HISTORIA CLINICA

PEDIATRICA
 DEFINICIÓN
La historia clínica es un documento de carácter privado, obligatorio y
sometido a reserva en el cual se encuentran todas las condiciones de
salud del paciente y lo correspondiente a la actividad realizada por el
especialista de la salud.

Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros

previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

Resolución 1995 de 1999, del Ministerio de Salud establece las

normas para el manejo de la historia clínica.
Elementos de la historia clínica:
1. Información personal:
2.Motivo de consulta:
• Nombre y apellidos
Es el motivo por el cual el paciente es llevado
• Edad
a la atención médica.
• Fecha de nacimiento
Se debe interrogar al paciente sobre la causa o
• Lugar de nacimiento
motivo por el cual concurre a la atención
• Lugar de residencia
médica.
• Eps
• Identificacion
• Eps
• Acompañante
• Numero de contacto
• Etnia/ raza
3. Enfermedad actual:
• ES LA PARTE MAS IMPORTANTE DE LA HISTORIA
CLINICA, DEBE SER DESARROLLADA
CRONOLOGICAMENTE, USANDO
TERMINOLOGIA MEDICA SI ES POSIBLE.
4. Antecedentes personales NO patológicos:
• Antecedentes preconcepcionales
• Antecedentes gestacionales
• Antecedentes perinatales
• Antecedentes postnatales

• ES EL ESPACIO PARA AHONDAR EN EL MOTIVO

DE CONSULTA.

• SU BUEN DESARROLLO PERMITE EL

DIAGNOSTICO EN UN 70%
 5. Antecedentes personales patológicos:
• Quirúrgicos
• Transfusiones
• Medicamentos 7. Antecedentes socioeconómicos:
• Tipo de vivienda
• Alérgicos
• Lugar de residencia
• Traumáticos
• Agua potable
• Alcantarillado
• Contacto estrecho con animales
6. Antecedentes familiares patológicos: • Ocupación laboral de padres
• Diabetes
• Hacinamiento
• Hipertensión
• Enfermedades del sistema respiratorio y/o
gastrointestinal
• Neoplasias
• Enfermedades cardiovasculares.
8. Antecedentes ginecológicos
• FUM
• Menarquia Sistema genitourinario: Disuria, poliaquiuria,
• Pubarquia poliuria, nicturia, alteración del chorro urinario,
• Ciclos hematuria, dolor7 en fosas lumbares.
• Características de los ciclos
Sistema endocrino: Baja de peso, intolerancia al
frío o al calor, temblor fino, , ronquera,
9. Revisión por sistemas: somnolencia, sequedad de la piel.
Síntomas generales: Fiebre, cambios en el peso, malestar general,
apetito, puede comer, puede beber. Sistema neurológico: Cefalea, mareos, problemas
de coordinación, paresias, parestesias.
Sistema respiratorio: Dificultad respiratoria , tos, expectoración,
Rinorrea, obstrucción bronquial, entre otros.

Sistema cardiovascular: Dificultad respiratoria al esfuerzo , edema

de extremidades inferiores, dolor en torax..

Sistema digestivo: Apetito, náuseas, vómito, diarrea, estreñimiento,

etc .
10. Examen físico:
• Aspecto general del niño
• Frecuencia cardiaca
• Frecuencia respiratoria
• temperatura
• Talla
• Peso
• Saturacion
• Perimetro cefalico/ braquial

Evaluar síntomas de peligro: estado

de conciencia, hipertermia o
hipotermia sobre todo si es menor de
3 meses, cianosis, vómitos
incoercibles, diarrea de alto flujo,
deshidratación, desnutrición, cefalea
intensa.
11. Impresión diagnostica:
Una vez finalizado el exámen físico tendremos que estar en Condiciones, en primer lugar, de
emitir un Diagnóstico Sindrómico .

12. Ordenes medicas

 Periodos del trabajo de parto

ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III

Fase latente De la dilatación total Expulsión de la placenta

Fase activa hasta el momento del
parto
 TIPOS DE R.N SEGÚN EDAD GESTACIONAL

PRE TERMINO A TERMINO POST TERMINO

PREMATURO MODERADOS A 37- 41 SEMANAS DE DESPUÉS DE LAS 41 SEMANAS

TARDIOS GESTACIÓN DE GESTACIÓN
32 A 36 SEMANAS

MUY PREMATUROS
28 A 32 SEMANAS

EXTREMADAMENTES
PREMATUROS
MENOR DE 28 SEMANAS
 TIPOS DE R.N SEGÚN SU PESO

MUY BAJO PESO AL EXTREMADO BAJO

MACROSMICOS BAJO PESO AL NACER (BPN)
NACER (MPN) PESO AL NACER (EPN)
>4.000Gr <2.500 gr <1.500 gr <1.000 gr

Perímetro cefálico:
 Cinta métrica (no elástica).
 Primeras 48h después del parto
 Indicador del desarrollo neurológico
 Puntos de referencia: regiones mas prominente
del frontal y el occipital.
 Promedio: 33 y 38 cm.

Macrocefalia: +2 DS
Microcefalia: -2 DS
 ADAPTACION NEONATAL
Conjunto de cambios cardiohemo-dinámicas, respiratorias y de
todo orden, de cuya realización exitosa depende el adecuado
tránsito de vida intrauterina al ambiente exterior.

1. Vigilar la 4. Evaluar precozmente

adaptación malformaciones
cardiorrespiratoria congénitas u otras
patologías

2. Vigilar el logro 5. Realizar evaluación

de una adecuada antropométrica e
termorregulación identificación del
neonato
3. Fomentar apego
6. Efectuar profilaxis de
con su madre e inicio
de una adecuada
algunas patologías
lactancia neonatales.
1. Secar al R.N
2. APGAR 1er minuto
3. Pinzar el cordón umbilical
4. Contacto piel con piel
5. Hemoclasificación y tamizaje
6. Identificar al R.N
7. Identificar edad gestacional
8. Tomar medidas antropométricas
9. Examen físico
10. Permeabilidad esofágica y anal
11. Si la madre rh- coombs directo
12. Profilaxis ocular
13. Profilaxis vitamina k
14. Profilaxis de muñón
15. Vacunación de BCG Y HEPB
Test de Silverman

• 0 puntos: No hay dificultad respiratoria

• 1 a 3 puntos: Dificultad respiratoria leve
• 4 a 6 puntos: Dificultad respiratoria moderada
• 7 a 10 puntos: Dificultad respiratoria severa
 APGAR
Evaluación de la adaptación y vitalidad del recién nacido tras el nacimiento
 TEST DE BALLARD
Consiste en la observación de una serie de características físicas
y neurológicas a partir de las cuales se asigna una puntuación
determinada, que corresponde a una edad gestacional.

0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
Puntuación:
 Bibliografía:

• Guía para el manejo integral del recién nacido grave. Organización mundial de la salud. Guatemala 2014
• Protocolo de atención preconcepcional. Ministerio de salud.
• https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth#:~:text=prematuros%20extremos%20(menos%2
0de%2028,tard%C3%ADos%20(32%20a%2037%20semanas)
OMS
• AIEPI 2016 LIBRO CLINICO
• Protocolo de adaptación neonatal inmediata, 2018. Hospital san José del Guaviare, Unidad Materno Infantil.
• Atención inmediata del recién nacido sano, 2016. Dr. Fernando Carvajal E. Manual de Neonatología, Guías de practica
clínica Hospital San José. Obtenido de:
http://www.neopuertomontt.com/guiasneo/Guias_San_Jose/GuiasSanJose_2.pdf