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DIAGNOSTICO DE GESTACION

Obstetricia y Ginecologa
Curso acadmico 2014-2015

Tema 2: Embarazo normal


Diagnstico de gestacin
Diagnstico clnico
Diagnstico de laboratorio
Diagnstico ecogrfico
Diagnstico diferencial de gestacin
Cambios fisiolgicos maternos

Representa una estrategia clnica fundamental:


1. Evitar graves errores diagnsticos
2. Evitar tratamientos incorrectos
3. Graves repercusiones mdico-legales

EN LA ACTUALIDAD:
No suele ofrecer grandes dificultades:
+ Determinacin especfica de la -hCG desde la implantacin
+ Deteccin fetal ultrasnica desde la 5 semana de amenorrea
- Sensibilidad y especificidad prxima al 100%

Pilar Prez-Hiraldo Mercedes Sobreviela

DIAGNOSTICO DE GESTACION

DIAGNOSTICO DE GESTACION

1. Diagnstico CLINICO:
1. Diagnstico CLINICO
2. Diagnstico DE LABORATORIO
3. Diagnstico ECOGRFICO
4. Diagnstico DIFERENCIAL DE GESTACIN

A. SNTOMAS CLINICOS: Anamnesis


B. SGNOS CLINICOS MATERNOS: Exploracin clnica
+ Inspeccin y exploracin:
General-Mamaria-Abdominal-Ginecolgica

C. DATOS CLINICOS FETALES: Exploracin clnica


+ Evidencia de la presencia del feto
+ Evidencia de manifestaciones vitales del feto

DIAGNOSTICO DE GESTACION

1. Diagnstico CLINICO:
A. SNTOMAS CLINICOS: Anamnesis
1.
2.
3.
4.
5.

Amenorrea
Sntomas neurovegetativos: Nauseas y vmitos
Sntomas mamarios
Sntomas urinarios
Sntomas generales:
+ Modificaciones del gusto y del olfato
+ Astenia, fatiga, somnolencia
+ Alteraciones psicolgicas y emotivas

+ No son especficos
+ No son patognomnicos
+ Exigen diagnstico diferencial
+ Permiten un diagnstico de sospecha de gestacin

DIAGNOSTICO CLINICO DE GESTACION

A. SNTOMAS CLINICOS: Anamnesis


AMENORREA: Falta de la menstruacin
1. Suele ser la PRIMERA SOSPECHA o PRIMER SINTOMA de embarazo
2. Exige SIEMPRE diagnstico diferencial:
+ Puede ser un dato falso
+ Puede suceder a un periodo de amenorrea previo:
- Fisiolgico
- Patolgico
+ Puede coexistir gestacin y hemorragia genital:
- Hemorragia de implantacin de HARTMAN
- Embarazo patolgico: Amenaza de aborto-MolaDesprendimiento placentario

- Patologa genital: Plipos-Miomas-Erosiones


crvico-vaginales

DIAGNOSTICO CLINICO DE GESTACION

A. SNTOMAS CLINICOS: Anamnesis

A. SNTOMAS CLINICOS: Anamnesis


CLINICA MAMARIA

SNTOMAS DIGESTIVOS
NAUSEAS Y VMITOS: Enfermedad matutina
1. Aparece en el 50% de las gestantes entre la 6-12 semana
2. Debido a la secrecin de HCG muy elevada en el Ier Trimestre
3. Sntomas ligados en intensidad a la tensin emocional:
- Embarazo no deseado
- Alteraciones de la personalidad/entorno afectivo

DIAGNOSTICO CLINICO DE GESTACION

Ptialismo o sialorrea
Modificaciones en apetito y gusto: Antojos o Apetito caprichoso
Estreimiento-dispepsia- pirosis
Meteorismo-Distensin abdominal

1.
2.
3.
4.

Tensin mamaria. Dolor mamario o Mastodinia


Ingurgitacin y aumento de tamao mamario
Hipersensibilidad en la mama y pezn
Mamas calientes e hipermicas

CLINICA URINARIA
+

Cambios en el ritmo miccional:


Polaquiuria-Nicturia-Tenesmo-Miccin imperiosa
+ Por la compresin del tero gestante sobre la vejiga

+ ALTERACIONES PSICOEMOTIVAS
+ ASTENIA-FATIGA-SOMNOLENCIA

DIAGNOSTICO DE GESTACION

DIAGNOSTICO CLINICO DE GESTACION

B. SIGNOS CLINICOS: Exploracin clnica

1. Diagnstico CLINICO

INSPECCIN CLNICA: + GENERAL


B. SIGNOS CLINICOS: Exploracin clnica
1.
2.
3.
4.
5.

Inspeccin general
Inspeccin y exploracin mamaria
Exploracin ginecolgica: TV-TR-TVR
Exploracin abdominal
Exploraciones complementarias

+ ABDOMINAL
+ MAMARIA
+ GENITAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

+ Son ms especficos
+ Son signos indirectos, no patognomnicos
+ Exigen siempre diagnstico diferencial
+ Permiten un diagnstico de probabilidad de embarazo
+ Permiten un diagnstico tardo de certeza de embarazo

CLOASMA
GRAVDICO
Mscara
del
embarazo
(> 16 semana)

Pigmentacin facial: Cloasma gravdico (> 16 semana)


Pigmentacin de la lnea alba (> 14 semana)
Pigmentacin de las cicatrices corporales
Aparicin estras abdominales y mamarias (> 20 semana)
Signos mamarios (> 4- 8 semana)
Secrecin de calostro (> 12- 14 semana)
Coloracin de la mucosa vaginal y cervical (> 6- 8 semana)
+ Signo de CHADWICK
+ Signo de GOODELL
8. Aumento del tamao del abdomen (> 20 semana)

Pigmentacin
de la
Lnea alba
Lnea Nger
(>14 semana)

ESTRAS GRAVDICAS

DIAGNOSTICO CLINICO DE GESTACION

MODIFICACIONES UTERINAS:
Aumento de tamao del tero

B. SIGNOS CLINICOS: (Exploracin clnica)


EXPLORACIN CLNICA: + GENERAL
+ MAMARIA
+ GENITAL
+ ABDOMINAL
EXPLORACIN GENERAL
1. Curva de temperatura basal
EXPLORACIN MAMARIA
1. Mama nodular, turgente, caliente y sensible
2. Secrecin de calostro por pezn:
- Espontnea o a la expresin manual

DIAGNOSTICO CLINICO DE GESTACION


B. SIGNOS CLINICOS: (Exploracin clnica)
EXPLORACIN CLNICA: + GENERAL
+ MAMARIA
+ GENITAL
+ ABDOMINAL

SIGNOS UTERINOS: TV
+ Basados en el aumento de tamao, cambio en la forma,
disminucin de la consistencia y aumento de vascularizacin
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
+

Signo de PISCACEK
Signo de NOBLE-BUDIN
Signo de LADIN
Signo de HEGAR
Signo de GAUSS
Signo de OSIANDER
Peloteo fetal vaginal

DIAGNOSTICO CLINICO DE GESTACION


B. SIGNOS CLINICOS: Exploracin clnica
EXPLORACIN CLNICA: + GENERAL
+ MAMARIA
+ GENITAL
+ ABDOMINAL

1.
2.
3.
4.
5.
6.

AUMENTO DEL TAMAO UTERINO

Palpacin abdominal: Altura del Fondo Uterino (AFU)


Medida de la AFU
Peloteo fetal abdominal
Deteccin de los movimientos fetales
Deteccin de la FCF
Deteccin esqueleto fetal (Rx)
+ Basados en: - el aumento de tamao uterino
- la presencia del organismo fetal
- la deteccin de signos de actividad fetal

Deteccin materna de MF (>14-20 semanas)


Deteccin de MF por exploracin abdominal (>24 semanas)

MEDIDA DE LA AFU: Altura Fondo Uterino

DIAGNOSTICO CLINICO CERTEZA DE GESTACION


DIAGNOSTICO DE GESTACION
Deteccin de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF)
1. Diagnstico CLINICO
2. Diagnstico DE LABORATORIO
3. Diagnstico ECOGRFICO
Mtodos INMUNOLGICOS:
+ Deteccin de la subunidad de la hCG (especfica) .
protehormona producida en la placenta por el sincitiotrofoblasto . Su funcin es la de mantener el
cuerpo lteo, principal fuente de progesterona durante las 6 primeras sm de embarazo
hasta que la placenta asume su funcin.

Deteccin inmunolgica especfica de -hCG en:


- orina: 4-7 das de retraso menstrual
- sangre: 7-8 das tras la concepcin
Se considera + si valor es superior a 15 mUI/mL
Permite diagnosticar una gestacin de 24-48 h de amenorrea.
Sus niveles se duplican cada 48 horas. ( control de evolucin

DIAGNOSTICO DE GESTACION

Gestacin 5 semanas

1. Diagnstico CLINICO
2. Diagnstico DE LABORATORIO
3. Diagnstico ECOGRFICO
1. Es el mtodo ms til, fiable y de eleccin para el
diagnstico precoz del embarazo
2. Por ecografa transvaginal puede detectarse:
+ Saco gestacional y su localizacin: 4 semana
+ Visualizacin del embrin: 4-6 semana
+ Latido cardiaco fetal: 5-6 semana
+ Esbozo de las extremidades: 7-8 semana
+ Movimientos embrionarios: 9 semana

DIAGNOSTICO DE LA GESTACION
Diagnstico ecogrfico

Primer signo ecogrfico: Endometrio


ecorrefringente, engrosado, en su seno
una zona hipoecognica de pocos mm,
sin embrin

DIAGNOSTICO DE LA GESTACION
Diagnstico ecogrfico

RELACION ENTRE EDAD GESTACIONAL - TASA DE -HCG


DATOS ECOGRFICOS

DIAGNOSTICO DE GESTACION

DIAGNOSTICO ECOGRAFICO DE LA GESTACION


EG: 4 semanas

1. Diagnstico CLINICO
2. Diagnstico DE LABORATORIO
3. Diagnstico ECOGRFICO
3. La ECOGRAFA permite a partir de la 4

semana de gestacin:

+
+
+
+
+
+

Determinar la existencia de saco gestacional


Determinar la localizacin del saco gestacional
Determinar la vitalidad embrionaria
Determinar la edad gestacional
Determinar el crecimiento embrionario
Detectar la existencia y caractersticas de las gestaciones
mltiples
+ Detectar la patologa genital

DIAGNOSTICO ECOGRAFICO DE LA GESTACION


EG: 6 semanas

DIAGNOSTICO ECOGRAFICO DE LA GESTACION


EG: 9,4 semanas

Gestacin 8 semanas

DIAGNOSTICO ECOGRAFICO DE LA GESTACION


EG: 9,4 semanas

DIAGNOSTICO ECOGRAFICO DE LA GESTACION

DIAGNOSTICO ECOGRAFICO DE LA GESTACION


EG: 7 semanas

EG: 6 semanas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE GESTACION

1. Embarazo ectpico o gestacin extrauterina


2. Mola o enfermedad trofoblstica
4. Mioma uterino
5. Quiste-Tumor de ovario
6. Tumor genital-Abdominal con ascitis
7. Hematometra
8. Amenorrea de distintos orgenes: Anovulacin
9. Pseudociesis o embarazo imaginario

ADAPTACIN DEL ORGANISMO MATERNO AL EMBARAZO

1. CAMBIOS LOCALES:

Aparato genital femenino

ADAPTACIN DEL ORGANISMO MATERNO AL EMBARAZO

CAUSAS

2. CAMBIOS GENERALES: Resto de los rganos, aparatos y


sistemas del organismo materno
1. Se producen y regresan en un tiempo relativamente corto
2. Siempre suponen una sobrecarga para la fisiologa
materna:

1. HORMONALES: Accin directa de las hormonas proteicas y


esteroideas segregadas por la unidad feto-placentaria y que
actan sobre el organismo materno

2. NUTRITIVAS: Adaptacin a las necesidades metablicas


maternas y fetales progresivamente crecientes

Pueden desencadenar o poner en evidencia patologa no


manifiesta en circunstancias fisiolgicas normales
Pueden agravar cuadros patolgicos previos
Pueden generar situaciones clnicas que simulan patologa y que
slo son adaptativas

3. MECANICAS: Adaptacin progresiva al aumento de tamao


y volumen del contenido intrauterino

ADAPTACIN DEL ORGANISMO MATERNO AL EMBARAZO

ADAPTACIN DEL ORGANISMO MATERNO AL EMBARAZO

Cambios en el aparato genital

Cambios en el aparato genital

Los rganos genitales son los que mayores modificaciones


experimentan a lo largo de la gestacin

Los rganos genitales son los que mayores modificaciones


experimentan a lo largo de la gestacin
1. Modificaciones en el tejido muscular:

1. Crecimiento ACTIVO: Estmulo hormonal


+ Aumento del nmero de las clulas: Hiperplasia celular

+ Miometrio

2. Modificaciones en la vascularizacin genital:


+ Arterial
+ Venosa
+ Linftica

+ Predomina en el Ier trimestre de la gestacin

2. Crecimiento PASIVO: Adaptativo al tamao fetal

3. Modificaciones en la mucosa genital:


+
+
+
+

+ Aumento del tamao de las clulas: Hipertrofia celular


+ Predomina en el II y IIIer trimestres de la gestacin

Endometrio: Decidua o Caduca


Endosalpinx
Endocervix
Epitelio vaginal y vulvar

4. Modificaciones en el tejido conjuntivo

ADAPTACIN DEL ORGANISMO MATERNO AL EMBARAZO

Cambios en el aparato genital


MODIFICACIONES UTERINAS

1. CUERPO UTERINO:
+ Aumento de tamao del tero
+ Cambio en la forma externa del tero
+ Cambio en la forma y desarrollo de la cmara ovular
2. CUELLO UTERINO:
+ Cambios en la estructura, morfologa y funcin
+ Formacin del segmento uterino inferior

FISIOLOGA MATERNA DURANTE LA GESTACION


Cambios en al Aparato genital
1. Aumento de peso y tamao del tero

+ Aumento masa hstica:

18-20 veces

+ Aumento de peso: 15-20

veces

+ Aumento de volumen: 600-800

veces

+ Aumento de la elasticidad uterina


+ Disminucin del tono de la musculatura uterina

+ Disminucin de la CONSISTENCIA uterina


+ Aumento de la PLASTICIDAD del tero

tero
gestante
a trmino
Peso: 1.500 g
Tamao: 35 cm
Contenido: > 5 l
tero
NO gestante

Peso: 70-80 g
Tamao: 7-8 cm
Cavidad virtual

ADAPTACIN DEL ORGANISMO MATERNO AL EMBARAZO

MODIFICACIONES UTERINAS:

Cambios en el aparato genital

Cambio en la forma del tero

2. Cambio en la morfologa externa del tero


+ tero piriforme-esferoidal-ovoideo-cilndrico

MODIFICACIONES UTERINAS: Miometrio

FISIOLOGA MATERNA DURANTE LA GESTACION


Cambios en al Aparato genital
Modificaciones en el tejido conjuntivo

Clula miometrial: + Aumento longitud x 10 veces


+ Aumento en grosor x 5 veces
1. Hiperplasia celular: I Trimestre
Hipertrofia celular: II-III Trimestre
2. Aumento protenas contrctiles:
Actina-miosina (I mitad)

5. Edematizacin generalizada

Contracciones
de
BRAXTON-HICKS

3. Aumento dispensadores de
energa: Adenosintrifosfato y
creatinfosfato (2 mitad)
4. Aumento continuo de glucgeno
(Todo el periodo gestacional)
5. Clima inico adecuado cuanti y
cualitativamente: Na-K-Ca-Mg

1. Hiperplasia e hipertrofia de todo el tejido de sostn:


Conjuntivo-fibroso y fibras elsticas
2. Disociacin de los componentes fibrosos
3. Imbibicin tisular por depsito acuoso
4. Relajacin de la sustancia fundamental

Adaptacin
prospectiva
para el parto
futuro

Modificaciones en la vascularizacin genital


1. Hiperplasia e hipertrofia de todos los sistemas
circulatorios: arterial-venoso-linftico
2. Vasodilatacin generalizada genital
3. tero convertido en una densa madeja vascular
anastomosada
4. tero rodeado de un verdadero cuerpo cavernoso
5. Hiperemia generalizada: Coloracin tpica violcea de
todas las mucosas y rganos genitales

MODIFICACIONES UTERINAS: Miometrio


1. Cuello blando
y ciantico
2. Tapn mucoso
cervical

5.

Vagina y Vulva: Cambios en la estructura, morfologa y funcin

MODIFICACIONES
MAMARIAS
1. Aumento de tamao

1. Edema y aumento de la vascularizacin:


- Coloracin violcea
- Consistencia blanda y elstica

2. Aumento vascularizacin
3. Hipertrofia alveolar:
Morfologa nodular
4. Estras cutneas

2. Hipertrofia de fibras musculares y elsticas:


- Crecimiento en anchura, longitud y elasticidad
Canal BLANDO DEL PARTO

3. Aumento del grosor de la mucosa:


- Predominio de clulas intermedias: Clulas naviculares
- Aumento del glucgeno en la luz vaginal
- Acidificacin del medio vaginal: pH: 3,4 a 6 u

Fisiologa materna durante la gestacin


FUNCIN CARDIO-CIRCULATORIA
1. MODIFICACIONES CARDIACAS:
+ Tamao cardiaco
+ Posicin del corazn
+ Alteraciones electrocardiogrficas

+ Hacia arriba
+ Hacia adelante
+ Hacia la izquierda

ECG

+ Levo-rotacin eje elctrico 15


+ Aplanamiento/inversin onda T
+ Depresin del segmento ST

5. Hiperpigmentacin pezn
6. Pezn sensible. Erctil
7. Tubrculos de Montgomery
8. Secrecin de calostro:
+Espontnea
+Expresin manual

Preparacin para la
lactancia postparto
+ Lactognesis
+ Lactopoyesis

Adaptacin digestiva

Sndrome de
HIPOTENSIN DE DECBITO
Compresin
AORTO-CAVA

Decbito SUPINO

Gingivitis
Disminucin de prod saliva
Pirosis o acidez por reflujo gastroesofgico.
Desplazamiento y rotacin del apndice
Estreimiento
A nivel heptico las fosfatasas alcalinas se
elevan, pero no las transaminasas , la bilirrubina
ni los cidos biliares.

Decbito LATERAL

Cambios renales
Aumento del flujo plasmtico y el filtrado glomerular
hasta la sm 32
Aumento de la actividad renina-aldosterona
Aumento del riesgo de infecciones urinarias por
dilatacin del tracto urinario.
Aumento del aclaramiento de creatinina y urea
Retencin de Sodio y con ello aumento del agua
extracelular.

Cambios hematolgicos
aumento del volumen sanguneo ( 40-60% el
volumen plasmtico y un 20-50% la masa celular
eritrocitaria): anemia fisiolgica gestacional (10-11
gr/dl)
Leucocitosis leve y aumento de VSG
Tendencia a la hipercoagulabilidad con aumento de
plaquetas y de los factores: I, III, VII, VIII, X y XI
Disminucin de la fibrinlisis

Fisiologa materna durante la gestacin


MODIFICACIONES METABOLICAS

Funcin pulmonar
Hiperventilacin con disnea debida a:
Crecimiento del tero que dificulta el mov del
diafragma
Aumento del consumo de oxigeno 20%
Aumenta la ventilacin /min. Taquipnea
fisiolgica
Aumenta la capacidad vital y la inspiratoria, si
bien la capacidad total disminuye.

1. METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO:


efecto diabetgeno, hiperglucemia, alteracin TOTG
2. METABOLISMO DE LOS LIPIDOS: aumento de todas
fracciones lipdicas
3. METABOLISMO DE LAS PROTEINAS: balance
nitrogenado positivo
4. METABOLISMO DEL AGUA : retencin de agua
extracelular
5. PESO MATERNO
+
+
+
+

Aumento progresivo a lo largo de la gestacin


Incremento medio: 10-12 kg
No debe ser inferior al 10% del peso inicial
No debe superar al 20% del peso habitual

Ganancia ponderal
10 sm
Tejidos y
lquidos
Ganancia media

20 sm

30 sm

40 sm

12.5 kg
feto
5
300
1500
3400
La mayor parte
se puede
atribuir al430
tero y su 650
placenta
20
170
contenido, las
al aumento750del volumen
Liquido amnitico
30 mamas y
350
800
sanguneo y del liquido extravascular
tero
320
970
extracelular.140Una pequea
parte es600
debido a las
mamas
45
180
360
405
alteraciones
metablicas
que
conllevan
un
sangre
100
600
1300
1450
de 1480
30 y del depsito
80
Liquido aumento del0agua celular
extravascular
grasa y protenas nuevas

Bibliografia recomendada

Grasa materna

310

2050

3480

3345

-Obstetricia para grado . Dr Pellicer

total

650

4000

8500

12500

Obstetricia y Ginecologa
Curso acadmico 2014-2015

Tema 2: Embarazo normal

Diagnstico de gestacin
Diagnstico clnico
Diagnstico de laboratorio
Diagnstico ecogrfico
Diagnstico
de
Pilar diferencial
Prez-Hiraldo Mercedes
Sobreviela
gestacin
Cambios fisiolgicos maternos

-Tratado de Williams- Obstetricia


-Tratado de Obst y Gyn . Cabero Roura