SST-FOR-023

CONSORCIO VEREDITA IND

NIT 901352738-5
V1

PERMISO DE TRABAJO 20-05-2023

PERMISO NUMERO ANTERIOR

OXICORTE Y TRABAJO EN
A.S.T. NUMERO
SOLDADURA EXCAVACIONES

LISTA DE VERIFICACION TRABAJO ESP TRABAJO CON

No CONFINADOS ELECTRICIDAD
PROYECTO:

ÁREA / SECCIÓN:

DESCRIPCIÓN DE LA
TAREA:

FECHA DE EXPEDICION DIA MES AÑO FECHA DE VALIDEZ: DEL DIA MES AÑO HASTA DIA MES AÑO

HORA INICIO HORA FIN

RIESGOS Y PELIGROS IDENTIFICADOS

BIOLOGICOS FISICOS QUIMICO BIOMECANICO PSICOLABORAL
BACTERIAS RUIDO POLVOS (ORG - INORG) POSTURA PROLONGADA PAUSAS
VIRUS ILUMINACION FIBRAS POSTURA FORZADA TRABAJO NOCTURNO
HONGOS VIBRACION LIQUIDOS ESFUERZO ROTACION
PARASITOS TEMPERATURA GASES Y VAPORES MOVIMIENTO REPETITIVO HORAS EXTRAS
PICADURAS RADIACION HUMOS (MET - NO MET) MANIPULACION CARGAS DESCANSOS
MORDEDURAS DISCONFOR TERMICO
FLUIDOS O EXCREMENTOS
SEGURIDAD
ELEMENTOS DE MAQUINAS ASOCIADOS CON ELECTRICIDAD SUPERFICIES IRREGULARES CAIDA DE OBJETOS
HERRAMIENTAS ASOCIADOS CON TRABAJO EN ALTURAS SUPERFICIES DESLIZANTES EXPLOSION
PIEZAS A TRABAJAR ASOCIADOS A ESPACIOS CONFINADOS SUPERFICIES DIFERENTE NIVEL FUGAS
MATERIALES PROYECTADOS ALMACENAMIENTO ORDEN Y ASEO INCENDIO

OTROS:

CONTROLES ESTABLECIDOS
HOJAS DE SEGURIDAD LISTA DE CHEQUEO CUMPLIR PROCEDIMIENTO DRENAR - VENTILAR
REVISION DE EQUIPO Y HERRAMIENTA ATERRIZAR EL EQUIPO CLASIFICACION RESIDUOS PREOPERACIONALES
PROTECCION FACIAL DOBLE INSTALACION DE BARRERAS INSTALAR BARRERAS EQP CONTRA INCENDIO
ALISTAMIENTO DE AREA DISPOSICION DE ESCOMBROS AUTOREPORTE CONDICIONES DE SALUD
OTROS:

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

CASCO TAPA BOCAS BOTAS DE SEGURIDAD
GAFAS DE SEGURIDAD OVEROL

VALIDACION DEL PERMISO DE TRABAJO

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

FECHA DIA - MES DIA - MES DIA - MES DIA - MES DIA - MES DIA - MES DIA - MES

NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE

AUTORIZADOR
FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE

HSE
FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

PERSONAS QUE REALIZARAN LA LABOR

No NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA No NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
1 7
2 8
3 9

4 10

5 11

6 12
PERMISO DE TRABAJO AUTORIZADO POR CARGO REVISADO POR CARGO
PERMISO DE TRABAJO AUTORIZADO POR CARGO REVISADO POR CARGO
 SST-FOR-023
CONSORCIO VEREDITA IND
NIT 901352738-5
V1

PERMISO TRABAJO EN ALTURAS 20-05-2023

PERMISO DE TRABAJO NUMERO PERMISO DE TRABAJO ANTERIOR AST No

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD
AREA O LUGAR DONDE SE REALIZARA EL TRABAJO ALTURA APROXIMADA
DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD

FECHA DE REALIZACION ACTIVIDAD HORA DE INICIO HORA FIN

CONVENCIONES

C = CUMPLE PT = PERMISO DE TRABAJO ARL = ASEGURADORA DE RIESGO LABORAL

NC = NO CUMPLE AST = ANALISIS SEGURO DE TRABAJO AFP = ASEGURADORA DE FONDO DE PENSIONES

NA = NO APLICA SSS = SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL TA = TRABAJO EN ALTURAS

EPS = ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD

SISTEMA DE ACCESO A UTILIZAR EQUIPOS Y/O HERRAMIENTAS A UTILIZAR

ANDAMIO CUERDA

ESCALERA ESTRUCTURA

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

CASCO DE SEGURIDAD PROTECTOR RESPIRATORIO GUANTES DE CUERO BOTAS DE SEGURIDAD CUERO
GAFAS DE SEGURIDAD PROTECTOR AUDITIVO INSERCION GUANTES DE NITRILO BOTAS DE SEGURIDAD CAUCHO
MONOGAFAS/CARETA PROTECTOR DE COPA ROPA DE TRABAJO OTRO
EQUIPO Y PARA TRABAJO EN ALTURAS
ARNES (TIPO - MATERIAL) LINEA DE VIDA HORIZONTAL ESLINGA CON ABSORBEDOR FRENO OTRO

LINEA DE VIDA VERTICAL ESLINGA POSICIONAMIENTO PUÑO

LISTA DE VERIFICACION
ANDAMIO C NC NA ESCALERA C NC NA CUERDAS C NC NA ESTRUCTURA C NC NA
CERTIFICADO CERTIFICADA CERTIFICADA SOPORTE
NIVELADO APTA PARA USO APTA PARA USO LINEA DE VIDA
AREA DE TRABAJO C NC NA PUNTOS DE ANCLAJE C NC NA OTRA CARACTERISTICA DEL AREA DE
TRABAJO:
SEÑALIZADO CERTIFICADOS
LIBRE DE OBSTACULOS RESTRICCION
PRESENCIA DE DESNIVELES Y/O HUECOS DETENCION
VERIFICACION
PERSONAS QUE REALIZARAN EL TRABAJO
AUTORIZADO TA

PUNTO ANCLAJE

FIRMA
CHARLA PRE OP
CAPACITACION
AUTOREPORTE

EPS ARL AFP

No NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA

1
2
3
4
5
REVALIDACION DEL PERMISO DE TRABAJO

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO CANCELACION

JEFE OPERATIVO SI
JEFE AREA NO
COORDINADOR ALT
AUTORIZACION
JEFE OPERATIVO JEFE AREA AVALA COORDINADOR ALTURAS
 SST-FOR-91
CONSORCIO VEREDITA IND
NIT 901352738-5
V1

FORMULARIO DE AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD 20-05-2023

PROYECTO

FECHA INICIO DIA MES AÑO

NOMBRES Y APELLIDOS

LA TAREA A REALIZAR INVOLUCRA

ESPACIOS CONFINADOS TEMPERATURAS EXTREMAS

TRABAJO EN ALTURAS OTRO CUAL

CONDICIONES DE SALUD ACTUAL SI NO NA

EN EL MOMENTO DE DILIGENCIAR ESTE AUTOREPORTE USTED SIENTE L M M J V S D

1 TRANSTORNO MUSCULAR ACTIVO?
2 TRANSTORNOS DEL EQUILIBRIO , MAREO O VERTIGO?
3 TRANSTORNO DEL SUEÑO?
4 TRANSTORNO AUDITIVO?
5 ENFERMEDAD DIARREICA O INFECCIOSA O FEBRIL AGUDA?
6 TRANSTORNO VISUAL?
7 TRANSTORNO RESPIRATORIO?
8 VOMITO?
9 HA CONSUMIDO MEDICAMENTOS QUE LE AFECTEN LOS ORGANOS DE LOS SENTIDOS?
10 HA CONSUMIDO ALCOHOL O DROGAS PSICOACTIVAS EN LAS ULTIMAS 24 HORAS?
11 SU CAPACIDAD DE REACCION ES BUENA?

CERTIFIFICO CON MI FIRMA QUE LA INFORMACIÒN AQUÍ CONSIGNADA ES VERIDICA Y QUE EN ESTE MOMENTO NO PADEZCO
NINGUNA CONDICION FISICA CONOCIDA POR MI QUE PUEDA AFECTAR MI DESEMPEÑO EN LA TAREA DE ALTO RIESGO EN LA
CUAL ESTARE INVOLUCRADO

OBSERVACIONES

TRABAJADOR NOMBRE FIRMA

SUPERVISOR SST
 CONSORCIO VEREDITA IND SST-FOR-93
NIT 901352738-5 V1
PRE OPERACIONAL EQUIPO INDIVIDUAL TRABAJO EN ALTURAS 20-May-23

PERMISO NUMERO

NOMBRE DEL TRABAJADOR

DIAS S=SI, N=NO, NA=NO APLICA

1 ARNES DE CUERPO ENTERO No 1 2 3 4 5 6 7
1.1 Reata en buen estado ( sin cortes, sin desgaste o desgaste normal)
1.2 Costura de Seguridad en buen estado(puntadas)
1.3 Partes metálicas (anillos, hebillas) sin corrosión, óxido, cortes u otros aspectos.
1.4 Partes plásticas (sin rotura, sin desgaste o desgaste normal)
1.5 Etiqueta legible
2 ESLINGA DETENCIÓN No
2.1 Reata en buen estado ( sin cortes, sin desgaste o desgaste normal)
2.2 Costura de Seguridad en buen estado(puntadas)
2.3 Absorbedor de energía sin impactar
2.4 Partes metálicas (ganchos, hebillas) sin corrosión, óxido, cortes u otros aspectos.
2.5 Etiqueta legible
3 ESLINGA POSICIONAMIENTO No
3.1 Reata en buen estado ( sin cortes, sin desgaste o desgaste normal)
3.2 Costura de Seguridad en buen estado(puntadas)
3.3 Partes metálicas (ganchos, hebillas) sin corrosión, óxido, cortes u otros aspectos.
3.4 Etiqueta legible
4 ADAPTADOR PORTATIL DE ANCLAJE (TIE OFF) No
4.1 Reata en buen estado ( sin cortes, sin desgaste o desgaste normal)
4.2 Costura de Seguridad en buen estado(puntadas)
4.3 Partes metálicas (ganchos, hebillas) sin corrosión, óxido, cortes u otros aspectos.
4.4 Etiqueta legible
5 MOSQUETON DE SEGURIDAD No
5.1 Sin desgaste, desgaste normal y sin deformación
5.2 Sin picaduras y grietas
5.3 Tambor de seguridad con buen funcionamiento
5.4 Sin corrosión, excesos de pintura, cemento otras sustancias
6 ARRESTADOR DE CAÍDAS No
6.1 Sin desgaste, desgaste normal y sin deformación
6.2 Sin picaduras y grietas
6.3 Seguros y partes móviles con buen funcionamiento
6.4 Sin corrosión, excesos de pintura, cemento otras sustancias
7 LINEA DE VIDA No
7.1 No esta deshilada o deshilachada
7.2 Sin cortes y quemaduras
7.3 Partes metálicas (ganchos, hebillas) sin corrosión, óxido, cortes u otros aspectos.
7.4 Seguros y partes móviles con buen funcionamiento
8 SILLA
8.1 Reata en buen estado ( sin cortes, sin desgaste o desgaste normal)
8.2 Costura de Seguridad en buen estado(puntadas)
8.3 Partes metálicas (ganchos, hebillas) sin corrosión, óxido, cortes u otros aspectos.
8.4 Etiqueta legible
8.5 Tabla sin roturas o desgaste excesivo

VALIDACION DE LA LISTA DE VERIFICACION

DIA 1 2 3 4 5 6 7

FECHA DIA - MES DIA - MES DIA - MES DIA - MES DIA - MES DIA - MES DIA - MES

NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE

TRABAJADOR
FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE

HSE
FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA
 CONSORCIO VEREDITA IND SST-FOR-96
NIT 901352738-5 V1

LISTA DE VERIFICACION PARA TRABAJO EN ALTURAS 20-May-23

LISTA DE VERIFICACION NUMERO PERMISO DE TRABAJO NUMERO

LISTA DE VERIFICACION PARA TRABAJO EN ALTURAS

No ITEM 1 2 3 4 5 6 7

1 LOS TRABAJADORES CUENTAN CON AFILIACION AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL VIGENTE

2 LOS TRABAJADORES EFECTUARON EL AUTO REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

3 LOS TRABAJADORES CUENTAN CON EXAMAMEN MEDICO CON ENFASIS EN ALTURAS APTOS

LOS TRABAJADORES CUENTAN CON LA FORMACION Y CAPACITACION PARA TRABAJO EN

5
ALTURAS

6 SE REALIZO UN ANALISIS DE TRABAJO SEGURO "ATS" ESPECIFICO PARA EL TRABAJO

7 SE REALIZO LA DIVULGACION DEL "ATS" CON EL PERSONAL QUE EJECUTARÁ LA LABOR

8 LOS PUNTO DE ANCAJE SON CERTIFICADOS CON CAPACIDAD DE 5000 LBS

9 SE DISPONE Y SE ENGANCHA CADA TRABAJADOR DE PUNTO DE ANCLAJE INDEPENDIENTE

11 LOS TRABAJADORES USAN LOS EPI DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD A REALIZAR

12 SE REALIZO INSPECCION PREOPERACIONAL DE LOS EPI

13 SE TIENE DEMARCADA Y SEÑALIZADA EL AREA DONDE SE REALIZARA LA ACTIVIDAD

15 LAS CONDICIONES CLIMATICAS PERMITEN EFECTUAR TRABAJO EN ALTURAS

16 LAS CONDICIONES DE ORDEN Y ASEO SON APTAS PARA REALIZAR EL TRABAJO

17 SE REALIZA INSPECCION FISICA DE DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR

LA INSTALACION DEL EQUIPO LA REALIZO PERSONA CAPACITADA PARA TRABAJO EN
18
ALTURA
20 LA SILLA DE DESCENSO ESTA EN BUEN ESTADO

21 EL ANDAMIO COLGANTE CUENTA CON RODAPIES

22 EL APAREJO DEL ANDAMIO COLGANTE SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO

23 LA GUAYA DE SUSPENSIÓN SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO

EL ANDAMIO CUENTA CON BARANDAS ENCERRANDO PLATAFORMA Y ESTAN EN BUEN
24
ESTADO
25 EL PERMISO ES AVALADO POR EL COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS

26 SE REALIZA INSPECCION DE LA ACTIVIDAD POR EL AYUDANTE DE SEGURIDAD

VALIDACION DE LA LISTA DE CHEQUEO

FECHA DIA - MES DIA - MES DIA - MES DIA - MES DIA - MES DIA - MES DIA - MES

NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE

TRABAJADOR
FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

COORDINADOR NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE

TRABAJO EN
ALTURAS FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA
 CONSORCIO VEREDITA IND SST-FOR-97
NIT 901352738-5 V1
PREOPERACIONAL ANDAMIOS 20-May-23

OBSERVACIONES
PERMISO NUMERO

NOMBRE DEL TRABAJADOR

DIAS S=SI, N=NO, NA=NO APLICA

1 CANASTA 1 2 3 4 5 6 7

1.1 Baranda en buen estado (ausencia de golpes, abolladuras, cortes y perforaciones)

1.2 Soldadura de tuberias y platinas en buen estado (ausencia de grietas)

1.3 Pasadores ajustados

1.4 Piso en buen estado (ausencia de huecos y obstáculos)

1.5 Se dispone de rodapies

1.6 Los rodapies estan en buen estado

2 APAREJOS 1 2 3 4 5 6 7

2.1 Ruedas dentadas engrasadas que permiten un buen funcionamiento

2.2 Manivela en buen estado (permite el giro)

2.3 Tope o trinquete en buen estado (bloquea el giro involuntario)

2.4 Pasadores o tornillos de sujecion a la canasta en buen estado

3 GUAYAS 1 2 3 4 5 6 7

3.1 Alambre sin cortes

3.2 Guaya trensada

3.3 Ausencia de oxido

3.4 Guaya bien presentada

3.5 Perro o grapa de sujeción sin oxido grietas y cortes

3.6 Tornillos en buen estado (hilos bien definidos y permiten facil roscado)

3.7 Tuercas en buen estado (hilos bien definidos y permiten facil roscado)

3.8 Madibulas en buen estado y buen grafilado

4 PESCANTE 1 2 3 4 5 6 7

4.1 Tuberias y platinas en buen estado (ausencia de grietas)

4.2 Soldadura de tuberias y platinas en buen estado (ausencia de grietas)

4.3 Contrapesos en buen estado

4.4 Número suficiente de contrapesos

4.5 La estructura se encuentra bien plomada y nivelada

VALIDACION DE LA LISTA DE VERIFICACION

FECHA DIA - MES DIA - MES DIA - MES DIA - MES DIA - MES DIA - MES DIA - MES

NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE

TRABAJADOR
FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE

HSE
FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA
 CONTROL DE CAMBIOS
NUMERO FECHA TEXTO