SECUENCIA CLINICA

DEL
SANGRADO GENITAL
ANORMAL .

Dra Blanca Lila Fretes de Brom

Post Grado Ginecología- Obstetricia
2022

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SANGRADO GENITAL ANORMAL
INTRODUCCION :
 El sangrado genital anormal incluye : sangrado menstrual
anormal y las ocasionadas por otras causas, como embarazo,
enfermedades generales o cáncer.
 En una mujer en edad reproductiva debe considerarse siempre
como posible complicación del embarazo, y tenerse siempre
presente que puede haber más de un diagnóstico, como miomas
uterinos y cáncer cervical .
 En esta ocasión solo se abordaran las causas ginecológicas

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GENERALIDADES : (1)
 Uno de los problemas clínicos más frecuentes de
consulta ( 12-18 % consultas ginecológicas ).
 No es una enfermedad , sino el síntoma de proceso
patológico que debe investigarse .
 Sangrado cuyas características de frecuencia y/o
cantidad difieren del sangrado menstrual.

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GENERALIDADES : (2)
 El sangrado es una percepción subjetiva de la mujer y su
consulta dependera de :
+ Alt. de la consistencia (coagulos)
+ Alt. en duración, cantidad y ciclicidad.
 Percepción de normalidad o anormalidad, por la
influencia de factores como :
+ Edad
+ Nivel socio cultural
+ Nivel de actividad
+ Sensación de disconfort y otros.
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IMPORTANCIA DEL SANGRADO :

(REPERCUCIONES SANITARIAS Y SOCIALES )

 TRANSTORNO COMÚN EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA.
 1a. CAUSA DE ANEMIA.
 MANIFESTACIÓN ENDÓCRINA.
 IMPLICA PATOLOGÍA GINECOLÓGICA.
 50 % NO SE SABE ETIOLOGÍA (PNIE)
 25 % MUJERES REFIEREN AL MENOS UN EPISODIO EN SU VIDA.
 LA CAUSA MAS FREC. DE HISTERECTOMÍA (HTA) (20-50 %)
 50 % DE HTA POR S.U.A. EL ÚTERO ES NORMAL.
 60 % QUE CONSULTAN POR S.U.A. FINALIZAN EN HTA .
MED. J. AUGS T 1996 ; 165 : 510 - 514

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Sangrado Genital

Nor ma l o Fisiol ógico Anor ma l o Pat ol ógico

Menst r u a l Ritmicidad, Duración, intensidad
Sangrado - Inter o sin relación con la menst.
Antes de la menarquia o Post menopausia

Etiología

Orgánica Funcional o Disfuncional

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MESNTRUACION
( ES EL RESULTADO DE INTERACCIÓN ENTRE )

HIPOTALAMO HIPOFISIS OVARIO

( COMO RESPUESTA )
Gn RH

FSH LH

( CON QUE MODULAN PRODUCCION OVARICA )

ESTRADIOL PROGESTERONA
ENDOMETRIO

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MECANISMO DE LA MESNTRUACIÓN NORMAL :

(1)
 Factores Vasculares : vasoconstricción arterio- lar que produce
isquemia local, continúa con vasodilatación y hemorragia
intraendometrial, ocasionando descamación menstrual .
 Factores Lisosomales : rotura de membranas celular lleva a
activar enzimas proteolíticas del citoplasma celular con la
consecuente digestión y degradación.

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MECANISMO DE LA MESNTRUACIÓN
NORMAL : (2)
 Factores Hemostáticos: Depósito plaquetario lleva a
formación del coagulo de fibrina (es por lo que fallas
intraendometriales, o sistémicas de factores de coagulación
llevan a sangrado uterino anormal ).
 Factor de Regeneración Epitelial : por secre- ción epitelial
del ciclo que sigue produce el sellado de la disrrupción
endometrial.

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PATRONES DE SANGRADO UTERINO MENSTRUAL ANORMAL :

N R P

 A ) RITMO : 28-30 d 21-35 d

Opsomenorrea > 35
Proiomenorrea < 21
* Amenorrea ( Prim y Sec )
 B ) CANTIDAD : 60cc 30- 80 cc
Hipermenorrea > 80
Hipomenorrea < 30
 C ) DURACIÓN: 3-5 d 2 - 7d
Polimenorrea > 7
Oligomenorrea < 2
 D ) FENOMENOS Dolor = Dismenorrea ( Prim y Sec )
AGREGADOS ( Color, Consistencia, Olor , Nictámero )

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FACTORES EN LA ETIOLOGÍA :
A ) De acuerdo a la edad .
 B ) Localización genital .
 C ) Causas Orgánicas y

Causas Funcionales .

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Recien nacida .
 Estrogenos maternos.
 Estrogenos de la placenta .
 ( Descamación endometrial secundaria a la
estimulación hormonal que generalmente es escasa y se
resuelve espontaneamente ) .

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NIÑAS :
 Adolescente en perimenarquia : la causa más
frecuente es la hemorragia anovula- toria secundaria
a falta de maduración eje hipotalamo – hipófisis –
ovario .
 OTRAS : Cuerpo extraño , traumatismo , vaginitis ,
violación , tumores ováricos , sarcoma botroides ,
adenoma de células claras.

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Adolescente en perimenarquia : ( 2 )
 20 % de adolescentes con sangrado uterino
persistente tiene transtornos de la coagulación
.
 Regular y cíclico.
 Lo mas frecuente es la enfermedad de Von
Willebrand.

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SANGRADO GENITAL ANORMAL
POSTMENOPAUSICO
Neoplasia Neoplasia
Endometrio Ovario
Ca de Cervix Producción
Atrofia hormonas Supra
Endometrial

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SECUENCIA DIAGNÓSTICA
 DETERMINAR ORIGEN DEFINIR TIPO DE PAC.
*
Vulva * Premenarquica
*
Vagina * Edad Fertil
*
Cuello Uterino * Postmenopausia
*
Cavidad Uterina
- Determinar enfoques distintos
& Fundamental realizar anamnesis y examen clínico
completo

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TERMINOLOGÍA :
 Sangrado Uterino Anormal : perdida de sangrado
de origen uterino de duración, frecuencia o
cantidad excesiva para la mujer.
 Orgánico : perdida de sangrado originada en
cuerpo uterino aciclica y frecuente.
 Disfuncional : ACOG “ sangrado uterino no
relacionado con lesiones anatómicas ( 80%
anovulatorias ), siempre se debe excluir lesiones
anatómicas .

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“SANGRADO UTERINO ANORMAL”
CAUSAS
ORGANICA
ORGANICAFUNCIONAL
Miomas Polipos
Hiperplasia etc. No se detecta patolog.
Utilizan Todos
Métodos Dx. Incluye
Eco TV

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SANGRADO GENITAL ANORMAL
SANGRADO UTERINO ORGANICO
ANORMAL : ( 1 )

NEOPLASIA :
* Benigna:
- Mioma (25 – 50%)
- Patología Endometrial : ( pólipos,
hiperplasia simple, atrofia ) .
* Maligna :
- CA de endometrio.
- Leiomiosarcoma .
continúa.....

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SANGRADO UTERINO ORGANICO
ANORMAL : ( 2 )
 INFLAMATORIA .
 INFECCIOSA :
* Cuerpo extraño.
 TRANSTORNOS HEMORRAGÍPAROS:
* Coagulopatía
* Tratamiento anticoagulante.
 IATROGENIA :
* Anticonceptivos.

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SANGRADO GENITAL ANORMAL
SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL
 DEFINICIÓN :
“ Sangrado uterino anormal como conse- cuencia de la
disfunción endócrina que impide la ovulación normal ” .
Embarazo .
 En ausencia de: Patología Orgánica
Patología médica .

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SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL

 ETIOLOGIAS CLINICAS ASOCIADAS :
* Síndrome de Ovarios Poliquísticos.
* Obesidad .
* Inmadurez : Hipotálamo-Hipófisis-Ovario
( postpuberal ) .
* Perimenopausia.
* Alteraciones endocrinas ( tiroides,prolactina)

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EVALUACION DIAGNÓSTICA :
 ¿ A QUIEN EVALUAR ?
 ¿ CUANDO INICIAR EL ESTUDIO ?
 ¿ QUIEN Y DONDE EFECTUAR EL
ESTUDIO ?
 ¿ COMO EFECTUAR LA
EVALUACIÓN ?

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¿ COMO EVALUAR EL SANG. GENITAL ANORMAL ?
 Ananmnesis : antec. menst. familiar y personal en general
antec. obstetricos , ginecológicos y de anticoncepción .
 Exp. Física : General y ginecológica .
 Exam. de Laboratorio : Hemograma, prueba de emb., Perf.
Tiroideo , Perf. Coagulación , Perf. Hormonal ovárico .
 Otros : Eco TV, Histerosonografía, Eco Doppler
continúa....

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¿ COMO EVALUAR EL SANG. GENITAL ANORMAL ?
 Estudios anatomopatologicos :
 Citología endometrial.
 Biopsia endometrial
- Lineal ( Randall o Novak )
- LUI fraccionado .
¿Cuando biopsiar ? : pac entre 35-40 a con alteraciones en su menst.
fracasos terapeúticos y recidivas, factores de riesgo de CA de
endometrio .

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¿COMO EVALUAR EL SANG. GENITAL ANORMAL ?
 HISTEROSCOPÍA : Mejor modo de evaluar el endome- trio .
Exploración de 1a. linea. ( tras Eco TV y Biop. con Randall ).
INDICACIONES :
 S.U.A. Abundante o repetitivo.
 S.U.A. Perimenopausico.
 En mujeres con riesgo de CA de endometrio.
 Sospecha de patología endometrial por Eco TV
 Estudios no concluyentes, recidivas y fracasos a tratamientos.
Am J Obst. Gynecol 2016; 175; 784-786

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* CONSIDERACIONES ESPECIALES EN
EVALUACIÓN DEL SANG. UTERINO ANORMAL .
 ADOLESCENTES ó PERIMENOPAUSICA
* Desc. Embarazo * En forma sistema-
* Desc. Patol. Org. tica efectuar:
* Alt. Hemostáticas * Biopsia endometrial
* Complementar con
Histeroscopía.

* si es normal
se asume que se trata de un
SUA Disfuncional .

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TRATAMIENTO DEL SANGRADO UTERINO

ANORMAL :
 OBJETIVO :
 Recuperar las características normales de sangrado
uterino fisiológico.
 Recordar condiciones especiales para tratamiento.
 Descartada la Patología Orgánica .

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TRATAMIENTO DEL SANGRADO UTERINO
ANORMAL :
LOS OBJETIVOS ESPECIALES A
CONSIDERAR :
1) Edad de la paciente.
2) Deseo de anticoncepción .
3) Deseo de fertilidad.
4) La gravedad del sangrado.
5) La cronicidad del sangrado .

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TRATAMIENTO MEDICO
NO HORMONAL EN SANGRADO
UTERINO ANORMAL :
 Anti-inflamatorios no esteroideos
( AINES ).
 Antifibrinolíticos .
 Agentes protectores de la pared vascular .

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TRATAMIENTO MEDICO HORMONAL EN SANGRADO

UTERINO ANORMAL DISFUNCIONAL :
 1) Anticonceptivos orales combinados. Dienogest, nomac(acetato de
nomegestrol)
 2) Gestágenos
* Oral diario :.dienogest
* Sistema de liberación intrauterina ( endoceptivo )
Implantes subdermicos
Depoprovera como ultima opción si no cuentan con los anteriores
 3) Otros : estos tratamientos también aplican en causa organica como
miomas pequeños.

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PREMISA GENERAL DE MANEJO :

* SI EL SANGRADO NO CEDE AL
TRATAMIENTO MÉDICO.

SE DEBE REEVALUAR Y DES-

CARTAR PATOLOGÍA ORGÁNICA

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TRATAMIENTO QUIRURGICO EN S.U.A.
POR PATOLOGIA ORGANICA
*Polipos Endometriales *Miomas
- Legrado - Submucoso: Histeroscopia
- Torción - Intramural : miomectomía
- Pinza de biopsia laparotomía y/o laparoscopía
- Resección histeroscop. - Subseroso : miomectomía
 Adenomiosis: Histerectomía
lapatotomia y/o laparoscopía

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TRATAMIENTO QUIRURGICO EN S.U.A. (2)

*Dilatación y Legrado * Histerectomía :
Es diagnost. y Terapeut. Técnica agresiva
que soluciona el
problema.
*Resección Endometrial - Via : Vaginal ,
- Ablacción Abdominal y por vía
- Resec. con asa. Laparoscópica

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CONCLUSIONES :
 1) Paciente con SUA , necesario estudio ginecológico
 2) Diferenciar disfuncional de orgánico .
 3) Solicitar Hb y Ht , Eco TV , desc. Embarazo.
 4) En adolescentes estudiarles la hemostasia.
 5) En > 35 a estudio histológico endometrial.
 6) Tto. medico más eficaz : antifibrinolíticos y AINES
continúa…..

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continúa …..
 7) Los anticonceptivos dan < flujo menst. y > Hb.
1a. Elección en SUA anovulatorio combinados
 8) Dar gestágenos en fasea lutea en ciclos regulares es
ineficaz en tratamiento de SUA. Serviría solo en
aquellos ciclos anovulatorios con insuficiencia lutea
 9) Tto. quirúrgico reservado a fracasos de tto. médico
 Otra opción nueva para tratamiento conservador hormonal
para miomas es el acetato de Ulipristal

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12/01/2023 B.L.f de Brom- SPCYM 2018 37
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