GUIA CLINICA PARA EL MANEJO DE ESTADO CONVULSIVO

DEFINICION:

La OMS define al Status Epilptico como Condicin caracterizada por crisis

epilpticas continuas que duran al menos 30 minutos o convulsiones
repetitivas sin recuperacin de la conciencia entre cada una que tienen una
duracin mayor o igual a 30 minutos.
Segn la LIGA INTERNACIONAL CONTRA LA EPILEPSIA (ILAE) 2008
2009, estado epilptico convulsivo generalizado en adultos y nios (mayores de
5 aos) se refiere a:
(a) 5 minutos de crisis continas.
(b) 2 o ms crisis discretas entre las cuales existe una recuperacin incompleta
de la conciencia.
Representan la urgencia neurolgica ms frecuente que enfrenta el Medico de
Nios en un servicio de Urgencias, con una incidencia global de 17 a 23
episodios / 100 000 nios por ao.
La mortalidad global puede llegar al 20%.En casos de Estado Epilptico
refractario puede llegar hasta al 50%.

FISIOPATOLOGIA:
Se destacan varios eventos importantes como respuesta a las descargas
neuronales constantes.
1. Estmulo del sistema nervioso vegetativo, HTA, taquicardia,
hiperglucemia e hipertermia.
2. Aumento del metabolismo cerebral.
3. Mayor consumo de oxgeno y de glucosa debido al incremento del flujo
sanguneo cerebral.
4. Contracciones musculares, elevacin de temperatura, secrecin
inapropiada ADH.
5. Descenso del umbral convulsivo, mantenimiento de las descargas
paroxsticas neuronales.
6. Fracaso de la homeostasis y autorregulacin cerebral y sistmica.

DIAGNOSTICO:

1. Factores de riesgo: Hipoxia, Hipoglicemia, Trauma craneoenceflico,

Meningitis bacteriana, viral o TBC, trastornos electrolticos (hipokalemia,
hipocalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia), lesin crnica del SNC,
Encefalopata progresiva, intoxicaciones agudas, supresin del
tratamiento o cambio en la presentacin farmacutica.
2. Cuadro clnico: convulsiones generalmente tnico clnica, parcial que
generaliza o no, o focal. Alteracin del nivel de conciencia. Duracin
variable.
3. Laboratorios: Hemograma, qumica sangunea (electrolitos, glicemia,
creatinina, gases sanguneos, policultivos, pruebas hepticas; niveles
sricos de medicamentos, estudios toxicolgicos.
4. Puncin lumbar: Aunque es esencial cuando se sospecha
neuroinfeccion, no es obligatoria para todos los pacientes con EC.
 Aplazarla hasta que se pueda realizar con seguridad y el paciente este
estable.
5. Imgenes diagnosticas: Indicaciones de TAC cerebral simple:
convulsiones focales, actividad convulsiva persistente, dficit
neurolgico focal, DVP, signos de HIC, trauma, inmunocomprometidos,
estados de hipercoagulabilidad.
6. EEG: No es necesario en emergencia. Indicado en convulsiones
refractarias, estados no convulsivos, sospecha de falsos estatus.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Incluye discinecias (corea de Sydenham), distonias por dao cerebral perinatal

intoxicacin por fenotiazinas, la tetania relacionada con trastornos
electrolticos o txicos.

MANEJO HOSPITALARIO

Es necesario ya que se considera una emergencia mdica. Cualquier individuo

tiene el 10% de probabilidad de hacer una crisis convulsiva a lo largo de su
vida, el 2% desarrollar crisis convulsivas febriles antes de los 5 aos de edad.
Los objetivos del manejo incluyen:
1. Prevenir la aparicin de estatus epilptico en pacientes susceptibles.
2. Mantener las funciones vitales.
3. Detener la actividad convulsiva y prevenir las secuelas.
4. Prevenir y manejar las complicaciones sistmicas.

MEDIDAS GENERALES

ABC de reanimacin, mantenga la calma.

Posicin adecuada.
Liberacin de vestimenta u objetos cercanos que puedan lesionar al
nio.
No intente introducir objetos en la boca a la fuerza ya que puede
producir lesiones o semi-ahogamiento.
Acceso venoso rpido y adecuado, o va intrasea, venodiseccin va
rectal.
Oxigenacin adecuada por el alto consumo de Oxgeno que puede llevar
a una acidosis lctea.

MEDIDAS FARMACOLOGICAS

El mecanismo de accin de los anticonvulsivantes es a travs de:

1. Aumento del GABA.
2. Inhibicin de neurotransmisores.
3. Estabilizando membrana celular u transporte inico.
MEDICAMENTOS DE PRIMERA LNEA

Las Benzodiazepinas son las drogas de primera eleccin para yugular

el episodio dentro de los primeros 5 (cinco) minutos.
1. Valium o Diazepam. Presentacin ampollas de 10 mgrs. Dosis 0.3 mg/ k
dosis sin sobrepasar de 10 mgrs y no ms de 3 dosis por el gran riesgo
de producir depresin respiratoria. Es la segunda droga de
eleccin. Se puede utilizar por Va rectal a dosis de 0.6-1.0 mgr/k.
2. Midazolam: ampollas 5mgr=5cc y 15 mgr=3cc. Dosis 0.1-0.2 mg/kg por
va IV; IM, INTRAOSEA, TOT. Puede repetirse en 10 minutos pero se
incrementa el riesgo de producir depresin respiratoria. Actualmente la
va mucosa YUGAL garantiza una respuesta muy rpida y una gran
efectividad.

MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LNEA

Fenitoina: ampollas 250 mg=5cc. Dosis de impregnacin 20 mgr/k y se

puede repetir una vez. Se aplica en infusin continua a dosis de 0.5-1.0
mgr/k/min sin pasar de 20 mgr/minuto y diluida en Solucin Salina para
evitar precipitacin y toxicidad. Se usa como alternativa al acido
valproico.

Fenobarbital: ampollas de 40 mgr y 200 mgr. Impregnacin a 20 mgr/k

en 1 hora que se puede repetir por 3 veces. Mantenimiento de 5
mgr/k/da en 2 dosis. Es la droga de eleccin en menores de 2 aos.

Acido Valprico: ampollas por 250 mgr. Impregnacin IV dosis 20-45

mgr/k dividido cada 12 horas y luego mantenimiento con infusion
intravenosa continua de 1-2 mgr/kg/h. Se puede utilizar por va rectal
con excelente respuesta clnica. Droga de eleccion en mayores de 2
aos.

INDICACIONES PARA MONITORIZAR NIVELES DE MEDICAMENTOS:

1. El cuadro no responde al tratamiento en nios pequeos, en los cuales

es difcil ver sntomas de sobredosis.
2. Sospecha de incumplimiento del tratamiento.
3. Cambio de va e administracin o de la forma farmacutica.
4. Enfermedad heptica, renal o gastrointestinal.
ESTADO REFRACTARIO. MEDICAMENTOS DE TERCERA LINEA

Su manejo requiere una unidad de cuidado Intensivo, apoyo ventilatorio. Se

utilizan medicamentos como el Propofol (1-5 mg/kg en bolo seguido de
infusion continua maximo 5mg/kg/h), Pentotal, Enfluorane, Halotane, goteo de
Midazolam, medidas anti edema cerebral, monitorizacin estricta,
incluyendo hemodinmica y de presin intracraneana. Estos pacientes tienen
un alto riesgo de quedar con lesin neurolgica posterior de cualquier ndole.
El Midazolam es la BZD preferida para infusin continua en el manejo
de estados refractarios. Dosis de carga de 0,2 mg/kg,
seguida por una perfusin de 0,05 a 2,0mg/kg/h. Produce menos
hipotensin que propofol o pentobarbital.

CONVUSIONES POSTRAUMATICAS

Se clasifcacan en:

1. Inmediatas: cuando ocurren en el momento del trauma o dentro

de las primeras 24 horas. Ocurren por trastorno metablico o
estimulacin mecnica.
2. Tempranas: ocurren en la primera semana postrauma, con edema
cerebral, concusin, hemorragia.
3. Tardas. Ocurren por cicatrices y despus de una semana hasta 2 aos.
Necesitan en un 75% tratamiento anticonvulsivante.

CONVULSION FEBRIL.

1. Simple: en edades de 6 meses a 6 aos, acompaada de fiebre

superior a 38C, tnico-clnicas generalizadas, un solo episodio en 24
horas, duracin menor de 10 minutos, sin lesin neurolgica previa, ni
convulsiones afebriles o antecedentes faminliares de epilepsia, sin
perodo post ictal. Se relaciona con infeccin del Virus Herpes tipo 6.
2. Compleja: Menores de 6 meses o mayores de 6 aos, 2 o ms
episodios en 24 horas, con focalizacin, sin fiebre, con lesin
neurolgica previa o antecedentes de epilepsia, duracin mayor de 15
minutos y con alteraciones neurolgicas previas y posterior a la
convulsin.

Se debe realizar EEG, y es controversial su manejo por perodos prolongados,

pues se ha demostrado que la convulsin febril simple no produce lesin
neurolgica

El manejo se realiza con:

Profilaxis con valium rectal o midazolam nasal o sublingual
Debe yugularse su crisis en los primeros 5 minutos, ya que entre ms se
dilate el tratamiento, existe mayor riesgo de estado convulsivo y su
manejo ser ms difcil.
Cuando hay factores de riesgo, las drogas de eleccin son el
Fenobarbital y el Acido Valprico.
Duracin del tratamiento 30 meses
Todo nio con convulsin febril menor de 18 meses, sin foco infeccioso
identificado debe realizarse una puncin lumbar para descartar
neuroinfeccin.
FLUJOGRAMA ACTIVIDAD RESPONSABLE

INGRESO PACIENTE
CONVULSIONANDO

VALORACION INMEDIATA TIEMPO DURACION MD. TRATANTE

TIPO DE CONVULSION

CANALIZAR VENA ABC REANIMACION MD. TRATANTE

ACCESO VENOSO ENFERMERIA
SOLO DESTROSA, 02

MD. TRATANTE
INFUSIN INTRAOSEA
TECNICA ADECUADA
SONDA RECTAL

ELABORACIN MD. TRATANTE

HISTORIA CLINICA REGISTRO

HEMOGRAMA ENFERMERA
QUIMICAS MD. RADIOLOGO
TOMA DE LABORATORIOS SANGUINEAS NEUROLOGO
TAC CEREBRAL- EEG

SI NO
STATUS 2
1
1
1
1
1 1
1
1
ABC

TTO TTO
ESPECIFICO ESPECIFICO

APOYO VENTILATORIO

UCI
 ALGORITMO MANEJO DE MEDICAMENTOS

DIAGNSTICO DE ESTADO
CONVULSIVO

FARMACOS DE PRIMERA LINEA Si se controla el EE iniciar

Diazepam 0.3 a 0.5 mg/ k, IV, fenobarbital 20 mg/kg inicial y
hasta 3 dosis. mantenimiento 5 mg/kg/ da.
Midazolam 0.2 a 0.3 mg/kg, hasta 3
dosis .

cido Valprico 20 mg/kg dosis Si no se controla considerar

inicial, mantenimiento a 15mg/kg
da. Fenitona 20 mg/kg inicial y
O mantenimiento 5 mg/kg/ da.
Fenobarbital 20 mg/kg inicial y
mantenimiento 5 mg/kg/ da

SI NO SE CONTROLA
CONSIDERAR ESTADO
CONVULSIVO REFRACTARIO

Manejo en UCIP

Midazolam (0,2 mg / kg en bolo seguido de una

infusin de 0.05-2.0 mg / kg / h)
O
Pentobarbital (5-15 mg / kg de bolo luego 0,5-
10 mg / kg / h)
O
Propofol (3-5 mg / kg en bolo, a continuacin,
infundido en 1-15 mg / kg / h)
 ALGORITMO MANEJO INICIAL

Evaluacin y control de la
va area.
Monitorice signos vitales
Sat O2 y funcin cardaca
Glucometra

LEV

HIPOGLICEMIA (DX 10%)

TERAPIA ANTICONVULSIVANTE

HISTORIA CLINICA LABORATORIOS

Desorden convulsivo conocido u Cuadro hemtico.

otra enfermedad? Electrolito sricos.
Trauma? Gases arteriales.
Focalizacin neurolgica? Funcin heptica y renal.
Signos de estados patolgicos: Toxicologa.
Infeccin. Niveles sricos de
Heptica o renal. anticonvulsivantes
Farmacodependencia

DEFINIR LA CAUSA. MANEJAR OTROS

PROBLEMAS MDICOS