azoles, concretamente imidazoles.
Bien tolerados, pocos efectos adversos (dermatitis de contacto, urticaria).
 ANTIMICOTICOS TOPICOS
Nistatina: Macrlido polieno. Uso tpico, no se absorbe. Activa contra cndida (indicada
en aftas bucofaringeas, candidiasis vaginal e intertriginosa). Suspensin oral, crema
vaginal y ungento.
Derivados imidazlicos:
- Clotrimazol (crema, solucin, polvo, crema vaginal) Imazol, Canesten
- Bisfonazol (Crema) Canesten Fast
- Miconazol (crema, polvo, vulos y crema vaginal) Daktarin, Daktozin
- Ketoconazol (crema, champ) Ketazol, Nizoral
- Fenticonazol (crema, crema vaginal) Mycofentin
- Tioconazol (crema, locin, solucin para uas) Tralen
- Sertaconazol (crema y locin tpica, crema y vulos vaginales) Zalain
- Isoconazol (crema y solucin tpica, vulos y crema vaginal) Icaden
- Econazol (crema, polvo) Pevaryl
Ciclopirox: Candida, dermatofitos, Malassezia furfur. Uso en piel y uas. Crema, solucin
tpica, polvo, laca para uas, champ. Batrafen, Mycoster
Tolnaftato: Crema, solucin. Tolnaftan, Tinaderm
Amorolfina: Dermatofitos, Candida. Crema, laca para uas. Loceryl
Terbinafina: crema, solucin spray. Lamisil, Farbicil
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
MICOTICAS SUPERFICIALES

Chen S, Sorrell T. Antifungal

agents. MJA. 2007;187(7):404-409.
 Nunca consideres el estudio como una obligacin,
sino como una oportunidad para penetrar en el bello
y maravilloso mundo del saber
Albert Einstein