INSTITUTO MEXICANO DEL

SEGURO SOCIAL
HGZ 2 AGUASCALIENTES
MEDICINA INTERNA
MÓDULO DE NEFROLOGÍA
ABORDAJE DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
HIPERNATREMIA

DR. ÁNGEL DANIEL PUGA NIÑO R2MI

OBJETIVOS DE LA SESIÓN
o Identificar la etiología de la hipernatremia de acuerdo con el contexto clínico con el fin de tratarla de
forma adecuada.

o Analizar las formulas principales para el aporte óptimo de soluciones.

o Entender las metas terapéuticas de corrección de sodio y volumen para no causar daño, según
temporalidad de hipernatremia.
CASO
CLÍNICO
INGRESO DE
ZONA 0 FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Femenina de 72 años, originaria y residente de
(10/07/20) Aguascalientes, primaria terminada, ama de
casa, viuda y religión católica.
ANTECEDENTES

o Depresión mayor con ideas delirantes de 8 meses de evolución en tratamiento con

olanzapina tabletas 5 mg cada 24 horas, biperideno tabletas 2 mg cada 24 horas,
clonazepam tabletas 2 mg cada 24 horas por la noche, valproato de magnesio tabletas
600 mg en la mañana y 400 mg en la noche.

o Ingiere ácido acetil salicílico 100 mg c/24 horas se desconoce razón.

o Alergia a quinolonas. Etilismo ocasional, exposición a humo de leña durante su

infancia. Antecedente de safenectomía en el 2003 y fractura de tobillo derecho en
2014.
 o Inicia el día 10/07/20 a las 12:00 horas cuando familiar
nota episodios de apnea, motivo por el cual llama a la
ambulancia. Es valorada por paramédicos en domicilio
somnolienta, con saturación de 89%. Al llegar al HGZ2
PADECIMIE ese mismo día a las 15:10 horas se recibe con datos de
dificultad respiratoria a pesar de oxígeno
NTO suplementario, por lo que se decide intubación
orotraqueal; saturando 99% con FiO2 100% con
ACTUAL disminución progresiva hasta 35% sin desaturación
posterior, hipotensa con requerimiento de
vasopresores por lo que instalan catéter venoso
central. Niega fiebre, tos, u otra sintomatología.

o Se realiza EKG con elevación del segmento ST en V1,

V2 y V3 (10/07/20 a las 22:44 hrs)
 EXPLORACIÓN FÍSICA
11/07/20
03:49 hrs

Signos Vitales: FC 123 lpm PA 100/60 T 36.2 Sat 93% FR 22 rpm. Peso 50 kg

o Paciente bajo sedoanalgesia con midazolam y buprenorfina RASS -5, pupilas isocóricas
normorreflécticas, palidez generalizada de piel y tegumentos, mucosa oral seca, , USG pulmonar
adecuado deslizamiento pleural con patrón A en ambos hemitórax. Usa norepinefrina a 0.02
mcg/kg/min manteniendo TAM 65 mmHg, USG cardiaco con disminución de contractilidad de ambos
ventrículos, sin derrame pericárdico, llenado capilar 3 segundos, pulsos distales presentes. Abdomen
blando depresible no doloroso a la palpación sin datos de irritación peritoneal, sonda nasogástrica
cerrada en ayuno. Sonda Foley con escasa orina con uresis 0.2ml/ kg/hr, extremidades inferiores con
discreta espasticidad e hipotrofia.
LABORATORIOS DE
ADMISIÓN 10/07/20
CURVA ENZIMÁTICA A LAS 3 HORAS
SE INGRESA CON DIAGNÓSTICOS
DE:
• Shock mixto (séptico/cardiogénico)
• 1.1 Probable neumonía por SARS- Cov2
• 1.2 Infarto agudo de miocardio con elevación de segmento ST anterior
• Lesión renal aguda KDIGO AKI l
• Hipernatremia leve
• Alcalosis respiratoria
• Depresión mayor
Paciente en shock cardiogénico por IAMCESST anterior no trombolizado
por estar fuera de ventana terapéutica, con patrón A bilateral pulmonar,
lesión renal aguda KDIGO ll, con persistencia de hipernatremia de 149
mmol/L durante sus 3 días de estancia hospitalaria.
ABORDAJE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERNATREMIA
 ¿CÓMO SE DEFINE
HIPERNATREMIA?

Concentración de sodio sérico >145 mmol /L

Braun MM, Barstow CH, Pyzocha NJ. Diagnosis and management of sodium disorders: Hyponatremia and
hypernatremia. Am Fam Physician. 2015;91(5):299–307.
 Hipernatremia = Incremento
Es generalmente una
de sodio corporal y/ó
complicación de la
disminución del agua total
hospitalización.
(deshidratación).

Tomada de Liamis G, Filippatos TD, Elisaf MS. Evaluation and treatment of hypernatremia: A practical guide for physicians. Postgrad Med [Internet]. 2016;128(3):299–306. Available from:
http://dx.doi.org/10.1080/00325481.2016.1147322
¿QUÉ ES LA
TONICIDAD?
• Se refiere al comportamiento
de la célula en determinada
solución.
• Representa SOLAMENTE la
acción de los osmoles
efectivos a través de la
membrana.

Muhsin SA, Mount DB. Diagnosis and treatment of hypernatremia. Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab [Internet]. 2016;30(2):189–203. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.beem.2016.02.014
 ¿QUÉ ES LA OSMOLARIDAD?

• SUMA de osmoles efectivos e inefectivos en 1 kg de liquido corporal.

Muhsin SA, Mount DB. Diagnosis and treatment of hypernatremia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab [Internet]. 2016;30(2):189–203.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.beem.2016.02.014
Tomado de Muhsin SA, Mount DB. Diagnosis and treatment of hypernatremia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab [Internet].
2016;30(2):189–203. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.beem.2016.02.014
 EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia de hipernatremia adquirida en la comunidad 21%

• Prevalencia de hipernatremia adquirida en el hospital 25.9%

Tsipotis E, Price LL, Jaber BL, Madias NE. Hospital-Associated Hypernatremia Spectrum and Clinical Outcomes in an Unselected Cohort. Am J Med [Internet]. 2018;131(1):72-82.e1.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2017.08.011
¿CÓMO SE CLASIFICA LA HIPERNATREMIA
DE ACUERDO A ESTATUS DE VOLÚMEN?
 CLASIFICACIÓN DE HIPERNATREMIA

Tomada de Liamis G, Filippatos TD, Elisaf MS. Evaluation and treatment of hypernatremia: A practical guide for physicians. Postgrad Med [Internet]. 2016;128(3):299–306. Available
from: http://dx.doi.org/10.1080/00325481.2016.1147322
ABORDAJE DIAGNÓSTICO

o Confirmar hipernatremia de manera directa (nueva muestra) ó midiendo

osmolaridad sérica.

o Determinar si la hipernatremia es aguda (<48 horas) o crónica (>48 horas)

o Determinar estado de volumen por clínica (taquicardia, disminución de la

turgencia de la piel, mucosas secas) o exámenes de laboratorio.
 ¿CUÁL ES LA
OSMOLARIDAD SÉRICA
NORMAL?
275 – 295 mOsm/kg

(2x147) + (33/2.8) + (135/18)

Na 147
BUN 33 (294) + (11.7) + (7.5) = 313 mOsm/kg (Hipernatremia)
Glucosa 135

Treatment of hypernatremia in adults - UpToDate [Internet]. [cited 2020 Jul 24]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-hypernatremia-in-adults?search=HYPERNATREMIA&source=search_result&selectedTitle=1~15
0&usage_type=default&display_rank=1
 CONTINUACIÓN ABORDAJE…
o Hiperglucemia: Aumentar 1.6 mmol /L por cada 100 mg/dL de incremento sobre
el valor límite y 4 mmol /L por cada 100 mg/dL de incremento si es >400 mg/dL.

o Evaluar disminución de consumo de agua (factores de riesgo y probables

etiologías).

o Evaluación de consumo de fármacos asociados a hipernatremia

(aminoglucósidos, corticoesteroides, litio, soluciones hipertónicas).

Approach to the Patient [Internet]. [cited 2020 Jul 24]. Available from: https://www.dynamed.com/approach-to/hypernatremia-approach-to-the-patient
¿CON QUÉ FACTORES DE RIESGO PARA HIPERNATREMIA CONTABA LA PACIENTE DURANTE SU
ESTANCIA HOSPIATALARIA?
 FACTORES DE RIESGO DE
HIPERNATREMIA

o Extremos de la vida (<3 años y >65 años)

o Pérdidas insensibles (sudor)
o Falta de acceso al toma de agua:
o * Intubación endotraqueal
o * Alteración del estado de alerta (sedada)
o * Inmovilidad

o Prescripción de líquidos infradosificada

Liamis G, Filippatos TD, Elisaf MS. Evaluation and treatment of hypernatremia: A practical guide for physicians. Postgrad Med [Internet]. 2016;128(3):299–306. Available from:
http://dx.doi.org/10.1080/00325481.2016.1147322
 SI SE SOSPECHA HIPOVOLEMIA
¿QUÉ ESTUDIOS DE LABORATORIO SERÍAN ÚTILES?

o Relación urea-creatinina sérica >20:1

o Sodio urinario <20 mmol /L

o En caso de uso de diuréticos, diuresis osmótica, nefropatía post-obstructiva relación

urea/creatinina >57

o Sodio en orina, potasio en orina

Approach to the Patient [Internet]. [cited 2020 Jul 24]. Available from: https://www.dynamed.com/approach-to/hypernatremia-approach-to-the-patient
 HIPERNATREMIA HIPOVOLÉMICA

CAUSA EXTRARRENAL
Osmolaridad urinaria >800 mosmol/kg Gastrointestinal (vómito, diarrea)
Cutáneo (sudor, quemaduras)
Fracción de excreción de sodio (FeNa) <1% Ventilación mecánica

Ó
CAUSA RENAL
Osmolaridad urinaria 300-800 mosmol/kg Diuresis osmótica (hiperglucemia)
Diuréticos
FeNa variable Diabetes insípida parcial

Poliuria

Approach to the Patient [Internet]. [cited 2020 Jul 24]. Available from: https://www.dynamed.com/approach-to/hypernatremia-approach-to-the-patient
 HIPERNATREMIA EUVOLÉMICA = DIABETES INSÍPIDA
¿CUÁL ES EL ESTUDIO MÁS ÚTIL PARA MEDIR LA FUNCIÓN DE LA HORMONA ANTIDIURÉTICA (ADH)?

OSMOLARIDAD URINARIA
<300 mOsmol/kg

Tomada de Seay NW, Lehrich RW, Greenberg A. Diagnosis and Management of Disorders of Body Tonicity—Hyponatremia and Hypernatremia: Core Curriculum 2020. Am J Kidney Dis [Internet].
2020;75(2):272–86. Available from: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2019.07.014
 o Central- Ausencia de
ADH, trauma cerebral,
cirugía, tumor,
¿SOSPECH enfermedad infiltrativa,
responde al uso de

A DE
Desmopresina.

DIABETES o Nefrogénica- Respuesta

ausente o incompleta a
INSÍPIDA? la acción de ADH,
Hereditaria, inducida por
enfermedad túbulo-
intersticial o litio, no
responde a
Desmopresina.

Tomada de Seay NW, Lehrich RW, Greenberg A. Diagnosis and Management of Disorders of Body Tonicity—Hyponatremia and Hypernatremia: Core Curriculum 2020. Am J Kidney Dis [Internet].
2020;75(2):272–86. Available from: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2019.07.014
¿CUÁNDO SOSPECHAR HIPERNATREMIA HIPERVOLÉMICA?
Tomada de Seay NW, Lehrich RW, Greenberg A. Diagnosis and Management of Disorders of Body Tonicity—Hyponatremia and Hypernatremia: Core
Curriculum 2020. Am J Kidney Dis [Internet]. 2020;75(2):272–86. Available from: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2019.07.014
¿CUÁL ES EL
PRIMER PASO
PARA EL
TRATAMIENTO DE
LA
HIPERNATREMIA?

Identificar la causa
(Reponer volemia, insulina si hay
hiperglucemia, síntomas gastrointestinales,
diabetes insípida)
 TRATAMIENTO DEPENDIENDO ESTATUS DE VOLÚMEN

Tomada de Liamis G, Filippatos TD, Elisaf MS. Evaluation and treatment of hypernatremia: A practical guide for physicians. Postgrad Med [Internet].
2016;128(3):299–306. Available from: http://dx.doi.org/10.1080/00325481.2016.1147322
 1) CALCULAR DÉFICIT DE AGUA
¿CUÁL ES LA FÓRMULA?

o Estima la cantidad de agua requerida para bajar la concentración de sodio sérico a 140
mmol /L

o Total body wáter =

o 60 y 50% del peso en hombres y mujeres respectivamente.
o 50 y 45% del peso en >65 años hombres y mujeres respectivamente.
Na 149
o Ejemplo: 0.45 x 50 [(149/140) – 1] = Peso 50 kg

22.5 x 0.06 = 1.4 L Déficit de agua

Treatment of hypernatremia in adults - UpToDate [Internet]. [cited 2020 Jul 24]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-hypernatremia-in-adults?search=HYPERNATREMIA&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
 2) EVALUAR TASA DE REDUCCIÓN DE SODIO

Tasa de corrección en 1 mmol /L / hora durante las primeras 6-8 horas

Hipernatremia Aguda
No corrección rápida =
Hemorragia subaracnoidea / síndrome de
desmielinización osmótica.

Tasa de corrección en
Hipernatremia Crónica <8-10 mmol /L al día
Descenso mayor =Convulsiones/
Edema cerebral

Liamis G, Filippatos TD, Elisaf MS. Evaluation and treatment of hypernatremia: A practical guide for physicians. Postgrad Med [Internet]. 2016;128(3):299–306.
Available from: http://dx.doi.org/10.1080/00325481.2016.1147322
 3) REEMPLAZO DE LÍQUIDO
HIPERNATREMIA CRÓNICA (8-10 mmol /L/día)

1. En pacientes hipovolémicos administrar solución isotónica (solución salina 0.9%) hasta

normalización de signos vitales.
2. Al llegar a la euvolemia calcular déficit de agua y el necesario del mismo para corregir 8-10
mmol/L/día

3. Calcular pérdida de agua continua:

* Pérdidas insensibles que incluye perdida de agua por heces, sudor y respiración (30 ml/hora).
* Pérdida de agua libre urinaria libre de electrolitos

Muhsin SA, Mount DB. Diagnosis and treatment of hypernatremia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab [Internet]. 2016;30(2):189–
203. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.beem.2016.02.014
 EJEMPLO:
Hombre 40 años, Peso: 70 kg , Sodio sérico: 171 mmol/L
Volumen urinario 100 ml/ hora
Na urinario: 23 mmol/L K Urinario: 27 mmol/L Corrección (8-10 mmol /L/día)

o Déficit de agua: 0.5x70 [(171/140) -1] = 35x0.22 = 7.75 L

o Debo corregir 10 mmol (para llegar a 161 mmol) de 31 mmol que están de más… = Corregir 32%
del déficit total el primer día.
o 7.75 x 0.32 = 2.48 L/día (103 ml/hora de solución glucosada al 5%)
o Pérdidas continuas:
o Insensibles 40 ml/hora
o Pérdida de agua libre urinaria libre de electrolitos= 100 – [100 (23+27)/171]
100 – 30 = 70 ml/hr
Reemplazo total por hora= 103 + 40 + 70 = 213 ml/hora de solución glucosada 5%

Approach to the Patient [Internet]. [cited 2020 Jul 24]. Available from: https://www.dynamed.com/approach-to/hypernatremia-approach-to-the-patient
 3) REEMPLAZO DE LÍQUIDO
HIPERNATREMIA AGUDA (1 mmol /L / hora 6-8 horas)

EJEMPLO
o Mujer 72 años Peso 50 kg Na 149 mmol/L
o Déficit de agua: 0.45 x50 [(149/140) -1] = 22.5x0.06= 1.4 L
o Debo corregir 8 mmol (para llegar a 140 mmol) de 9 mmol que están de más… =
Corregir 89% del déficit total durante 8 horas.
o 1.4 x 0.9 = 1.3 L/8 horas (163 ml/hora/por 8 horas)

Approach to the Patient [Internet]. [cited 2020 Jul 24]. Available from: https://www.dynamed.com/approach-to/hypernatremia-approach-to-the-patient
 o Medir Electrolitos cada 4-6 horas y ajustar la terapia de reemplazo de
líquidos.

o La corrección rápida de la hipernatremia a una tasa> 0.5 mmol / L por

hora no parece aumentar la mortalidad a los 30 días en comparación con
la tasa de corrección más lenta en adultos críticos con hipernatremia.

Chauhan K, Pattharanitima P, Patel N, Duffy A, Saha A, Chaudhary K, et al. Rate of correction of hypernatremia and health outcomes in critically ill patients. Clin J Am Soc Nephrol.
2019;14(5):656–63.
 PRONÓSTICO

o Pacientes con hipernatremia

adquirida en el hospital OR ajustado
de 3.17 para la mortalidad
hospitalaria (IC 95% 2.45, 4.09).

o Riesgo incluso en hipernatremia leve

adquirida en el hospital (Na 143-
147mEq / L) con un OR ajustado de
2.27 (IC 95%, 1.71, 3.01).

Tsipotis E, Price LL, Jaber BL, Madias NE. Hospital-Associated Hypernatremia Spectrum and Clinical Outcomes in an Unselected Cohort. Am J Med [Internet]. 2018;131(1):72-82.e1. Available
from: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2017.08.011
CONCLUSIÓN
• La hipernatremia en el contexto hospitalario es una enfermedad
generalmente inducida por el personal de salud en pacientes que
ingresan por otra padecimiento, por lo que es de vital importancia el
reconocer de forma temprana la causa de ésta, dominar las fórmulas
y el adecuado uso de soluciones para una corrección eficaz en estos
pacientes con el fin de mejorar su pronóstico.