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INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA SERVICIO DE EMERGENCIA

Lic. Yampier Concha Snchez


Especialista en Emergencias y Desastres

PERU - 2012

SERVICIO DE EMERGENCIA

1 2 3 4

Introduccin

7 8

Conclusin

Generalidades

Bibliografia

Actuacin frente a una crisis

Estado convulsivo

5
6

Flujograma

Diagnsticos de enfermera

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El sistema nervioso es un sistema especializado y permeable donde se pueden alterar fcilmente las diferencias de potenciales de accin entre en interior y el exterior celular, que en general suele mantener un potencial en reposo. Por consiguiente, cualquier alteracin en el intercambio de iones va a producir una alteracin en las ondas cerebrales desatando una crisis convulsiva. Dado que la sintomatologa suele ser muy alarmante tanto para el paciente como para su entorno, va a ser motivo frecuente de consulta en emergencia, incluso en el caso de pacientes epilpticos continuadores ya conocidos en el servicio.

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Las crisis convulsivas son uno de los problemas neurolgicos mas frecuentes en el servicio de emergencia y constituyen del 1-2% de las consultas. Habitualmente los pacientes llegan al servicio una vez cedido el episodio y el manejo en emergencia se suele centrar en el diagnostico clnico y etiolgico. Una crisis convulsiva puede manifestarse de muchas formas clnicas pero es caracterstico un comportamiento involuntario, estereotipado e incontrolable por parte del paciente.

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No toda convulsin es epilepsia, ni toda epilepsia se manifiesta por convulsiones

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Primera Convulsin: si se encuentra asintomtico y con buen nivel de conciencia puede esperar a ser atendido, pero es conveniente situarlo en una zona donde se le tenga vigilado por si vuelve a presentar una convulsin. Paciente Epilptico Conocido: se debe interrogar sobre posibles desencadenantes como abandono de la medicacin, introduccin de nuevos frmacos que puedan interaccionar con los antiepilpticos, proceso febril o infeccin intercurrente. Estado Convulsivo: la actuacin debe de ser rpida y dirigida tanto a abortar las crisis como a tratar las posibles complicaciones asociadas, ya que se trata de un cuadro con alta morbi-mortalidad.

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(Status Epilepticus)
Concepto: es una convulsin con una duracin mayor de 30 minutos (operacional) 5 minutos (inminente) o crisis repetidas sin recuperacin del nivel de conciencia en los periodos interictales. Causas:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Suspensin o mal cumplimiento del tratamiento anti epilptico. Sndrome de deprivacin: alcohol, barbitricos, etc. Dao estructural cerebral: encefalitis, tumores, etc. Dao cerebral antiguo o crnico: isquemia cerebral, MAV, etc. Alteraciones metablicas: hipoglucemia, uremia, etc. Sobredosis de frmacos: imipenem, litio, etc.

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Complicaciones: en el estatus, los mecanismos compensatorios en la primera fase pueden prevenir el dao cerebral, pero a partir de los 30-60 min. estos mecanismos fallan y se produce destruccin neuronal selectivo, acompaado de:
de la presiones sistmicas y pulmonares. del 200-600% en el flujo cerebral. y luego de la DO2(a-y) presin tisular de oxigeno. Lactato cerebral Vasodilatacin e H.T. Endocraneal. Hiperglucemia que se transforma en hipoglucemia. Prolongada exposicin a los neurotransmisores excitatorios. La extrema actividad muscular promueve la acidosis lctica. Acidosis respiratoria por fracaso ventilatorio. Ph e hipercalemia. Taquicardia, HTA y arritmias cardiacas. Hipertermia y diaforesis moderada. Hipersecrecin salivar y bronquial. Edema pulmonar neurognico. Leucocitosis sistmica y discreta pleocitosis en LCR. Deshidratacin, rabdomiolisis y mioglobinuria que precipitan el fracaso renal.

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Evitar que pueda golpearse. Posicin lateral de seguridad. Posibilidad de colocar 2 vas E.V. Exmenes de Laboratorio. Rayos X porttil. TEM Cerebral una vez estabilizado al paciente. Puncin Lumbar si se sospecha de infeccin del SNC. Se recomienda no usar soluciones glucosadas por su efecto nocivo en cerebros con sufrimiento. El tratamiento farmacolgico debe de ser inmediato y escalonado hasta conseguir su resolucin. Se intubar cuando exista evidencia clnica o gasomtrica de compromiso respiratorio.

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MIN

FARMACO Diazepam (10 y 20 mg)

DOSIS 0.1-0.3mg/Kg de 2-5mg/min 0.05-0.2mg/kg a 2mg/min

VENTAJAS 2 min. en actuar Dura de 15-30m 3 min. en actuar Dura de 12-24h efectos secundarios

DESVENTAJAS Depresin respiratoria Hipotensin No se dispone

0-5

Lorazepam (2 y 4 mg)

10 - 20

Fenitona 18-20mg/Kg a menos (100 y 250mg) de 50mg/min diluida en 100 - 250cc ClNa 0.9% Fosfenitona 18-20mg/Kg a 150mg/min 20mg/Kg de 50-100mg/min efectos secundarios Infusin: 1-4 mg/Kg/h

Hipotensin Arritmias QT Flebitis Se precipita fcilmente No se dispone Neurotxico TET + Ventilacin Mec.

< 30

Fenobarbital (100mg/2ml)

60 - 65

Tiopental (1gr/polvo)
Pentobarbital (1gr/polvo)

3-5mg/Kg a 2mg/Kg/h (en 2-3 min)


5-15mg/Kg en 60 min

Hipotensin UCI
Hipotensin UCI

< 80

Lamotrigina, relajantes musculares, etc./ Mal pronostico/Medidas alternativas. Company Logo

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Corregir posibles factores causantes: fiebre, hipoglicemia, etc. Una adecuada exploracin fsica permite distinguir otro proceso del SNC. Existen otros frmacos que tambin se utilizan en el estatus: clonazepam, midazolam, valproato, etc. Diazepam: 1amp/20cc ClNa0.9%, se pueden repetir las dosis hasta un max. de 30mg. Midazolam: IM: 5mg o Intranasal: 10mg Fenitona: se puede administrar una segunda dosis de carga de 10mg/Kg si recurriese la crisis despus de 30min.

Se define como los cambios en el comportamiento y estado mental del paciente asociado a descargas epileptiformes continuas en el EEG. No suele tener el mismo carcter de emergencia que el estatus convulsivo ya que no se ha demostrado que su mayor duracin aumente el riesgo de dao neuronal. Midazolam: Intranasal o gingival: 0.3mg/Kg Diazepam: iv: 0,3-0,5mg/Kg o rectal: 0,7mg/Kg

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Si

como profesionales idneos de enfermera queremos brindar cuidados integrales, debemos conocer todo el proceso patolgico para as saber hacia donde van dirigidas nuestras acciones

EMERGENCIA Identificacin del paciente Post Ictal Agudo Sugestivo

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Alta

No

CRISIS

CRISIS

No 2h

Consultorio externo

2h

rea de crticos
Si
Si

Posicin: Decbito lateral. Oxigenoterapia: CBN 4lts

C-A-B

Evaluacin Neurolgica

C.F.V .

Sat O2 F.R. F.C. P.A.

Diazepam 10mg 1amp ev o im o in o rectal

Seguridad del paciente

Instalar va EV perifrica con ClNa 0.9% a 30 gts

Exmenes de laboratorio

Dosaje de anticonvulsivo

Observacin

No CRISIS Si

Alta

No 4h

CRISIS

Si

Diazepam 10mg 1amp ev

Preparacin de anticonvulsivante

C.F.V. Sat O2 E.K.G. Diuresis

Monitoreo

Fenitona 100mg 18-20mg/Kg EV en 45min


No CRISIS 4h Si

Hospitalizacin

Hospitalizacin

No 6h

CRISIS

Fenitona 100mg 10mg/Kg EV en 45min Fenobarbital 100mg 20mg/Kg infusin

U.C.I.

Si

REFRACTARIA

Ventilacin mecnica T.E.T.

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Perfusin tisular inefectiva cerebral, cardiopulmonar y perifrica r/c Descarga neuronal excesiva e hipersincrnica. Aumento del flujo sanguneo. Aumento del consumo de oxigeno. Riesgo de traumatismo r/c: Descarga neuronal anormal. Confusin post-ictal. Acidosis lctica. Cada. Riesgo de aspiracin r/c: Hipersecrecin salivar y bronquial. Acumulo de secreciones. Disminucin del nivel de conciencia. Temor r/a deterioro sensorial y hospitalizacion . Company Logo

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RIESGO DE PERFUSIN TISULAR CEREBRAL INEFICAZ (00201) NOC Capacidad cognitiva (0900) Estado neurolgico (0909) Estado neurolgico: conciencia (0912) Estado neurolgico: control motor central (0911) Perfusin tisular: cerebral (0406) NIC
1. Anlisis de laboratorio a pie de cama (7610) 2. Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda mecnico (4064) 3. Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial (4062) 4. Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa (4066) 5. Cuidados en la emergencia (6200) 6. Interpretacin de datos de laboratorio (7690) 7. Manejo acido base (1910) 8. Manejo de la hipovolemia (4180) 9. Mejora de la perfusin cerebral (2550) 10.Monitorizacin neurolgica (2620) 11.Monitorizacin de la PIC (2590) 12.Precauciones contra las convulsiones (2690)

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RIESGO DE TRAUMATISMO (0035) NOC Conducta de seguridad: prevencin de cadas (1909) Control del riesgo (1902) Estado de seguridad: cadas (1902) Estado de seguridad: lesin fsica (1913) NIC 1. Manejo ambiental: seguridad (6486) 2. Monitorizacin de signos vitales (6680) 3. Precaucin contra las convulsiones (2690) 4. Prevencin de cadas (6490) 5. Sujecin fsica (6580) 6. Vigilancia (6650)

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RIESGO DE ASPIRACIN (00039) NOC Capacidad cognitiva (0900) Control del riesgo (1902) Deteccin del riesgo (1908) Estado neurolgico (0909) Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402) Estado respiratorio: ventilacin (0403) 1. 2. 3. 4. NIC Aspiracin de las vas areas Cambio posicin Manejo del vomito Manejo de las vas areas artificiales 5. Monitorizacin respiratoria 6. Precauciones para evitar la aspiracin 7. Vigilancia

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TEMOR (00148) NOC Control del miedo Control de la ansiedad NIC 1. Apoyo emocional (5270) 2. Disminucin de la ansiedad (5820) 3. Manejo ambiental (6480) 4. Presencia (5340)

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El estado convulsivo constituye una verdadera emergencia medica; en general se acepta que su duracin es un factor pronostico determinante, y por tanto la rapidez con que se instaura el tratamiento y su eficacia son muy importantes. Es por eso que la anticipacin a estos procesos es el arma fundamental del personal de enfermera. A mayor duracin es mas difcil responder a las demandas metablicas del cerebro y pueden aparecer diferentes complicaciones sistmicas y neurolgicas. En el mercado farmacutico peruano los anticonvulsivantes idneos son de difcil acceso o no existen.

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1. Corral J, Herrero M, Falip M, Aiguabella M. Estatus epilptico. Revista Medicina Intensiva vol. 32, cap. 4, pag. 174-182. Espaa 2008. 2. Servicio Andaluz de Salud. Protocolo de urgencias y emergencias mas frecuentes en el adulto. Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Revisin 0, cap. 12. Espaa 2006. 3. Urrestarazu E, Murie M, Viteri C. Manejo de la primera crisis epilptica y del status en urgencias. An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (supl. 1): 61-73. 4. Palencia R. Estado de mal convulsivo: protocolo de actuacin. Protocolos diagnsticos teraputicos de la Asociacin Espaola de pediatra. Cap. 6, pag. 46-51. 2008. 5. Perales I, Moya M. Actuacin en urgencias ante una crisis convulsiva en adultos. Revista emergencias vol. 17, pag. 83-89. Madrid 2005. 6. Garca S, Rubio M, Ruza F. Actuacin en urgencias ante una crisis convulsiva en nios. Revista emergencias vol. 17, pag. 90-97. Madrid 2005.

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