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Historia Clinica Adultos

Este documento presenta una historia clínica multimodal para adultos que incluye secciones para registrar los motivos de consulta, antecedentes personales y familiares, apoyo social y familiar, evaluación de áreas cognitiva, afectiva, somática, interpersonal y conductual, evaluación psicométrica, diagnóstico inicial y objetivos terapéuticos. El formato recopila información relevante sobre el paciente de una manera integral para guiar el tratamiento.

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Este documento presenta una historia clínica multimodal para adultos que incluye secciones para registrar los motivos de consulta, antecedentes personales y familiares, apoyo social y familiar, evaluación de áreas cognitiva, afectiva, somática, interpersonal y conductual, evaluación psicométrica, diagnóstico inicial y objetivos terapéuticos. El formato recopila información relevante sobre el paciente de una manera integral para guiar el tratamiento.

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HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS

Fecha: N° HC:
Nombre:
Edad:
Profesión: Estado Civil:
Dirección: Teléfono:

1. MOTIVO DE CONSULTA:

2. FACTORES DESENCADENANTES DEL ESPISODIO ACTUAL:

3. ANTECEDENTES PERSONALES:
 ¿Qué síntomas presento o presenta actualmente?
 ¿Qué hábitos alimenticios tiene?
 ¿Qué tipo de ejercicio practica?
 ¿Es la primera vez que viene al psicólogo?

4. ANTEECEDENTES FAMILIARES:

 ¿Cómo está compuesta su familia? Sexo, edad, parentesco y profesión


 ¿Antecedentes médicos actuales y pasados en su familia?
 ¿Antecedentes mentales actuales y pasados en su familia?

5. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIIAR:

 ¿Cómo es la reacción o el apoyo familiar en su situación actual?


 ¿Cómo es la cantidad y calidad de relaciones sociales?
 ¿Cómo es su relación de pareja?
 ¿Cómo es su relación en el trabajo?
 ¿Cómo es su relación en sus estudios?

6. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS

AREA COGNITIVA:
 Preocupaciones frecuentes o molestias
 Conciencia y modelo de enfermedad del paciente- familia
 Actitud hacia la vida (ganas de vivir y razones de ello)
 Ideación suicida
 Trastorno del pensamiento, ideas delirantes
 Autovaloración: aspectos positivos y negativos
 Satisfacción de su imagen y aspecto corporal
 Sueños y fantasías frecuentes
 ¿A qué atribuye su malestar y cuál cree que es la intervención a desarrollar?

AREA AFECTIVA:
 Estado de ánimo actual
 Principales temores
 Principales desencadenantes de ira
 ¿En que situaciones o con que personas se siente más tranquilo y más
alterado?
 ¿Cómo expresa sus emociones y a quién?

AREA SOMATICA:
 Preocupaciones respecto al funcionamiento físico
 Medicamentos consumidos durante los últimos seis meses
 Problemas de hábitos de salud: ejercicios, dietas, adicciones y otras
 Enfermedades actuales: diagnósticos y tratamientos
 Sensaciones o molestias corporales
 Satisfacción y problemas sexuales

AREA INTERPERSONAL:
 Relaciones, problemas y satisfacción laboral
 Relaciones familiares
 Relaciones de pareja
 Relaciones sociales

AREA CONDUCTUAL:
 ¿Cómo afronta sus dificultades en especial la que enfrenta en este momento,
que hace y como evita tal situación?
 Hábitos que desearía aumentar o disminuir
 ¿Qué tipo de actividades agradables o desagradables realiza?

7. EVALUACION PSICOMETRICA:

8. DIAGNOSTICO INICIAL:

 Eje I:
 Eje II:
 Eje III:
 Eje IV:
 Eje V:

9. OBJETIVO TERAPEUTICO

10. OBSERVACIONES

NOMBRE PROFESIONAL
T.P. N°
FIRMA:

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