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Gestion Del Cuidado Al Usuario Con Estatus Convulsivo

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INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA SERVICIO DE EMERGENCIA

Lic. Yampier Concha Sánchez
Especialista en Emergencias y Desastres

PERU - 2012

SERVICIO DE EMERGENCIA

1 2 3 4

Introducción

7 8

Conclusión

Generalidades

Bibliografia

Actuación frente a una crisis

Estado convulsivo

5
6

Flujograma

Diagnósticos de enfermería

SERVICIO DE EMERGENCIA

El sistema nervioso es un sistema especializado y permeable donde se pueden alterar fácilmente las diferencias de potenciales de acción entre en interior y el exterior celular, que en general suele mantener un potencial en reposo. Por consiguiente, cualquier alteración en el intercambio de iones va a producir una alteración en las ondas cerebrales desatando una crisis convulsiva. Dado que la sintomatología suele ser muy alarmante tanto para el paciente como para su entorno, va a ser motivo frecuente de consulta en emergencia, incluso en el caso de pacientes epilépticos continuadores ya conocidos en el servicio.

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Las crisis convulsivas son uno de los problemas neurológicos mas frecuentes en el servicio de emergencia y constituyen del 1-2% de las consultas. Habitualmente los pacientes llegan al servicio una vez cedido el episodio y el manejo en emergencia se suele centrar en el diagnostico clínico y etiológico. Una crisis convulsiva puede manifestarse de muchas formas clínicas pero es característico un comportamiento involuntario, estereotipado e incontrolable por parte del paciente.

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No toda convulsión es epilepsia, ni toda epilepsia se manifiesta por convulsiones

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Primera Convulsión: si se encuentra asintomático y con buen nivel de conciencia puede esperar a ser atendido, pero es conveniente situarlo en una zona donde se le tenga vigilado por si vuelve a presentar una convulsión. Paciente Epiléptico Conocido: se debe interrogar sobre posibles desencadenantes como abandono de la medicación, introducción de nuevos fármacos que puedan interaccionar con los antiepilépticos, proceso febril o infección intercurrente. Estado Convulsivo: la actuación debe de ser rápida y dirigida tanto a abortar las crisis como a tratar las posibles complicaciones asociadas, ya que se trata de un cuadro con alta morbi-mortalidad.

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(Status Epilepticus)
Concepto: es una convulsión con una duración mayor de 30 minutos (operacional) ó 5 minutos (inminente) o crisis repetidas sin recuperación del nivel de conciencia en los periodos interictales. Causas:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Suspensión o mal cumplimiento del tratamiento anti epiléptico. Síndrome de deprivación: alcohol, barbitúricos, etc. Daño estructural cerebral: encefalitis, tumores, etc. Daño cerebral antiguo o crónico: isquemia cerebral, MAV, etc. Alteraciones metabólicas: hipoglucemia, uremia, etc. Sobredosis de fármacos: imipenem, litio, etc.

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Complicaciones: en el estatus, los mecanismos compensatorios en la primera fase pueden prevenir el daño cerebral, pero a partir de los 30-60 min. estos mecanismos fallan y se produce destrucción neuronal selectivo, acompañado de:
 ↑ de la presiones sistémicas y pulmonares.  ↑ del 200-600% en el flujo cerebral.  ↓ y luego ↑ de la DO2(a-y)  ↓ presión tisular de oxigeno.  ↑ Lactato cerebral  Vasodilatación e H.T. Endocraneal.  Hiperglucemia que se transforma en hipoglucemia.  Prolongada exposición a los neurotransmisores excitatorios.  La extrema actividad muscular promueve la acidosis láctica.  Acidosis respiratoria por fracaso ventilatorio.  ↓ Ph e hipercalemia.  Taquicardia, HTA y arritmias cardiacas.  Hipertermia y diaforesis moderada.  Hipersecreción salivar y bronquial.  Edema pulmonar neurogénico.  Leucocitosis sistémica y discreta pleocitosis en LCR.  Deshidratación, rabdomiolisis y mioglobinuria que precipitan el fracaso renal.

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5’

       

Evitar que pueda golpearse. Posición lateral de seguridad. Posibilidad de colocar 2 vías E.V. Exámenes de Laboratorio. Rayos X portátil. TEM Cerebral una vez estabilizado al paciente. Punción Lumbar si se sospecha de infección del SNC. Se recomienda no usar soluciones glucosadas por su efecto nocivo en cerebros con sufrimiento. El tratamiento farmacológico debe de ser inmediato y escalonado hasta conseguir su resolución. Se intubará cuando exista evidencia clínica o gasométrica de compromiso respiratorio.

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N

MIN

FARMACO Diazepam (10 y 20 mg)

DOSIS 0.1-0.3mg/Kg de 2-5mg/min 0.05-0.2mg/kg a 2mg/min

VENTAJAS 2 min. en actuar Dura de 15-30m’ 3 min. en actuar Dura de 12-24h ↓efectos secundarios

DESVENTAJAS Depresión respiratoria Hipotensión No se dispone

1

0-5

Lorazepam (2 y 4 mg)

2

10 - 20

Fenitoína 18-20mg/Kg a menos (100 y 250mg) de 50mg/min diluida en 100 - 250cc ClNa 0.9% Fosfenitoína 18-20mg/Kg a 150mg/min 20mg/Kg de 50-100mg/min ↓efectos secundarios Infusión: 1-4 mg/Kg/h

Hipotensión Arritmias QT Flebitis Se precipita fácilmente No se dispone Neurotóxico TET + Ventilación Mec.

3

< 30

Fenobarbital (100mg/2ml)

4

60 - 65

Tiopental (1gr/polvo)
Pentobarbital (1gr/polvo)

3-5mg/Kg a 2mg/Kg/h (en 2-3 min)
5-15mg/Kg en 60 min

Hipotensión UCI
Hipotensión UCI

5

< 80

Lamotrigina, relajantes musculares, etc./ Mal pronostico/Medidas alternativas. Company Logo

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 Corregir posibles factores causantes: fiebre, hipoglicemia, etc.  Una adecuada exploración física permite distinguir otro proceso del SNC.  Existen otros fármacos que también se utilizan en el estatus: clonazepam, midazolam, valproato, etc.  Diazepam: 1amp/20cc ClNa0.9%, se pueden repetir las dosis hasta un max. de 30mg.  Midazolam: IM: 5mg o Intranasal: 10mg  Fenitoína: se puede administrar una segunda dosis de carga de 10mg/Kg si recurriese la crisis después de 30min.

 Se define como los cambios en el comportamiento y estado mental del paciente asociado a descargas epileptiformes continuas en el EEG.  No suele tener el mismo carácter de emergencia que el estatus convulsivo ya que no se ha demostrado que su mayor duración aumente el riesgo de daño neuronal.  Midazolam: Intranasal o gingival: 0.3mg/Kg  Diazepam: iv: 0,3-0,5mg/Kg o rectal: 0,7mg/Kg

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“Si

como profesionales idóneos de enfermería queremos brindar cuidados integrales, debemos conocer todo el proceso patológico para así saber hacia donde van dirigidas nuestras acciones”

EMERGENCIA Identificación del paciente Post Ictal Agudo Sugestivo

SERVICIO DE EMERGENCIA

Alta

No

CRISIS

CRISIS

No 2h

Consultorio externo

2h

Área de críticos
Si
Si

 Posición: Decúbito lateral.  Oxigenoterapia: CBN 4lts’

C-A-B

Evaluación Neurológica

C.F.V .

Sat O2 F.R. F.C. P.A.

Diazepam 10mg 1amp ev o im o in o rectal

Seguridad del paciente

Instalar vía EV periférica con ClNa 0.9% a 30 gts’

Exámenes de laboratorio

Dosaje de anticonvulsivo

Observación

No CRISIS Si

Alta

No 4h

CRISIS

Si

Diazepam 10mg 1amp ev

Preparación de anticonvulsivante

C.F.V. Sat O2 E.K.G. Diuresis

Monitoreo

Fenitoína 100mg 18-20mg/Kg EV en 45min
No CRISIS 4h Si

Hospitalización

Hospitalización

No 6h

CRISIS

Fenitoína 100mg 10mg/Kg EV en 45min Fenobarbital 100mg 20mg/Kg infusión

U.C.I.

Si

REFRACTARIA

Ventilación mecánica T.E.T.

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 Perfusión tisular inefectiva cerebral, cardiopulmonar y periférica r/c  Descarga neuronal excesiva e hipersincrónica.  Aumento del flujo sanguíneo.  Aumento del consumo de oxigeno.  Riesgo de traumatismo r/c:  Descarga neuronal anormal.  Confusión post-ictal.  Acidosis láctica.  Caída.  Riesgo de aspiración r/c:  Hipersecreción salivar y bronquial.  Acumulo de secreciones.  Disminución del nivel de conciencia.  Temor r/a deterioro sensorial y hospitalizacion . Company Logo

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RIESGO DE PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL INEFICAZ (00201) NOC  Capacidad cognitiva (0900)  Estado neurológico (0909) Estado neurológico: conciencia (0912) Estado neurológico: control motor central (0911) Perfusión tisular: cerebral (0406) NIC
1. Análisis de laboratorio a pie de cama (7610) 2. Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda mecánico (4064) 3. Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial (4062) 4. Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa (4066) 5. Cuidados en la emergencia (6200) 6. Interpretación de datos de laboratorio (7690) 7. Manejo acido base (1910) 8. Manejo de la hipovolemia (4180) 9. Mejora de la perfusión cerebral (2550) 10.Monitorización neurológica (2620) 11.Monitorización de la PIC (2590) 12.Precauciones contra las convulsiones (2690)

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RIESGO DE TRAUMATISMO (0035) NOC  Conducta de seguridad: prevención de caídas (1909)  Control del riesgo (1902)  Estado de seguridad: caídas (1902)  Estado de seguridad: lesión física (1913) NIC 1. Manejo ambiental: seguridad (6486) 2. Monitorización de signos vitales (6680) 3. Precaución contra las convulsiones (2690) 4. Prevención de caídas (6490) 5. Sujeción física (6580) 6. Vigilancia (6650)

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RIESGO DE ASPIRACIÓN (00039) NOC Capacidad cognitiva (0900) Control del riesgo (1902) Detección del riesgo (1908) Estado neurológico (0909) Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402) Estado respiratorio: ventilación (0403) 1. 2. 3. 4. NIC Aspiración de las vías aéreas Cambio posición Manejo del vomito Manejo de las vías aéreas artificiales 5. Monitorización respiratoria 6. Precauciones para evitar la aspiración 7. Vigilancia

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TEMOR (00148) NOC Control del miedo Control de la ansiedad NIC 1. Apoyo emocional (5270) 2. Disminución de la ansiedad (5820) 3. Manejo ambiental (6480) 4. Presencia (5340)

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 El estado convulsivo constituye una verdadera emergencia medica; en general se acepta que su duración es un factor pronostico determinante, y por tanto la rapidez con que se instaura el tratamiento y su eficacia son muy importantes. Es por eso que la anticipación a estos procesos es el arma fundamental del personal de enfermería.  A mayor duración es mas difícil responder a las demandas metabólicas del cerebro y pueden aparecer diferentes complicaciones sistémicas y neurológicas.  En el mercado farmacéutico peruano los anticonvulsivantes idóneos son de difícil acceso o no existen.

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1. Corral J, Herrero M, Falip M, Aiguabella M. Estatus epiléptico. Revista Medicina Intensiva vol. 32, cap. 4, pag. 174-182. España 2008. 2. Servicio Andaluz de Salud. Protocolo de urgencias y emergencias mas frecuentes en el adulto. Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Revisión 0, cap. 12. España 2006. 3. Urrestarazu E, Murie M, Viteri C. Manejo de la primera crisis epiléptica y del status en urgencias. An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (supl. 1): 61-73. 4. Palencia R. Estado de mal convulsivo: protocolo de actuación. Protocolos diagnósticos terapéuticos de la Asociación Española de pediatría. Cap. 6, pag. 46-51. 2008. 5. Perales I, Moya M. Actuación en urgencias ante una crisis convulsiva en adultos. Revista emergencias vol. 17, pag. 83-89. Madrid 2005. 6. García S, Rubio M, Ruza F. Actuación en urgencias ante una crisis convulsiva en niños. Revista emergencias vol. 17, pag. 90-97. Madrid 2005.

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