FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE

ENFERMERÍA
SEGUNDA ESPECIALIDAD DE ENFERMERÍA EN
CUIDADO ENFERMERO EN EMERGENCIAS Y
DESASTRES

CURSO: ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA EN

EMERGENCIAS Y DESASTRES III - T
INTEGRANTES: DOCENTE: MG. LUIS PALOMINO TATAJE
 ANTONIO HUAROTO, MARITZA CARMEN.
TEMA: CUIDADO ENFERMERO EN PACIENTES CON TEC
 CCORIMANYA HUAMAN, ELIZABETH.
 CERNA ALMANZA, AZUCENA HONORATA.
 CHAVESTA CARAZA, CINTHIA GASDALY.
 ESCUELA DE POST GRADO
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ENFEMERIA
ESPECIALIDAD: CUIDADO ENFERMERO EN EMERGENCIAS Y
DESASTRES
ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA III

CASO CLINICO N° 01..

Mg. LUIS PALOMINO TATAJE

ESP. EMERGENCIAS Y DESASTRES
 DEFINICION
Es un intercambio brusco de energía
mecánica que genera deterioro físico
y/o funcional del contenido craneal.
Compromete la conciencia, hay
amnesia postraumática y/o un
síndrome vertiginoso o mareos
persistentes.
FISIOLOGIA
Existen tres tipos de lesiones.
1.‐ Lesión cerebral primaria: producida por impacto directo,
cizallamiento (golpe‐contragolpe) o rotación.
2.‐Lesión cerebral secundaria: producida por pérdida de la
capacidad de regulación vasomotora cerebral, con redistribución
del flujo sanguíneo, edema e isquemia.
3.‐  Lesión cerebral terciaria: Muerte neuronal derivada de las
cascadas    bioquímicas que tienen como punto de partida la
liberación de neurotransmisores, como el glutámico o el
aspártico.
 EL TEC SEGÚN LA OMS
El traumatismo craneoencefálico es una de las
principales causas de muerte y discapacidad
mundial. Según la OMS, es promover la salud,
preservar la seguridad mundial y servir a las
poblaciones vulnerables.
 SIGNOS Y SINTOMAS

 Deterioro progresivo de conciencia

 Signos de focalización neurológica
 Cefalea progresiva
 Vómitos explosivos recurrentes
 Agitación psicomotriz
 Convulsiones
 TRATAMIENTO

 Tratamiento rápido de hipoxia, hipercapnea e hipotensión.

 Elevación de la cabeza de 15 a 30 grados.
 Posición de la cabeza.
 Mantener la temperatura corporal normal.
 Administrar anticonvulsivos profilácticos:
 Se debe administrar anticonvulsivante (por ejemplo, levetiracetam, fenitoína o
fenobarbital) a los pacientes que corren un alto riesgo de desarrollar convulsiones (por
ejemplo, fracturas de cráneo deprimidas lesiones cerebrales traumáticas graves).
 Las convulsiones se asocian con aumentos en la presión intracraneana.
Las crisis convulsivas se tratan mejor con benzodiazepinas (por ejemplo, midazolam o
lorazepam). - Control del dolor
 TRATAMIENTO
 Intubación endotraqueal y aspiración de secreciones.
 NPO + SNG a gravedad.
 Cloruro de sodio al 0.9% 180cc bolo luego 50cc/h.
 Midazolam 5mg EV STAT (Bolo) / fentanilo 25 mcg EV Stat.
 Fenitoína 65mg EV c/8h (rediluido en 100cc de ClNa 0.9% ) pasar en
20 a 30 min.
 Metamizol 400mg EV STAT (rediluido en 50cc de ClNa 0.9%).
 Ranitidina 25mg EV C/8h.
 Ceftriaxona 1gr EV C/12h.
 Cabecera 30 grados.
 Sonda Foley.
 Preparar para SOP.
 Midazolam.
 Fenitoína.
 FARMACOS PRINCIPALES
 Manitol: 0,5 a 1 g / kg (2,5 a 5 ml / kg de la solución al 20% que contiene
200 mg / ml de concentración de manitol) administrada como una infusión
intravenosa a través de un filtro en línea durante 20 a 30 minutos.
 Solución salina hipertónica: Bolo intravenoso inicial de 5 ml / kg de
solución salina al 3%, que corresponde a un aumento esperado de sodio
sérico de 5 mEq/lt ; esta dosis se puede repetir, por hora, según sea
necesario hasta que el suero de sodio llega a 160 mEq/lt
 CUIDADOS DE ENFERMERIA
 Verificar una ventilación adecuada, presión sanguínea
 Determinar el puntaje de Glasgow, tamaño pupilar y reactividad al
estímulo luminoso
 Obtener radiografías de medula cervical
 Cirugía de urgencia  en caso que así lo amerite la lesión
 Considerar monitoreo  de presión intracraneal
 Verificar el estado de conciencia del paciente
 Evaluar el estado ventilatorio
 Valorar presión sanguínea
 Infusión de soluciones cristaloides
 Mantener una presión arterial media  normal para la edad del paciente
 Aplicar presión en sitios de sangrado activo
 CASO CLINICO
Paciente de 7 años, sexo femenino, ingresa al servicio de Emergencia, traída por la ambulancia SAMU. El personal que la trae refiere lo
siguiente:
Que la niña sufrió caída del tercer piso, cuando se encontraba en su casa, durante el traslado presenta vómitos alimenticios y convulsión.
El papá no precisa exactamente como fue la caída, encuentra a su niña tendida en el suelo con presencia de movimientos involuntarios,
inconsciente y posteriormente con vómitos más o menos 5 veces, inmediatamente llama a la ambulancia.
A su ingreso presenta apoyo de oxigeno por máscara de reservorio, funciones vitales: P/A: 80/55 mmHg.,FC: 60 x', FR: 24 x', SatO2: 70% y
Tº: 38.2° C. Se observa piel caliente y pálida, mucosa oral seca, llenado capilar menor de 2 seg, con hematomas en miembro inferior
derecho, deformación ósea en región temporo parietal derecha y cefalohematoma, escoriaciones en hemicara derecha.
Abdomen blando depresible un poco distendido, pupilas anisocóricas ojo derecho arreactivo, escala de Glasgow 6(AO:2, RV:2, RM:2), con
ruidos cardiacos rítmicos, al auscultar pulmones se siente murmullo vesicular que pasa en ACP
 FUNCIONES VITALES
FC: 60 X’

P/A: 80/55

Sat02:70%

Tº:38.2 ºc

FR:24X’
• Proceso bronquial recurrente

• EDA

• peso: 22Kg

13
EXAMENES DE LABORATORIO
GASES EN SANGRE.
ELECTROLITOS.
HEMATOLOGIA.
BIOQUIMICA.
EXAMEN DE ORINA.
 LABORATORIO
GASES EN SANGRE

PRUEBA RESULTADO RANGOS NORMALES

pH 7.25 7.35 – 7.45

pCO2 53 mmHg 35 – 45
pO2 78 mmHg 80 - 100
HCO3 29 mEq/l 22 – 26
SO2 90% 95 – 100

ELECTROLITOS

PRUEBA RESULTADO RANGOS NORMALES

Potasio 3.6 mEq/l 3.5 – 5

Sodio 142 mEq/l 135 – 145
Calcio 5 mEq/l 4.5 - 6

52
 HEMATOLOGIA
PRUEBA RESULTADO RANGOS NORMALES
Leucocitos 19.150 xmm3 4.400 – 11.300
Hemoglobina 10 g/dl 11.0 – 16.0
Hematocrito 30 % 33 – 48
Plaquetas 245,000 mm3 150 00 – 400 000
Grupo sanguíneo A+
T. Coagulación 8 minutos 5 - 11 minutos
T. Sangría 3 minutos 3 – 11 minutos
T. protrombina 21 10 - 14

BIOQUÍMICA EXAMEN DE ORINA

PRUEBA RESULTADO RANGOS PRUEBA RESULTADO RANGOS
NORMALES NORMALES

Creatinina 0.45mg/dl 0.40 – 0.90 Leucocitos ausente

Glucosa 100 mg/dl 82 – 115 hematíes ausente
Urea 19 mg/dl 15mg/dl – creatinina 235mg/dl Menor de
50mg/dl 250mg/dl

53
 TAC CEREBRAL SIN CONTRASTE
 TAC ABDOMINAL CON CONTRSTE.
 RX DE MIEMBRO INFERIOR.
TEC GRAVE
▪ HEMATOMA SUBDURAL AGUDO FRONTOPARIETAL
DERECHO
▪ HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA
▪ EDEMA CEREBRAL DIFUSO
 PRIORIZACION DE DX DE
ENFERMERIA
 Perfusión tisular cerebral ineficaz r/c traumatismo craneoencefálico m/p
deformación ósea , saturación 70%, vómitos continuos, pupilas
anisocorias.
 Deterioro de la Ventilación Espontanea R/C Deterioro neurológico E/P
Glasgow 6/15, Fr 24 x min. Sat O2 70%, con mascara de reservorio ,
PaCO2 53mmHg, PH : 7.25
 Deterioro de la movilidad R/C deterioro del estado físico, deterioro
sensorial perceptivo.
 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos,
inmovilización física.
 DESARROLLO DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
SEGÚN PRIORIDAD
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA : PERFUSION TISULAR CEREBRAL INEFICAZ R/C TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO M/P DEFORMACION OSEA ,
 
SATURACION 70%, VOMITOS CONTINUOS, PUPILAS ANISOCORICAS, GLASGOW 6. Cod: 00024

DOMINIO : 4 ACTIVIDAD / REPOSO CLASE: : 4  

RESULTADOS (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN NIVEL BASAL NIVEL DESEABLE

  Desde Desviación grave del rango normal hasta Sin

desviación del rango normal
DOMINIO: 2: Salud
Fisiologica
1 5 3
1 2 3 4 5
090906: Presión
intracraneal
Clase J : Neurocognitiva 2 5 4
090911: Patron 1 2 3 4 5
respiratorio
0909: Estado Neurologico 090908: Tamaño pupilar 2
1 2 3 4 5 1 5

 
 
    TOTAL 4 15 9
 INTERVENCIONES NIC

Campo 2: Fisiológico Complejo

Clase I: Control Neurológico

2620: Monitorización Neurológica
 Comprobar estado respiratorio, gasometría,
patrón y frecuencia respiratoria.
 Vigilar tendencia de Escala de coma de Glasgow.
 Monitorizar signos vitales, mantener PAM
adecuado,
2540: Tratamiento del Edema Cerebral
 Monitorizar la presión intracraneal y Presión de
Perfusión Cerebral
 Suministrar sedación, durante el tiempo de
entubación. Y agentes bloqueadores
neuromusculares
 Colocar cabecera en 30°
 BHE
 Limitar las aspiraciones a menos de 15 seg. Solo si
es necesario.
 Administrar diuréticos de asa u osmóticos
 Mantener la normotermia
4150: Regulación hemodinámica
 Monitorizar problemas del estado de
volumen( edemas, reflujo, etc).
 Determinar el estado de perfusión( estado de
temperatura corporal)
 Auscultar sonidos pulmonares.
 Monitorizar electrolitos
 Administrar inotrópicos , vasodilatadores según
indicación medica
 1.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DOMINIO 4: Actividad/ Reposo CLASE 4 : Respuestas cardiovasculares/ Pulmonares

 00033: Deterioro de la Ventilación Espontanea R/C Deterioro neurológico E/P Glasgow 6/15, Fr 24 x min. Sat O2 70%, con mascara de
reservorio , PaCO2 53mmHg, PH : 7.25

RESULTADOS (NOC) Nivel Nivel

INDICADOR Escala de Medición
basal deseable
  Desde Desviación grave del rango normal
hasta Sin desviación del rango normal
DOMINIO II: Salud Fisiológica
1 3
1 2 3 4 5
CLASE E: Cardiopulmonar 040216 Deterioro cognitivo
1 2 3 4 5   1  3
0402: Estado respiratorio: 040214 Equilibrio entre ventilación y
1 2 3 4 5 2 4
Intercambio gaseoso Perfusión
1 2 3 4 5 2 4
040209 PaCO2
041508 Saturación de oxigeno
   
  TOTAL 09 14
 
 INTERVENCIONES (NIC)
CAMPO 2 : Fisiológico: Complejo CLASE:K: Control Respiratorio
3390: ayuda a la ventilación 3300: Manejo de ventilación 3350: Monitorizacion Monitorizacion neurologica
mecánica invasiva. respiratoria
● Mantener la vía aérea ● Evaluar (eficacia de la ● Monitorizar patrón ● Vigilar la tendencia de la
permeable ventilación mecánica). respiratorio. escala de coma Glasgow.
● Colocar al paciente en ● Controlar factores que ● Monitorizar nivel de ● Monitorizar la PIC y PPC.
concordancia con la alteren el trabajo saturación de oxigeno. ● Observar si el paciente
ventilación / perfusión respiratorio del paciente.
● Determinar la necesidad refiere cefalea
● Auscultar ruidos ● Administrar sedantes y/o
respiratorios de aspiración de ●
analgésicos apropiados. Observar si hay drenaje
secreciones. en el vendaje de
● Mantener e iniciar el
● Vigilar el progreso del craneotomía
apoyo oxigenatorio
paciente con los ajustes
del ventilador. ● Evitar actividades que
aumenten la PIC
00085 Deterioro de la movilidad R/C deterioro del estado físico, deterioro sensorial perceptivo.

DOMINIO 4: Actividad/Reposo Clase 2: Actividad /Ejercicio

RESULTADOS (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN NIVEL BASAL NIVEL DESEABLE

 Dominio V:Salud percibida. 210113movilidad fisica

Clase:Sintomatologia alterada Desde Desviación grave del rango normal hasta Sin
desviación del rango normal 2 4
2101 Dolor :efecto nocivo. 210226 Diaforesis 3 5
1 2 3 4 5
2102 Nivel del dolor 110115 Lesiones cutaneas 3 5
1 2 3 4 5 3 5
1101 Integridad Tisular 110113 Integridad de la 1 2 3 4 5
  piel

    TOTAL 11 19
 INTERVENCIONES NIC
Campo 1: Fisiologico:Basico
Clase C: Control de Inmovilidad
0910: inmovilizacion 0940:Cuidado de traccion /inmovilizacion
 Colocar al paciente con una alineacion
 Minimizar el movimiento del paciente sobre todo corporal correcta.
en la parte corporal lesionada.  Observar si se produce complicaciones por
 Aplicar COLLARIN la inmovilidaD.
 Monitorizar la circulacion en la parte corporal  Proporcionar medidas adecuadas para
lesionadas. aliviar el dolor.
 monitorizar la movilizacion en la zona distal
afectada.
2210 : Administración de . analgésicos
 Determinar la ubicación característica y
gravedad del dolor
 Comprobar si hay alergia a medicamentos
 Control de signos vitales antes y después de su
administración.
 Documentar la respuesta del analgésico y
posibles efectos adversos.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos, inmovilización física (00047)  

DOMINIO : CLASE:  
NIVEL
RESULTADOS (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN NIVEL DESEABLE
BASAL
 

DOMINIO: Desde Desviación grave del

CLASE: rango normal hasta Sin
desviación del rango normal 4
1101. Integridad tisular, piel y membranas mucosas. 2
1 2 3 4 5 3 5
0204. Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas  
1 2 3 4 5 3 5
1004. Estado nutricional.
1 2 3 4 5

 
   
    TOTAL

INTERVENCIONES (NIC) 3540. Prevención de úlceras por presión 3584. Cuidados de la piel: Tratamiento tópico.
CAMPO: CLASE: CAMPO: CLASE:

• Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. • utilizar jabón antibacteriano en la higiene.

• Aplicar lubricante para humedecer labios y mucosa oral si precisa.
 Aplicar barreras de protección para eliminar barreras de humedad si • Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
procede. • Aplicar protecciones de talones si precisa, Registrar el grado de afectación de
la piel.
 Asegurar una nutrición adecuada fomentando el aporte de proteínas,
hierro y vitaminas B y C.
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