PER Ú

M in is t e r io
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 CONSEJERIA NUTRICIONAL
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA RANGO DE EDAD: 0 - 11 AÑOS
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

0000005231 22 00703001 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

00005231 HOSPITAL DISTRITAL LAREDO

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

180 E 2982457864 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO 2= Afiliado a Régimen Subsidiado con DNI. APELLIDO MATERNO

2: DNI 3 = Afiliado a Régimen Subsidiado con CE
3: CARNET DE EXTRANGERIA ALVARADO GUTIERREZ
E = Afiliación Temporal.
PRIMER NOMBRE 9 = SIS Independiente. OTROS NOMBRES
R = SIS Emprendedor-NRUS
ANA 8 = SIS Microempresas LUCIA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 2578
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO
1 2 0 8 2 0 2 2
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)
TOPE FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
HORA UPS PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO DÍA: 1 DE INGRESO
:
MES: 4
1 5 0 1 2 0 2 3 11 23 005 AÑO: 12
EDAD CUMPLIDA DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA
X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 7.2 TALLA (cm) 62 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm) MAYORES
INTEGRAL DE 5 AÑOS APO RUBEOLA ANTITETANICA
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
NACER NUTRICIONAL X VACAM SPR
DOSIS)
VPH
UTERINA
OTROS DIAGNOSTICOS
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
SALUD E43.X DESNUTRICIÓN PRETICO
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
CALÓRICA SEVERA, NO____________
ESPECIFICADA
(DELGADEZ SEVERA)
N° FAMILIARES DE Z91.8 HISTORIA PERSONAL
LIBERTAD DE OTROS
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE RIESGO SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
MAT.
MAYORES DE 5 AÑOS HVB FACTORES
NACIONAL DE RIESGO,
7. ESTUDIANTES DE SALUDNO8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE (RIESGO
DE DESNUTRICIÓN)
DIAGNÓSTICOS E44.0 DESNUTRICIÓN PRETICO
INGRESO CALÓRICA MODERADA, EGRESO NO
N° DESCRIPCIÓN ESPECIFICADA
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE(DELGADEZ)
DX CIE - 10
E66.0 OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE
1 HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO CLASIFICADOS EN OTRA P D R Z91.8 CALORÍAS D (SOBREPESO) R
E66.9 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA
2 P D R D
E45.X RETARDO DELRDESARROLLO
3 P D R DEBIDOD A DESNUTRICIÓN R PROTEICO
CALÓRICA (TALLA BAJA)
4 P D R D50.9 ANEMIA
D (SOLOR EN CASO DE
ANEMIA REPETITIVA)
5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

45741897 MARIA SANCHEZ CRUZADO 1245
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 10 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
María Sanchez Cruzado APODERADO:
LIC. NUTRICIONISTA
CNP: 1245 NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN ROSA GUTIERREZ SANDOVAL

Huella Digital del Asegurado o

 HUEL
LA
DIGIT
Huella Digital
AL del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 12581497 Asegur
del Apoerado
ado

/
Usuari
o/
Apoder
ado
 NUMERO DE FORMATO
TERAPIAS, INSUMOS PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
22
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX
SISMED SISMED
00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 18102 ETINILESTRADIOL + HIERRO + LEVONORGESTREL BLIS 30 ug /75 mg/150 ug
00091 ACIDO ACETILSALICILICO TAB 100 mg 03351 ETONOGESTROL IMPL 68 mg
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO TAB 400 mcg + 60 mg Fe 03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg
00269 ALBENZADOL TAB 200 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/ml
00259 ALBENZADOL FCO-SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg
00393 ALPRAZOLAM TAB 500 ug (0.5 mg) 03703 FURAZOLIDONA FCO-SUS 50 mg/5mL x 120 mL
ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO
18091 FCO-SUS 300 - 400 mg/5 mL x 120 mL 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg
HIDROXIDO
00627 AMIKACINA SULFATO AMP 500 mg x 2mL 03713 FUROSEMIDA TAB 40 mg
00673 AMLODIPINO (como besilato) TAB 5 mg 03710 FUROSEMIDA INY 10mg/mL x 2 mL
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600 mg
00794 AMOXICILINA SUS 250mg/5mIL X 60 mL 03751 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 160 mg x 2mL
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO FCO-SUS 250 mg +62.5 ug/5ml x 60 ml 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5 mg
18155 AMPICILINA SODICA (Con diluyente) AMP 1g 03921 HIDROCLOROTIAZIDA TAB 25 mg
00900 ATENOLOL TAB 100 MG 18879 HIPROMELOSA SOL.OFT. 3MG/LM
00903 ATORVASTATINA (Como sal sodica) TAB 20 mg 20475 HIDROCORTIZONA TAB 20MG
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg
18291 BENCIL PENICILINA PROCAINICA (c/dil) AMP 1000000 UI 04024 IBUPROFENO FCO-SUS 100 mg/5mL x 60 mL
18318 BENCIL PENICILINA PROCAINICA (c/diluy) AMP 1000000 UI 04291 LACTULOSA SOL 3.33 g/ 5mL x 180 mL
18153 BENZATINA BENCIL PENICILINA (c/diluy) AMP 1200000 UI 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRINA CDE 20 mg + 10 ug /mL x 1.8 ml
01053 BENZOATO DE BENCILO FCO-LOC 25 g/100 Ml x 120 mL 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES AMP 2 g/100 mL (2%) x 20 mL
01205 BETAMETASONA POT-CRM 50 mg/100g x 20g 04523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg
01256 BISMUTO SUBSALICITALO SUS 87.33 mg/5ml x 150 ml 04582 MEBENDAZOL FCO-SUS 100mg/ 5mL x 30 mL
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500mg 04585 MEBENDAZOL TAB 100 mg
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP 150 mg x 1mL
01532 CARBAMEZEPINA TAB 200 mg 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04696 METFORMINA TAB 850 mg
18158 CEFTRIAXONA SODICA (Con diluyente) AMP 1g 04752 METOCLOPRAMIDA TB 10 mg
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500 mg 04743 METOCLOPRAMIDA AMP 10 mg x 2 mL
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 ml 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04801 METRONIDAZOL FCO-SUS 250 mg/5 mL x 60 mL
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1g 04922 MUPIROCINA (como sal calcica) CRM 2% x 15 g
02149 CLROFENAMINA MALEATO TAB 400 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05018 NIFEDIPINO TAB 10 mg
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/Ml x 1 mL 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg
05551 CLORURO DE POTASIO AMP 20 g/100 Ml x 10 Ml 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg
05873 CLORURO DE SODIO FCO 0.9% x Litro 05151 OMEPRAZOL INY 40mg
05889 CLORURO DE SODIO AMP 20 g/100 mL (20%) x 20 mL 05166 ORFENADRINA (como citrato) INY 30mg/mL
02319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 05167 ORFENADRINA (como citrato) TAB 100 mg
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL
02654 DEXAMETASONA TAB 0.5 mg 44221 OXIGENO MEDICINAL GAS
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg /5mL x 60 Ml
02724 DEXTROMETROFANO BROMHIDRATO FCO-JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05281 PARACETAMOL GTA 100mg/5mL x 60 Ml
03789 DEXTROSA FCO 5 g/100mL (5%) x 1L 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg
03787 DEXTROSA AMP 33% inyet x 20 ml 05589 PREDNISONA TAB 5 mg
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/ml 2mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg
02788 DICLOFENACO AMP 75 mg x 3mL 05588 PREDNISONA TAB 20 mg
02836 DICLOXACILINA TAB 500 mg 05587 PREDNISONA JBE 5mg/5mL
02830 DICLOXACILINA FCO-SUS 250 mg/5 mL x 60 Ml 05661 RANITIDINA TAB 300 mg
02862 DIGOXINA TAB 250 ug 05658 RANITIDINA AMP 150 mg x 2 ml
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg x 5 mL 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CRM 1G/100G(1%)
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 05731 SALBUMATOL INH 100 mc x 200 d
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 19723 SALBUMATOL (como sulfato) GTS 5 mg/ml x 10 ml
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 05754 SALBUMATOL COMO SULFATO TAB 4 mg
03097 EPINEFRINA AMP 1 mg x 1 mL 20036 SALES DE REHIDRATACION SOLO SE ENTREGA
ENV-PLV COMO CONTINUACIÓN
x 27.9 g DE
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1mL 02922 SIMETICONA GTS 80mg/ml x 15 ml
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLICA
TRATAMIENTOSOLEN CASO DE 1ANEMIA LT
REPETITIVA
03178 ERITROMICINA FCO-SUS 250 mg/5 mL x 120 Ml 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO-SUS 200 mg + 40 mg/5mL x 60 ml
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO AMP 20 mg x 1 mL 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg 03519 SULFATO FERROSO JBE 15 mg Fe/5mL x 180 Ml 1 1 1
05578 PREDNISOLONA ACETATO SOL/OFT 10MG/ML 1% 03536 SULFATO FERROSO SOL 25mgFe/mL x 30 mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500UG(0.5MG) 03552 SULFATO FERROSO TAB 300 mg
06111 TETRACICLINA UNG-OFT 6g (1%) ACIDO FOLICO TAB 0.5mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIO

CÓDIGO NOMBRE PR CARACTERISTICAS PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACTERISTICAS PRES ENTR DX

15047 AGUJA DENTAL CORTA UNI 16657 JERINGA DESCARTABLE 3ml CON AGUJA 21GX11/2
19421 CATETER ENDOVENOSOS PERIFERICO UNI 18GX11/4" 11370 JERINGA DESCARTABLE 5ml CON AGUJA 21GX11/2
22256 CATETER ENDOVENOSOS PERIFERICO UNI 20GX 1 1/4" 11368 JERINGA DESCARTABLE 10ml CON AGUJA 21GX11/2
CATETER ENDOVENOSOS PERIFERICO UNI JERINGA DESCARTABLE
15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS UNI 16602 HOJA BISTURI DESCARTABLE N°21 UNI
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS UNI 36203 PASTAS DENTRIFICAS P. LIMPIEZA DE DIENTES ADULTOS UNI
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI 10151 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N°21 UNI
16567 GUANTE DESCARTABLE PAR N° 7 1/2 08054 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNI
GUANTE QUIRURJICO DESCRATABLE
16571 PAR N° 7 1/2
ESTERIL
PROCEDIMIENTOS/DIAGNOSTICO POR IMAGENES/LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

82150 AMILASA 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABCESOS

99209 ATENCION EN NUTRICION 1 1 1 90780 INFUSION INTRAVENOSA
AMEU-ASPIRACION MANUAL
59813 90471 INMUNIZACION
ENDOUTERINA
44950 APENDICECTOMIA 90784 INYECCION INTRAVENOSA
97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS 90782 INYECCION SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR
D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUORURO 88141.01 IVAA
59409 ATENCION DE PARTO 49006 LAPARTOMIA+LAVADO DE CAVIDAD C/S
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 57505 LEGRADO ENDOCERVICAL
87115 BACILOSCOPIA 59160 LEGRADO POSTPARTO
82247 BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS 77056 MAMOGRAFIA BILATERAL 4 PLACAS
59514 CESAREA 94640 NEBULIZACION (CON PRESION POS.
82465 COLESTEROL SERICO TOTAL 59025 NST-TEST NO ESTRESANTE
47600 COLECISTECTOMIA 84152 PSA (PROSTATICO)
51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY 88141 PAPANICOLAO
99188.01 COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA 80076 PERFIL HEPATICO COMPLETO
99402 COSEJERIA EN PPFF 80061 PERFIL LIPIDICO
99404 CONSEJERIA ESPECIAL (SALUD MENTAL) D1110 PROFILAXIS DENTAL
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 1 1 1 81025 PRUEBA DE EMBARAZO EN ORINA
99401 CONSEJERIA INTEGRAL 84702 PRUEBA DE EMBARAZO EN SANGRE
85032 CONSTANTES CORPUSCULARES 90806 PSICOTERAPIA
82565 CREATININA 85048 RECUENTO DE LEUCOCITOS
13301B CURACION QUIRURGICA MEDIANA 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
13301A CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA 99386.02 TACTO RECTAL
99231 DIAS DE HOSPITALIZACION 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
DEBRIDAMIENTO DE PIEL INFECTADA O
11000 99207 TAMIZAJE DE SALUD MENTAL
ECZEMAS
93000 ELECTROCARDIOGRAMA 81099 SEDIMENTO URINARIO
99411 ENDODONCIAS, PULPOTOMIAS 86701 SEROLOGIA PARA VIH1-2 / PRUEBA RAPIDA
99401.05 ESTIMULACION TEMPRANA 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS (SUPERF. 2.6-10CM)
89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS (SUPERF. < 2.5CM)
D0150 EXAMEN BUCAL 82270 THEVENON(SANGRE OCULTA EN HECES)
81005 ORINA
EXAMEN DE PARASITOS Y HUEVOS POR 85592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL. RPR, ART)
87177 FROTIS 87172 TEST DE GRAHAM
99207.03 DIRECTO
EXAMEN DE(E MUESTRAS)
MAMAS 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
59300 EPISIOTOMIA 84460 TRANSAMINASA PIRUVICA (TGP)
96900 FOTOTERAPIA O ACTINOTERAPIA 84478 TRIGLICERIDOS
82947 GLUCOSA D2385 TX RESTAURADOR (AMALGAMA, SILICATO)
86899 GOTA GRUESA
SOLO SE REALIZA PARA CONTROL EN 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION
86900 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH CASO DE ANEMIA REPETITIVA 99214 CONSULTA EXT. ESPECIALIZADA
85014 HEMATOCRITO 92015 REFRACCION
85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 10 92100 TONOMETRIA
85027 HEMOGRAMA COMPLETO 92250 FONDO DE OJO
85007 HEMOGRAMA SIMPLE 92504 BIOMICROSPIA
49492 HIPERNIOPLASTIA INGUINAL O CRURAL 85610 TIEMPO DE PROTROMBINA
84550 ACIDO URICO 89060 TEST DE HELECHO
76818 DETERMINACION DE PERFIL BIOFISICO 86140 PCR ( PROTEINA C REACTIVA )
FETAL
767700 ECOGRAFIA ABDOMINAL 84155 PROTEINAS TOTALES SOLO EN CASO DE NIÑO EN RIESGO DE
76805
76856
ECOGRAFIA OBSTETRICA
ECOGRAFIA PELVICA (UTERO Y ANEXOS)
86430
83615
FACTOR REUMATOIDEO
HDL (LACTATO DESHIDROGENASA)
DESNUTRICION
76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL 83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
CONSEJERIA NUTRICIONAL DE NIÑO EN RIESGO 1 1 1

FIRMA
ASEGURADO
María Sanchez Cruzado APODERADO X
Carmen Abanto Rodriguez
LIC. NUTRICION BIOLOGO
CNP: 1245 NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN ROSA GUTIERREZ SANDOVAL
Firma y sello de Responsable de Procedimiento y/o DNI o CE DEL APODERADO 12581497
Huella Digital del
Farmacia y/o Laboratorio Nº DE CELULAR DEL APODERADO Asegurado o Apoderado
987654321
 PER Ú
M in is t e r io
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA RANGO DE EDAD: 0 - 4 AÑOS Y 11 MESES
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

0000005231 22 00703001 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

00005231 HOSPITAL DISTRITAL LAREDO

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

180 E 2982457864 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO 2= Afiliado a Régimen Subsidiado con DNI. APELLIDO MATERNO

2: DNI 3 = Afiliado a Régimen Subsidiado con CE
3: CARNET DE EXTRANGERIA ALVARADO GUTIERREZ
E = Afiliación Temporal.
PRIMER NOMBRE 9 = SIS Independiente. OTROS NOMBRES
R = SIS Emprendedor-NRUS
ANA 8 = SIS Microempresas LUCIA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 2578
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO
1 2 0 8 2 0 2 2
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)
TOPE FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
HORA UPS PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO DÍA: 1 DE INGRESO
:
MES: 1
1 5 0 1 2 0 2 3 11 23 007 AÑO: 12
EDAD CUMPLIDA DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA
X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 7.2 TALLA (cm) 62 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

SI Ó NO TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST R.N. PREMATURO NO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
SI Ó NO NACER NO NUTRICIONAL X VACAM SPR
DOSIS)
VPH
UTERINA
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL SI Ó NO
Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER NO INTEGRAL
SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

CONTROL GRUPO DE RIESGO SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) HVB
MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS P D R Z29.8 D R
2 ANEMIA P D R D50.9 D R
3 AGREGAR COMO 2° DIAGNOSTICO SOLO CUANDO P D R D R
4 SE REALIZA DESCARTE DE ANEMIA P D R D R
5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

45741897 MARIA SANCHEZ CRUZADO 1245
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 10 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
María Sanchez Cruzado APODERADO:
LIC. NUTRICION
CNP: 1245 NUTRICIÓN NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN ROSA GUTIERREZ SANDOVAL

Huella Digital del Asegurado o

 HUEL
LA
DIGIT
Huella Digital
AL del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 12581497 Asegur
del Apoerado
ado

/
Usuari
o/
Apoder
ado
 NUMERO DE FORMATO
TERAPIAS, INSUMOS PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
22
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX
SISMED SISMED
00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 18102 ETINILESTRADIOL + HIERRO + LEVONORGESTREL BLIS 30 ug /75 mg/150 ug
00091 ACIDO ACETILSALICILICO TAB 100 mg 03351 ETONOGESTROL IMPL 68 mg
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO TAB 400 mcg + 60 mg Fe 03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg
00269 ALBENZADOL TAB 200 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/ml
00259 ALBENZADOL FCO-SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg
00393 ALPRAZOLAM TAB 500 ug (0.5 mg) 03703 FURAZOLIDONA FCO-SUS 50 mg/5mL x 120 mL
ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO
18091 FCO-SUS 300 - 400 mg/5 mL x 120 mL 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg
HIDROXIDO
00627 AMIKACINA SULFATO AMP 500 mg x 2mL 03713 FUROSEMIDA TAB 40 mg
00673 AMLODIPINO (como besilato) TAB 5 mg 03710 FUROSEMIDA INY 10mg/mL x 2 mL
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600 mg
00794 AMOXICILINA SUS 250mg/5mIL X 60 mL 03751 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 160 mg x 2mL
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO FCO-SUS 250 mg +62.5 ug/5ml x 60 ml 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5 mg
18155 AMPICILINA SODICA (Con diluyente) AMP 1g 03921 HIDROCLOROTIAZIDA TAB 25 mg
00900 ATENOLOL TAB 100 MG 18879 HIPROMELOSA SOL.OFT. 3MG/LM
00903 ATORVASTATINA (Como sal sodica) TAB 20 mg 20475 HIDROCORTIZONA TAB 20MG
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg
18291 BENCIL PENICILINA PROCAINICA (c/dil) AMP 1000000 UI 04024 IBUPROFENO FCO-SUS 100 mg/5mL x 60 mL
18318 BENCIL PENICILINA PROCAINICA (c/diluy) AMP 1000000 UI 04291 LACTULOSA SOL 3.33 g/ 5mL x 180 mL
18153 BENZATINA BENCIL PENICILINA (c/diluy) AMP 1200000 UI 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRINA CDE 20 mg + 10 ug /mL x 1.8 ml
01053 BENZOATO DE BENCILO FCO-LOC 25 g/100 Ml x 120 mL 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES AMP 2 g/100 mL (2%) x 20 mL
01205 BETAMETASONA POT-CRM 50 mg/100g x 20g 04523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg
01256 BISMUTO SUBSALICITALO SUS 87.33 mg/5ml x 150 ml 04582 MEBENDAZOL FCO-SUS 100mg/ 5mL x 30 mL
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500mg 04585 MEBENDAZOL TAB 100 mg
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP 150 mg x 1mL
01532 CARBAMEZEPINA TAB 200 mg 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04696 METFORMINA TAB 850 mg
18158 CEFTRIAXONA SODICA (Con diluyente) AMP 1g 04752 METOCLOPRAMIDA TB 10 mg
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500 mg 04743 METOCLOPRAMIDA AMP 10 mg x 2 mL
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 ml 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04801 METRONIDAZOL FCO-SUS 250 mg/5 mL x 60 mL
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1g 04922 MUPIROCINA (como sal calcica) CRM 2% x 15 g
02149 CLROFENAMINA MALEATO TAB 400 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05018 NIFEDIPINO TAB 10 mg
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/Ml x 1 mL 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg
05551 CLORURO DE POTASIO AMP 20 g/100 Ml x 10 Ml 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg
05873 CLORURO DE SODIO FCO 0.9% x Litro 05151 OMEPRAZOL INY 40mg
05889 CLORURO DE SODIO AMP 20 g/100 mL (20%) x 20 mL 05166 ORFENADRINA (como citrato) INY 30mg/mL
02319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 05167 ORFENADRINA (como citrato) TAB 100 mg
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL
02654 DEXAMETASONA TAB 0.5 mg 44221 OXIGENO MEDICINAL GAS
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg /5mL x 60 Ml
02724 DEXTROMETROFANO BROMHIDRATO FCO-JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05281 PARACETAMOL GTA 100mg/5mL x 60 Ml
03789 DEXTROSA FCO 5 g/100mL (5%) x 1L 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg
03787 DEXTROSA AMP 33% inyet x 20 ml 05589 PREDNISONA TAB 5 mg
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/ml 2mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg
02788 DICLOFENACO AMP 75 mg x 3mL 05588 PREDNISONA TAB 20 mg
02836 DICLOXACILINA TAB 500 mg 05587 PREDNISONA JBE 5mg/5mL
02830 DICLOXACILINA FCO-SUS 250 mg/5 mL x 60 Ml 05661 RANITIDINA TAB 300 mg
02862 DIGOXINA TAB 250 ug 05658 RANITIDINA AMP 150 mg x 2 ml
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg x 5 mL 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CRM 1G/100G(1%)
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 05731 SALBUMATOL INH 100 mc x 200 d
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 19723 SALBUMATOL (como sulfato) GTS 5 mg/ml x 10 ml
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 05754 SALBUMATOL COMO SULFATO TAB 4 mg
03097 EPINEFRINA AMP 1 mg x 1 mL 20036 SALES DE REHIDRATACION ENV-PLV x 27.9 g
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1mL 02922 SIMETICONA GTS 80mg/ml x 15 ml
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLICA SOL 1 LT
03178 ERITROMICINA FCO-SUS 250 mg/5 mL x 120 Ml 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO-SUS 200 mg + 40 mg/5mL x 60 ml
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO AMP 20 mg x 1 mL 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg 03519 SULFATO FERROSO JBE 15 mg Fe/5mL x 180 Ml 1 1 1
05578 PREDNISOLONA ACETATO SOL/OFT 10MG/ML 1% 03536 SULFATO FERROSO SOL 25mgFe/mL x 30 mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500UG(0.5MG) 03552 SULFATO FERROSO TAB 300 mg
06111 TETRACICLINA UNG-OFT 6g (1%) ACIDO FOLICO TAB 0.5mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIO

CÓDIGO NOMBRE PR CARACTERISTICAS PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACTERISTICAS PRES ENTR DX

15047 AGUJA DENTAL CORTA UNI 16657 JERINGA DESCARTABLE 3ml CON AGUJA 21GX11/2
19421 CATETER ENDOVENOSOS PERIFERICO UNI 18GX11/4" 11370 JERINGA DESCARTABLE 5ml CON AGUJA 21GX11/2
22256 CATETER ENDOVENOSOS PERIFERICO UNI 20GX 1 1/4" 11368 JERINGA DESCARTABLE 10ml CON AGUJA 21GX11/2
CATETER ENDOVENOSOS PERIFERICO UNI JERINGA DESCARTABLE
15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS UNI 16602 HOJA BISTURI DESCARTABLE N°21 UNI
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS UNI 36203 PASTAS DENTRIFICAS P. LIMPIEZA DE DIENTES ADULTOS UNI
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI 10151 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N°21 UNI
16567 GUANTE DESCARTABLE PAR N° 7 1/2 08054 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNI
GUANTE QUIRURJICO DESCRATABLE
16571 PAR N° 7 1/2
ESTERIL
PROCEDIMIENTOS/DIAGNOSTICO POR IMAGENES/LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

82150 AMILASA 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABCESOS

99209 ATENCION EN NUTRICION 90780 INFUSION INTRAVENOSA
AMEU-ASPIRACION MANUAL
59813 90471 INMUNIZACION
ENDOUTERINA
44950 APENDICECTOMIA 90784 INYECCION INTRAVENOSA
97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS 90782 INYECCION SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR
D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUORURO 88141.01 IVAA
59409 ATENCION DE PARTO 49006 LAPARTOMIA+LAVADO DE CAVIDAD C/S
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 57505 LEGRADO ENDOCERVICAL
87115 BACILOSCOPIA 59160 LEGRADO POSTPARTO
82247 BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS 77056 MAMOGRAFIA BILATERAL 4 PLACAS
59514 CESAREA 94640 NEBULIZACION (CON PRESION POS.
82465 COLESTEROL SERICO TOTAL 59025 NST-TEST NO ESTRESANTE
47600 COLECISTECTOMIA 84152 PSA (PROSTATICO)
51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY 88141 PAPANICOLAO
99188.01 COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA 80076 PERFIL HEPATICO COMPLETO
99402 COSEJERIA EN PPFF 80061 PERFIL LIPIDICO
99404 CONSEJERIA ESPECIAL (SALUD MENTAL) D1110 PROFILAXIS DENTAL
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 1 1 1 81025 PRUEBA DE EMBARAZO EN ORINA
99401 CONSEJERIA INTEGRAL 84702 PRUEBA DE EMBARAZO EN SANGRE
85032 CONSTANTES CORPUSCULARES 90806 PSICOTERAPIA
82565 CREATININA 85048 RECUENTO DE LEUCOCITOS
13301B CURACION QUIRURGICA MEDIANA 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
13301A CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA 99386.02 TACTO RECTAL
99231 DIAS DE HOSPITALIZACION 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
DEBRIDAMIENTO DE PIEL INFECTADA O
11000 99207 TAMIZAJE DE SALUD MENTAL
ECZEMAS
93000 ELECTROCARDIOGRAMA 81099 SEDIMENTO URINARIO
99411 ENDODONCIAS, PULPOTOMIAS 86701 SEROLOGIA PARA VIH1-2 / PRUEBA RAPIDA
99401.05 ESTIMULACION TEMPRANA 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS (SUPERF. 2.6-10CM)
89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS (SUPERF. < 2.5CM)
D0150 EXAMEN BUCAL 82270 THEVENON(SANGRE OCULTA EN HECES)
81005 ORINA
EXAMEN DE PARASITOS Y HUEVOS POR 85592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL. RPR, ART)
87177 FROTIS 87172 TEST DE GRAHAM
99207.03 DIRECTO
EXAMEN DE(E MUESTRAS)
MAMAS 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
59300 EPISIOTOMIA 84460 TRANSAMINASA PIRUVICA (TGP)
96900 FOTOTERAPIA O ACTINOTERAPIA 84478 TRIGLICERIDOS
82947 GLUCOSA D2385 TX RESTAURADOR (AMALGAMA, SILICATO)
86899 GOTA GRUESA 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION
86900
85014
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
HEMATOCRITO
SOLO SE REALIZA 99214
92015
CONSULTA EXT. ESPECIALIZADA
REFRACCION
85018 HEMOGLOBINA 1 1 2 10 92100 TONOMETRIA
85027 HEMOGRAMA COMPLETO 92250 FONDO DE OJO
85007 HEMOGRAMA SIMPLE 92504 BIOMICROSPIA
49492 HIPERNIOPLASTIA INGUINAL O CRURAL 85610 TIEMPO DE PROTROMBINA
84550 ACIDO URICO 89060 TEST DE HELECHO
76818 DETERMINACION DE PERFIL BIOFISICO 86140 PCR ( PROTEINA C REACTIVA )
FETAL
767700 ECOGRAFIA ABDOMINAL 84155 PROTEINAS TOTALES
76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 86430 FACTOR REUMATOIDEO
76856 ECOGRAFIA PELVICA (UTERO Y ANEXOS) 83615 HDL (LACTATO DESHIDROGENASA)
76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL 83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
CONSULTA DE NUTRICIÓN 1 1 1 80058 HEPATITIS B

FIRMA
ASEGURADO
María Sanchez Cruzado APODERADO X
Carmen Abanto Rodriguez
LIC. NUTRICION FARMACIA
CNP: 1245 NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN ROSA GUTIERREZ SANDOVAL
Firma y sello de Responsable de Procedimiento y/o DNI o CE DEL APODERADO 12581497
Huella Digital del
Farmacia y/o Laboratorio Nº DE CELULAR DEL APODERADO Asegurado o Apoderado
987654321
 PER Ú
M in is t e r io CONSULTA EXTERNA POR PROFESIONALES NO MÉDICOS NI ODONTÓLOGOS
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA RANGO DE EDAD: 0 DIAS -120 AÑOS

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

0000005231 22 00703001 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

00005231 HOSPITAL DISTRITAL LAREDO

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 12581497 180 2 12581497 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO 2= Afiliado a Régimen Subsidiado con DNI. APELLIDO MATERNO

2: DNI 3 = Afiliado a Régimen Subsidiado con CE
3: CARNET DE EXTRANGERIA GUTIERREZ SANDOVAL
E = Afiliación Temporal.
PRIMER NOMBRE 9 = SIS Independiente. OTROS NOMBRES
R = SIS Emprendedor-NRUS
CARMEN 8 = SIS Microempresas ROSA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 2578
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO
1 2 1 0 2 0 0 0
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE SOLO SI ES GESTANTE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
HORA UPS PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO TOPE: NO TIENE DE INGRESO
16 : 23 906
1 5 0 1 2 0 2 3 DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA
X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm) 80 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST Solo si es gestante R.N. PREMATURO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°1S - 42S
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL x VACAM SPR
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

CONTROL GRUPO DE RIESGO SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
PUERP (N°)
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) 24 HVB NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 NORMAL P D R Z006 D R
2 P D R D R
OTROS DIAGNOSTICOS
3 P D R D R
GESTANTES CRED Z001 (< de 4años)
4 D Baja E45x
Talla R P D R
5 Normal Z00.0 P
Desnutrición
D R
E45X D R
Baja ganancia de peso durante el embarazo O261 Sobrepeso E660
Alta ganancia de peso durante el embarazo O260 Obesidad E669
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
45741897 MARIA SANCHEZ CRUZADO 1245
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 10 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

María Sanchez Cruzado APODERADO:

CNP: 1245
NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN ROSA GUTIERREZ SANDOVAL

Huella Digital del Asegurado o

 HUEL
LA
DIGIT
Huella Digital
AL del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 12581497 Asegur
del Apoerado
ado

/
Usuari
o/
Apoder
ado
 NUMERO DE FORMATO
TERAPIAS, INSUMOS PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
22
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX
SISMED SISMED
00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 18102 ETINILESTRADIOL + HIERRO + LEVONORGESTREL BLIS 30 ug /75 mg/150 ug
00091 ACIDO ACETILSALICILICO TAB 100 mg 03351 ETONOGESTROL IMPL 68 mg
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO TAB 400 mcg + 60 mg Fe 03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg
00269 ALBENZADOL TAB 200 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/ml
00259 ALBENZADOL FCO-SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg
00393 ALPRAZOLAM TAB 500 ug (0.5 mg) 03703 FURAZOLIDONA FCO-SUS 50 mg/5mL x 120 mL
ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO
18091 FCO-SUS 300 - 400 mg/5 mL x 120 mL 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg
HIDROXIDO
00627 AMIKACINA SULFATO AMP 500 mg x 2mL 03713 FUROSEMIDA TAB 40 mg
00673 AMLODIPINO (como besilato) TAB 5 mg 03710 FUROSEMIDA INY 10mg/mL x 2 mL
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600 mg
00794 AMOXICILINA SUS 250mg/5mIL X 60 mL 03751 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 160 mg x 2mL
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO FCO-SUS 250 mg +62.5 ug/5ml x 60 ml 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5 mg
18155 AMPICILINA SODICA (Con diluyente) AMP 1g 03921 HIDROCLOROTIAZIDA TAB 25 mg
00900 ATENOLOL TAB 100 MG 18879 HIPROMELOSA SOL.OFT. 3MG/LM
00903 ATORVASTATINA (Como sal sodica) TAB 20 mg 20475 HIDROCORTIZONA TAB 20MG
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg
18291 BENCIL PENICILINA PROCAINICA (c/dil) AMP 1000000 UI 04024 IBUPROFENO FCO-SUS 100 mg/5mL x 60 mL
18318 BENCIL PENICILINA PROCAINICA (c/diluy) AMP 1000000 UI 04291 LACTULOSA SOL 3.33 g/ 5mL x 180 mL
18153 BENZATINA BENCIL PENICILINA (c/diluy) AMP 1200000 UI 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRINA CDE 20 mg + 10 ug /mL x 1.8 ml
01053 BENZOATO DE BENCILO FCO-LOC 25 g/100 Ml x 120 mL 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES AMP 2 g/100 mL (2%) x 20 mL
01205 BETAMETASONA POT-CRM 50 mg/100g x 20g 04523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg
01256 BISMUTO SUBSALICITALO SUS 87.33 mg/5ml x 150 ml 04582 MEBENDAZOL FCO-SUS 100mg/ 5mL x 30 mL
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500mg 04585 MEBENDAZOL TAB 100 mg
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP 150 mg x 1mL
01532 CARBAMEZEPINA TAB 200 mg 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04696 METFORMINA TAB 850 mg
18158 CEFTRIAXONA SODICA (Con diluyente) AMP 1g 04752 METOCLOPRAMIDA TB 10 mg
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500 mg 04743 METOCLOPRAMIDA AMP 10 mg x 2 mL
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 ml 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04801 METRONIDAZOL FCO-SUS 250 mg/5 mL x 60 mL
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1g 04922 MUPIROCINA (como sal calcica) CRM 2% x 15 g
02149 CLROFENAMINA MALEATO TAB 400 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05018 NIFEDIPINO TAB 10 mg
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/Ml x 1 mL 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg
05551 CLORURO DE POTASIO AMP 20 g/100 Ml x 10 Ml 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg
05873 CLORURO DE SODIO FCO 0.9% x Litro 05151 OMEPRAZOL INY 40mg
05889 CLORURO DE SODIO AMP 20 g/100 mL (20%) x 20 mL 05166 ORFENADRINA (como citrato) INY 30mg/mL
02319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 05167 ORFENADRINA (como citrato) TAB 100 mg
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL
02654 DEXAMETASONA TAB 0.5 mg 44221 OXIGENO MEDICINAL GAS
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg /5mL x 60 Ml
02724 DEXTROMETROFANO BROMHIDRATO FCO-JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05281 PARACETAMOL GTA 100mg/5mL x 60 Ml
03789 DEXTROSA FCO 5 g/100mL (5%) x 1L 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg
03787 DEXTROSA AMP 33% inyet x 20 ml 05589 PREDNISONA TAB 5 mg
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/ml 2mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg
02788 DICLOFENACO AMP 75 mg x 3mL 05588 PREDNISONA TAB 20 mg
02836 DICLOXACILINA TAB 500 mg 05587 PREDNISONA JBE 5mg/5mL
02830 DICLOXACILINA FCO-SUS 250 mg/5 mL x 60 Ml 05661 RANITIDINA TAB 300 mg
02862 DIGOXINA TAB 250 ug 05658 RANITIDINA AMP 150 mg x 2 ml
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg x 5 mL 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CRM 1G/100G(1%)
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 05731 SALBUMATOL INH 100 mc x 200 d
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 19723 SALBUMATOL (como sulfato) GTS 5 mg/ml x 10 ml
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 05754 SALBUMATOL COMO SULFATO TAB 4 mg
03097 EPINEFRINA AMP 1 mg x 1 mL 20036 SALES DE REHIDRATACION ENV-PLV x 27.9 g
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1mL 02922 SIMETICONA GTS 80mg/ml x 15 ml
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLICA SOL 1 LT
03178 ERITROMICINA FCO-SUS 250 mg/5 mL x 120 Ml 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO-SUS 200 mg + 40 mg/5mL x 60 ml
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO AMP 20 mg x 1 mL 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg 03519 SULFATO FERROSO JBE 15 mg Fe/5mL x 180 Ml
05578 PREDNISOLONA ACETATO SOL/OFT 10MG/ML 1% 03536 SULFATO FERROSO SOL 25mgFe/mL x 30 mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500UG(0.5MG) 03552 SULFATO FERROSO TAB 300 mg
06111 TETRACICLINA UNG-OFT 6g (1%) ACIDO FOLICO TAB 0.5mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIO

CÓDIGO NOMBRE PR CARACTERISTICAS PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACTERISTICAS PRES ENTR DX

15047 AGUJA DENTAL CORTA UNI 16657 JERINGA DESCARTABLE 3ml CON AGUJA 21GX11/2
19421
22256
CATETER ENDOVENOSOS PERIFERICO
CATETER ENDOVENOSOS PERIFERICO
UNI
UNI
18GX11/4"
20GX 1 1/4"
11370
11368
JERINGA DESCARTABLE
JERINGA DESCARTABLE
5ml
10ml
CON AGUJA 21GX11/2
CON AGUJA 21GX11/2 +
CATETER ENDOVENOSOS PERIFERICO UNI JERINGA DESCARTABLE
15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS UNI 16602 HOJA BISTURI DESCARTABLE N°21 UNI
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS UNI 36203 PASTAS DENTRIFICAS P. LIMPIEZA DE DIENTES ADULTOS UNI
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI 10151 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N°21 UNI
16567 GUANTE DESCARTABLE PAR N° 7 1/2 08054 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNI
GUANTE QUIRURJICO DESCRATABLE
16571 PAR N° 7 1/2
ESTERIL
PROCEDIMIENTOS/DIAGNOSTICO POR IMAGENES/LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

82150 AMILASA 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABCESOS

99209 ATENCION EN NUTRICION 1 1 1 90780 INFUSION INTRAVENOSA
AMEU-ASPIRACION MANUAL
59813 90471 INMUNIZACION
ENDOUTERINA
44950 APENDICECTOMIA 90784 INYECCION INTRAVENOSA
97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS 90782 INYECCION SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR
D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUORURO 88141.01 IVAA
59409 ATENCION DE PARTO 49006 LAPARTOMIA+LAVADO DE CAVIDAD C/S
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 57505 LEGRADO ENDOCERVICAL
87115 BACILOSCOPIA 59160 LEGRADO POSTPARTO
82247 BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS 77056 MAMOGRAFIA BILATERAL 4 PLACAS
59514 CESAREA 94640 NEBULIZACION (CON PRESION POS.
82465 COLESTEROL SERICO TOTAL 59025 NST-TEST NO ESTRESANTE
47600 COLECISTECTOMIA 84152 PSA (PROSTATICO)
51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY 88141 PAPANICOLAO
99188.01 COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA 80076 PERFIL HEPATICO COMPLETO
99402 COSEJERIA EN PPFF 80061 PERFIL LIPIDICO
99404 CONSEJERIA ESPECIAL (SALUD MENTAL) D1110 PROFILAXIS DENTAL
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 1 1 1 81025 PRUEBA DE EMBARAZO EN ORINA
99401 CONSEJERIA INTEGRAL 84702 PRUEBA DE EMBARAZO EN SANGRE
85032 CONSTANTES CORPUSCULARES 90806 PSICOTERAPIA
82565 CREATININA 85048 RECUENTO DE LEUCOCITOS
13301B CURACION QUIRURGICA MEDIANA 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
13301A CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA 99386.02 TACTO RECTAL
99231 DIAS DE HOSPITALIZACION 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
DEBRIDAMIENTO DE PIEL INFECTADA O
11000 99207 TAMIZAJE DE SALUD MENTAL
ECZEMAS
93000 ELECTROCARDIOGRAMA 81099 SEDIMENTO URINARIO
99411 ENDODONCIAS, PULPOTOMIAS 86701 SEROLOGIA PARA VIH1-2 / PRUEBA RAPIDA
99401.05 ESTIMULACION TEMPRANA 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS (SUPERF. 2.6-10CM)
89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS (SUPERF. < 2.5CM)
D0150 EXAMEN BUCAL 82270 THEVENON(SANGRE OCULTA EN HECES)
81005 ORINA
EXAMEN DE PARASITOS Y HUEVOS POR 85592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL. RPR, ART)
87177 FROTIS 87172 TEST DE GRAHAM
99207.03 DIRECTO
EXAMEN DE(E MUESTRAS)
MAMAS 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
59300 EPISIOTOMIA 84460 TRANSAMINASA PIRUVICA (TGP)
96900 FOTOTERAPIA O ACTINOTERAPIA 84478 TRIGLICERIDOS
82947 GLUCOSA D2385 TX RESTAURADOR (AMALGAMA, SILICATO)
86899 GOTA GRUESA 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION
86900 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH 99214 CONSULTA EXT. ESPECIALIZADA
85014 HEMATOCRITO 92015 REFRACCION
85018 HEMOGLOBINA 92100 TONOMETRIA
85027 HEMOGRAMA COMPLETO 92250 FONDO DE OJO
85007 HEMOGRAMA SIMPLE 92504 BIOMICROSPIA
49492 HIPERNIOPLASTIA INGUINAL O CRURAL 85610 TIEMPO DE PROTROMBINA
84550 ACIDO URICO 89060 TEST DE HELECHO
76818 DETERMINACION DE PERFIL BIOFISICO 86140 PCR ( PROTEINA C REACTIVA )
FETAL
767700 ECOGRAFIA ABDOMINAL 84155 PROTEINAS TOTALES
76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 86430 FACTOR REUMATOIDEO
76856 ECOGRAFIA PELVICA (UTERO Y ANEXOS) 83615 HDL (LACTATO DESHIDROGENASA)
76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL 83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
María Sanchez Cruzado
CNP: 1245 NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN ROSA GUTIERREZ SANDOVAL
Firma y sello de Responsable de Procedimiento y/o DNI o CE DEL APODERADO 12581497
Huella Digital del
Farmacia y/o Laboratorio Nº DE CELULAR DEL APODERADO Asegurado o Apoderado
987654321
 PER Ú
M in is t e r io
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 ATENCIÓN EXTRAMURAL URBANA Y PERIURBANA
d e S a lu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA RANGO DE EDAD: 0 - 120 AÑOS
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

0000005231 22 00703001 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

00005231 HOSPITAL DISTRITAL LAREDO

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

180 E 29546875 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO 2= Afiliado a Régimen Subsidiado con DNI. APELLIDO MATERNO

2: DNI 3 = Afiliado a Régimen Subsidiado con CE
3: CARNET DE EXTRANGERIA GUTIERREZ SANDOVAL
E = Afiliación Temporal.
PRIMER NOMBRE 9 = SIS Independiente. OTROS NOMBRES
R = SIS Emprendedor-NRUS
JOSE 8 = SIS Microempresas ALBERTO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 2578
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO
1 2 0 1 2 0 2 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
HORA UPS PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO TOPE DE INGRESO
: DÍA: 1
1 4 0 1 2 0 2 3 8 23 060
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA
X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

CONTROL GRUPO DE RIESGO SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) HVB
MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE ASISTENCIA DOMICILIARIA Y Q P D R Z74.2 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

45741897 MARIA SANCHEZ CRUZADO 1245
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 10 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO
OBSTETRA, ASISTENTA
SOCIAL,PSICOLOGO, APODERADO X
TÉCNICO EN ENFERMERÍA
María Sanchez Cruzado Ó MÉDICO APODERADO:
LIC. NUTRICION
CNP: 1245 NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN ROSA GUTIERREZ SANDOVAL

Huella Digital del Asegurado o

 HUEL
LA
DIGIT
Huella Digital
AL del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 12581497 Asegur
del Apoerado
ado

/
Usuari
o/
Apoder
ado
 NUMERO DE FORMATO
TERAPIAS, INSUMOS PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
22
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX
SISMED SISMED
00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 18102 ETINILESTRADIOL + HIERRO + LEVONORGESTREL BLIS 30 ug /75 mg/150 ug
00091 ACIDO ACETILSALICILICO TAB 100 mg 03351 ETONOGESTROL IMPL 68 mg
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO TAB 400 mcg + 60 mg Fe 03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg
00269 ALBENZADOL TAB 200 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/ml
00259 ALBENZADOL FCO-SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg
00393 ALPRAZOLAM TAB 500 ug (0.5 mg) 03703 FURAZOLIDONA FCO-SUS 50 mg/5mL x 120 mL
ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO
18091 FCO-SUS 300 - 400 mg/5 mL x 120 mL 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg
HIDROXIDO
00627 AMIKACINA SULFATO AMP 500 mg x 2mL 03713 FUROSEMIDA TAB 40 mg
00673 AMLODIPINO (como besilato) TAB 5 mg 03710 FUROSEMIDA INY 10mg/mL x 2 mL
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600 mg
00794 AMOXICILINA SUS 250mg/5mIL X 60 mL 03751 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 160 mg x 2mL
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO FCO-SUS 250 mg +62.5 ug/5ml x 60 ml 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5 mg
18155 AMPICILINA SODICA (Con diluyente) AMP 1g 03921 HIDROCLOROTIAZIDA TAB 25 mg
00900 ATENOLOL TAB 100 MG 18879 HIPROMELOSA SOL.OFT. 3MG/LM
00903 ATORVASTATINA (Como sal sodica) TAB 20 mg 20475 HIDROCORTIZONA TAB 20MG
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg
18291 BENCIL PENICILINA PROCAINICA (c/dil) AMP 1000000 UI 04024 IBUPROFENO FCO-SUS 100 mg/5mL x 60 mL
18318 BENCIL PENICILINA PROCAINICA (c/diluy) AMP 1000000 UI 04291 LACTULOSA SOL 3.33 g/ 5mL x 180 mL
18153 BENZATINA BENCIL PENICILINA (c/diluy) AMP 1200000 UI 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRINA CDE 20 mg + 10 ug /mL x 1.8 ml
01053 BENZOATO DE BENCILO FCO-LOC 25 g/100 Ml x 120 mL 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES AMP 2 g/100 mL (2%) x 20 mL
01205 BETAMETASONA POT-CRM 50 mg/100g x 20g 04523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg
01256 BISMUTO SUBSALICITALO SUS 87.33 mg/5ml x 150 ml 04582 MEBENDAZOL FCO-SUS 100mg/ 5mL x 30 mL
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500mg 04585 MEBENDAZOL TAB 100 mg
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP 150 mg x 1mL
01532 CARBAMEZEPINA TAB 200 mg 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04696 METFORMINA TAB 850 mg
18158 CEFTRIAXONA SODICA (Con diluyente) AMP 1g 04752 METOCLOPRAMIDA TB 10 mg
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500 mg 04743 METOCLOPRAMIDA AMP 10 mg x 2 mL
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 ml 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04801 METRONIDAZOL FCO-SUS 250 mg/5 mL x 60 mL
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1g 04922 MUPIROCINA (como sal calcica) CRM 2% x 15 g
02149 CLROFENAMINA MALEATO TAB 400 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05018 NIFEDIPINO TAB 10 mg
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/Ml x 1 mL 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg
05551 CLORURO DE POTASIO AMP 20 g/100 Ml x 10 Ml 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg
05873 CLORURO DE SODIO FCO 0.9% x Litro 05151 OMEPRAZOL INY 40mg
05889 CLORURO DE SODIO AMP 20 g/100 mL (20%) x 20 mL 05166 ORFENADRINA (como citrato) INY 30mg/mL
02319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 05167 ORFENADRINA (como citrato) TAB 100 mg
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL
02654 DEXAMETASONA TAB 0.5 mg 44221 OXIGENO MEDICINAL GAS
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg /5mL x 60 Ml
02724 DEXTROMETROFANO BROMHIDRATO FCO-JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05281 PARACETAMOL GTA 100mg/5mL x 60 Ml
03789 DEXTROSA FCO 5 g/100mL (5%) x 1L 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg
03787 DEXTROSA AMP 33% inyet x 20 ml 05589 PREDNISONA TAB 5 mg
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/ml 2mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg
02788 DICLOFENACO AMP 75 mg x 3mL 05588 PREDNISONA TAB 20 mg
02836 DICLOXACILINA TAB 500 mg 05587 PREDNISONA JBE 5mg/5mL
02830 DICLOXACILINA FCO-SUS 250 mg/5 mL x 60 Ml 05661 RANITIDINA TAB 300 mg
02862 DIGOXINA TAB 250 ug 05658 RANITIDINA AMP 150 mg x 2 ml
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg x 5 mL 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CRM 1G/100G(1%)
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 05731 SALBUMATOL INH 100 mc x 200 d
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 19723 SALBUMATOL (como sulfato) GTS 5 mg/ml x 10 ml
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 05754 SALBUMATOL COMO SULFATO TAB 4 mg
03097 EPINEFRINA AMP 1 mg x 1 mL 20036 SALES DE REHIDRATACION ENV-PLV x 27.9 g
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1mL 02922 SIMETICONA GTS 80mg/ml x 15 ml
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLICA SOL 1 LT
03178 ERITROMICINA FCO-SUS 250 mg/5 mL x 120 Ml 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO-SUS 200 mg + 40 mg/5mL x 60 ml
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO AMP 20 mg x 1 mL 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg 03519 SULFATO FERROSO JBE 15 mg Fe/5mL x 180 Ml
05578 PREDNISOLONA ACETATO SOL/OFT 10MG/ML 1% 03536 SULFATO FERROSO SOL 25mgFe/mL x 30 mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500UG(0.5MG) 03552 SULFATO FERROSO TAB 300 mg
06111 TETRACICLINA UNG-OFT 6g (1%) ACIDO FOLICO TAB 0.5mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIO

CÓDIGO NOMBRE PR CARACTERISTICAS PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACTERISTICAS PRES ENTR DX

15047 AGUJA DENTAL CORTA UNI 16657 JERINGA DESCARTABLE 3ml CON AGUJA 21GX11/2
19421 CATETER ENDOVENOSOS PERIFERICO UNI 18GX11/4" 11370 JERINGA DESCARTABLE 5ml CON AGUJA 21GX11/2
22256 CATETER ENDOVENOSOS PERIFERICO UNI 20GX 1 1/4" 11368 JERINGA DESCARTABLE 10ml CON AGUJA 21GX11/2
CATETER ENDOVENOSOS PERIFERICO UNI JERINGA DESCARTABLE
15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS UNI 16602 HOJA BISTURI DESCARTABLE N°21 UNI
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS UNI 36203 PASTAS DENTRIFICAS P. LIMPIEZA DE DIENTES ADULTOS UNI
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI 10151 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N°21 UNI
16567 GUANTE DESCARTABLE PAR N° 7 1/2 08054 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNI
GUANTE QUIRURJICO DESCRATABLE
16571 PAR N° 7 1/2 33845 LANCETA DESCARTABLE PARA TAMIZAJE NEONATAL UNI
ESTERIL
PROCEDIMIENTOS/DIAGNOSTICO POR IMAGENES/LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

82150 AMILASA 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABCESOS

99209 ATENCION EN NUTRICION 1 1 1 90780 INFUSION INTRAVENOSA
AMEU-ASPIRACION MANUAL
59813 90471 INMUNIZACION
ENDOUTERINA
44950 APENDICECTOMIA 90784 INYECCION INTRAVENOSA
97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS 90782 INYECCION SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR
D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUORURO 88141.01 IVAA
59409 ATENCION DE PARTO 49006 LAPARTOMIA+LAVADO DE CAVIDAD C/S
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 57505 LEGRADO ENDOCERVICAL
87115 BACILOSCOPIA 59160 LEGRADO POSTPARTO
82247 BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS 77056 MAMOGRAFIA BILATERAL 4 PLACAS
59514 CESAREA 94640 NEBULIZACION (CON PRESION POS.
82465 COLESTEROL SERICO TOTAL 59025 NST-TEST NO ESTRESANTE
47600 COLECISTECTOMIA 84152 PSA (PROSTATICO)
51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY 88141 PAPANICOLAO
99188.01 COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA 80076 PERFIL HEPATICO COMPLETO
99402 COSEJERIA EN PPFF 80061 PERFIL LIPIDICO
99404 CONSEJERIA ESPECIAL (SALUD MENTAL) D1110 PROFILAXIS DENTAL
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 81025 PRUEBA DE EMBARAZO EN ORINA
99401 CONSEJERIA INTEGRAL 84702 PRUEBA DE EMBARAZO EN SANGRE
85032 CONSTANTES CORPUSCULARES 90806 PSICOTERAPIA
82565 CREATININA 85048 RECUENTO DE LEUCOCITOS
13301B CURACION QUIRURGICA MEDIANA 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
13301A CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA 99386.02 TACTO RECTAL
99231 DIAS DE HOSPITALIZACION 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
DEBRIDAMIENTO DE PIEL INFECTADA O
11000 99207 TAMIZAJE DE SALUD MENTAL
ECZEMAS
93000 ELECTROCARDIOGRAMA 81099 SEDIMENTO URINARIO
99411 ENDODONCIAS, PULPOTOMIAS 86701 SEROLOGIA PARA VIH1-2 / PRUEBA RAPIDA
99401.05 ESTIMULACION TEMPRANA 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS (SUPERF. 2.6-10CM)
89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS (SUPERF. < 2.5CM)
D0150 EXAMEN BUCAL 82270 THEVENON(SANGRE OCULTA EN HECES)
81005 ORINA
EXAMEN DE PARASITOS Y HUEVOS POR 85592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL. RPR, ART)
87177 FROTIS 87172 TEST DE GRAHAM
99207.03 DIRECTO
EXAMEN DE(E MUESTRAS)
MAMAS 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
59300 EPISIOTOMIA 84460 TRANSAMINASA PIRUVICA (TGP)
96900 FOTOTERAPIA O ACTINOTERAPIA 84478 TRIGLICERIDOS
82947 GLUCOSA D2385 TX RESTAURADOR (AMALGAMA, SILICATO)
86899 GOTA GRUESA 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION
86900 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH 99214 CONSULTA EXT. ESPECIALIZADA
85014 HEMATOCRITO 92015 REFRACCION
85018 HEMOGLOBINA 92100 TONOMETRIA
85027 HEMOGRAMA COMPLETO 92250 FONDO DE OJO
85007 HEMOGRAMA SIMPLE 92504 BIOMICROSPIA
49492 HIPERNIOPLASTIA INGUINAL O CRURAL 85610 TIEMPO DE PROTROMBINA
84550 ACIDO URICO 89060 TEST DE HELECHO
76818 DETERMINACION DE PERFIL BIOFISICO 86140 PCR ( PROTEINA C REACTIVA )
FETAL
767700 ECOGRAFIA ABDOMINAL 84155 PROTEINAS TOTALES
76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 86430 FACTOR REUMATOIDEO
76856 ECOGRAFIA PELVICA (UTERO Y ANEXOS) 83615 HDL (LACTATO DESHIDROGENASA)
83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL 1 1 1 36416 COLECCIÓN DE SANGRE CAPILAR

FIRMA
ASEGURADO
María Sanchez Cruzado APODERADO X
LIC. NUTRICION
CNP: 1245 NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN ROSA GUTIERREZ SANDOVAL
Firma y sello de Responsable de Procedimiento y/o DNI o CE DEL APODERADO 12581497
Huella Digital del
Farmacia y/o Laboratorio Nº DE CELULAR DEL APODERADO Asegurado o Apoderado
987654321