PAUTAS PARA EL

LLENADO DEL FORMATO

ÚNICO DE ATENCIÓN.
Resolución Jefatural N°015-2021/SIS
Modifica
Resolución Jefatural N°107-2015/SIS

Dirección de Aseguramiento Público

 DOCUMENTOS DE SUSTENTO DE LA ATENCIÓN DE SALUD
Los requisitos mínimos para ser válido un FUA de la IPRESS ante el SIS, son Historia Clínica
los siguientes: 1 (Presencial o No Presencial +
1) Fecha y hora de atención Consentimiento Informado)
2) Datos del afiliado
3) Datos de la atención: diagnóstico y/o procedimientos y/o tratamientos realizados
4) Firma y sello del profesional de la salud responsable de la atención de salud
5) Firma y huella del afiliado atendido o su apoderado
6) Ser concordante y/o articulado con los datos de la Historia Clínica
7) Ser concordante y/o articulado con los datos de los costos y/o gastos de salud
2 Formato Único de
Las prestaciones de salud que no se encuentren debidamente sustentados y
Atención
verificables en las fuentes de documentos mencionados, no serán
reconocidos por el SIS. RECETA ÚNICA
3
ESTANDARIZADA (RUE)

4 HOJA DE REFERENCIA
Y/O CONTRAREFERENCIA
FUENTE: RESOLUCION JMINISTERIAL N° 214 -2018/MINSA
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Resolución Jefatural N° 015-2021/SIS

Si la atención es brindada a Distancia:

Si la atención es por Referencia deberá
Código de Prestación: 909;910; 056
registrar al IPRESS que refiere
(Centro Consultante y 907
 IDENTIFICACIÓN
DEL ASEGURADO / USUARIO
CÓDIGO DE AFILIADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
DEL ASEGURADO
N° DOCUMENTO DE DISA/DIRESA
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD / OTROS 2 : DNI
3 : Carnet de Extranjería
2 01066592 050 2 01066592 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

2=.Afiliado a Régimen Subsidiado con DNI
3=Afiliado a Régimen Subsidiado con C.E
ZARATE ALLCCA E=Afiliación Directa Temporal
R=NRUS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES 8 = SIS Microempresas
9=SIS Independiente.
ROBERTO 6=LPIS

SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA N° DNI

HISTORIA CLINICA FAMILIAR
FECHA PROBABLE
MASCULINO X
FEMENINO
DE PARTO / 1066592
FECHA DE PARTO Gestante: Obligatorio
Fecha Probable de Parto
SALUD MATERNA FECHA DE DNI DEL RN 1 CNV DEL RN 1
NACIMIENTO 0 1 0 3 1 9 7 0 Puérpera: Fecha de Parto
GESTANTE DNI DEL RN 2 CNV DEL RN 2
FECHA DE Dato Obligatorio en Atención
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI DEL RN 3 CNV DEL RN 3 de Parto y/o Cesárea
DE LA ATENCION
Hospitalizados
Fecha de Alta=Fecha de Atención

Hora
(01 al 24) primer recuadro
(0 al 60) segundo recuadro

Código
Adicionales
OPCIONAL
“Atención Integral por
Curso de Vida” , que
es realizado en un
mismo momento y
día.
Tener en cuenta los
TOPES del Cod. Prest.
 022
Detección de Problemas en Salud Mental

005
Consejería Nutricional para Niñas o Niños en Riesgo Nutricional y Desnutrición

008
Profilaxis Antiparasitaria

019
Detección Trastorno Agudeza Visual y Ceguera

* 007 007

NIÑO (A)
Suplemento de Micronutrientes

016
Atención Temprana para Menores de 36 meses

* 002
Control del Recién Nacido con m enos de 2,500 gr, Prem aturo, con Secuelas
al Nacer

029 001 118 119

Tam izaje Neonatal Control de Crecim iento y Control de Crecim iento y
Control de Crecimiento y Desarrollo en menores entre 0 - 4 años
Desarrollo Desarrollo

Al 0 Hasta 28 2a5 7 a 12 1a2 3a4

1 mes 6 meses 5 a 9 años 10 a 11 años
Nacimiento dias meses meses años años
 015
Diagnóstico del Embarazo
024
Detección Precoz de Cáncer Cérvico-Uterino
018
Salud Reproductiva (planificación familiar)
022
Detección de Problemas en Salud Mental
019
Detección Trastorno Agudeza Visual y
Ceguera
008 023
Profilaxis
Antiparasitaria Deteccion Precoz de Cancer de Prostata (PSA)

017 904 903

Atenciòn Integral de Salud
Atención Integral del Adolescente Atención Integral de Salud del Joven y Adulto del Adulto Mayor

12 a 14 años 15 a 17 años 18 a 29 años 30 a 44 años 45 años 46 a 59 años 60 a más años

 022
Detección de Problemas en Salud Mental

010
Atención del Puerperio Normal

024
Detección Precoz de Cáncer Cérvico-Uterino
013
Exámenes de Ecografía Obstétrica
011
Exámenes de Laboratorio Completo de la Gestante

009
Atención Prenatal

015
Diagnóstico del Embarazo
902
902
Atención
Atención
Preconcepcional
Preconcepcional
0-8 AÑOS 09 - 11 AÑOS 12- 17 AÑOS 18-29 AÑOS 30-45 AÑOS 46 - 59 AÑOS 60 AÑOS
 DEL DESTINO DEL ASEGURADO:
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA
EXTERNA
X DIAGNÓSTICO
RREFERIDO ADMINIS

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

4523 HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO 1234

Obligatorios datos de las IPRESS destino y

numero de Hoja de Referencia/Contrareferencia
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS: Datos obligatorios en
todas las prestaciones del
curso de vida niño(a)
intramural.
001;002;118;119
050,051

Datos obligatorios en
Código de
Prestación :009;010.
009
010
054

Cod. Prest. 111

Código de Prestación:
022
Normal con Dx. Z133
Patológico con 2do Dx: F00-
F99
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS:
DESCRIPCIÓN DE DIAGNOSTICO CIE 10 JOVEN Y ADULTO ADULTO MAYOR

Examen Médico General (Normal) Z000 IMC: 18.5 a 24.9 kg/m2 IMC: 22.9 a 27.9kg/m2

Desnutrición Proteico calórica

E440 IMC: Menor de 18.4 kg/m2 IMC: Menor 23.0 kg/m2
Moderada (Delgadez)
Obesidad debida a exceso de Calorías
E660 IMC: 25.0 a 29.9 kg/m2 IMC: 28.0 a 33.9 kg/m2
(Sobrepeso)
Obesidad, No especificada . E669 IMC: Mayor a 30.0 kg/m2 IMC: ≥ 32kg/m2.

Lectura elevada de la presión

P/A igual o mayor a 140 mmHg en presión SISTÓLICA y/o 90mmHg en presión
sanguínea, sin diagnóstico de R030 DIASTÓLICA.
hipertensión
Mujeres: MAYOR a 80 cm.
Adiposidad localizada E65X
Varones: MAYOR a 94 cm.
Fuente: Resolución Ministerial N° 1120-2017/MINSA, que Aprueba " Guia Técnica para la identificación, Tamizaje y Manejo de Factores de Riesgo Cardiovasculares y de Diabetes Mellitus Tipo 2"

903;904
903 – Valoración Clínica del
Atención deberá ser Adulto Mayor , de realizar
brindada de manera
integral
Código de Prestación:022
Normal con Dx. Z133; Patológico con 2do Dx: F00-F99
VACUNAS:

RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°
284-2022/MINSA
Que aprueba la NTS N° 196-MINSA/DGESP-2022 “
Norma Técnica de Salud que estable el Esquema de
Vacunación”
 DIAGNÓSTICOS:

DIAGNÓSTICOS
•Primer Diagnostico se registra el más relevante según criterio del profesional de la salud.
•CIE 10 : “sindrómico R00 - R99” OBLIGATORIO SEGUNDO DIAGNOSTICO .
• Sin consumo de Medicamentos-Antibióticos los Dx: Z018 (Otros Examenes Especial Especificados), B159 ( hepatitis A), J00X
(rinofaringitis), A09X (Diarrea Acuosa).
CIE 10 Denominacion

U071 ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA DEBIDO AL NUEVO CORONAVIRUS(´2019-NCOV´)

U072 ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA DEBIDO A VIRUS NO IDENTIFICADO
I481 FIBRILACION AURICULAR PERSISTENTE Incorpora 09
K85.8 OTRAS PANCREATITIS AGUDAS
K85.9 PANCREATITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
CIE 10
N185 ENFERMEDAD RENAL CRONICA, ETAPA 5 Total: 12 793
R572 CHOQUE SEPTICO
R651 SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA DE ORIGEN INFECCIOSO, CON FALLA ORGÁNICA
R653 SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA DE ORIGEN NO INFECCIOSO, CON FALLA ORGANICA
FUENTE: Actualización de RC y RV 2022
RESPONSABLE DE ATENCIÓN:

1. MÉDICO 8. PSICOLOGA
2. FARMACEUTICO 9. TECNOLOGO MEDICO
3. CIRUJANO DENTISTA 10. NUTRICION
4. BIÓLOGO 11. TECNICO ENFERMERIA
5. OBSTETRIZ 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA
6. ENFERMERA
7. TRABAJADORA 13. OTRO
 DISPOSITIVOS MÉDICOS/PRODUCTOS SANITARIOS :
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
Los códigos de MEDICAMENTOS e
CARAC ENT
CÓDIGO NOMBRE PR
T
PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE
INSUMOS PR CARACTPRES
R
DX
JERINGA DESCARTABLE N°…10 cc CON AGUJA 21G X 1
10363 BOLSA COLECTORA DE ORINA X 2 L uni 2L 11368 uni 10ML Deberán ser
10363 BOLSA COLECTORA DE ORINAIGUALES
X2L uni 2L que se registra el ICI
1/2"

10249 Algodón hidrófilo 500 g uni 24993 PAPEL PARA ECOGRAFIA 110mm X 20 mm UNI 1 1 1
19699 LAMINA PORTA OBJETO 76 mm X 26 mm UNIDAD de Farmacia
23379 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18G
10325 Bajalengua de madera para adulto uni GEL PARA DOPLER Y ECOGRAFIA X 250 mlCOD. SISMED
uni 1 1 1 ……………………
uni
NOMBRE_INSUMO
X1
15202 ALCOHOL ETILICO
MICROCUBETA DESCARTABLE PARA 20G X 16570 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA 20G
28777 HEMOGLOBINOMETRO PORTATIL UNIDAD uni 1 1/4
GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERI10222 1 1 ETÍLICO
L Nº 7 uni(PAR) ALCOHOL 1 28777 (70% X 120ML)
HEMOGLOBINOMETRO PORTATIL UNIDAD
uni
X1
38515 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 96º 1L
PAÑAL DESCARTABLE TIPO CALZON PARA RECIEN 24G X 11159 24G
22779
NACIDO UNIDAD
uni
3/4
GASA 5 cm X 5 cm 22901uni 2 2 ISOPROPILICO
ALCOHOL 1 22779 PAÑAL DESCARTABLE TIPO CALZON PARAP.A.
(ISOPROPANOL) RECIuniEN NACIDO UNIDAD
X 3/4
27854 ALGODON EN TORUNDA
CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS uni 30587 PAPEL TOALLA 24 cm X 23.5 cm X 200 hojas 10244uni 1 1 1
ALGODON HIDROFILOCEPILLO DENTAL PARA ADULTOS uni
15778 10248 15778
ALGODON HIDROFILO

15779
Insumos o Medicamentos
CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS uni 29264 con JABON GERMICIDA LIQ. CON TRIGLOSAN 10249uni
31592
1L 1 1 1
ALGODÓN HIDRÓFILO 500 G
CLORHEXIDINA 15779
CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS uni
AL 2% X 1 L CON DISPOSITIVO A CIRCUITO CERRADO CON PEDAL

10554
Unidad
CLAMP UMBI LICAL DESCARTABLE de uniMedida “Unidad”
29130 GASA Doblada 10 cm X 10 cm X 16 CAPAS X 5 UNI31593
D uni PAQ
CLORHEXIDINA AL 4% X 1 L CON DISPOSITIVO A CIRCUITO CERRADO CON PEDAL
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE uni
29030 MASCARILLA DESCARTABLE 3 PLIEGUES CON ELASTICO X 50 UND UNI
Los Adquiridos
EQUIPO DE VENOCLISIS uni
a granel
22675
no se PASTA DENTIFRICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES27392 PARA
uni
MASCARILLA DESCARTABLE ASEPTICA ADULTO X 50 UNIDADES
10929 EQUIPO DE VENOCLI
90gr MASCARILLA DESCARTABLE SIS uni
10929
registran , listado de 343 Ítems. ADULTO 23127
23212
QUIRURGICA 3 PLIEGUES
MASCARILLA DESCARTABLE QUIRURGICA 3 PLIEGUES CON PROTECTOR OCULAR UNI
UNI

10938 EQUIPO MICROGOTERO CON VOLUTROL uni 26943 PASTA DENTIFRICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES33892 PARA NIuniÑO 90gr PAPEL TOALLA10938
20 cmEQUIXP22
O MICcm
ROGOTERO CON HOJAS
VOLUTROL X 2uni
“Ver Anexo de Guía Llenado FUA” X 100 UNI
SUTURA SEDA NEGRA TRANSADA ………………………. 39273 PAPEL TOALLA DE 22ESPATULA
cm x- CI20 cmLLOxCON
TOCEPI 50ENVOLTURA
HOJAS UNI
ESPATULA - CITOCEPILLO CON ENVOLTURA INDIVIDuniUAL 31204uni 8F PAPEL TOALLA DE HOJAS SEPARADAS X 200uniHOJAS UNI
22095 CIRCULO CORTANTE 20 MM X 75CM 22095 INDIVIDUAL
43179 PAPEL TOALLA DOBLE HOJA INTERFOLIADO BLANCO X 200 HOJAS UNI
 PROCEDIMIENTOS/DIAGNOSTICOS POR IMÁGENES/LABORATORIO:
Registrar el RESULTADO DE
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDI CÓDIG CÓDIG EJ RE
GO
NOMBRE IND EJE DX RES
O NOMBRE IND EJE DX RES
O
NOMBRE IND
E
DX
S

D122
5
APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO 94640 NEBULIZACION LABORATORIO
EXAMEN DE PARÁSITOS Y
87177 HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3
MUESTRAS)
D120 APLICACIÓN DE FLUOR EN ADULTOS
1 (FLUOR GEL 1.23%)
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
X Ejemplo:
85013 HEMATOCRITO

*Hemoglobina: Valor ajustado

76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 1 1 1 D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS 85018 HEMOGLOBINA

HEMOGRAMA COMPLETO, 3RA

59300 EPISIOTOMIA 88141 PAPANICOLAOU 85031 GENERACION (N°, FORMULA, HB,

*Hemograma: Valor de la
HTO
99401 Signos de alarma del embarazo, parto y
03 puerperio 1 1 1 D5211 PROTESIS MAXILAR BASE ACRILICO 87340 HEPATITIS B

99401
02
CONSEJERIA LACTANCIA MATERNA 1 1 1 D5120
PROTESIS DENTAL MANDIBULAR
COMPLETA Hemoglobina
84703 HGC CUALITATIVO
CONSEJERIA NUTRICIONAL / EVALUACION
99403 DE ESTADO NUTRICIONALPOR D5110 PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA 80076 PERFIL HEPATICO
ANTROPOMETRIA

OBSERVACIONES /FIRMA Y/O HUELLA: Firman los PROFESIONAL

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CÓDIG
O NOMBRE CARACT
IND/
PRES
EJE/
ENTR
CÓDIGO NOMBRE CARACT que realiza el
IND/ PRES
EJ
E/
EN

PROCEDIMIENTO/DIAGNOSTICO
TR

OBSERVACIONES
POR IMÁGENES/LABORATORIO
y/o
DISPENSACIÓN DE
Firma y Sello del Responsable de
Procedimiento y/o Farmacia y/o Firma del Afiliado o Apoderado
MEDICAMENTOS y/o INSUMOS
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Laboratorio
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es
requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.
REGISTRO DE LA PRESTACIÓN DEL ASEGURADOS SIS :
PROCESOS DE CONTROL EN EL REGISTRO DEL FUA:

Filtros
mínimos
REGLAS DE
CONSISTENCIA
de la
Prestación

Valida
Prestación
Si vs Normas
REGLAS DE de
VALIDACIÓN Atención
MINSA

No
Retroalimentación
al Personal de Salud
FUENTE: Resolución Ministerial N°214-2018/MINSA, NTS N° 139-MINSA/2018-DGAIN, numeral 4.3. Del Archivo de Historias Clínicas.
ARCHIVO Y CUSTODIA DEL FUA :

FAMILIAR

INDIVIDUAL

Archivo Archivo Archivo

Activo Pasivo Especial
Archivo
Permanecer por 15 años General de
la Nación
 aseguramiento.diresa@gmail.com
aseguramiento@saludayacucho.gob.pe