Capacitación sobre correcto llenado de FUAs

CAPACITACION SOBRE CORRECTO
LLENADO DE FUAS
OBSTETRA : MARA NAJAMA ZARATE HUARHUACHI

Registro único de las
Comprobante de pago. atenciones financiadas
por el SIS.
FUA
Fuente de datos para
los procesos de Numeración única
validación prestacional
Es fuente de
Asociado al DNI.
Información
PRESTACIÓN 001
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED)
EN NIÑOS DE 0 a <5 años
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED) Resolución
PRESTACIÓN 001 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED) EN NIÑOS DE 0 – 4 AÑOS Jefatural
PRESTACIÓN 118 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN PACIENTES 5 A 9 AÑOS 241-
PRESTACIÓN 119 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN PACIENTES 10 A 11 AÑOS 2015/SIS
Nº
COD. PREST RANGO DE EDAD CODIGO DE OBS
PRESTACIONES
4 De 0 a 28días 11-1-001-1
11 > = 29d y < 12m 11-1-001-2
Control de crecimiento y
6 > = 12m y < 24m 11-1-001-3
desarrollo en menores de
4 > = 2a y < 3a 11-1-001-4
0 - 4 años (001)
4 > = 3a y < 4a 11-1-001-5
4 > = 4a y < 5a 11-1-001-6
1 > = 5a y < 6a 11-1-001-7
Control de crecimiento y 1
desarrollo en menores de 1
PRESTACIÓN 001
FORMATO ÚNICO DE ATENCION

NUMERO DE FORMATO INSTITUCION EDUCATIVA CÓDIGO
110 16 68219150 INIC PRIM SEC SECCION TURNO
DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION
15842 CS. PAVAYOC

PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCION ATENCION CODIGO RENAES N° HOJA DE
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA IPRESS X CODIGO DE LA INTRAMURAL X AMBULATORIA X DE LA IPRESS REFERENCIA
OFERTA FELXIBLE
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
EQUIPO AISPED EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACION CODIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRAS IAFAS
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DIRESA NUMERO INSTITUCION
2 78620386 110 2 78620386 CODIGO DE SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

BARRIENTOS SULLCA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
EYAL
DIRECCIÓN DE SEGUROS
ANTONIO
PRESTACIÓN 001
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA

1
MASCULINO X 2
3
4
5
FECHA PROBABLE DE
237B
6
7 PARTO / FECHA DE PARTO
FEMENINO 8
9#
# DNI / CNV / AFILIACION RN 1
SALUD MATERNA #
#
#
#
#
FECHA DE NACIMIENTO 1 2 1 1 2 0 1 7
GESTANTE #
#
#
# FECHA DE FALLECIMIENTO
PUERPERA #
#
DE LA ATENCION
FECHA DE ATENCION CODIGO COD PRESTACIONES(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACION
HORA UPS
PRESTACION ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO DE INGRESO
1 2 0 1 2 0 1 8 11 : 35 001 DE ALTA
CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCION
DIRECTA
X N° AUTORIZACION N° AUTORIZACION TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTROS
MONTO S/. MONTO S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

REFERIDO
ALTA CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CONTRAREFERIDO FALLECIDO
CORTE
ADMINISTRATIVO
SE REFIERE / CONTRAREFIERE A:
CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARREF.
PRESTACIÓN 001
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (kg) 5.20 TALLA (cm) 55 P.A. (mmHg) / BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN /

DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC 1
DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
ADULTO Y ADULTO / ADULTO MAYOR
APO RUBEOLA ANTITETANICA
SI
CPN (N°)
EDAD GEST
CRED N° 2 PAB (cm)
EVALUACION
NO
RN (Sem) INTEGRAL
ASA ROTAVIRUS 1 COMPLETAS PARA
LA EDAD
SI NO
EDAD GEST R.N. SI TAP / EEDP o SI DT ADULTO
ADULTO MAYOR SPR VPH
(Semanas) PREMATURO NO TEPSI NO (N° DOSIS)
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO SI CONSEJERIA SI
VACAM
SI SR IPV 1 OTRA VACUNA
UTERINA (cm) AL NACER NO NUTRICIONAL NO NO
SI CORTE TARDIO DE SI ENFER.
SI CONSEJERIA SI TAMIZAJE DE SALUD PATOL HVB PENTAVALENTE 1 _________________
PARTO VERTICAL CONGENITA/
NO CORDON (2 a 3 min) NO SECUELA AL NACER NO INTEGRAL NO MENTAL NORM * Grupo de Riesgo HVB
* GRUPO DE RIESGO HVB 1.- TRABAJADORES DE SALUD 2.- TRABAJADORES
CONTROL N ° F A M ILIA R ES D E
GES T/ P U ER P . IMC (Kg/M2) SEXUALES 3.- HSH 4.- PRIVADOS DE LIBERTAD 5.- FF.AA. 6.- POLICIA NACIONAL 7.-
PUERPERIO (N°) C A S A M A TER N A
ESTUDIANTES DE SALUD 8.- POLITRANFUNDIDOS 9.- DROGO DEPENDIENTES
PRESTACIÓN 001
EN NIÑOS DE 29m a <5 años
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 control de salud de rutina del niño P D R Z00.1 D R .
2 P D R . D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
N° DNI NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION N° DE COLEGIATURA
44134341 CONDORI ZAMATA MARY LUZ 59369

RESPONSABLE DE LA ATENCION 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJ ANO DENTIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRAB AJ ADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNIC O ENFERMERIA 12 . AUXILIAR DE EN
FIRMA
ASEGURADO FIRMA DEL ASEGURADO
SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE APODERADO
REALIZA LA ATENCIÓN
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETAR DE CORREPONDER
HUELLA DIGITAL Asegurado
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION Usuario / Apoderado
DNI o CE DEL APODERADO COMPLETAR DE CORRESPONDER
REVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN 001
Procedimientos /Diagnóstico por imágenes /Laboratorio
Código Procedimientos /Diagnóstico por imágenes /Laboratorio Ind eje Dx Resp
99381 Atención integral de salud del niño CRED <1 año. 1 1 1
99382 Atención integral de salud del niño CRED de 1 a <5 años 1 1 1
99252 Consejería nutricional en niños en Riesgos 1 1 1
99403 Consejería Nutricional (Diagnostico 1) - Z001. 1 1 1
9940101 Consejería en inmunizaciones 1 1 1
90471 Inmunización 4 4 1
9940209 Consejería de prevención de riesgos en salud mental 1 1 2
85018 Dosaje de hemoglobina 1 1 1 Valor
Nota: el dosaje de hemoglobina debe registrarse con el ajuste de acuerdo a la altura y si esta por debajo de los rangos
normales deberá ser registrado con el diagnóstico de anemia.
PRESTACIÓN 118
ENFORMATO
NIÑOS DE 5 a DE
ÚNICO <10ATENCION
años
NUMERO DE FORMATO INSTITUCION EDUCATIVA CÓDIGO
110 16 68219152 INIC PRIM SEC SECCION TURNO
DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION
2297 PS. CCORCA

PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCION ATENCION CODIGO RENAES N° HOJA DE
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA IPRESS X CODIGO DE LA INTRAMURAL X AMBULATORIA X DE LA IPRESS REFERENCIA
OFERTA FELXIBLE
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
EQUIPO AISPED EMERGENCIA

2 81260920 110 2 81260920 CODIGO DE SEGURO

PALOMINO QUISPE
THALIA SHIOMARA
1
MASCULINO 2
3
4
5
6
FECHA PROBABLE DE
117C
FEMENINO X 7
8
9
#
PARTO / FECHA DE PARTO
SALUD MATERNA #
#
#
#
#
GESTANTE #
#
#
PUERPERA # DNI / CNV / AFILIACION RN 2
H O S P IT A L IZ A C IO N
#
#
DE LA ATENCION
HORA UPS
0 1 0 4 2 0 1 6 09 : 35 118 DE ALTA

PRESTACIÓN 118
EN NIÑOS DE 5
CONCEPTO a <10 años
PRESTACIONAL
ATENCION
DIRECTA
X N° AUTORIZACION N° AUTORIZACION TRASLADO
MONTO S/. MONTO S/. NATIMUERTO OBITO OTROS

REFERIDO
ALTA CITADO X HOSPITALIZADO
CORTE
ADMINISTRATIVO

DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC

SI
CPN (N°)
EDAD GEST
RN (Sem)
CRED N° 1 PAB (cm)
EVALUACION
INTEGRAL NO COMPLETAS PARA
ASA ROTAVIRUS SI NO
LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO SI CONSEJERIA SI SI SR IPV OTRA VACUNA
VACAM
ENFER. HVB PENTAVALENTE
SI CORTE TARDIO DE SI SI CONSEJERIA SI TAMIZAJE DE SALUD PATOL _________________
CONTROL N ° F A M ILIA R E S D E
PUERPERIO (N°)
G ES T/ P U ER P . IMC (Kg/M2) 16.6 SEXUALES 3.- HSH 4.- PRIVADOS DE LIBERTAD 5.- FF.AA. 6.- POLICIA NACIONAL 7.-
C A S A M A TER N A
PRESTACIÓN 118
EN NIÑOS DE >=5 a <10 años
PRESTACIÓN 118
Código PROCEDIMIENTOS /DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES /LABORATORIO Ind eje Dx Resp
99173 Prueba de agudeza visual, cuantitativa, bilateral 1 1 3
Opcional (019): prueba de agudeza visual registrar datos
PRESTACIÓN 119
H O S P IT A LIZ A C IO N
DE LA ATENCION
HORA UPS
2 8 0 5 2 0 1 6 08 : 35 119 DE ALTA

CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCION
DIRECTA X N° AUTORIZACION N° AUTORIZACION TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTROS
MONTO S/. MONTO S/.

REFERIDO
ALTA X CITADO HOSPITALIZADO
CORTE
ADMINISTRATIVO

PESO (kg) 30.00 TALLA (cm) 136.00 P.A. (mmHg) / BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

SI
CPN (N°)
EDAD GEST
RN (Sem)
CRED N° 1 PAB (cm)
EVALUACION
ASA ROTAVIRUS SI NO
LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM
PUERPERIO (N°)
G ES T/ P U ER P . IMC (Kg/M2) 16.2 SEXUALES 3.- HSH 4.- PRIVADOS DE LIBERTAD 5.- FF.AA. 6.- POLICIA NACIONAL 7.-
C A S A M A TER N A
DIRECCIÓN DE SEGUROS ESTUDIANTES DE SALUD 8.- POLITRANFUNDIDOS 9.- DROGO DEPENDIENTES
PRESTACIÓN 119

DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R . D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .

1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJ ANO DENTIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRAB AJ ADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNIC O ENFERMERIA 12 . AUXILIAR DE EN
FIRMA
APODERADO:
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO COMPLETAR DE CORRESPONDER Usuario / Apoderado
PRESTACIÓN 119
99173 Prueba de agudeza visual, cuantitativa, bilateral 1 1 3
Opcional (022): Tamizaje de Salud Mental
Opcional (019): Prueba de Agudeza Visual registrar datos
PRESTACIÓN 002
CONTROL DEL RECIÉN NACIDO CON MENOS DE 2,500 gr.
EN NIÑOS DE 0 a <1 año


SI
CPN (N°)
EDAD GEST
RN (Sem)
CRED N° 8 PAB (cm)
EVALUACION
ASA ROTAVIRUS SI NO
LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM
G ES T/ P U ER P . IMC (Kg/M2) SEXUALES 3.- HSH 4.- PRIVADOS DE LIBERTAD 5.- FF.AA. 6.- POLICIA NACIONAL 7.-
PRESTACIÓN 002
CONTROL DEL RECIÉN NACIDO CON MENOS DE 2,500 gr.
EN NIÑOS DE 0 a < 1 año
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R . D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .

1. MEDICO 2 . F ARMACEUTICO 3 . CIRUJ ANO DENTIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRAB AJ ADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENF ERMERIA 12 . AUXILIAR DE EN
FIRMA
APODERADO:
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO COMPLETAR DE CORRESPONDER Usuario / Apoderado

99381 Atención integral de salud del niño CRED <1 año. 1 1 1
Nota: el dosaje de hemoglobina debe registrarse con el ajuste de acuerdo a la altura y si

esta por debajo de los rangos normales deberá ser registrado con el diagnóstico de
anemia.
PRESTACIÓN 005
CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA NIÑAS O NIÑOS EN RIESGO NUTRICIONAL Y DESNUTRICIÓN
EN NIÑOS DE 0 a 11 años

EDAD GEST EVALUACION SI
CPN (N°) CRED N° PAB (cm)
RN (Sem) INTEGRAL NO ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS PARA
SI NO
LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM
G ES T/ P U ER P . IMC (Kg/M2) SEXUALES 3.- HSH 4.- PRIVADOS DE LIBERTAD 5.- FF.AA. 6.- POLICIA NACIONAL 7.-
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 Desnutricion proteicocalorica severa, no especificada P D R E43.X D R .
2 Retardo del desarrollo debido a desnutricion proteicocalorica P D R E45.X D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
43514634 ARIAS CHOQUE MARY LUZ 64575

1. MEDICO 2 . F ARMA CEUTICO 3 . C IRUJ ANO DEN TIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . ENF ER MERA 7 . TRAB AJ A DO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECN O LO G O MED IC O 10 . NU TRICIO N 11. TEC NICO EN FER MER IA 12 . AUX ILIAR D E ENF ER MERIA
Diagnósticos
Desnutrición proteico calórica severa, no
especificada E43X
Grupo A Desnutrición proteico calórica moderada E440
0besidad debida a exceso de calorias E660 Diagnósticos
Obesidad, no especificada E669 mutuamente Registrar por lo
Retardo del desarrollo debido a desnutrición excluyentes menos un
005 Grupo B E45X dentro de su diagnóstico de
proteicocalorica grupo. los 7 descritos
Historia personal de otros factores de riesgo, no
Grupo C
clasificados en otra parte Z918
D538, D539,
Grupo D Anemia D649, D500,
D508, D509

Nota: el dosaje de hemoglobina debe registrarse con el ajuste de acuerdo a la altura y si esta por
debajo de los rangos normales deberá ser registrado con el diagnóstico de anemia.
PRESTACIÓN 005
CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA NIÑAS O NIÑOS EN RIESGO NUTRICIONAL Y
DESNUTRICIÓN
Consejería nutricional para niñas o niños en

005 0-11 Años 0 días 11 años
riesgo nutricional y desnutrición
Control del recién nacido con menos de TOPES

COD.
002Serv. 2,500 gr. PRESTACIÓN/ SERVICIO
de peso, prematuro y con 01 MES
05 AÑO
18 Se considera AÑO a partir de:
Nacimiento
DIA (A) INTERVALO
secuelas al nacer (B) (C)
Control del recién
Consejería nacido
nutricional con
para menos
niñas de
o niños
005 01 04 12 Edad cumplida (mes de nacimiento)
002 2,500 gr. de
en riesgo peso, prematuro
nutricional y con
y desnutrición. 01 05 18 Nacimiento
secuelas al nacer
PRESTACIÓN 007 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
78

COMPLETAS PARA
SI NO
LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM
PRESTACIÓN 007
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P D R Z29.8 D R .
2 P D R . D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
45865377 MAR FERRO LIZETH AURIA 69511

1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRAB AJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUXILIAR DE ENFER
FIRMA
APODERADO
SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE
REALIZA LA ATENCIÓN APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETAR DE CORREPONDER HUELLA DIGITAL Asegurado
Usuario / Apoderado
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION
DNI o CE DEL APODERADO COMPLETAR DE CORREPONDER
PRESTACIÓN 007
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

99403 Consejeria nutricional (Dx niños sin anemia) 1 1 1
99252 Consejería nutricional en niños en Riesgos (Dx de niños con anemia) 1 1 1
85018 Dosaje de hemoglobina (si valor es bajo colocar el Dx de anemia) 1 1 1 Valor
Nota: Para el Diagnóstico de Anemia tener en cuenta Tabla de Dosaje de Hemoglobina
Productos farmacéuticos
S0001 MICRONUTRIENTE (SOB) (SULFATO FERROSO12.5 MG)
03536 SULFATO FERROSO FRASCO DE 180 ML / 25 MG (SOLUCIÓN)
28551 HIERRO POLIMALTOSA 50 MG/ML 20 ML (SOLUCIÓN)
03519 FERROSO SULFATO 75 MG (EQUIV. 15 MG FE)/5 ML 180 ML (JARABE)
24767 MICROCUBETA - 1 UNIDAD
29108 LANCETA RETRACTIL
PRESTACIÓN 008
PROFILAXIS ANTIPARASITARIA

COMPLETAS PARA
SI NO
LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM
PRESTACIÓN 008
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P D R Z29.8 D R .
2 P D R . D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
01561056 QUISPE ENRIQUEZ YENCY VERONICA 34938

1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRAB AJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUXILIAR DE ENFERMERIA 13
FIRMA
APODERADO
Usuario / Apoderado
PRESTACIÓN 008

99403 Consejería nutricional 1 1 1
TOPES
COD. Serv. PRESTACIÓN/ SERVICIO

DIA (A) MES (B) AÑO (C) INTERVALO
008 Profilaxis antiparasitaria 01 01 02 (**) 6 meses
PRESTACIÓN 008
PRESTACIÓN 016
ESTIMULACIÓN TEMPRANA PARA MENORES DE 36 MESES

COMPLETAS PARA
SI NO
LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 SESION DE ESTIMULACION TEMPRANA P D R Z00.1
Z76.2
D R .
2 P D R . D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
23933489 FLORES CANCHA MARIA AMPARO 32546

1. MED IC O 2 . F AR MAC EUTICO 3 . CIR UJ AN O D ENTIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . EN FER MER A 7 . TRA B A J A DO R A 8 . P S IC O LO G O 9 . TEC NO LO G O MED IC O 10 . NU TR IC IO N 11. TEC NIC O EN F ERMER IA 12 . A UX ILIA R D E ENF ER MER
FIRMA
APODERADO
Usuario / Apoderado
Código PROCEDIMIENTOS /DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Ind eje Dx Resp
/LABORATORIO
9940105 Consejeria en atención temprana del desarrollo 1 1 1
PRESTACIÓN 016
ESTIMULACIÓN TEMPRANA PARA MENORES DE 36 MESES
PRESTACIÓN 009
ATENCIÓN PRENATAL
gestantes de 9 a 60 años
2 46905333 110 2 46905333 CODIGO DE SEGURO

OROCHE QUISPE
VICTORIA
1
MASCULINO 2
3
4
5
6
FECHA PROBABLE DE
2 2 0 9 2 0 1 6 150A
FEMENINO X 7
8
9#
SALUD MATERNA #
#
#
#
#
GESTANTE X #
#
#
#
DNI / CNV / AFILIACION RN 2
PUERPERA #
#
DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
HORA UPS
1 2 0 5 2 0 1 6 9 : 20 009 DE ALTA

PRESTACIÓN 009
ATENCIÓN PRENATAL
PESO (kg) 48.000 TALLA (cm) 147.00 P.A. (mmHg) 90 / 50 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

SI
CPN (N°) 4 EDAD GEST
RN (Sem)
CRED N° PAB (cm)
EVALUACION
ASA ROTAVIRUS SI NO
LA EDAD
SI SI
EDAD GEST
(Semanas)
19 R.N.
PREMATURO NO
TAP / EEDP o
TEPSI NO
ADULTO MAYOR SPR
DT ADULTO
(N° DOSIS)
VPH
APGAR 1° 5°
SI SI SI
ALTURA
UTERINA (cm)
20 BAJO PESO
AL NACER NO
CONSEJERIA
NUTRICIONAL NO
VACAM
NO
SR IPV OTRA VACUNA

G ES T/ P U E R P . IMC (Kg/M2) SEXUALES 3.- HSH 4.- PRIVADOS DE LIBERTAD 5.- FF.AA. 6.- POLICIA NACIONAL 7.-
PUERPERIO (N°) C A S A M A T ER N A
Opcional: tamizaje de Salud

Mental
Z133(Dx Obligatorio) + CIE 10
(Patológicos)
PRESTACIÓN 009
ATENCIÓN PRENATAL
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES P D R Z34.8 D R .
2 P D R . D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
24991309 RAMIREZ CJUNO MARIA ANTONIETA 16274

1. MED ICO 2 . F ARMACEU TICO 3 . CIRUJ ANO DENTIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . ENF ERMERA 7 . TRAB A J ADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECN ICO ENFERMERIA 12 . AUXILIAR DE ENFER
FIRMA
APODERADO
Usuario / Apoderado
PRESTACIÓN 009
ATENCIÓN PRENATAL

59401 Atención prenatal. 1 1 1
99403 Consejería nutricional 1 1 1
9940103 Consejería en signos de alarma del embarazo, parto, puerperio 1 1 1
9940205 Consejería/orientación en prevención de ITS, VIH, HEPATITIS B 1 1 1
9941202 Psicoprofilaxis obstétrica (a partir 20 semanas por 6 sesiones) 1 1 1
9940101 Consejería en inmunizaciones (si corresponde). 1 1 1
90471 Inmunizaciones 1 1 1
PRESTACIÓN 009
ATENCIÓN PRENATAL
REVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
PRESTACIÓN 009
ATENCIÓN PRENATAL
PRESTACIÓN 010
ATENCIÓN DE PUERPERIO NORMAL
2 47592390 110 2 47592390 CODIGO DE SEGURO

CARDEÑA CALDERON
CLARISA CARLA
1
MASCULINO 2
3
4
5
6
FECHA PROBABLE DE
3 0 0 4 2 0 1 6 137B
FEMENINO X 7
8
9#
SALUD MATERNA #
#
#
#
#
GESTANTE #
#
#
#
PUERPERA X #
#
#
FECHA DE FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 2
DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
HORA UPS
0 7 0 5 2 0 1 6 12 : 30 010 DE ALTA

PRESTACIÓN 010

COMPLETAS PARA
SI NO
LA EDAD
APGAR 1° 5°
SI SI SI
ALTURA
UTERINA (cm)
5 BAJO PESO
AL NACER NO
CONSEJERIA
NUTRICIONAL NO
VACAM
NO
SR IPV OTRA VACUNA

CONTROL
1
N ° F A M ILIA R ES D E
PRESTACIÓN 010
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 SEGUIMIENTO DE POSTPARTO DE RUTINA P D R Z39.2 D R .
2 P D R . D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
46180980 ZAPATA ROMAN ANA PAOLA 30378

1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJ ANO DENTIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . ENF ERMERA 7 . TRAB AJ ADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUXILIAR DE ENFERMER
FIRMA
APODERADO
Usuario / Apoderado
PRESTACIÓN 015
DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO
2 44059508 110 2 44059508 CODIGO DE SEGURO

CCALLUCO VILLAFUERTE
AYDE
12
MASCULINO 34
56
FECHA PROBABLE DE
496A
FEMENINO X 78
9#
## DNI / CNV / AFILIACION RN 1
SALUD MATERNA ##
## FECHA DE NACIMIENTO 0 5 1 2 1 9 8 6
GESTANTE ## DNI / CNV / AFILIACION RN 2
##
PUERPERA ## DNI / CNV / AFILIACION RN 2
#
DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
HORA UPS
0 9 0 6 2 0 1 6 09 : 30 015 DE ALTA

PRESTACIÓN 015
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EMBARAZO AUN NO CONFIRMADO P D R Z32.0 D R .
2 P D R . D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
01232548 TITO FLORES ELSA 4987

1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJ ANO DENTIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRAB AJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUXILIAR DE ENFERMERIA 13 . O TRO S
FIRMA
APODERADO
Usuario / Apoderado
PRESTACIÓN 015

81025 TEST DE EMBARAZO EN ORINA 1 1 1
84704 DOSAJE DE SUBUNIDAD BETA
84703 GONADOTROPINA CORIÓNICA CUALITATIVA
PRESTACIÓN 018
SALUD REPRODUCTIVA (PLANIFICACION FAMILIAR)


COMPLETAS PARA
SI NO
LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM
PRESTACIÓN 018
Grupos de
Servicio Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2
Diagnósticos
Registrar por lo
menos el
Consejo y asesoramiento general sobre la Diagnóstico
Grupo A Z300 siguiente
anticoncepción obligatorio
diagnóstico por
servicio
Inserción de dispositivo anticonceptivo
(intrauterino) Z301
Supervisión del uso de dispositivo

018 anticonceptivo (intrauterino) Z305
Al registrarse,
Diagnósticos
Supervisión del uso de drogas anticonceptivas
Z304 no podrá
Grupo B (Hormonales) mutuamente
registrar más
excluyentes.
Asistencia para la anticoncepción, no de uno
especificada (Barrera) Z309
Otras atenciones especificadas para la

anticoncepción (oral de emergencia, implantes) Z308
PRESTACIÓN 018
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION P D R Z30.0 D R .
2 SUPERVISION DE USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS (HORMONALES)
P D R Z30.4 D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
00495009 BARRIGA RAMOS SOFIA ANGELICA 7215

1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRAB AJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUXILIAR DE ENFERMERIA 13
FIRMA
APODERADO
Usuario / Apoderado
PRESTACIÓN 018
99402 CONSEJERÍA DE PPFF (OBLIGATORIO)

99208 ATENCIÓN EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y SALUD REPRODUCTIVA (CONDICIONAL A LA
ENTREGA DE METODO)
9940104 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA.
58300 INSERCIÓN DE DISPOSITIVO INTRAUTERINA (SÓLO PARA Z30.1),
58301 REMOCIÓNDE DISPOSITIVO INTRAUTERINA (SÓLO PARA Z30.1),
90782 INYECTABLE
11975 IMPLANTE - CATEGORÍA DE IPRESS: I-3 ,I-4 Y II NIVEL
29200 APLICACIÓN DE VENDAJE (SOLO PARA IMPLANTE INSERCIÓN Y RETIRO)

11977 RETIRO CON INSERCIÓN DE CÁPSULAS CONTRACEPTIVAS IMPLANTABLES
OPCIONAL TAMIZAJES de ITS:

9940205 CONSEJERÍA/ORIENTACIÓN EN PREVENCIÓN DE ITS, VIH, HEPATITIS B.
87340 DETECCIÓN DE HEPATITIS B
86703 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2
86592 PRUEBA DE SÍFILIS CUALITATIVA (VDRL, RPR)
9940101 CONSEJERÍA EN INMUNIZACIONES (DE EXISTIR VACUNA)
PRESTACIÓN 018
PRESTACIÓN 017
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL ADOLESCENTE

SI
CPN (N°)
EDAD GEST
RN (Sem)
CRED N° PAB (cm) 70 EVALUACION
ASA ROTAVIRUS SI NO
LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM
CONTROL
19
N ° F A M ILIA R ES D E
Opcional: tamizaje de Salud

Mental
Z133(Dx Obligatorio) + CIE 10
(Patológicos)
PRESTACIÓN 017
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P D R Z00.3 D R .
2 P D R . D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
PRESTACIÓN 017
PRESTACIÓN 019
DETECCIÓN DE TRANSTORNO DE LA AGUDEZA VISUAL Y CEGUERA
PRESTACIÓN 019
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION P D R Z01.0 D R .
2 P D R . D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
47478628 VALENZUELA PERALTA ENCARNACION 73440

1. MEDICO 2 . F ARMACEUTIC O 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . ENF ERMERA 7 . TRAB AJ ADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUXILIAR DE ENFERMERI
FIRMA
APODERADO
Usuario / Apoderado
PRESTACIÓN 019
Reverso del formato único de atención

Código Procedimientos /Diagnóstico por imágenes /Laboratorio Ind eje D Res
x
99173 PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL, CUANTITATIVA, BILATERAL >3 1 1 1 OD:20/20
AÑOS OI: 20/20
92015 DETERMINACIÓN DE ESTADO DE REFRACCIÓN 1 1 1 OD:20/20

OI: 20/40
Nota: (registrar el resultado; OD -OI y ambos ojos )
PRESTACIÓN 022
DETENCCIÓN DE PROBLEMAS EN SALUD MENTAL
PRESTACIÓN 022
G E S T/ P U E R P . IMC (Kg/M2) SEXUALES 3.- HSH 4.- PRIVADOS DE LIBERTAD 5.- FF.AA. 6.- POLICIA NACIONAL 7.-
PUERPERIO (N°) C A S A M A TE R N A
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN DE PESQUISIA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES P D R Z13.3 D R .
2 EPISODIO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO P D R F32.9 D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PATOLOGICO :OBLIGATORIO CONSIGNAR CIE 10:
F99.X TRASTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO

F32.9 EPISODIO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO
F41.9 TRANSTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO
Z72.1 PROBLEMAS RELACIONADOS AL USO DE ALCOHOL
T748 OTROS SÍNDROMES DEL MALTRATO
R456 VIOLENCIA FÍSICA
Z735 - PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL CONFLICTO DEL ROL SOCIAL, NO CLASIFICADOS EN OTRA
PARTE DIRECCIÓN DE SEGUROS
Z734 - PROBLEMAS RELACIONADOS CON HABILIDADES SOCIALES INADECUADAS, NO CLASIFICADOS

PRESTACIÓN 022
Código Procedimientos /Diagnóstico por imágenes Ind eje D Res

/Laboratorio x
9940209 CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS EN 1 1 1
SALUD MENTAL
PRESTACIÓN 903
ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DEL ADULTO MAYOR
>60 años


SI
CPN (N°)
EDAD GEST
RN (Sem)
ASA ROTAVIRUS SI NO
LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM
CONTROL
18
N ° F A M ILIA R E S D E
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 Examen Medico general (normal) P D R Z00.0 D R .
2 P D R . D R .
PRESTACIÓN 903
ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DEL ADULTO MAYOR
Grupos de Código
Servicio Descripción del Diagnóstico Criterio 1 Criterio 2
Diagnósticos CIE
EXAMEN MÉDICO GENERAL

Grupo A (NORMAL)
Z000
Desnutrición Proteico calórica

E440 Registrar por lo
Moderada (Delgadez)
menos uno de
903 Diagnósticos
los 4
diagnósticos
GRUPO B Obesidad debida a exceso de mutuamente descritos (*)
E660 excluyentes.
Calorías (Sobrepeso)
Obesidad, No especificada E669
PRESTACIÓN 904
ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DEL JOVEN Y ADULTO
18 a 59 años

PESO (kg) 58.100 TALLA (cm) 157 P.A. (mmHg) 110 / 70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

SI
CPN (N°)
EDAD GEST
RN (Sem)
ASA ROTAVIRUS SI NO
LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM
CONTROL
27
N ° F A M ILIA R E S D E
G E S T/ P U ER P . IMC (Kg/M2) SEXUALES 3.- HSH 4.- PRIVADOS DE LIBERTAD 5.- FF.AA. 6.- POLICIA NACIONAL 7.-
PUERPERIO (N°) C A S A M A T ER N A
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) P D R Z00.0 D R .
2 P D R . D R .
PRESTACIÓN 904
ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DEL JOVEN Y ADULTO
Grupos de Código
Servicio Descripción del Diagnóstico Criterio 1 Criterio 2
Diagnósticos CIE
Grupo A EXAMEN MÉDICO GENERAL (NORMAL) Z000

Registrar
Desnutrición Proteico calórica Moderada por lo
(Delgadez) E440
menos uno
904 Diagnósticos de los 4
GRUPO B Obesidad debida a exceso de Calorías diagnóstico
E660 mutuamente s
(Sobrepeso) excluyentes.
descritos(*)
Obesidad, No especificada E669
GRACIAS……..

Capacitación sobre correcto llenado de FUAs

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CAPACITACION SOBRE CORRECTO

OBSTETRA : MARA NAJAMA ZARATE HUARHUACHI

FORMATO ÚNICO DE ATENCION

110 16 68219150 INIC PRIM SEC SECCION TURNO

DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

15842 CS. PAVAYOC

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 78620386 110 2 78620386 CODIGO DE SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA

CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR DE CORTE

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN /

44134341 CONDORI ZAMATA MARY LUZ 59369

85018 Dosaje de hemoglobina 1 1 1 Valor

110 16 68219152 INIC PRIM SEC SECCION TURNO

DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

2297 PS. CCORCA

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 81260920 110 2 81260920 CODIGO DE SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR DE CORTE

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC

EN NIÑOS DE >=10 a <12 años

CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR DE CORTE

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC

EN NIÑOS DE >=10 a <12 años

44134341 CONDORI ZAMATA MARY LUZ 59369

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC

44134341 CONDORI ZAMATA MARY LUZ 59369

Código PROCEDIMIENTOS /DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES /LABORATORIO Ind eje Dx Resp

Nota: el dosaje de hemoglobina debe registrarse con el ajuste de acuerdo a la altura y si

DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC

43514634 ARIAS CHOQUE MARY LUZ 64575

Código PROCEDIMIENTOS /DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES /LABORATORIO Ind eje Dx Resp

Consejería nutricional para niñas o niños en

Control del recién nacido con menos de TOPES

DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC

45865377 MAR FERRO LIZETH AURIA 69511

Código PROCEDIMIENTOS /DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES /LABORATORIO Ind eje Dx Resp

Nota: Para el Diagnóstico de Anemia tener en cuenta Tabla de Dosaje de Hemoglobina

DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC

01561056 QUISPE ENRIQUEZ YENCY VERONICA 34938

Código PROCEDIMIENTOS /DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES /LABORATORIO Ind eje Dx Resp

COD. Serv. PRESTACIÓN/ SERVICIO

008 Profilaxis antiparasitaria 01 01 02 (**) 6 meses

DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC

23933489 FLORES CANCHA MARIA AMPARO 32546

9940105 Consejeria en atención temprana del desarrollo 1 1 1

9940101 Consejería en inmunizaciones 1 1 1

2 46905333 110 2 46905333 CODIGO DE SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR DE CORTE

DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC

ENFER. HVB PENTAVALENTE

Opcional: tamizaje de Salud