Síndrome

Coronario
Agudo
-Daniel Ibáñez
-Oscar Arita

-Dra. María José Quijada

 INTRODUCCIÓN
• La primera causa de muerte en países desarrollados es la enfermedad
cardiovascular; la  más prevalente y la que se asocia a mayor
morbimortalidad es la enfermedad  coronaria.
• El síndrome coronario agudo se produce en la mayoría de los casos
por rotura de una  placa de ateroma que produce trombosis local y
disminución/obstrucción del flujo  coronario, pero existen otras
causas:
– Aumento de la demanda miocárdica
– Disminución del aporte de oxigeno al miocardio
– Causas no cardiológicas
Anatomía
del
corazón
 ARTERIAS
CORONARIAS
 CAUSAS
ARTEROESCLEROSIS
 CAUSAS
ESPASMO CORONARIO 
DISMINUCION
DE FLUJO
SANGUINEO
Consecuencias  SCA

 ANGINA DE PECHO INESTABLE 

 INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

 MUERTE SUBITA
 CLASIFICACIÓN
• Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST): se puede manifestar 
como depresión persistente o transitoria del segmento ST, inversión de las ondas T, ondas T 
planas o pseudonormalización de las ondas T o incluso electrocardiograma (ECG) normal.
– Si elevación de los marcadores de daño miocárdico  infarto agudo de miocardio sin 
elevación del ST (IAMSEST)
– Si no hay elevación enzimática angina inestable
• Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST): se manifiesta con 
elevación persistente del ST (> 20 min) oclusión coronaria aguda total. También pacientes 
con dolor torácico y bloqueo completo de la rama izquierda (BRIHH) de nueva aparición.
 CLÍNICA
• Dolor retroesternal tipo opresivo con irradiación al brazo izquierdo, el 
cuello o la mandíbula, que puede ser intermitente o persistente 
(SCACEST normalmente) acompañado de cortejo vegetativo, dolor 
abdominal disnea o síncope
• En el 30% de los casos, los sintomas son Atipicos
– Dolor epigástrico, indigestión, dolor punzante, dolor pleurítico
o  disnea
– Mas frecuente en >75 años, mujeres, DM, IR y enfermedad
coronaria previa
 DIAGNÓSTICO

Diagnostico por clínica compatible + electrocardiograma  10 minutos  siguientes al primer

contacto medico
Pruebas complementarias:
• Rx tórax: para descartar otras causas, no debe retrasar el tratamiento
 DIAGNÓSTICO
La determinación seriada de biomarcadores es obligatoria en pacientes con
sospecha de SCA.

– Troponinas I o T: comienzan a elevarse en las 3-4 primeras horas del 

inicio de los síntomas (pueden no elevarse hasta las 12 h, por lo que es 
recomendable seriarlas hasta ese período) y pueden mantenerse
elevadas  hasta 2 semanas después del evento.
– Troponina ultrasensible (TnUs): más sensible que las anteriores, tiene u
n alto valor  predictivo negativo, pero da lugar a más falsos positivos. Es
de elección en el  momento actual.
 DIAGNÓSTICO
Las troponinas se pueden encontrar ELEVADAS POR OTRAS PATOLOGIAS:

– Taquiarritmias y bradiarritmias – Embolia o hipertensión pulmonar

– IC – Disfunción renal aguda o crónica
– Urgencias hipertensivas – Espasmo coronario
– Miocarditis
– Cardiomiopatía de estrés (tako-tsubo)
– Disección aórtica
– Cardiopatía estructural (estenosis
aórtica)
-Shock/sepsis/quemaduras)
– Enfermedades críticas
 TRATAMIENTO
GENERAL
• Medidas generales
– Reposo
– Monitorizacion cardíaca, PA y SpO2
– Oxigenoterapia si saturacion <o= a 90%
– Canalización de dos vias venosas perifericas
– Extracción de sangre para Laboratorios
 TRATAMIENTO GENERAL
• Fármacos
– Control del dolor
• 2-5 mg de cloruro mórfico al 1% IV y repetir cada 10 – 15 minutos si precisa.
• Evitar aines
– Nitratos: no si sospecha de disfuncion de ventriculo derecho o en pacientes que
tomen inhibidores de la fosfodiesterasa
• Solinitrina 0,4-0,8 mg SL: para descartar inicialmente componente de espasmo 
coronario reversible o ante la recidiva de una crisis de angina. Indicada si TAS > 
90mmhg y FC>50 lpm.
• Solinitrina forte iv  continua (50 mg en 250 cc de. Suero glucosado al 5%).  Iniciar a
4ml/h y ajustar según PA o síntomas. Recomendada en casos de isquemia 
persistente, IC o para el control de TA elevada.
 TRATAMIENTO GENERAL

Betabloqueantes: Disminuyen el consumo miocárdico de oxígeno.  Recomendados en las

primeras 24 horas de un SCA en pacientes  estables:
• Atenolol 25-50mg/día vo en dosis única o cada 12 horas si la  FEVI es normal
• Carvedilol 3,125-6,25mg/12 horas VO o bisoprolol 2,5-  5mg/24h VO o metoprolol 25-
50mg/8h VO (con inicio a dosis  bajas y titulación posterior de manera ambulatoria) ante 
disfunción del ventrículo izquierdo
NO se recomienda su uso IV sistemático
CONTRAINDICADOS EN: IC, shock cardiogénico, hipotensión arterial,  bradicardia (FC<50 lpm),
trastornos de la conducción  aurículoventricular, hiperreactividad bronquial y en SCA secundarios
a  consumo de cocaína
Antagonistas del calcio: Indicados en control de  isquemia 
  en pacientes con mala respuesta a nitratos y betabloqueantes.
• No dihidropiridínicos (diltiazem o verapamilo)
• Dihidropiridínicos (amlodipino o nifedipino)

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina  (IECA):

Administración  por vía oral en todos los  pacientes.
• Enalapril 2,5-5 mg/12 horas, ramipril 2,5-5 mg/24  horas, lisinopril
2,5-5mg/24 horas o captopril  25mg/8 horas con titulación
ambulatoria posterior
● Estatinas: Administrar precozmente a dosis altas a  todos los pacientes
●  (salvo contraindicación), para  objetivo LDL < 70 mg/dl
• Atorvastatina 40-80mg/24 horas
• Rosuvastatina 20-40mg
 Criterios de INCLUSIÓN
Angina INESTABLE (disconfort o dolor torácico
isquémico) + ECG sin elevación persistente del
segmento ST

Criterios de EXCLUSIÓN
SÍNDROME • Angina de pecho ESTABLE
CORONARIO • SCA en los que debe plantearse la posibilidad de tratamiento de
AGUDO SIN reperfusión mediante angioplastia primaria o fibrinólisis:
ELEVACIÓN DE ST – Descenso de ST en V1-V3 con criterios compatibles con IAM
(SCASEST) con elevación de ST
de cara posterior
– ECG que no permita descartar el tratamiento URGENTE de reperfusión
(Bloqueo de rama izquierda del haz de Hiss) y en los que hay
sospecha clínica de IAM
– Situaciones que requieren evaluación adicional a este
protocolo y tratamiento prioritario (arritmias, crisis
hipertensiva, shock, alteración del nivel de conciencia o
síntomas focales neurológicos)
– Sospecha de Infarto de Miocardio secundario a un
desequilibrio isquémico (IM tipo 2)
 ATENCIÓN
INICIAL

ECG Breve anamnesis y Evaluar riesgo Obtener marcadores

exploración orientada a isquémico y el cardíacos,
(12 o más seleccionar la estrategia de hemorrágico bioquímica,
derivaciones) tratamiento hemograma y
coagulación, RX de
tórax
TRATAMIENTO INMEDIATO

• Morfina
• Oxígeno
• Nitritos
• Acido acetil salicílico
ESTRATIFICACIÓN PRECOZ DE
RIESGOS
• RIESGO ISQUÉMICO:
– GRACE (escala más precisa)
• Riesgo alto con complicaciones
• Riesgo alto(>140)
• Riesgo moderado (109-140)
• Riesgo bajo (<108)

• RIESGO HEMORRÁGICO:
– CRUSADE
• Riesgo alto > 50
• Riesgo bajo <49
ESCALA GRACE
 RIESG O
ISQUÉMIC O
CLASIFICACIÓN
CRUSADE
 TRATAMIENTO
ANTIAGREGANTE
 Acido Acetil Salicílico (AAS)

 Inhibidores reversibles del P2Y12

Ticagrelor

 Inhibidores NO reversibles del P2Y12

Clopidogrel
Prasugrel
 TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE

Fondaparinux Heparina Bajo Peso Molecular (HBPM)

Heparina No Fraccionada (HNF)

Sindrome
Coronario
Agudo
Elevación del ST
 DIAGNÓSTICO
Es criterio diagnóstico la supradesnivelación del segmento ST en al menos 2 derivaciones contiguas:

– En V2-V3 ≥ 2,5 mm (varones < 40 años), ≥ 2 mm (varones > 40 años) o ≥ 1,5 mm en

mujeres.
– En el resto de derivaciones ≥ 1 mm.
– En infartos agudos de miocardio (IAM) inferiores se recomienda realizar derivaciones
derechas (v3r y v4r) y derivaciones posteriores (v7-v9) para identificar la afectación
de los ventrículos derecho y posterior, respectivamente.
TRATAMIENTO

• Manejo inicial:
–ECG de 12 derivaciones.
–Oxigeno si saturacion O2<90%
–Morficos y nitratos.
 CUIDADOS POST TERAPIA
DE REPERFUSIÓN

• Ingreso en UCI coronaria

• Monitorizacion continua durante minimo24 horas
• Movilización precoz desde el primer día
• Medidas farmacológicas de prevención secundaria
• Control de factores de riesgo: abandono de hábitos tóxicos, cambios
en el estilo de vida, control de peso, control estricto de HTA, DM
 TRATAMIENTO IV
CONTRAINDICACIONES DE LA FIBRINOLISIS
ABSOLUTAS
Hemorragia intracraneal o ictus de origen
desconocido previo
Ictus isquemico en los 6 meses previos
Afectación del sistema nervioso central
(tumor, malformacion arteriovenosa etc..)
Traumatismo mayor, cirugía, TCE en el mes
previo
Sangrado gastrointestinal en el mes previo
Sangrado activo (excepto menstruación)
Disección aortica
Punción no compresible en las ultimas 24
horas (punción lumbar, biopsia hepática)
RELATIVAS
AIT en los 6 meses previos
Anticoagulacion oral
Embarazo o primera semana postparto
HTA refractaria (TAS >180 mmHg y/o TAD
>110 mmHg)
Enfermedad hepática avanzada
Endocarditis infecciosa
Ulcera péptica activa
Reanimación cardiopulmonar prolongada o
traumatica
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Tratamiento antitrombótico

Tratamiento betabloqueante
 PARA
RECORDAR…
• La ecocardiografía no es necesaria realizarla de rutina en urgencias ni debe
retrasar el inicio del tratamiento. Sería recomendable en pacientes con SCA con
inestabilidad hemodinámica y/o sospecha de complicación mecánica.

• No hay que administrar nitratos ante la sospecha de IAM de ventrículo derecho o

a pacientes que hayan tomado inhibidores de la fosfodiesterasa-5.

• Es fundamental la estratificación del riesgo isquémico en los pacientes con

SCASEST de forma precoz para identificar a aquellos con mayor riesgo de
presentar complicaciones mortales o nuevos eventos coronarios a corto o largo
plazo.
¡GRACIAS!