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ACTUALIZACIN RECOMENDACIONES

DE

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

DE

INFECCIONES OPORTUNISTAS

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COMISION DE SIDA SADI

2002

Comisin de SIDA SADI 2002

Coordinador: Dr. Hctor Enrique Laplum Integrantes: Dr. Eduardo Bargman Dra. Rosa Bologna Dr. Arnaldo Casir Dra. Isabel Cassetti Dra. Cristina Freuler Dr. Gabriel Levy Hara Dr. Horacio Juregui Rueda Dr. Horacio Mingrone Dra. Alejandra Monticelli Dra. Mnica Moyano Dra. Teresita Puentes Dra. Liliana Puga Dra. Graciela Reboredo Dra. Celia Wainstein

COMISION DIRECTIVA DE SADI 2002 2002

Presidente: Dr. Guillermo Benchetrit Bs. As. Vicepresidente: Dr. Jorge Mera Mendoza Secretario: Dr. Germn Ambasch Crdoba Prosecretario: Dr. Joaqun Bermejo Rosario Secretario de Actas: Dr. Anbal Calmaggi La Plata Tesorero: Dra. Liliana Calanni Neuqun Protesorero: Dr. Hctor Laplum Bs. As. Vocales titulares: 1. Dr. Marcelo Blumenfeld Bs. As. 2. Dr. Manuel Pizarro Jujuy 3. Dr. Jorge Brugna Comodoro Rivadavia 4. Dra. Adriana Basombro Bs. As. Vocales supentes: 1. Dr. Walter Vasen Bs. As. 2. Dr. Jorge Gentile Tandil 3. Dra. Teresita Puentes Bs. As. 4. Dra. Noem Rivas Bs. As. Revisores de cuentas: Dr. Marcelo del Castillo Bs. As. Dr. Jorge Benetucci Bs. As.

ACTUALIZACIN RECOMENDACIONES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES OPORTUNISTAS COMISION DE SIDA SADI 2002
NEUMONIA POR Pneumocystis carinii (PCP) 1. GENERALIDADES:

Desde el advenimiento de HAART, la incidencia de PCP, MAC y retinitis por CMV han disminudo. A pesar de ello, PCP contina siendo la infeccin marcadora de SIDA ms frecuente en pacientes con recuento de CD4 <200/mm3. La medicacin antirretroviral, la profilaxis primaria y secundaria, y el embarazo modifican su presentacin clnica. 2. CUADRO CLINICO Disnea progresiva y de esfuerzo Fiebre Tos seca persistente El examen pulmonar puede ser inicialmente normal. 3. DIAGNSTICO: Es importante tener un alto ndice de sospecha. 3.1 PRESUNTIVO Examen clnico (el examen puede ser inicialmente normal) Radiologa compatible (la imagen radiolgica ms frecuente es el infiltrado intersticial bilateral. Diez por ciento cursa con radiografa normal. El patrn alveolar es menos frecuente). LDH elevada Puede cursar con hipoxemia. Hemocultivos (para descartar otras etiologas) 3.2 CERTEZA 3.2.1 Esputo espontneo. La sensibilidad de este mtodo es baja (10-30%) aunque depender del mtodo con el cual se estudie la muestra. 3.2.2 Esputo inducido (mediante la nebulizacin con solucin salina 3%). La sensibilidad de este mtodo es variable, pero superior al anterior (10-97%). Es importante sospechar tuberculosis y evaluar el sitio en donde se realiza la nebulizacin a fin de prevenir la aerosolizacin de los bacilos. 3.2.3 Lavado broncoalveolar y biopsia pulmonar. Si los mtodos anteriores no fueron tiles para el diagnstico, y el paciente no respondi tras 7 das de terapia emprica, ser necesario implementar un mtodo broncoscpico. 3.3 MTODOS DIAGNSTICOS Coloracin de Giemsa (detecta quistes y trofozotos). Coloracin argntica de Gomori (detecta quistes). Coloracin con azul de toluidina (detecta quistes). Inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonares (detecta quistes y trofozotos).

4.

TRATAMIENTO La duracin del tratamiento para todos los esquemas es de 21 das. 4.1 Paciente estable (con saturacin >92% pO2 >70mmHg y capaz de ingerir medicacin

oral). 4.1.1 De eleccin Trimetoprima/sulfamtexazol (TMP/SMX), 15 mg/kg TMP c 6-8 hs, V.O. 4.1.2 Alternativos a) Trimetoprima 15 mg/kg c 6-8 hs + dapsona 100 mg/da, V.O. b) Clindamicina 600 mg c/6 hs + Primaquina 15-30 mg/da, V.O. c) Atovaquane 750 mg c/12 hs, V.O. 4.2 Paciente con compromiso respiratorio (saturacin <92% o pO2 < 70mmHg) 4.2.1 De eleccin TMP/SMX 15 mg/kg de TMP, V.O. I.V. + prednisona 40 mg c/12 hs 5 das, seguido por 40 mg/da 5 das, seguido por 20 mg/da hasta finalizar el tratamiento, V.O. I.V. 4.2.2 Alternativos a) Pentamidina 4 mg/kg/da, I.V. + prednisona (igual que en 4.2.1) b) Trimetrexato 45 mg/kg/da + Leucovorina 20 mg/da + Dapsona 100 mg/da V.O + prednisona (igual que en 4.2.1) 5 PROFILAXIS Indicada en pacientes con recuento de CD4+ <200 cl/mm3 o <14%, con PCP previa. Nuevos estudios avalaran suspenderla cuando el recuento de CD4 supere las 200 cl/mm3 y permanezca as por 3 a 6 meses. 5.1 De eleccin a) TMP/SMX, 1 compr. concentracin doble 3 veces por semana 1 compr. concentracin simple todos los das. b) Dapsona, 100 mg/da, V.O. 5.2 Alternativos a) Dapsona 200 mg + pirimetamina 75 mg, una vez por semana, V.O. b) Dapsona 50 mg/da + pirimetamina 25 mg/da + leucovorina 25 mg/ semana. V.O. c) Pentamidina, 300 mg aerosolizada en nebulizador tipo Respigard II, una vez al mes. 6. SEGUIMIENTO En caso de buena evolucin, los pacientes ambulatorios sern evaluados cada 72 hs durante la primera semana, y luego una vez por semana (total 5 visitas). 7. LABORATORIO Hemograma con plaquetas, transaminasas, dos veces por semana durante la primera semana. Luego una vez a la semana.

COCCIDIOIDIOMYCOSIS
Agente etiolgico Coccidioides immitis SINTOMATOLOGA Fiebre (95%), prdida de peso (60%), anemia (50%), sntomas respiratorios: tos y disnea (90%), linfadenopatas (10%), hepatoesplenomegalia (10-20%), lesiones cutneas (5%), meningitis(10%) y shock sptico like (5-10%). DIAGNOSTICO: Clnico y de laboratorio. PRESUNTIVO Biopsia de pulmn o lesin cutnea. Examen histopatolgico de puncin o biopsia de mdula osea. Serologia positiva por inmunodifusin o fijacin de complemento con o sin foco clnico compatible. DE CERTEZA Hemocultivos, cultivos de otras muestras clnicas TRATAMIENTO Antifngicos ( Anfotericina B Imidazlicos) DE ELECCIN A) Formas pulmonares y extrapulmonares sin meningitis: Fluconazol 400 800 mg/ da / V.O por 9 meses Itraconazol 400 mg /da/ V.O. Anfotericina B 0.5 1 mg/kg/da I.V. por 7 das, luego 0.8 mg /kg /da hasta completar 2.5. gr. B) Meningitis Anfotericina B igual que para la forma pulmonar + 0.1 0.3 mg /dia intratecal o intraventricular. Fluconazol 400 800 mg/dia/V.O. ALTERNATIVO Dada la escasa experiencia en esta patologa no hay hasta la fecha una recomendacin definitiva de tratamiento de eleccin y alternativo. PROFILAXIS PRIMARIA No esta recomendada para la mayoria de los pacientes. Puede considerarse para pacientes de reas endmicas con recuento de CD4 <50 cel/mm3 con fluconazol 200mg/da o Itraconazol 200mg/da(V.O.). SECUNDARIA Fluconazol 400 mg/da/V.O. Anfotericina B 1 mg /kg /semanal. Itraconazol 400 mg/da/V.O (formas no meningeas). INTERACCIONES FARMACOLGICAS Y/O TOXICIDADES POR DROGAS DESTACABLES. INTERACCIONES: (Ver Cryptococosis) TOXICIDADES: (Ver Cryptococosis) TRATAMIENTO, PROFILAXIS 1a Y 2a . DURANTE EL EMBARAZO (Ver Cryptococosis)

ASPERGILOSIS
Agente etiolgico Aspergilus s/p SINTOMATOLOGA en localizaciones ms frecuentes. Pensar en pacientes con severa depresin inmunolgica <50 cel/mm Localizacin pulmonar: fiebre, tos, disnea, dolor torcico y hemoptisis. Localizacin en SNC: sntomas producidos por masa ocupante o por cuadro de STROKE (convulsiones, hemiparesia y trastornos focales). Sinusitis ( fiebre, dolor facial, edema, cefalea y secrecin nasal) DIAGNOSTICO Clnico Por imgenes (Rx-TAC) - Microbiolgico. PRESUNTIVO Formas pulmonares: Rx de trax con infiltrados nodulares difusos o localizados y comnmente cavitacin con cultivo de esputo o secreciones bronquiales para Aspergilus positivo. SNC (TAC: lesiones nicas o mltiples que no refuerzan con contraste y con edema perilesional) Senos Paranasales (TAC: erosin sea con penetracin de tejidos adyacentes como cerebro y rbita) DE CERTEZA Biopsia que demuestra la invasin mictica TRATAMIENTO Antimicticos (Anfotericina B Itraconazol) DE ELECCIN Anfotericina B, 1.0-1.5 mg / kg / da/IV. No esta definida la dosis total. ALTERNATIVO Anfotericina liposomal y formulaciones lipdicas para los pacientes que no toleran la frmula clsica. PROFILAXIS PRIMARIA No hay datos que lo avalen. SECUNDARIA Anfotericina B, 1.0 mg/kg/trisemanal. Itraconazol 400 mg /dia. INTERACCIONES FARMACOLOGICAS Y/O TOXICIDADES POR DROGAS DESTACABLES. INTERACCIONES: (Ver Cryptococosis) TRATAMIENTO, PROFILAXIS 1a Y 2a . DURANTE EL EMBARAZO (Ver Cryptococosis).

CRIPTOCOCOSIS DISEMINADA O EXTRAPULMONAR


Agente etiolgico: Cryptococcus neoformans SINTOMATOLOGA: Jerarquizar en pacientes con CD4 <100 cel/mm3 con fiebre y cefalea. Meningitis subaguda (hipertermia y cefalea: frecuentes; rigidez de nuca y fotofobia : 25-30 %). Meningoencefalitis ( letargia, trastornos de conciencia y de la personalidad: Infrecuentes). Compromiso pulmonar: 30-50% (tos-disnea). Compromiso cutneo - mucoso: poco frecuente (molusco contagioso like). DIAGNOSTICO a) CLINICO: Meningitis no tpica, de das a semanas de evolucin. b) L.C.R: Prot., glucosa , pleocitosis de 50-100 celulas con predominio de linfocitos o L.C.R. normal. c) CD4: <100 cel/ml. PRESUNTIVO Antgeno (+) en suero (95%) Tinta china (+) en L.C.R. (80-90%) Antgeno (+) en L.C.R (casi 100%) DE CERTEZA Cultivo (+): Cryptococcus neoformans (L.C.R, sangre, esputo, etc...) TRATAMIENTO DE ELECCIN Anfotericina B (0.7 mg/Kg/da) I.V 5 Fluorocytosina 100 mg/Kg/da/V.O (no disponible en nuestro pas), 14 das; seguidos por Fluconazol 400 mg/da V.O, 10 semanas (los dos primeros das se puede indicar doble dosis de Fluconazol) ALTERNATIVO FLUCONAZOL: 400-800 mg/da/V.O (12 semanas) ITRACONAZOL: 600 mg/da/V.O (3 das) luego 400 mg/da/V.O (12 semanas). Solo para aquellos pacientes que no pueden recibir Anfotericina B y/o Fluconazol. PROFILAXIS PRIMARIA No indicada. SECUNDARIA De eleccin: Fluconazol 200 mg /da/V.O. Alternativa:Anfotericina B 0.6 mg/Kg/semana IV Itraconazol 400 mg/da V.O. INTERACCIONES FARMACOLGICAS Y/O TOXICIDADES POR DROGAS DESTACABLES. INTERACCIONES: Tanto la Anfotericina B como el Fluconazol y el Itraconazol no presentan interacciones con drogas antirretrovirales que requieran ajustes de dosis o no administracin de alguna de ellas. Itraconazol La administracin con DDI y/o anticidos disminuye su absorcin.

La concentracin sangunea es menor en pacientes que toman drogas que disminuyen la acidez gstrica como bloqueantes H2 y drogas que bloquean la bomba de protones, rifampicina, isoniacida, fenitona , carbamacepina, fenobarbital, cisapride. El Itraconazol disminuye los niveles sanguneos de rifampicina y terfenadina, astemizol, cisapride, warfarina, benzodiacepinas, vinblastina, vincristina. Fluconazol Aumenta los niveles de fenitona, glipizide, cyclosporina, warfarina, tolbutamida. Rifampicina baja los niveles del Fluconazol. 5- Fluorocitosina. No posee TOXICIDADES Anfotericina B: Nefrotoxicidad- hipokalemia- anorexia- nuseas- vmitos- flebitis- anemia- leucopenia levetrombocitopenia- arritmias- coagulopata- enteritis hemorragica- tinitus- vrtigo- encefalopataconvulsiones- hemlisis- disestesia. Reacciones agudas: se producen dentro de la hora del comienzo de la infusin (escalofros, fiebre, taquipnea e hipoxemia en pacientes con enfermedad cardiopulmonar). Fluconazol: Hepatotoxicidad- cefalea- prdida de la audicin- anorexia- alopeca reversible- neurotoxicidadanafilaxia o Steven-Johnson. Itraconazol: Nuseas- disconfort abdominal- hipokalemia- edemas- rash. 5 Fluorocitosina: Leucopenia y laquetopenia (relacionado a la dosis). Insuficiencia Renal mas frecuente con Anfotericina B, intolerancia digestiva, rash, hepatitis, neuropata perifrica. TRATAMIENTO, PROFILAXIS 1a Y 2a . DURANTE EL EMBARAZO Anfotericina B es una droga categora B de la FDA para su uso en embarazo; por lo tanto puede ser utilizada de la misma forma que si no hubiera embarazo. Itraconazol, Fluconazol y 5-Fluorocitosina son drogas categora C de la FDA para su uso en embarazo. Las mismas se encuentran contraindicadas.

CANDIDIASIS
AGENTE ETIOLOGICO Cndida sp, son comensales de la cavidad bucal en un 14% (con un franco predominio de: C. Albicans: 75%, C. Tropicalis: 8% y C. Krusei: 3 a 6 %.) El ms frecuente en causar patologa es C. Albicans (90%) SINTOMATOLOGIA Las manifestaciones clnicas pueden ser localizadas y diseminadas o sistmicas; pudiendo afectar la piel, las mucosas y los rganos internos. La progresin de la infeccin por HIV estuvo asociada con la aparicin de la candidiasis orofarngea (COF) Formas clnicas: - Candidiasis orofarngea (COF) se puede propagar hacia el aparato respiratorio, con una frecuencia del 3 %, produciendo traquetis, bronquitis y neumona. - Candidiasis esofgica, considerada una enfermedad marcadora, presenta una incidencia del 12%. Usualmente se presenta junto con la COF. Los casos sintomticos producen dolor retroesternal y disfagia, pero hay casos asintomticos. - Existen adems otras localizaciones. DIAGNOSTICO (candidiasis esofgica) Clnico, radiolgico y de laboratorio PRESUNTIVO Clnico: dolor retrosternal, disfagia. Radiolgico: endoscopa que muestra imagen en empedrado (no es patognomnico). DE CERTEZA Aislamiento del hongo por raspado de la lesin, conteo de colonias y biopsia. TRATAMIENTO 1) grupo de polienos (nistatina y anfotericina B) 2) Azoles incluyendo los imidazoles (cotrimazol) y triazoles (ketoconazol, itraconazol y fluconazol) 3) Inhibidores de la sntesis de la pirimidina incluyendo la 5 fluorcitosina Candidiasis esofgica: la duracin del tratamiento es de 14 a 21 das. Fluconazol 200 mg/da Itraconazol 400 mg/da Anfotericina B parenteral 0,5 mg/kg/d Ketoconazol 100 mg/da Para los no respondedores se debe realizar tipificacin del hongo en centros de referencia No se aconseja la profilaxis primaria en pacientes con recuento bajos de linfocitos CD4. La profilaxis secundaria queda a criterio del mdico tratante TRATAMIENTO, PROFILAXIS 1a Y 2a . DURANTE EL EMBARAZO (Ver Cryptococosis).

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HISTOPLASMOSIS
En pacientes HIV+ en nuestro medio es la segunda micosis. AGENTE ETIOLOGICO Histoplasma (H) capsulatum var capsulatum SINTOMATOLOGIA Formas respiratorias y manifestaciones cutneas Fiebre, fatiga y prdida de peso. La sintomatologa respiratoria: tos y disnea en el 50% Sepsis y meningitis 10 a 20 %. Compromiso gastrointestinal (diarrea, dolor abdominal, obstruccin) 10% Ppulas, pstulas foliculitis, placas con ulceraciones, ndulos, eritema multiforme: 10% 25% coexiste con PCP El 90% de los casos ocurre en pacientes con CD4<100 cel/mm3 DIAGNOSTICO: Clnico y de laboratorio Hemocultivo p/hongos Biopsia de la lesin (piel, boca, ganglios linfticos) BAL si existe infiltrado pulmonar PRESUNTIVO Rx de torx con infiltrados difusos Lesiones cutneo-mucosas ppulo-ulceradas Estudios serolgicos (50-80%) DE CERTEZA: aislamiento del hongo Esputo / BAL: 70 80% Hhemocultivos: 60-80% Mdula sea: 80-90% Piel: 70 90% TRATAMIENTO Incluye una fase de induccin que produce una remisin clnica y un tratamiento supresivo de mantenimiento para prevenir las recadas. En el caso de las formas diseminadas es de eleccin el itraconazol en dosis de 400 mg./da, durante 12 semanas. Se reserva la anfotericina B para pacientes gravemente enfermos PROFILAXIS PRIMARIA con itraconazol en pacientes con CD4 < de 100 cel/mm3 que viven en reas endmicas. SECUNDARIA itraconazol 200 mg 2 veces por da. Hasta el momento no hay evaluaciones suficientes para suspender la profilaxis en pacientes con CD4> de100 cel/mm3 TRATAMIENTO, PROFILAXIS 1a Y 2a . DURANTE EL EMBARAZO (Ver Cryptococosis). Bibliografa 1. 1999 USPHS/IDSA Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections in Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus U.S. Public Health Service (USPHS) and Infectious Diseases Society of America (IDSA) USPHS/IDSA Prevention of Opportunistic 2. 3. 4. 5. Powderly WG, Landay A, Lederman MM. Recovery of the immune system with antiretroviral therapy: the end of opportunism? JAMA. 1998; 280:72-77. Infections Working Group Candida albicans Virulence in HIV-Infected Individuals Specific to Mucosal Tissue William Powderly, MD, J Infect Dis 2000;182:955-959. Prophylactic Drugs May Be Unnecessary in The Era of HAART AIDS 2001;15:347-355. Fungal Infections: Diagnosis and Management in Patients With HIV Disease William G. Powderly, MD [HIV Clinical Management - Volume 6. 1999 Medscape, Inc.]

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TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
AGENTE ETIOLOGICO: Toxoplasma gondii SINTOMATOLOGIA: Es la causa ms frecuente de masa cerebral ; en el 80% de los casos el recuento de CD4 es <100 cl/mm3. Presentacin clnica : trastornos del sensorio (70%), sntomas focales como hemipleja y/o disartria (65%), convulsiones (35%), cefalea, fiebre (30%). DIAGNOSTICO: 1. PRESUNTIVO : Cuadro neurolgico compatible + imgenes compatibles en TAC y/o RMN de cerebro + serologa (IgG) positiva para toxoplasmosis. El diagnstico se confirma con la respuesta favorable al tratamiento emprico en 1-2 semanas. TAC cerebral con doble contraste - RMN con gadolinio : imgenes mltiples, redondeadas que refuerzan con contraste ; ubicadas en la unin crtico-subcortical y ganglios basales. Si en la TAC inicial hay una imagen nica, solicitar RMN de cerebro. La serologa puede ser negativa en el 3-5% de los casos. Diagnstico diferencial : linfoma primario de cerebro, leucoencefalopata multifocal progresiva (PML) y Chagas en nuestro medio. 2. DE CERTEZA : Identificacin del agente etiolgico. Indicacin de Biopsia Cerebral : a) Falta de mejora clnica en 7-10 das de tratamiento emprico, o empeoramiento rpido o falta de mejora en las imgenes (TAC/RMN) a las 2 semanas del tratamiento anti-toxoplasmosis ; b) De inicio, cuando hay lesin atpica + serologa negativa para toxoplasmosis, y/o dudas diagnsticas con linfoma o PML, entre otras. TRATAMIENTO: 1. De eleccion : Pirimetamina : 100 mg de carga , luego 50-75 mg/da (+ cido folnico 10 mg/da) + Sulfadiazina 1-2 gr c/6 hs. Va oral durante 4-6 semanas. 2. Alternativo : a) Pirimetamina (dosis anteriores) asociada a cido folnico ms cualquiera de los siguientes : Clindamicina : 600 mg c/6 hs v.o.( IV : 900-1200 mg c/6 hs), 4 - 6 sem. Azitromicina : 1 - 1,5 g/da v.o., 4 - 6 sem. Claritromicina : 1 gr. C/12 hs. v.o., 4 - 6 sem. Dapsona : 100 mg/da v.o., 4 - 6 sem. b) TMP-SMX: 5 mg/kg de trimetoprima c/6-8 hs ( oral o IV , 4 - 6 sem). 3. Supresivo : (de por vida) : Pirimetamina : 25 - 50 mg /da, v.o. + Ac. Folnico (10 mg/d) + uno de los siguientes : Sulfadiazina : 1 g c/ 6 hs , v.o. Clindamicina : 600 mg c/6 - 8 hs , v.o. Dapsona : 100 mg/da , v.o.

PROFILAXIS: PRIMARIA : Indicacin : Pacientes con serologa IgG positiva para Toxoplasma gondii y recuento de CD4 <100 cl/mm3. De eleccion : TMP-SMX : 1 comp. Doble/da (v.o.) Alternativo : TMP-SMX : 1 comp. Simple/da (v.o.), Dapsona (50mg/d) + Pirimetamina (50mg/sem) + Folnico (25mg/sem), Dapsona (200mg/sem)+Pirimetamina (75 mg/sem)+ Folnico (25mg/sem). SECUNDARIA : ver tratamiento supresivo.

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INTERACCIONES FARMACOLOGICAS DESTACABLES Y/O TOXICIDADES POR DROGAS : No administrar cido flico concomitantemente con pirimetamina porque interfiere con el mecanismo de accin de esta ltima. La toxicidad medular de pirimetamina requiere el agregado de cido folnico (Leucovorina). La sulfadiazina puede producir cristaluria por lo cual se recomienda beber abundante cantidad de agua. Recordar potencial interaccin de azitromocina , claritromicina y pirimetamina con ritonavir ; de dapsona con saquinavir y amprenavir. TRATAMIENTO, PROFILAXIS 1 Y 2 DURANTE EL EMBARAZO : Pirimetamina y TMP-SMX son drogas categora C. Se recomienda retrasar la profilaxis con regmenes que contengan pirimetamina.

MICROSPORIDIASIS
AGENTE ETIOLGICO: Microsporidium sp. SINTOMATOLOGIA: Va de contagio fecal-oral. Diarrea acuosa persistente que lleva a sndrome de mal absorcin, dolor abdominal y fiebre. En algunos casos cursa con remisiones y recadas. Puede producir colecistitis alitisica, pero es poco frecuente.

DIAGNOSTICO: PRESUNTIVO: sindrome diarreico imposible de diferenciar de otras diarreas, ej causadas por Microsporidium, Cryptosporidium.. DE CERTEZA: Exmen parasitolgico de materia fecal (tincin tricrmica). Exmen histopatolgico de pared de intestino delgado (hematoxilina-eosina) y tipificacin de especies slo por microscopa electrnica: no utilizados habitualmente en la prctica diaria. TRATAMIENTO: El mejor tratamiento ha resultado el HART. Los tratamientos especficos son de dudosa eficacia, principalmente en lo que respecta a E bineusi. Es cierto que en la prctica diaria, rara vez se los tipifica. Septada intestinalis: albendazol 400 mg c/12 hs. Duracin de tratamiento no establecida. Enterocytozoon bineusi pirimetamina? TMS? Metronidazol? PROFILAXIS PRIMARIA: No existen regmenes profilcticos de eficacia comprobada. Hacer hincapi en las medidas de higiene para evitar la infeccin. SECUNDARIA: No existen regmenes profilcticos de eficacia comprobada.

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CRIPTOSPORIDIASIS
AGENTE ETIOLGICO: Cryptosporidium sp. SINTOMATOLOGIA: Va de contagio fecal-oral. Diarrea acuosa persistente que lleva a sndrome de mala absorcin, deshidratacin y desnutricin, dolor abdominal, fiebre. Colecistitis alitisica con cierta frecuencia. En pacientes con CD4 > 200 cel/mm3 puede autolimitarse, mientras que en aquellos con cifras menores puede ser refractario al tratamiento. DIAGNOSTICO: PRESUNTIVO: clnica, imposible de diferenciar de otras diarreas causadas por Microsporidium, Cryptosporidium. Mat fecal con moco pero sin sangre ni GB. DE CERTEZA: Examen parasitolgico de materia fecal (tincin de Kinyoun) o inmunofluorescencia. Exmen histopatolgico de intestino (hematoxilina-eosina, Giemsa) TRATAMIENTO: sintomtico con loperamida, jarabe de morfina, somatotrofina, etc. No existen regmenes teraputicos de eficacia comprobada, sin embargo pueden intentarse tratamientos con azitromicina 1200 mg el 1er da y luego 600 mg/da por 4 semanas, y/o paromomicina (no disponible en nuestro medio) 1 g c/12 hs, o claritromicina 500 mg c/12 hs, por el mismo lapso. PROFILAXIS PRIMARIA: No existen regmenes profilcticos de eficacia comprobada. Recomendar medidas de higiene para evitar la infeccin. Existe algn dato de disminucin de frecuencia de esta infeccin en pacientes con rifabutina o claritromicina como profilaxis de MAC. SECUNDARIA: No existen regmenes profilcticos de eficacia comprobada.

ISOSPORIDIASIS
AGENTE ETIOLGICO: Isospora belli SINTOMATOLOGIA: Va de contagio fecal-oral. Diarrea acuosa, dolor abdominal, fiebre. DIAGNOSTICO: PRESUNTIVO: sindrome diarreico imposible de diferenciar de otras diarreas, ej causadas por Microsporidium, Cryptosporidium. DE CERTEZA: Exmen parasitolgico de materia fecal (tincin de Kinyoun) TRATAMIENTO DE ELECCION: Trimetroprima+sulfametoxazol (640+3200 mg/da repartidos en 4 tomas) por 2 semanas, continuando con la mitad de la dosis por dos semanas ms. ALTERNATIVO: Pirimetamina 75 mg/da (+ cido folnico 15 mg/da) por 4 semanas. PROFILAXIS PRIMARIA: No existen regmenes profilcticos de eficacia comprobada. Recomendar medidas de higiene para evitar la infeccin. SECUNDARIA: queda includa en la profilaxis para PCP: DE ELECCION: Trimetroprima+sulfametoxazol (80+400 mg/da o 160+800 mg en das alternados) ALTERNATIVO: Pirimetamina 25 mg/da (+ cido folnico 15 mg/da) Pirimetamina + sulfadoxilo (Fansidar, no disponible en el pas): 1 comp una vez por semana. INTERACCIONES FARMACOLOGICAS Y/O TOXICIDADES POR DROGAS DESTACABLES: Trimetroprima/sulfametoxasol: ver PCP. Pirimetamina: ver toxoplasmosis TRATAMIENTO, PROFILAXIS 1a Y 2a DURANTE EL EMBARAZO: Iguales consideraciones que para PCP.

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TUBERCULOSIS. PULMONAR Y EXTRAPULMONAR


Puede ocurrir independientemente del nivel de CD4. La infeccin por el VIH es en la actualidad el principal factor de riesgo para padecer enfermedad tuberculosa. El riesgo de enfermedad es 5-10 veces mayor en el paciente VIH + que en la poblacin general. Mientras que en la poblacin comn el riesgo de desarrollar enfermedad es de 5 10% por vida, en la poblacin VIH (+) es de 5 10% por ao. El riesdo de muerte por TBC en pacientes HIV (+) es 4 veces mayor que en pacientes HIV (-) Caractersticas clnicas atipicas con predominio de las formas extra pulmonares,. La descripcin de brotes de TBC y de TBC resistente a mltiples frmacos en lugares de asistencia a pacientes infectados por el VIH obliga a revisar las medidas de control en instituciones sanitarias y lugares cerrados (prisiones, cuarteles, asilos, etc.). SINTOMATOLOGIA Las manifestaciones clnicas dependern del grado de inmunodepresion. En los estadios precoces de la infeccin se presenta con un patrn clinico-radiologico similar a la de tuberculosis de los pacientes VIH negativos. En los pacientes con enfermedad avanzada y mayor alteracin inmune hay una mayor tendencia a las formas diseminadas extrapulmonares (especialmente en los ganglios linfticos y SNC) o pulmonares difusas . Caractersticas de tuberculosis activa en infeccion por HIV precoz y avanzada Precoz Generalmente positiva Inusuales Lbulos superiores A menudo presente 10 15% de los casos Avanzada Generalmente negativa Comunes Lbulos medio e inferiores Tpicamente ausente > 50% de los casos

Prueba de tuberculina Adenopatas Ubicacin pulmonar Cavitacin Enfermedad extrapulmonar

Los sntomas son en general poco especficos por lo que debe mantenerse un alto grado de sospecha. Los sntomas y signos generales mas frecuentes son la fiebre, astenia, perdida de peso y sudoracion nocturna. En las formas pulmonares: tos de mas de 15 das de evolucin y la hemoptisis solo en el 20% de los casos. En las formas extrapulmonares: hepatoesplenomegalia, adenomegalias, hepatograma alterado (fosfatasa alcalina al doble o mas de los valores normales) y frecuentemente pancitopenia. Sndrome febril prolongado. Considerar TBC en pacientes HIV (+) con insuficiencia respiratoria en unidades de terapia intensiva, pueden presentar un distress respiratorio del adulto. DIAGNSTICO PRESUNTIVO: La PPD negativa no descarta el diagnstico. Una PPD positiva orienta el mismo. Formas pulmonares: Epidemiologa. Sintomatologa ya descripta. Rx tx: variable, infiltrados focales, reticulares, enfermedad cavitaria, adenopatas hiliares, habitualmente compromiso de lbulos inferiores y medios, derrame pleural. La radiografa de trax normal no excluye el diagnostico de TBC pulmonar. Formas extrapulmonares: Sintomatologa ya descripta, de acuerdo a localizacin. En localizacin del SNC: signos menngeos y/o focales, compromiso pares craneanos, compromiso estado mental. Fiebre. Hiponatremia por secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. LCR: cl 0 500, predominio linfocitario, proteinorraquia elevada, hipoglucorragia. 5 10% LCR normal. PCR. TAC o ecografa. TAC cerebro lesiones reforzados en 50 70%. PPD. PCR en sangre, secreciones o materiales de biopsia. Diagnstico histopatolgico.

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DE CERTEZA Mtodos de diagnstico de las formas pulmonares Ex. directo seriado de esputo. Dos das de recoleccin, la mejor muestra es la matinal. Tiene un 4070% de positividad. Cultivo de esputo. Fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar (60-85%) Biopsia pulmonar por broncoscopia o a cielo abierto. Biopsia pleural. Hemocultivos para micobacterias (50%) Lavado gstrico sobre todo en pediatra. PCR en sangre, secreciones o materiales de biopsia. El examen directo de esputo inducido con solucin salina hipertonica se encuentra contraindicado por el alto riesgo de diseminar la enfermedad tuberculosa en el ambito hospitalario, a menos que se haga en ambientes con la bioseguridad adecuada. Los materiales obtenidos por los distintos procedimientos deben enviarse a cultivo y a anatoma patolgica. El cultivo en medios selectivos con una fuente de nutrientes marcada con radioisotopos (BACTEC) detecta antes que se visualice el desarrollo bacteriano metabolitos gaseosos radiactivos que se desprenden, su sensibilidad no supera a la del cultivo convencional pero si acelera los tiempos diagnsticos. Mtodos de diagnostico de las formas Extrapulmonares Puncin Biopsia de todo tejido que clnicamente lo justifique enviando el material obtenido a cultivo de micobacterias y a anatoma patolgica Hemocultivos seriados para micobacterias (50-60% en TBC miliar) . Biopsia de Medula sea para examen directo, cultivo y anatoma patolgica. Biopsia de hgado para cultivo y examen antomopatologico. Puncin Lumbar y examen directo y cultivo de LCR (enviar varias muestras y volmenes importantes). Cultivo LCR positivo 20%. Urocultivo Seriado. Deben buscarse micobacterias en los tejidos aunque no se observen granulomas. TRATAMIENTO 1. Fase inicial (en la que se persigue eliminar lo mas rpidamente posible el mayor numero de bacilos de multiplicacin rpida para lo cual deben emplearse cuatro frmacos para evitar la seleccin de mutantes resistentes). 2. Fase de consolidacin: 2 drogas (que permitir eliminar a los bacilos de crecimiento lento e intermitente. Como en esta fase quedan menos bacilos que por su numero solo pueden ser resistentes a una sola droga, por lo tanto pueden ser tratados con dos drogas efectivas para dichas poblaciones). La fase inicial o de ataque debe durar 2 meses y la de consolidacin 7 meses o hasta 6 meses luego de la negativizacion bacteriolgica. En total, como mnimo 6 meses en regmenes con rifampicina. En regmenes sin rifampicina se aconseja como mnimo 9 meses. La duracin final del tratamiento ser de acuerdo a la respuesta al mismo. Para pacientes con respuesta tarda la duracin ser en regmenes con rifampicina de 9 meses ( 4 meses luego de la negativizacin) y en regmenes sin rifampicina, con estreptomicina, de 12 meses ( 6 meses luego de la negativizacin) Deben realizarse controles bacteriolgicos cada mes hasta el sexto mes o mientras el paciente tenga expectoracin y despus trimestral . Los controles radiolgicos deben realizarse por lo menos al inicio y al final del tratamiento. Los anlisis de laboratorio deben hacerse en la primera fase en forma quincenal/mensual as como en funcin de la presencia de sintomas o signos atribuibles a los frmacos. Si las transaminasas y/o la fosfatasa alcalina no quintuplican su valor normal no debe suspenderse el tratamiento ni reducirse las dosis de las drogas. Lo ideal es el DOT

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Eleccin de esquemas de tratamiento de acuerdo a diferentes situaciones en la infeccin por HIV (MMWR, Oct 30, 1998): 1.- El paciente est recibiendo IP INNTI inicia tratamiento con estas drogas: se aconseja no utilizar rifamicinas. INH + SM + PZA + EMB: 2 meses. Dosis diaria 2 meses o dosis diaria 2 primeras semanas y luego 2 a 3 veces x semana, 6 semanas. Contina con INH + SM + PZA durante 7 meses, 2 a 3 veces por semana. Duracin total: 9 meses. Puede prolongarse a 12 meses en respuestas lentas. SM: 6 7 meses. La opcin es EMB y prolongar a 12 meses (algunos 18 meses) 2.- La iniciacin de la terapia antirretroviral con IP y/ INNTI puede ser demorada durante los 2 primeros meses. INH + RF + PZA + EMB: 2 meses INH + PZA + EMB: 4 meses 3.- No se considera utilizar IP y/ INNTI en la terapia antirretroviral: INH + RF + PZA + EMB ( SM): 2 meses. Dosis diaria o diaria las 2 primeras semanas y luego 2 a 3 veces por semana, 6 semanas 3 veces por semana 8 semanas. Contina con INH + RF durante 4 meses. Doisis diaria 2 a 3 veces por semana INH + RF + PZA + EMB ( SM) 3 veces por semana, 4 meses. Duracin total: 6 meses (puede prolongarse a 9 mese) Puede utilizarse como terapia antirretroviral la combinacin de 3 INNTI. (Ej.: AZT + 3TC + Abacavir) Se puede utilizar Rifampicina asociada a terapia antirretroviral que contemple las siguientes combinaciones (MMWR, March 10 2000, vol 49): 2 INNTI + Efavirenz 2 INNTI + Ritonavir Asociaciones de Ritonavir con Saquinavir FRMACOS, DOSIS Y DURACIN Drogas de eleccin: Isoniacida 5 mg/kg (max. 300mg/d) Rifampicina 10 mg/kg (min. 450 mg/d, max 600mg/d) Pirazinamida 25 mg/kg (max. 2000 mg/d) Etambutol 20 mg/kg o Estreptomicina 15 mg/kg (max. 1g/da) Drogas de segunda lnea: Kanamicina y Amikacina Capreomicina Protionamida Acido Para aminosalicilico (PAS) Terizidona Cicloserina Quinolonas: ciprofloxacina ofloxacina Clofazimine

9 meses 9 meses 2 meses 2 meses 2 meses

7,5 a 10 mg/kg/d 15mg/kg/d 20mg/kg/d 200mg/kg/d 20mg/kg/d 15/mg/d 750 mg 2 veces por dia 400 mg 2 veces por da 50 mg/da + un refuerzo mensual de 300 mg

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Si por alguna causa, intolerancia o contraindicacin, no se incluye en el esquema teraputico isoniacida o rifampicina el tratamiento debe mantenerse por lo menos 12 meses. Si no pudieran utilizarse ni isoniacida ni rifampicina el tratamiento debe mantenerse por lo menos 24 meses con 3 drogas. El uso de corticoides se recomienda cuando esta afectada alguna serosa (particularmente la pericarditis) y en la localizacin del SNC, 1 mg/kg/da prednisona, 1 2 semanas, y discontinuar en 4 6 semanas, con dosis decrecientes. Retratamiento En caso de abandono o de recada se sugiere consultar con un especialista con experiencia, en general deben administrarse por lo menos 2 drogas no utilizadas anteriormente hasta obtener el resultado de las pruebas de sensibilidad a las drogas y adaptar el tratamiento al mismo.

Resistencia Farmacologica Se sugiere consultar a un especialista con experiencia. Los pacientes con tuberculosis que estuvieron expuestos a casos conocidos de resistencia farmacologica deben recibir los antifimicos con base en los resultados del antibiograma de la cepa aislada en el caso de origen. Es necesario administrar al menos 3 drogas eficaces y se prefieren 4 o 5. El tratamiento se ajusta cuando se conoce el resultado del antibiograma de la cepa aislada del paciente. En caso de resistencia a la isoniacida o a la rifampicina el tratamiento debe durar 18 meses, si la resistencia es a esas 2 drogas el tratamiento debe durar por lo menos 24 meses .

TRATAMIENTO DE LA TBC LATENTE (CONOCIDA ANTES COMO QUIMIOPROFILAXIS) Las indicaciones de tratamiento de TB latente en los pacientes con infeccion por VIH es un captulo no aclarado, requiriendo siempre descartar TBC activa. Se propone: 1. 2. 3. Quimioprofilaxis a todo paciente VIH + con PPD 2UT >5 mm independientemente de la edad y una vez descartada enfermedad tuberculosa. Quimioprofilaxis a todo paciente VIH + con PPD negativa que sea contacto ntimo de un paciente bacilfero. Otras condiciones: en los pacientes VIH + PPD - considerar la quimioprofilaxis en:

Lesiones fibrticas en la radiografa de trax. Malnutricin severa. Eleccin: Isoniacida (H) 5mg/kg/da (max. 300 mg) + vitamina B6 durante 1 ao. Alternativa: Rifampicina (R) 600 mg/da + Pyrazinamida (25 mg/kg), 2 (dos) meses ( rifampicina 600 mg/da 4 meses). En caso de contactos con cepas resistentes a H y R las alternativas pueden ser Pirazinamida mas Etambutol o mas Quinolonas a las dosis habituales por 12 meses, pero dichos tratamientos no estn validados de manera incontrovertida. Vacunacin Los recin nacidos hijos de madres VIH + deben recibir la vacuna BCG lo mas temprano posible (antes del egreso de la maternidad) de acuerdo a las recomendaciones de OPS/OMS, Normas nacionales de Vacunacin (Ley N22.909) y a la resolucin ministerial N 140/90. A los nios nacidos de madres VIH + y en contacto con un paciente bacilifero se los vacunara con BCG y se les indicara quimioprofilaxis hasta 3 meses luego de negativizado el foco. A los nios nacidos de madres VIH+ que no hubieran recibido la vacuna al nacimiento, se vacunaran una vez descartada tuberculosis a : Todos los VIH -. Los VIH + asintomticos sin alteraciones inmunologicas.

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INTERACCIONES FARMACOLOGICAS Y/O TOXICIDADES DESTACABLES.

La mayora de las interacciones pueden ser explicadas por la induccin o inhibicin de enzimas presentes en el hgado o en tejidos extrahepticos, sobre todo con el grupo de isoenzimas del citocromo P450 (CYP). Hay varias isoenzimas de este grupo. Pero la CYP3A es la que est implicada en el metabolismo de rifampicina, inhibidores de proteasa y inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa. La inhibicin y la induccin de enzimas metablicas es dosis y tiempo dependiente. Es generalmente reversible cuando se interrumpe la administracin del frmaco implicado. Las interacciones por induccin requieren una administracin crnica del inductor y ocurren mas lentamente que las interacciones por inhibicin. El efecto de un inductor es aumentar la sntesis de la enzima que metaboliza la droga. Mediar un lapso entre la interrupcin del inductor hasta que la enzima vuelva a nivel basal de actividad. Por ej. La glucuronidacin de AZT no retorna al nivel basal hasta 2 semanas luego de la interrupcin de rifampicina. Tabla 1. Interacciones con drogas que interfieren el sistema del citocromo P450. Mecanismo Induccin del CYP3A Efecto de la induccin o inhibicin Efecto clnico sobre otras drogas Rifampicina > rifapentina > Disminuye las concentraciones Disminuye la eficacia rifabutina, nevirapina sricas Tabla 2. Efectos de la coadministracion de rifamicinas e I.P. Inhibidor proteasa Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir Amprenavir de Rifabutina Efecto sobre IP Efecto IP sobre Rifa 45% disminucin NR NR 293% aumento 34% disminucin 173% aumento 32% disminucin 207% aumento 14% disminucin 200% aumento Rifampicina Efecto sobre IP Efecto IP s/rifampici 80% disminucin NR 35% disminucin No cambios 92% disminucin NR 82% disminucin NR 81% disminucin NR Ejemplos

Tabla 3. Interacciones entre inhibidores no nucleosidos de transcriptasa reversa (INNTR) y rifampicinas. INNTR Rifabutina Efecto sobre INNTR Efecto de INNTR s/ rifabutina Disminuye 16% No reportado (disminuira) Aumenta 80% Aumenta 342% No cambia Aumenta 38% Rifampicina Efecto sobre Efecto de INNTR INNTR s/rifampicina Disminuye 37% No reportado (no cambiara) Aumenta 96% No cambia Disminuye 13% No cambia

Nevirapine Delavirdine Efavirenz

Tabla 4.- Posibles interacciones entre los inhibidores de proteasa (IP) y drogas antituberculosas distintas de las rifampicinas. Droga Isoniacida Pirazinamida Etambutol Etionamida PAS Quinolonas Aminoglucsidos Metabolismo Acetylacion > CYP Efecto sobr CYP3A Efecto de la drogas Efecto de los IP s/la s/IP droga No cambios en Ninguno indinavir Ninguno Ninguno Ninguno Desconocido Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Aumento Ninguno Ninguno Ninguno

Inhibicin moderada Deamidas > xantino No conocido oxidasa Renal > CYP No conocido CYP No conocido Acetilacion No conocido Renal > CYP No conocido Renal No conocido

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Tabla 5. Recomendaciones para evitar interacciones Interacciones en la absorcin Ligado por cationes divalentes o trivalentes, includos anticidos Ligado por azcares Implicancias clnicas No dar quinolonas o etambutol al ismo tiempo que didanosina. Las dosis deben estar separadas por 1 hora. No dar isoniacida al mismo tiempo que zalcitabina. Separar las dosis en 1 hora.

TRATAMIENTO, PROFILAXIS 1. Y 2. DURANTE EL EMBARAZO Ver captulo correspondiente. Bibliografa: 1.- Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and treatment of tuberculosis among patients infected with human immunodeficiency virus: principles of therapy and revised recommendation. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998,47(RR-20):1-58. 2.- A review of efficacy studies of 6-month short course therapy for tuberculosis among patients infected with human immunodeficiency virus: differences in study outcomes. El-Sadr, W et al. Clin Inf Dis 2001; 32:623-632. 3.- Treatment of latent tuberculosis infection: renewed opportunity for tuberculosis control. Cohn, D. Clin Inf Dis 2000; 31:120-4. 4.- Uptadate guidelines for the use of rifabutin or rifampicin for the treatment and prevention of tuberculosis among HIV infected patients taking protease inhibitors or nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors. MMWR 49, No. 9:185-9.

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MYCOBACTERIOSIS La incidencia de infeccin por complejo M. avium durante el primer y segundo ao a partir del diagnstico de sida se estima respectivamente en 21% y 43%. Se encuentra este microorganismo en el 47% a 50% de las autopsias practicadas a estos pacientes. Las infecciones por M. avium representan el 96% de las micobacteriosis en VIH (+), habitualmente con CD4 < 50 cl/mm3. SINTOMATOLOGIA: Diseminada (la forma ms comun), sin compromiso pulmonar: fiebre, malestar general, sudoracin, prdida de peso, diarrea, dolor abdominal. Alteraciones de laboratorio: habitualmente anemia. Puede haber aumento de la fosfatasa alcalina, transaminasas, hipoalbuminemia e hiperamilasemia. En infecciones pulmonares sintomatologa relacionada variable. En infecciones intestinales como diarrea crnica. Representa el 10 20% de las diarreas crnicas, generalmente con CD4 < 50 cel/mm3.

DIAGNSTICO En pacientes con infeccin por HIV avanzada (CD4 < 50/mm3) el aislamiento del complejo M. avium en muestras respiratorias o digestivas tiene un valor predictivo positivo alto para el desarrollo de bacteriemia y obliga al tratamiento. DE CERTEZA

Hemocultivos 86-98% de positividad. Infeccin pulmonar: M. avium: esputo o fibrobroncoscopa (< 30%). Debe distinguirse de TBC (DNA, tcnicas radiomtricas y/o cultivos). M. avium puede colonizar las vas aereas sin producir enfermedad pulmonar. Diarrea por M. avium. Muchos pacientes presentan bacteriemia por MAC. Biopsia de intestino delgado con cultivos para BAAR. La deteccin de la micobacteria en muestras respiratorias o digestivas plantea el diagnstico diferencial entre colonizacin e infeccin focal o diseminada.

TRATAMIENTO DE ELECCION: Mycobacterum avium complex (MAC) bacteriemia: claritromicina 500 mg., 2 veces por da + etambutol 15 mg/kg/da. Puede asociarse con otras drogas (ciprofloxacina, rifampicina, amikacina) Hasta la fecha duracin indefinida. ALTERNATIVO:

Mycobacterum avium complex (MAC) bacteriemia: Aztiromicina 500 600 mg/da + etambutol + otras (con amikacina 10 15 mg/kg/da I.V. ciprofloxacina 500 750 mg dos veces por da.

PROFILAXIS PRIMARIA: CD4 < 50/mm3. Hay que descartar bacteriemia por MAC o TBC activa.

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De eleccin: claritromicina 500 750 mg, 2 veces por da azitromicina 1200 mg 1 vez por semana. Rifabutina, 300 mg/da (no hay en el pas) Se podra discontinuar en pacientes que responden a HAART con reconstitucin inmune (CD4 > 100/mm3 por mas de 6 meses) y carga viral no detectable. SECUNDARIA: ver tratamiento. INTERACCIONES FARMACOLOGICAS Y/O TOXICIDADES POR DROGAS DESTACABLES Los niveles de claritromicina se incrementan 50 80% con indinavir, ritonavir, saquinavir. Nelfinavir y amprenavir no tienen efecto.

TRATAMIENTO, PROFILAXIS 1. Y 2. DURANTE EL EMBARAZO: Se aplican las recomendaciones generales. Algunos prefieren no instaurar durante el primer trimestre. Las experiencias con azitromicina (categora B), claritromicina (categora C) son limitidas. La azitromicina se demostr segura en estudios.

M. kansasii Sintomatologa: en infecciones pulmonares sintomatologa relacionada variable. M. kansasii de curso crnico o asintomtico, generalmente con radiologa de enfermedad cavitaria, ndulos, quistes, infiltrados. De hallazgo infrecuente con CD4 < 50 cl/mm3. En infecciones linfoganglionares presencia de adenopatas. Diagnstico: de certeza. Recuperacin en esputo o fibrobroncoscopa. Biopsia. Tratamiento: De eleccin: Isoniacida 300 mg/da + rifampicina 600 mg/da + etambutol 15-25 mg/kg/da durante 18 meses y por lo menos 15 meses luego de la negativizacin del esputo . Puede asociarse estrreptomicina 1 g. IM 2 veces por semana por 3 meses. Algunos autores sostienen que a pesar del informe de resistencia a isoniacida hay que mantener esta droga en el esquema de tratamiento. Alternativo: Ciprofloxacina 500 750 mg/da + claritromicina 500 mg 2 veces por da.

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ANGIOMATOSIS BACILAR ETIOLOGA bacilo gram negativo denominado hasta 1993 Rochalimaea henselae, luego se unific con el genero Bartonella y paso a llamarse Bartonella henselae. SINTOMATOLOGA: Complicacin dermatolgica en pacientes con HIV. Formas de presentacin: ppulas rojo purpreas alargadas, de tamao variable , friables y de fcil sangrado o como ndulos en cualquier parte de la piel. Clnicamente semejan un Sndrome de Kaposi. 30% de los casos: lesiones seas por contigidad. Afectacin de mucosas oral, anal, conjuntival o gstrica. En ocasiones hay compromiso visceral, especialmente de hgado o bazo. Angiomatosis bacilar en hgado: peliosis heptica: alteraciones vasculares del parnquima heptico y manifestaciones generales, fiebre, dolor abdominal, sntomas gastrointestinales, e importante perdida de peso. Otras localizaciones de angiomatosis bacilar son: respiratoria, ganglionar o bacteriemias. DIAGNSTICO PRESUNTIVO: por caractersticas clnicas y estudios auxiliares. En la variedad cutnea por las caractersticas de las lesiones de piel, Forma heptica: hepatograma, fosfatasa alcalina (FAL) 10 veces superior a lo normal, anemia y leucopenia y ecografa abdominal y TAC de abdomen, linfadenopatias abdominales y retroperitoneales. Compromiso seo la Rx de hueso muestra lesiones osteoliticas locales o con destruccin cortical con reaccin periostal. La TAC sea constituyen alternativas para el diagnostico. DE CERTEZA El aislamiento en sangre despus de 5 a 15 das de incubacin en cultivos de lisados en agar sangre, tcnica de resultadas dificiles de obtener. HISTOPATOLOGIA: microscopio ptico con hematoxilina eosina formaciones lobulares drmicas, integradas con capilares y venulas y clulas endoteliales, rodeadas por acumulaos de material granular correspondiente a bacilos, los cuales deben ser sometidos a una tincin especifica: los bacilos del genero Bartonella se colorean con la tincin de Whartin Starry (tincin argntica modificada) Recientemente se desarrollaron tcnicas serologicas y de biologa molecular como la PCRTRATAMIENTO DE ELECCIN: Eritromicina 250 a 500 mg por va oral, 2 veces por da, durante 8 semanas. Doxiciclina 100 mg por va oral, 2 veces por da, durante 8 semanas. ALTERNATIVO: Claritromicina 500 mg 2 veces por da va oral, Azitromicina 250 mg 2 veces por da va oral, Ciprofloxacina 500 a 700 mg 2 veces por da va oral. En el caso de bacteriemias se aconseja mantener el tratamiento por 2 meses. PROFILAXIS PRIMARIA : no esta descripta la profilaxis primaria de angiomatosis bacilar. En base a los conocimientos epidemiolgicos conviene aconsejar medidas higinicas en relacin a contactos con animales domsticos, especialmente felinos. SECUNDARIA: no hay consenso para su indicacin.

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SALMONELOSIS: BACTERIEMIA RECURRENTE POR Salmonella sp. SINTOMATOLOGIA: Desde 1987 bacteriemia recurrente por Salmonella sp. (no typhi) enfermedad marcadora para el diagnostico de SIDA. Los agentes ms frecuentes son: salmonella enteritidis (60%) en diseminacin hemtica y Salmonella typhimurium(40%) en gastroenteritis. En pacientes HIV positivos una mayor incidencia de salmonellosis que en la poblacin general, con predominio de bacteriemias y recurrencias, incluso con tratamientos apropiados: La bacteriemia recurrente es producida por Salmonella no typhi. Se presenta en cualquier estadio de la enfermedad por HIV, con cualquier valor de CD4, pero es ms frecuente con CD4 <200. 20% de los casos sntomas gastrointestinales. La manifestacin ms importante: bacteriemia, poco frecuente focos o lesiones metastticos a distancia. Manifestaciones infrecuentes son: endocarditis, osteomielitis, pielonefritis, artritis spticas, absceso cerebral, aneurismas micoticos. Las recadas se observan en el 1 a 6% de los casos. DIAGNSTICO PRESUNTIVO: clnica y antecedentes epidemiolgicos. DE CERTEZA: Hemocultivo. Coprocultivo: los hallazgos de coprocultivos positivos es bajo: <del 20%. TRATAMIENTO DE ELECCION: Ciprofloxacina 750 mg va oral, 2 veces por da, por 14 das. Ciprofloxacina 400 mg cada 12 horas por va endovenosa, cambiar a via oral cuando la clnica lo permite. ALTERNATIVO: Ceftriaxona 2 gramos por da va endovenosa durante 15 das. Trimetoprima sulfametoxazol 5-10 mg /kg./da IV o va oral por 2-4 semanas. Azitromicina: 1 g por va oral y luego 500 mg por va oral por da durante 6 das. PROFILAXIS PRIMARIA : NO existe prevencin primaria de la salmonellosis. Revisten importancia las medidas higinico dietticas en relacin a cuidados con los alimentos y animales domsticos. Tener cuidado con los pacientes HIV positivos que deban viajar a zonas endmicas o con riesgo de transmisin de patologas entericas, indicar cuidados con el agua y los alimentos. SECUNDARIA: La recurrencia de la bacteriemia se observa entre el 45 y el 100% de los pacientes sin mantenimiento. La profilaxis secundaria esta indicada una vez terminado el esquema de tratamiento y se realiza de la siguiente manera: Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas o 500 mg por da, durante varios meses. Trimetropima-sulfametoxazol 160/800 mg 3 veces por semana. INTERACCIONES FARMACOLOGICAS Y/O TOXICIDADES POR DROGAS DESTACABLES Ciprofloxazina: promedio de efectos adversos: 16%. Efectos adversos gastrointestinales: 1.5%, nuseas, diarreas, vmitos y dolor abdominal. Sobre el sistema nervioso central: 0.4 %, dolor de cabeza, insomnio. Piel: exantema, angioedema. Laboratorio: aumento de fosfatasa alcalina, transaminasas y creatinemia. Azitromicina: gastrointestinales: 12%, diarrea, nauseas, dolor abdominal, vmitos. Sistema nervioso central: ototoxicidad. Laboratorio: leucopenia, aumento de tansaminasas.

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CITOMEGALOVIRUS
GENERALIDADES: Grandes cambios se han producido desde la introduccin de HAART ya que previo a su implementacin ms del 40% de pacientes con enfermedad ocular y CD4 menor a 50 clulas tenan retinitis por CMV, actualmente la incidencia ha decrecido aunque an es elevada en pacientes con enfermedad avanzada . Est demostrado la restauracin inmunolgica que confiere la terapia de alta eficacia y la reduccin de replicacin viral para CMV. FORMAS CLNICAS: Coriorretinitis Esofagitis Gastritis Colitis Neumona Compromiso del SNC y perifrico Hepatitis SINTOMATOLOGA: Ms del 85% de los cuadros clnicos son coriorretinitis; puede ser asintomtica o cursar con disminucin del campo visual unilateral especialmente cuando est comprometida la mcula o el nervio ptico; el paciente refiere sensacin de "moscas volantes", luego progresa a la forma bilateral; si la lesin est en la parte posterior de la retina puede haber escotomas. Localizacin digestiva: Esofagitis por CMV (menos comn que la ocasionada por cndida y herpes), cursa con odinofagia y disfagia. Colitis: dolor abdominal, fiebre, diarrea sanginolenta y prdida de peso. Localizacin pulmonar: Menos frecuente al igual que la heptica, generalmente desarrolla neumonitis; el paciente refiere disnea y tos improductiva Localizacin neurolgica: Enncefalitis, inicialmente puede cursar con alteracin de la personalidad, incapacidad de concentracin, cefaleas somnolencia. Mielitis, polirradiculopatas y neuropatas mltiples, se presentan en menos del 5% de los pacientes; comienzo subagudo con debilidad en miembros inferiores, dolor radicular, disfuncin de esfnteres y prdida variable de sensibilidad, el dolor se irradia a regin perianal; tambin arreflexia y espasticidad. DIAGNSTICO: clnico, histopatolgico o virolgico, de acuerdo a la localizacin. Retinitis: diagnstico clnico. Examen oftalmolgico con fondo de ojo y oftalmoscopa indirecta que revela lesiones blanquecinas, confluentes y diseminadas, exudados blancoamarillentos con hemorragias perivasculares descriptas como "queso cottage y ketchup". Diagnstico diferencial: Exudados algodonosos asociados al HIV, que son lesiones blanquecinas sin hemorragias, asintomticas y con remisin espontnea frecuente. Toxoplasmosis, no tiene hemorragias y si las hay son pequeas. TBC. Sfilis. Herpes simplex y zoster. Se encuentra una gran incidencia de "vitreitis" inmunlogica en pacientes con HAART. Algunas series refieren 40% entre la 28 y 90 semana de dicho regimen, por lo que es mandatorio el monitoreo oftalmolgico seriado en pacientes que inician HAART.

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Tubo digestivo: histopatolgico. Esfago: se encuentran lceras grandes y profundas a nivel distal en la endoscopa. En la colitis, hemorragias submucosas difusas y ulceraciones, 10% de pacientes tienen mucosa normal. Biopsia con vasculitis e infiltrados neutrfilos. Hacer diagnstico diferencial con criptosporidium, giardia, microsporidium, micobacterias, salmonellas, sarcoma de Kaposi, linfoma. Pulmn: diagnstico histopatolgico. Tpicas inclusiones intracitoplasmticas e intranucleares en "ojo de buey". Sistema nervioso: Puncin lumbar. LCR: pleocitosis polimorfonuclear, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia. El cultivo del lquido tiene alto rendimiento. Si hay dificultad diagnstica esta indicada la biopsia en la que se encontrar un patrn patognomnico. Eectuar PCR . TRATAMIENTO: Ganciclovir y foscarnet. Cidofovir. Ganciclovir es un nuclesido anlogo disponible para adminsitracin parenteral, oral y tambin en forma de implantes intraoculares de liberacin sostenida. La induccin inicial se realiza por va parenteral. El mantenimiento puede ser oral o intravenoso. Dosis de induccin: 5 mg./kg c/12 hs, 14 - 21 das. Todas las localizaciones tienen igual dosis de induccin. Dosis de mantenimiento solo en retinitis y polirradiculopatas (ver profilaxis secundarias) Foscarnet: pirofosfato anlogo til frente a cepas resistentes al ganciclovir o aquellos pacientes con toxicidad al mismo. Dosis de induccin: 60 mg/kg c/8 hs, 14-21 das; tambin se acepta 90 mg c/12 hs, 14-21das. 5-1 Tratamiento alternativo: a) Cidofovir, til en el tratamiento de la retinitis dado que es un potente inhibidor de CMV. Puede administrarse por va sistmica o intravtrea, tiene vida media prolongada. Dosis de induccin: 5 mg./kg /semanal, 2 semanas. El da de infusin administrar 2 g de probenecid 3 hs antes, 1g 2 hs despus y 1 g 6 hs despus de sta ltima dosis. Para evitar intolerancia agregar antiemticos y antihistamnicos. b) Combinacin de ganciclovir y foscarnet. Pueden tener un efecto sinrgico para evitar la replicacin de CMV. Dosis: 5 mg./kg/d de ganciclovir, ms 90 mg/kg/d de foscarnet. Indicado en mala evolucin de retinitis con tendencia a perdida de visin y en mielitis transversa. c) Terapia intravtrea: puede utilizarse en lesiones de 1-2 dimetros cerca de la fvea. El implante slo con ganciclovir tiene entre 50 y 30% de fracaso, con retinitis contralateral y CMV sistmico respectivamente, al cabo de 6 meses. Cada implante tiene una duracin de 6-8 meses, luego repetir el procedimiento. Estos datos refuerzan la idea de combinar con terapia sistmica. 6- Profilaxis Primaria: no est recomendada. 7-Profilaxis secundaria: mandatoria en retinitis porque hay evolucin a la necrosis progresiva de la retina y prdida de la visin. Ganciclovir (parenteral), 5 mg/kg/da, todos los das 6 mg/kg/d durante 5 das por semana con una duracin de la infusin de 1 hora. Ajustar dosis en pacientes con falla renal de acuerdo a clearance de creatinina. Ganciclovir oral: 3 gr/d (3 cpsulas, 3 veces/da, con las comidas). En pacientes con enfermedad avanzada y retinitis de larga data 4,5 6 g/da. Foscarnet: 90-120 mg/kg/d, a pasar en 2 hs diludo en 1 litro de solucin salina.

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Cidofovir: 5 mg/kg cada 2 semana, asociado a probenecid igual que en induccin. La mejora del status inmunolgico en pacientes curados de retinitis y en tratamiento de alta eficacia, ha planteado en el ltimo tiempo estudios de discontinuacin del tratamiento de mantenimiento. La discontinuacin puede considerarse en pacientes con CD4 > 100 -150 cel/mm3 , durante mas de 6 meses y sin evidencia de enfermedad activa. Deber reestablecerse si el recuento de CD4 cae por debajo de 100 150 cel/mm3 . Hay estudios retrospectivos que demuestran que Cidofovir I.V. tiene alta incidencia de iritis, quizas debido a interaccin medicamentosa con los inhibidores de proteasa, o como un incremento de la respuesta inflamatoria durante el tratamiento simultneo con HAART, por lo que deben efectuarse controles permanentes. 8- Toxicidad e interacciones farmacolgicas: Ganciclovir, afecta el sistema hematopoytico. Anemia 25%, leucopenia 40%, la neutropenia es reversible. Puede no suspenderse y administrar factores estimulantes de colonias. Suspender con menos de 500 neutrfilos; o rotar a foscarnet. Trombocitopenia 6%. Otros efectos adversos: diarrea, vmitos, fiebre, anorexia, parestesias y neuropatas. Interacciones de ganciclovir con AZT. Ambas producen anemia y neutropenia; puede administrarse (G-CSF) para controlar sta. La combinacin con ddI puede potenciar la polineuritis y parestesias. Foscarnet: el efecto adverso ms comn es el dao renal por lo que es conveniente una sobrecarga salina previa; tambin hipocalcemia, hipomagnesemia, hipokalemia, anemia, lceras genitales. Evitar el uso combinado con drogas nefrotxicas. Cidofovir: nefrotoxicidad. Evitar su uso con drogas nefrotxicas. Un utiliza en pacientes con proteinuria mayor a 2 +. BIBLIOGRAFIA: 1. Management of herpes virus infections. Chapter 28, W. Laurence Drew; M. Jean Stempien et al. From the medical management of AIDS. Sande M; Volberding P. 2. Citomegalovirus retinitis in the era of HAART. Scott M. JAMA, 2000, 283: 5. 3. CDC recomendations in herpes virus infections, 1999. 4. Current Clinical Topics in Infectious Diseases. Remington and Swartz. 1999. 5. Discontinuation of maintenance therapy for CMV retinitis in HIV infected patients reciving HAART. From the Study members of RESTIMOP. AIDS 2001, 15:23 6. Intravenous Cidofovir for compassionate use in AIDS patients with CMV retinitis. Cidofovir Study Group. Clin Inf Dis 2000, 30:182-4.

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INFECCIONES POR HERPES VIRUS


HERPES SIMPLE AGENTE ETIOLOGICO: Herpes simple 1 y 2 SINTOMATOLOGA En piel y mucosas vesculas con base eritematosa, dolorosas.Ubicacin: en cualquier sitio de la piel localizadas o generalizadas, orales, genitales, perirrectales. La cronicidad y severidad de las lesiones es inversamente proporcional al nmero de CD4. Otras localizaciones: esfago, pulmn, sistema nervioso central (encefalitis), ojos (queratitis, retinopata), pancreas, hgado. DIAGNSTICO Clnico. Citodiagnstico de Tzanck, clulas gigantes multinucleadas con inclusiones intranucleares. Inmunofluorescencia (anticuerpos monoclonales). Biopsia con anatoma patolgica. PCR (reaccin de polimerasa en cadena) para lquido cefalorraqudeo. Cultivo viral (diagnstico de certeza). TRATAMIENTO Formas moderadas: Aciclovir oral 400 mg 3 veces por da o Valaciclovir oral 1gr 1 vez por da. Duracin: mnimo10 das o hasta que cicatricen las lesiones. Famciclovir 250 mg por boca 3 veces por da. Formas severas o refractarias: Aciclovir intravenoso (IV) 15 mg/kg /da o por va oral 800 mg 5 veces por da. Duracin: mnimo 7 das. Alternativa: Foscarnet 40 mg/kg IV c/8 hs o 60 mg/kg c/12 hs. Localizaciones viscerales: Aciclovir IV 30 mg/kg/da. Alternativa: Foscarnet IV 40 mg/kg/da cada 8 hs o Valaciclovir 1 gr cada 8 hs por va oral. Duracin: mnimo 10 das. PROFILAXIS Primaria: no est indicada. Secundaria: debido a que los episodios de infeccin aguda se pueden controlar adecuadamente el tratamiento profilctico no est indicado; pero en aquellas personas que tienen recurrencias (ms de 6 episodios por ao) o presentaciones con formas muy severas puede administrarse una terapia supresiva con Aciclovir oral 400 mg 2 veces por da o Valaciclovir oral 500 mg 2 veces por da o Famciclovir 250 mg por boca 2 veces por da. Los pacientes que reciben Ganciclovir, Foscarnet o Cidofovir no necesitan profilaxis.

HERPES VARICELA-ZOSTER
SINTOMATOLOGA Varicela: exantema (maculoppulas, vesculas y costras en distintos estadios evolutivos), fiebre, malestar general. La curacin de las lesiones cutneas puede tardar ms que en un paciente inmunocompetente. Herpes Zoster: Cutneo: dolor, disestesias, ppulas, vesculas y costras en el trayecto de un dermatoma, un nmero importante de pacientes presenta compromiso de ms de un dermatoma. La enfermedad suele ser ms frecuente, severa y prolongada que en los pacientes inmunocompetentes,se han descripto recurrencias y formas crnicas en estos pacientes, hay mayor tendencia a la presentacin de formas diseminadas.Otras manifestaciones atpicas son las formas hiperqueratsicas y necrticas. Ocular: queratitis, uveitis, necrsis aguda de la retina con desprendimiento, neuritis ptica. Neurolgico: mielitis, meningoencefalitis, Sindrome de Ramsay-Hunt. Pulmonar: neumonas en las formas diseminadas. DIAGNSTICO Clnico. Citodiagnstico de Tzanck. Inmunofluorescencia. Biopsia y anatoma patolgica.

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PCR para lquido cefalorraqudeo. Cultivo viral (diagnstico de certeza). TRATAMIENTO Varicela: Aciclovir oral 800 mg 5 veces por da o Aciclovir intravenoso 30 mg /kg/da. Duracin: de 5 a 7 das. Herpes zoster cutneo localizado: Aciclovir oral 800 mg 5 veces por da o Valaciclovir 1 gr cada 8 hs o Famciclovir 500 mg por boca 3 veces por da. Duracin: mnimo 7 das. Herpes zoster diseminado, oftlmico o formas viscerales: Aciclovir intravenoso 30-36 mg/kg/da. Alternativa: Foscarnet intravenoso 40 mg/kg cada 8 hs o 60 mg/kg cada 12 hs. Duracin mnimo 7 das. Cepas resistentes al aciclovir: Foscarnet intravenoso 40 mg/kg cada 8 hs o 60 mg/kg cada 12 hs.

PROFILAXIS No se recomienda el uso de la vacuna contra el virus Varicela -Zoster en la poblacin adulta. Los adultos suceptibles expuestos al virus deberan recibir inmunoglobulina especfica dentro de las 96 hs posteriores al contacto. Primaria: no est indicada. Secundaria: no hay drogas que hallan demostrado ser eficaces para prevenir las recurrencias.. ENFERMEDAD Herpes Virus Humano Tipo 8 (HHV-8) SINTOMATOLOGA El HHV-8 fue detectado en 1994 en biopsias de Sarcoma de Kaposi (SK) de pacientes con SIDA. La evidencia de que el HHV-8 est etiologicamente relacionada con el SK es convincente. DIAGNSTICO El diagnstico serolgico de rutina no est indicado. TRATAMIENTO El ganciclovir, el foscarnet y el cidofovir inhiben la replicacin del HHV-8 in vitro, pero no existe an una indicacin del uso de estas drogas para el tratamiento. PROFILAXIS Primaria: no est indicada. Secundaria: no est indicada.

INTERACCIONES FARMACOLGICAS Y TOXICIDAD ACICLOVIR Toxicidad: rash, nauseas y vmitos, diarrea, toxicidad renal (especialmente con la infusin intravenosa rpida, dao renal previo o administracin de otras drogas nefrotxicas en forma simultnea.), vrtigo, alteracin de las pruebas de funcin heptica, prurito y dolor de cabeza. Complicaciones menos frecuentes incluyen: toxicidad del sistema nervioso central con encefalopata, desorientacin, convulsiones, alucinaciones, anemia, neutropenia, trombocitopenia e hipotensin. Interacciones: aumenta los efectos de la meperidina; el probenecid aumenta la vida media del aciclovir.

VALACICLOVIR Toxicidad: nauseas, vmitos, diarrea, constipacin, dolor de cabeza. Interacciones: cimetidina y probenecid pueden aumentar los niveles de valaciclovir.

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RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES OPORTUNISTAS EN MUJERES EMBARAZADAS Y EN NIOS


NEUMONA POR Pneumocystis carinii MUJER EMBARAZADA PROFILAXIS PRIMARIA Y SECUNDARIA : De eleccin: Trimetoprima-Sulfametoxazol (AIII) del CDC; FDA C, igual que en la mujer no embarazada, despus del Primer trimestre debido a la posible teratogenicidad asociada a exposicin a drogas durante el primer trimestre Debido a que puede causar kernicterus en neonatos, debera ser evitada en embarazadas cercanas al parto. Durante el primer trimestre puede considerarse el uso de Pentamidina aerosolizada 300 mg una vez por mes con nebulizador Respirgard II (CIII), debido a que al no absorberse carece de embriotoxicidad Alternativa: Dapsona 50 mg dos veces al da o 100 mg en una dosis diaria VO. Se recomienda el screening de G6PD en embarazadas, previo a su administracin. No se ha demostrado toxicidad en fetos ni malformaciones. . TRATAMIENTO: no difiere de la paciente no embarazada EN NIOS PROFILAXIS PRIMARIA: Hijo de madre HIV (+) a partir de las 4- 6 semanas de vida hasta definir la condicin de infectado (AII) Nio infectado menor de 12 meses, independientemente del recuento de CD4 (AII) Nio infectado de 1- 5 aos con recuento absoluto de CD4 <500/mm3 o CD4 relativo <15% Nio mayor de 6 aos con recuento de CD4 <200/mm3 o <15% De eleccin TMP-SMX 150/750 mg/m2/da en 2 dosis, tres veces por semana en das consecutivos (AII) TMP-SMX 150/750 mg/m2/da dosis nica, tres veces por semana en das consecutivos; en 2 dosis diaria, todos los das o en 2 dosis diaria, tres veces por semana en das alternos (AII) * En nios con Ac anti Toxoplasma (+) e inmunosupresin severa se prefiere TMP-SMX 150/750 mg/m2/da en 2 dosis todos los das Alternativa Dapsona VO En nios a partir de las 4 semanas de vida, 2 mg/kg/da (Dosis mxima 100 mg) o 4 mg/kg (Dosis mxima 200 mg) una vez a la semana (CII) Pentamidina aerosolizada con nebulizador Respirgard II 300 mg una vez por mes En Nios Mayores de 5 aos (CIII) Atovaquone 1-3 meses y Mayores de 24 meses: 30 mg/kg/da VO 4- 23 meses: 45 mg/kg/da VO (CII) La seguridad en discontinuar la profilaxis en nios recibiendo HAART no ha sido estudiada. PROFILAXIS SECUNDARIA de por vida De eleccin TMP-SMX 150/750 mg/m2/da en 2 dosis, tres veces por semana en das consecutivos (AII) TMP-SMX 150/750 mg/m2/da dosis nica, tres veces por semana en das consecutivos; en 2 dosis diarias todos los das; o en 2 dosis diarias, tres veces por semana en das alternos (AII) Alternativa Dapsona VO a partir de las 4 semanas de vida, 2 mg/kg/da (Dosis mxima 100 mg) o 4 mg/kg (Dosis mxima 200 mg) una vez a la semana (CII) Pentamidina aerosolizada con nebulizador Respirgard II 300 mg una vez por mes En Mayores de 5 aos CIII) Atovaquone Nios de 1-3 meses y Mayores de 24 meses: 30 mg/kg/da VO Nios de 4- 23 meses: 45 mg/kg/da VO (CII)

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ENCEFALITIS POR Toxoplasma gondii


MUJER EMBARAZADA PROFILAXIS PRIMARIA: De eleccin: Trimetoprima-Sulfametoxazol (AIII) igual que en la no embarazada, despus del pPrimer trimestre debido a la posible teratogenicidad asociada a exposicin a drogas durante el primer trimestre Debido a que puede causar kernicterus en neonatos, debera ser evitada en embarazadas cercanas al parto. PROFILAXIS SECUNDARIA: Igual que en la paciente no embarazada. Se debe hablar acerca de la potencial teratogenicidad de la Pirimetamina, aunque no se ha demostrado efectos adversos fetales. Se sugiere mantener la quimioprofilaxis de por vida debido a la alta probabilidad de que la enfermedad recurra al suspender la misma. (AIII) TRATAMIENTO: no difiere de la paciente no embarazada. Sulfadiazina puede ser usada en el segundo y tercer trimestre sin complicaciones. Pirimetamina no se ha demostrado efectos adversos fetales. EN NIOS PROFILAXIS PRIMARIA En Nios con Ac anti-Toxoplasma gondii IgG (+) e Inmunosupresin Severa (CD4 <750/ <15% en <= 12 meses; <500/ <15% en nios de 1- 5 aos y <200/ <15% en el mayor de 6 aos. De eleccin TMP-SMX 150/750 mg/m2/da en 2 dosis, todos los das (BIII) Alternativa Dapsona en mayores de 4 semanas, 2 mg/kg/da o 15 mg/m2/da (Dosis mxima 25 mg) ms Pirimetamina 1 mg/kg/da ms Leucovorina clcica 5 mg cada 3 das (BIII) Atovaquone 1-3 meses y Mayores de 24 meses: 30 mg/kg/da VO 4- 23 meses: 45 mg/kg/da VO (CIII) No hay criterio para recomendar la Suspensin de la Quimioprofilaxis PROFILAXIS SECUNDARIA De eleccin Sulfadiazina 85- 120 mg/kg/da repartido en 2- 4 dosis ms pirimetamina 1 mg/kg/da o 15 mg/m2/da (Dosis mxima 25 mg) ms leucovorina clcica 5 mg cada 3 das (AI) Confiere proteccin para PCP Alternativa Clindamicina 20- 30 mg/kg/da repartida en 4 dosis ms pirimetamina 1 mg/kg/da ms leucovorina clcica 5 mg cada 3 das (BI) seguro, aunque no bien estudiado en nios. No hay criterios para recomendar la suspensin de la profilaxis

CRYPTOSPORIDIOSIS
Prevencin de la Exposicin: No beber agua que pudiera estar contaminada Realizar la Preparacin de Frmulas con agua hervida durante 1 minuto (AII) Aconsejar el Uso de Filtros de agua capaces de remover partculas de 1m de dimetro que cumpla con las especificaciones de remover el 99 % de los ooquistes (AII) Aconsejar el Uso de Equipos de Osmosis Inversa para la remocin de ooquistes No beber agua de lagos y ros (AIII) No tomar bebidas con cubitos

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No beber jugos de frutas o refrescos no pasteurizados, a menos que pueda garantizarse la calidad del agua con la que han sido preparados (BIII) Evitar nadar en aguas que pudieran estar contaminadas. Evitar tragar agua mientras nadan o juegan en espejos de agua que pudieran estar contaminados (BIII) Evitar el contacto con excretas de humanos y animales. Lavado de manos despus del contacto con materia fecal, mascotas, tierra o luego de hacer jardinera (BIII) En caso de adquirir mascotas menores de 6 meses, realizar consulta con el veterinario para investigar la presencia de Cryptosporidium sp. en materia fecal antes de tener contacto con el animal ((BIII) Evitar el contacto con animales con diarrea (BIII) Evitar consumnir ostras (BIII) No adoptar animales callejeros sin previa consulta con el veterinario (BIII) PROFILAXIS PRIMARIA Y SECUNDARIA: No hay drogas que hayan demostrado ser efectivas

MICROSPORIDIOSIS
Prevencin de la Exposicin Lavado de Manos Higiene Personal PROFILAXIS PRIMARIA Y SECUNDARIA No hay drogas que hayan demostrado ser efectivas

TUBERCULOSIS
MUJER EMBARAZADA PROFILAXIS PRIMARIA Debido a la posible teratogenicidad asociada a la exposicin de drogas durante el primer trimestre, sta puede ser iniciada despus del mismo. Isoniazida (INH) en regimen diario (AII) o dos veces por semana (BIII), igual que en la mujer no embarazada, acompaada de piridoxina para reducir la neurotoxicidad. En caso de exposicin a cepas resistentes a la isoniazida, se debe tener presente que la experiencia con rifampicina durante el embarazo es limitada. Si bien se ha demostrado teratogenicidad en animales, no se ha podido demostrar en humanos. La pirazinamida debera ser evitada, particularmente en el primer trimestre No hay datos disponibles en humanos durante el embarazo concernientes a teratogenicidad. TRATAMIENTO: no difiere de la paciente no embarazada. Etambutol: el CDC lo ha considerado seguro para la administracin en embarazadas. Isoniazida: se tratar de evitar en el primer trimestre. No se han demostrado malformaciones fetales, recomendada por Academia Americana de Pediatra y American Thoracic Society. EN NIOS Prevencin de la Enfermedad Los nios deberan hacerse una PPD 5UT entre los 9 y 12 meses de edad, en caso de ser negativa (menor de 5 mm), deberan testearse por lo menos una vez al ao (AIII) Los nios que conviven con personas PPD (+) deberan ser evaluados para descartar TBC (AIII) Los nios en contacto con personas con TBC activa deberan ser evaluados. Una vez descartarda la TBC, debern recibir quimioprofilaxis independientemente del resultado de la PPD 5UT (AII) PROFILAXIS PRIMARIA En Nios con PPD 5UT >= 5mm En contactos con personas con TBC activa, independientemente del resultado de la PPD 5UT De eleccin Isoniazida 10- 15 mg/kg/da (Dosis mxima 300 mg) durante 9 meses (AII) Isoniazida 20- 30 mg/kg (Dosis mxima 900 mg) dos veces por semana durante 9 meses (BIII)

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Alternativa Rifampicina 10- 20 mg/kg/da (Dosis mxima 600 mg) durante 4- 6 meses (BIII) En caso de exposicin a cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes a la isoniazida la profilaxis se har con Rifampicina 10- 20 mg/kg/da (Dosis mxima 600 mg) durante 4- 6 meses (BIII) Recordar que la Rifampicina no debe ser administrada en nios en tratamiento con inhibidores de proteasa o inhibidores no nuclesido de la transcriptasa reversa En caso de exposicin a cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes a isoniazida y rifampicina la decisin de usar otras drogas, rifampicina ms pirazinamida, o rifabutin ms pirazinamida debe ser hecha en consulta con las autoridades de Salud Pblica PROFILAXIS SECUNDARIA No indicada (DII)

INFECCIN POR Mycobacterium avium complex


MUJER EMBARAZADA PROFILAXIS PRIMARIA La Azitromicina es la droga de eleccin (BIII), no obstante en acuerdo a no administrar drogas durante el primer trimestre de embarazo, se prefiere iniciar en el segundo trimestre. Azitromicina 1200 mg VO una vez a la semana. Dado que la experiencia con rifabutina es limitada esta debera ser evitada. Se ha demostrado teratogenicidad en animales con el uso de Claritromicina por lo que debera ser usada con precaucin. PROFILAXIS SECUNDARIA Azitromicina 500 mg diarios VO ms Etambutol 15 mg/kg/da VO (BIII)

EN NIOS PROFILAXIS PRIMARIA Nios Menores de 12 meses con CD4 <750/mm3 Nios de 12- 23 meses con CD4 <500/mm3 2- 6 aos CD4 <75/mm3 >= 6 aos CD4 <50/mm3

(AII)

De eleccin: Claritromicina 7.5 mg/kg (Dosis mxima 500 mg) 2 veces por da (AII) Azitromicina 20 mg/kg (Dosis mxima 1200 mg) una vez a la semana (AII) Alternativa Azitromicina 5 mg/kg (Dosis mxima 250 mg) una vez por da (AII) Nios >= 6 aos, rifabutina 300 mg/da (BI) La seguridad de discontinuar la profilaxis primaria en nios que aumentan los CD4 con HAART no ha sido estudiada.

PROFILAXIS SECUNDARIA De eleccin: Claritromicina 7.5 mg/kg (Dosis mxima 500 mg) 2 veces por da (AII) ms etambutol 15 mg/kg (Dosis mxima 900 mg) una vez por da (AII) con o sin Rifabutina 5 mg/dkg (Dosis mxima 300 mg) una vez por da (CII) No hay criterios para recomendar la suspensin

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INFECCIONES RESPIRATORIAS BACTERIANAS


MUJER EMBARAZADA Vacuna anti neumocccica recomendada durante el embarazo en Mujeres HIV(+) que no han sido vacunadas en los ltimos 5 aos (BIII). La misma debe administrarse luego de iniciado la terapia antirretroviral para la prevencin de la Infeccin Perinatal, debido a que se ha observado aumento de la carga viral post-inmunizaciones. (CIII) EN NIOS Vacuna anti- Haemophilus influenzae (AII) Vacuna anti neumococcica heptavalente en los lactantes y nios menores de 2 aos y 23 polivalente en el mayor de 2 aos (BII) En nios con hipogammaglobulinemia (IgG < 400 mg/dl): IVIG 400 mg/kg cada 2- 4 semanas (AI). En los meses de mayor prevalencia de Infecciones por Virus Sincitial Respiratorio (VSR) (Mayo- Octubre), se puede sustituir por VSR IVIG 750 mg/kg PREVENCION DE RECURRENCIA DE INFECCIONES BACTERIANAS SEVERAS En Nios con ms de 2 infecciones en 1 ao: TMP-SMX 150/750 mg/m2/da en 2 dosis todos los das (BI) o administracin de IVIG 400 mg/kg cada 2- 4 semanas (BI), aunque en nios que reciben TMPSMX diario puede no ofrecer beneficio adicional. En nios que bajo QP con TMP-SMX hacen infecciones bacterianas severas recurrentes, el uso de IVIG puede ser considerado (CIII)

INFECCIONES INTESTINALES BACTERIANAS


MUJER EMBARAZADA Iguales Recomendaciones que para la Mujer no embarazada ms las siguientes recomendaciones para la prevencin de la Infeccin por Listeria monocytogenes (BII): Cocinar completamente los alimentos crudos de origen animal (carne vacuna, porcina y aves de corral) Lavar cuidadosamente las frutas. Lavar cuidadosamente los vegetales crudos antes de ingerirlos Lavado de manos, cuchillos y elementos utilizados en la manipulacin de alimentos no cocidos Guardar carne no cocida separada de vegetales, frutas, alimentos cocidos y alimentos listos para comer Evitar el consumo de leche cruda no pasteurizada o alimentos elaborados con leche cruda Evitar quesos blandos incluyendo estilo Mejicano, feta, Brie, Camembert y quesos veteados azules. No es necesario evitar quesos duros, queso crema, queso cottage o yoghurt Aunque el riesgo de listeriosis asociada a alimentos a partir de alimentos preparados es bajo, se prefiere calentarlos antes de ser ingeridos. Debido a que la diseminacin extraintestinal de Salmonella durante el embarazo podra dar lugar a la infeccin de la placenta y el lquido amnitico, y dar lugar a un aborto o prematurez, similar a lo visto en Infecciones por Listeria monocytogenes, las mujeres embarazadas con Gastroenteritis por Salmonella deben ser tratadas (BIII) recomendndose la administracin de Cefotaxima, Ceftriaxona, Ampicilina o TMP-SMX segn patrn de susceptibilidad. Las fluoroquinolonas no deberan ser usadas durante el embarazo en la prevencin de la Diarrea del Viajero EN NIOS Prevencin de la exposicin No comer carne cruda o mal cocida. Las carnes deberan cocinarse de manera que no quede roja ni jugosa en el medio alcanzando una temperatura en el interior mayor de 73.8 C (BIII) No comer huevos crudos o poco cocidos o preparaciones y comidas que puedan contenerlos (Ej. Mayonesa casera, sambayn, etc) (BIII) No comer aves ni mariscos crudos o mal cocidos (BIII) No consumir productos lcteos no pasteurizados (BIII)

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Lavar las frutas y verduras cuidadosamente y dejar 10 minutos en agua con unas gotas de lavandina.(BIII) Manipulear la carne cruda preferentemente con guantes y evitar el contacto con otros alimentos. Limpiar la tabla, mesada, y utensillos utilizados en la preparacin de carnes y otros alimentos crudos con agua lavandina (BIII) Evitar la ingesta de comidas fras y fast food (CIII) Cuando se adquiere una mascota realizar la consulta con el veterinario, especialmente si son menores de 6 meses o tienen diarrea. (BIII) Los animales que tienen diarrea deben ser evaluados por el veterinario e investigar la presencia de Cryptosporidium, Salmonella y Campylobacter en materia fecal (BIII) Lavarse las manos despus del contacto con animales (BIII) Usar guantes para las tareas de jardinera, huerta, limpieza y acondicionamiento de los animales y el contacto con las heces (BIII) Evitar el contacto con reptiles por el riesgo de Salmonellosis (BIII) En caso de viajes, evitar comidas y bebidas que pudieran estar contaminadas (AII)

PROFILAXIS PRIMARIA No recomendada Lactantes menores de 3 meses o nios con inmunosupresin severa con gastroenteritis por Salmonella deben recibir tratamiento antibitico para prevenir Infecciones Extraintestinales (CIII)

PROFILAXIS SECUNDARIA Nios con Bacteremia por Salmonella deben recibir antibioticoterapia prolongada para prevenir la recurrencia (CIII) De eleccin: TMP-SMX 150/ 750 mg/m2/da en dos dosis varios meses (CIII) * Contemplar que en nuestro pas hay especies de Salmonella non typhi con resistencia a los antimicrobianos de uso habitual. Alternativa: otros antimicrobianos (CIII) Los antidiarreicos no estn recomendados (DIII)

INFECCIONES POR BARTONELLA


Prevencin de la Exposicin Discutir con los padres o tutores, el riesgo de adquirir la infeccin en contacto con gatos, que tienen los nios con inmunosupresin severa. (CIII) Evitar el contacto con gatos menores de 1 ao (BII) Evitar jugar y cualquier situacin que pueda resultar en un araazo de gato (BII) Lavar cuidadosamente toda herida o araazo (CIII)

CANDIDIASIS
MUJER EMBARAZADA Debido a la experiencia limitada con imidazoles durante el embarazo, la profilaxis primaria no deber iniciarse durante el embarazo (DIII), y si est recibiendo imidazlicos, estos debieran ser discontinuados con el embarazo (DIII) Recordar que a las mujeres en edad frtil en tratamiento con azoles se les debe garantizar medidas eficaces de anticoncepcin (AIII) EN NIOS PROFILAXIS PRIMARIA No recomendada (DIII) PROFILAXIS SECUNDARIA

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Debera considerarse profilaxis con Fluconazol 3- 6 mg/kg/da en una toma diaria en Nios con Candidiasis Mucocutnea recurrente severa (CIII) y en nios con Esofagitis candidisica recurrente (BIII)

CRYPTOCOCCOSIS
MUJER EMBARAZADA PROFILAXIS PRIMARIA: no indicada. PROFILAXIS SECUNDARIA: Anfotericina B 0.6- 1.0 mg/kg EV una vez por semana o tres veces a la semana (AI) TRATAMIENTO: Anfotericina B (Proyecto Colaborativo Perinatal) no ha demostrado efectos adversos fetales. No est indicado fluconazol , dado que se ha demostrado teratogenicidad en estudios en animales, y en humanos se ha observado malformaciones craneofaciales, de los miembros y cardacas en lactantes expuestos a altas dosis de fluconazol en el primer trimestre. Con itraconazol se ha demostrado embriotoxicidad y teratogenicidad en animales por lo cual se contraindica su uso durante el embarazo. . EN NIOS PROFILAXIS PRIMARIA Indicada en nios con inmunosupresin severa (CD4 <750/ <15% en <= 12 meses; <500/ <15% en nios de 1- 5 aos y <200/ <15% en el mayor de 6 aos) De eleccin: Fluconazol 3- 6 mg/kg/da en una toma diaria (CII) Alternativa Itraconazol 2- 5 mg/kg cada 12- 24 hs (CII)

PROFILAXIS SECUNDARIA de por vida De eleccin: Fluconazol 3- 6 mg/kg/da en una toma diaria (AII) Alternativa: Anfotericina B 0.5- 1.0 mg/kg EV 1- 3 veces por semana (AI) Itraconazol 2- 5 mg/kg VO cada 12- 24 hs (BII)

HISTOPLASMOSIS
MUJER EMBARAZADA PROFILAXIS PRIMARIA: No recomendada debido a la embriotoxicidad y teratogenicidad observada en animales (DIII) PROFILAXIS SECUNDARIA: Anfotericina B 1.0 mg/kg EV una vez por semana (AI) TRATAMIENTO: Anfotericina B EN NIOS Prevencin de la Exposicin Los nios con inmunosupresin severa deberan evitar jugar en sitios con excretas de aves y en edificios en remodelacin demolicin o viejos PROFILAXIS PRIMARIA Indicada en nios con inmunosupresin severa (CD4 <750/ <15% en <= 12 meses; <500/ <15% en nios de 1- 5 aos y <200/ <15% en el mayor de 6 aos) en rea endmica Itraconazol 2- 5 mg/kg VO cada 12- 24 hs (CIII) PROFILAXIS SECUNDARIA de por vida De eleccin: Itraconazol 2- 5 mg/kg VO cada 12- 48 hs (AIII)

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Alternativa: Anfotericina B 1.0 mg/kg EV una vez por semana (AIII)

COCCIDIOIDOMICOSIS
MUJER EMBARAZADA PROFILAXIS PRIMARIA: No recomendada PROFILAXIS SECUNDARIA: Anfotericina B 1.0 mg/kg EV una vez por semana (AI) TRATAMIENTO: Anfotericina B EN NIOS PROFILAXIS PRIMARIA No recomendada PROFILAXIS SECUNDARIA de por vida De eleccin: Fluconazol 6 mg/kg/da VO en una toma diaria (AIII) Alternativa: Anfotericina B 1.0 mg/kg una vez a la semana (AIII) Itraconazol 2- 5 mg/kg cada 12- 48 hs (AIII)

CITOMEGALOVIRUS
MUJER EMBARAZADA PROFILAXIS PRIMARIA: No recomendada (DIII) Las mujeres que recibiendo Ganciclovir como profilaxis primaria quedan embarazadas, la misma debe ser discontinuada durante el embarazo (DIII) PROFILAXIS SECUNDARIA: indicada. Foscarnet 90- 120 mg/kg/da EV (AI); En Retinitis: Fomivirsen 1 vial (330 g) intravtreo cada 2- 4 semanas (AI) TRATAMIENTO: Se recomienda el uso de foscarnet en embarazadas, debido al potencial teratognico del ganciclovir. No hay datos disponibles en humanos, pero se ha demostrado embriotoxicidad y retardo de crecimiento intrauterino en animales. EN NIOS Los nios nacidos de madre HIV (+) deberan tener un Cultivo de Orina para CMV al nacimiento o los ms precoz posible y determinacin de Ac anti- CMV IgM especfica e Ig totales en muestras pareadas, seriadas, largadas en simultneo, para identificar a los nios con Infeccin Congnita por CMV (CIII) Serologa anual a partir de los 12 meses de edad, en aquellos nios con Serologa y Cultivo negativos, con inmunosupresin severa (CIII), a fin de identificar a los nios que han adquirido la infeccin y se beneficiaran con el screening para detectar retinitis. Los nios con serologa positiva e inmunosupresin severa deben realizarse controles oftalmolgicos cada 4 a 6 meses (CIII) A los nios mayores debe decirseles que avisen a sus padres en caso de ver puntos flotantes (BIII)

PROFILAXIS PRIMARIA En nios con serologa positiva e inmunosupresin severa: Ganciclovir oral 30 mg/kg tres veces al da (CII) PROFILAXIS SECUNDARIA de por vida De eleccin: Ganciclovir 5 mg/kg/ da Ev o Foscarnet 90- 120 mg/kg/da EV (AI) Alternativa: En pacientes con retinitis, Implantes con liberacin prolongada de Ganciclovir cada 6- 9 meses ms ganciclovir oral 30 mg/kg tres veces por da (BIII)

HERPES SIMPLEX VIRUS


MUJER EMBARAZADA PROFILAXIS PRIMARIA: No indicada

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PROFILAXIS SECUNDARIA: En pacientes con Recurrencias Severas y/o Frecuentes Acyclovir 200 mg tres veces al da o 400 mg dos veces al da (BIII). La indicacin de Acyclovir oral cercano al parto para prevenir la transmisin perinatal es controvertida y no est rutinariamente recomendada No se ha demostrado toxicidad TRATAMIENTO: igual que en la paciente no embarazada EN NIOS Prevencin de la Exposicin Evitar el contacto con personas con lesiones herpticas (AII) Evitar compartir vaso, utensillos, toalla con personas con lesiones de herpes labial PROFILAXIS PRIMARIA No recomendada (DIII) PROFILAXIS SECUNDARIA En Nios con Infecciones frecuentes o severas Acyclovir 80 mg/kg/da en 3- 4 dosis (AII)

INFECCIONES POR VIRUS VARICELA-ZOSTER


MUJER EMBARAZADA Ante el contacto con una persona con Varicela o Herpes Zoster administrar dentro de las 96 horas de exposicin (preferentemente dentro de las 48 horas) VZIG 5 vials IM en paciente susceptible (AIII). En caso de usar Acyclovir oral, solicitar serologa para Virus Varicela- Zoster, en caso de ser positivo, discontinuar (BIII) En caso de infeccin materna dentro de los 5 das previos al parto, debido a que es improbable que los anticuerpos administrados a la madre sean absorbidos y transportados a travs de la placenta en cantidades suficientes para proteger al nio se indicar VZIG al recin nacido EN NIOS Prevencin de la Exposicin Los lactantes y nios susceptibles (lactantes pequeos hijos de madres sin historia de Varicela ni Herpes Zoster o seronegativas para VVZ; nios sin historia de Varicela ni Herpes Zoster o seronegativos para VVZ) deberan evitar la exposicin a personas con Varicela o Herpes Zoster (AII) Los contactos familiares susceptibles (no historia de Infeccin por VVZ o seronegativos) de personas HIV (+) susceptibles, deberan recibir Vacuna anti- varicela (BIII) Prevencin de la Enfermedad Los nios asintomticos sin evidencia de inmunosupresin (Categora Inmunolgica 1: <= 12 meses: CD4 >= 1500/mm3/ >= 25%; 1-5 aos: >= 1000/ >= 25%; 6-12 aos: >= 500/ >= 25%) deberan recibir Vacuna anti Varicela 0.5 ml a partir de los 12- 15 meses de edad, y una segunda dosis a los 3 meses (BII) En caso de exposicin, en nio susceptible: Inmunoglobulina Especfica anti Varicela-Zoster (IGVZ) 1 vial (1.25 ml)/ 10 kg (Dosis mxima 5 vials) IM lo ms pronto posible dentro de las 96 horas de la exposicin, preferentemente durante las primeras 48 horas (AII) El uso de Acyclovir como profilaxis en inmunocompetentes es objeto de controversia. La Academia Americana de Pediatra no lo recomienda dado que su uso no est suficientemente estudiado, aunque hay trabajos que sugieren que administrado en la segunda semana de exposicin, puede prevenir la aparicin de varicela. No hay datos de efectividad del Acyclovir en la prevencin de la infeccin en pacientes HIV (+)

INFECCIN POR VIRUS DE HEPATITIS C


Los Nios deben ser testeados para la deteccin de Ac anti HCV. A los nios nacidos de madre coinfectada con el Virus de Hepatitis C se les debe realizar ELISA Ac anti HCV y PCR HCV RNA en ms de una muestra de sangre obtenida despus del mes de vida, ya que los Anticuerpos pueden ser negativos, y la carga viral indetectable intermitentemente. Resultados negativos no excluyen infeccin perinatal, por el contrario, ELISA Ac anti HCV (+) en el menor de 18 meses no certifica infeccin, ya que puede ser transmisin de Anticuerpos maternos, debiendo tener PCR HCV RNA (+) para confirmarla.

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CRITERIOS PARA INICIAR, DISCONTINUAR, Y REINSTAURAR LAS PROFILAXIS DE INFECCIONES OPORTUNISTAS


(Los CD4 se expresan en cl/mm3) Enfermedad oportunista Neumona por P. carinii Iniciacin profilaxis 1. CD4 < 200 candidiasis orofarngea gG para toxoplasmos mis (+) y CD4 < 100 Discontinua- Reinstaura- Iniciacin cin prof. 1. cin prof. 1. profilaxis 2. CD4 < 200 PCP previa Discontinua- Reinstauracin prof. 2. cin prof. 2. CD4 > 200 por 3 meses CD4 > 200 > 6 meses, tto inicial completo y asintomtico CD4 > 100 > 6 meses y habiendo completado tto durante 12 meses y estar asintomtico CD4 > 100200 > 6 meses, tto inicial completo y asintomtico No hay criterios para suspender No aplicable No aplicable CD4 > 100CD4 < 100150 150 > 6 meses y no evidencia de enf. activa. Examen oftalmolgico regular

Toxoplasmosis

CD4 > 200 por ms de 3 meses

CD4 < 200

CD4 < 100 200

MycobacCD4 < 50 terium avium complex disemindado

CD4 > 100 por ms de 3 meses

CD4 < 50 100

Toxoplasmosis del SNC previa Enfermedad diseminada documentada

CD4 < 100

Cryptococosis Enfemedad documentada Histoplasmosis Coccidiodomicosis __ Citomegalovirus Enfermedad documentada orgnica

CD4 < 100 200

No aplicable

Puente: MMWR, Junio 14, 2002.

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