lOMoARcPSD|21788086

903a 904 correcto llenado del fua

Externado de Medicina Interna (Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas)

Studocu no está patrocinado ni avalado por ningún colegio o universidad.

Descargado por VICTOR JULIO JESUS CARLOS ALBORNOZ (victor.carlos@urp.edu.pe)
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FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
DIRECCION DE REDES INTEGRADAS DE SALUD
LIMA CENTRO
036 21 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

5841 C.S. CHACARILLA DE OTERO

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 12345678 036 2 12345678 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

GONZALES PEREZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ROSA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
X PARTO / FECHA DE PARTO 56789 MESTIZO
FEMENINO

SALUD MATERNA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

FECHA DE NACIMIENTO 0 9 0 9 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS CÓD. PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES) ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DIA
FECHA DEL MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
ADULTO MAYOR
DE INGRESO
:
0 9 0 3 2 0 2 1 9 30 220000 903 De 60 años a más.
DE ALTA
Topes: 1/dia, 2/mes, 4/año.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

X TRASLADO
DIRECTA SEGUN NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
CORRESPONDA
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

DATOS OBLIGATORIOS
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 65 TALLA (cm) 168 P.A. (mmHg) 120/80 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO /

DEL RECIEN NACIDO ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) 66 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA DT ADULTO (N°
BAJO PESO AL NACER
NUTRICIONAL
VACAM SI SPR
DOSIS)
VPH
UTERINA

PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de Cordón ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE
VERTICAL (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
SI SALUD MENTAL
NOR. HVB PENTAVAL
____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
CONTROL GRUPO DE RIESGO
PUERP (N°)
GEST / PUERP. CASA 2
IMC (Kg/M ) 23 HVB
4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
MAT.

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Examen Médico General (basado en el IMC dentro de rangos normales) P D R Z00.0 D R

2 P D R D R
Desnutrición Proteico calórica
3 P D R D R
Moderada (Delgadez) CIE10 E440
4 P D R Sobrepeso D
CIE10 E660 R

5 P D R Obesidad CIE10
D E669 R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

44641080 JOHANA QUINTANA SILVA 59658
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X

APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL
QUE REALIZA LA ATENCIÓN APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Descargado por VICTOR JULIO JESUS CARLOS ALBORNOZ (victor.carlos@urp.edu.pe)

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FORMATO DE ATENCIÓN Nº

PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Y MEDICAMENTOS

CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 02319 CLOTRIMAZOL CRM

1 g/100 g (1 %) x 20 g 04511 LORATADINA JBE
5 mg/5 mL x 60 mL

00095 ACIDO ACETILSALICÍLICO TAB 500 mg 02354 CLOTRIMAZOL OVU

500 mg 04514 LORATADINA TAB
10 mg
00091 ACIDO ACETILSALICÍLICO TAB 100 mg 02654 DEXAMETASONA TAB
500 ug (0.5 mg) 04523 LOSARTÁN POTASICO TAB
50 mg
00200 ACIDO FÓLICO TAB 500 ug (0.5 mg) 02657 DEXAMETASONA TAB
4mg 04582 MEBENDAZOL SUS
100 mg/5 mL x 30 mL

03513 ACIDO FÓLICO + FERROSO SULFATO TAB 400 ug + 60 mg Fe 02653 DEXAMETASONA ELIX
2 mg/5 mL x 100 mL 04585 MEBENDAZOL TAB
100 mg

08008 AGUA PARA INYECCIÓN INY X 5 mL 02642 DEXAMETASONA FOSFATO INY

4 mg/2 mL x 2 mL 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY
150 mg/mL x 1 mL

00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mLx20 mL 02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE
15 mg/5 mL x 120 mL 04677 METAMIZOL SÓDICO INY
1 g x 2 mL

00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03787 DEXTROSA INY

333mg/mL(33 %)x20 mL 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB
850 mg

18091 ALUMINIO HIDRÓXIDO + MAGNESIO HIDRÓXIDO SUS 400+400mg/5mLx150mL 02754 DIAZEPAM TAB
10 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB
10 mg

00627 AMIKACINA INY 500 mg / 2 mL 02794 DICLOFENACO (SOL. OFTÁLMICA) SOL

1 mg/mL x 5 mL 04805 METRONIDAZOL TAB
500 mg

00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 02788 DICLOFENACO SÓDICO INY

25mg/ mL 3 mL 04794 METRONIDAZOL SUS
250 mg/5 mL x 120 mL

00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 02830 DICLOXACILINA SUS

250 mg/5 mL x 60 mL S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SOB
12.5mg

00808 AMOXICILINA
EXAMENES Y
AMOXICILINA + ACIDO CLAVULÁNICO
TAB 500 mg

SUS 250mg+62.5mg/5mLx60mL
02836 DICLOXACILINA TAB
500 mg 04982 NAPROXENO TAB
500 mg

00725 02835 DICLOXACILINA TAB

250 mg 05103 NITROFURANTOÍNA TAB
100 mg

00750 AMOXICILINA + PROCEDIMIENTOS

ACIDO CLAVULÁNICO TAB 500 mg + 125 mg 02891 DIMENHIDRINATO TAB
50 mg 05154 OMEPRAZOL TAB
20 mg

00903 ATORVASTATINA
ATORVASTATINA
QUE SE PUEDEN TAB 20 mg 02884 DIMENHIDRINATO INY
50 mg x 5 mL 05151 OMEPRAZOL INY
40 mg

00904 TAB 40 mg 03018 DOXICICLINA TAB

100 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB
100 mg

00939 AZITROMICINA INDICAR EN LA SUS 200 mg/5 mL x 60 mL 03078 ENALAPRIL MALEATO TAB
10 mg 05253 OXITOCINA INY
10 UI x 1 mL

00947 AZITROMICINA
PRESTACION TAB 500 mg 03191 ERITROMICINA TAB
500 mg 05281 PARACETAMOL SOL
100 mg/mL x 10 mL

01009 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 250ug/DOSISx200DOSIS 03182 ERITROMICINA SUS

250 mg/5 mL X 60 mL 05309 PARACETAMOL JBE
120 mg/5 mL x 60 mL

01012
Tener
BECLOMETASONA cuidado con la
DIPROPIONATO AER 50 ug/DOSIS x200 DOSIS 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY
20 mg/mL X 1 mL 05335 PARACETAMOL TAB
500 mg

18291 duplicidad de análisis

BENCILPENICILINA PROCAÍNICA CON DILUYENTE INY 1000000 UI 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB
10 mg
5mg+25mg/0.5mLx0.5m
05384 PERMETRINA CRM
5 g/100 g (5 %) x 60 g

18318 BENCILPENICILINA SÓDICA CON DILUYENTE INY 1000000 UI 03234 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA INY
L 05551 POTASIO CLORURO INY
20 g/100 mL (20 %) x 10 mL

18153 BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYENTE INY 1200000 UI 18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL BLIS
30 ug + 150 ug 05586 PREDNISONA JBE
5 mg/5 mL X 120 mL

01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25g/100mL(25 %)x120 mL 03351 ETONOGESTREL (IMPLANTE) UNI
68 mg 05588 PREDNISONA TAB
20 mg

01205 BETAMETASONA CRM 50mg/100g(0.05 %)x20g 03499 FENOXIMETILPENICILINA TAB

1000000 UI 05589 PREDNISONA TAB
5 mg
BISMUTO SUBSALICILATO SUS 87.33 mg/5 mL x 150 mL 03519
01256 FERROSO SULFATO JBE
15mgdeFe/5 mLx180 mL 05590 PREDNISONA TAB
50 mg

20635 CALCIO CARBONATO TAB 1.25g(Equiv.a500 mg Ca.) 03536 FERROSO SULFATO SOL
25 mg de Fe/mL x 30 mL 05658 RANITIDINA INY
25 mg/mL X 2 mL

01467 CALCIO GLUCONATO INY 100mg/mL(Equiv. a8.4 mg/mLdeCax10 mL

03552 FERROSO SULFATO TAB
300mg(Equiv.60mgHierrp) 05660 RANITIDINA TAB
150 mg

01503 CALCITRIOL TAB 0.25 µg 03576 FITOMENADIONA INY

10 mg/mL x 1 mL 05661 RANITIDINA TAB
300 mg

01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 03595 FLUCONAZOL TAB

150 mg 05731 SALBUTAMOL AER
100 ug/DOSIS X 200 DOSIS

01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 03703 FURAZOLIDONA SUS

50 mg/5 mL x 120 mL 19723 SALBUTAMOL SOL
5 mg/mL X 10 mL

18158 CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENTE INY 1 g 03708 FURAZOLIDONA TAB

100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL PLV
20.5 g/L

01841 CIPROFLOXACINO OFTÁLMICO SOL 3 mg/mL (0.3 %) x 5 mL 03735 GEMFIBROZILO TAB

600 mg 02922 SIMETICONA SUS
80 mg/mL x 15 mL

01846 CIPROFLOXACINO TAB 500 mg 03747 GENTAMICINA INY

80 mg/mL x 2 mL 05831 SIMVASTATINA TAB
20 mg

01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB

5 mg 05873 SODIO CLORURO INY
900mg/100 mL(0.9 %)x 1L

01958 CLINDAMICINA INY 600 mg x 4 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL

50 mg/mL x 20 mL 05964 SULFADIAZINA DE PLATA CRM
1 g/100 g (1 %) x 50 g

01973 CLOBETASOL PROPIONATO CRM 50mg/100g(0.05%) x25g 04024 IBUPROFENO SUS

100 mg/5 mL x 60 mL 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB
800 mg + 160 mg

02128 CLORFENAMINA MALEATO INY 10 mg/mL x 1 mL 04034 IBUPROFENO TAB

400 mg 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS
200mg+40mg/5mLx60 mL

02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 04291 LACTULOSA SOL

3.3 g/5 mL x 180 mL 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB
400 mg + 80 mg

02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 04390 LIDOCAÍNA SIN PRESERVANTES INY

2 g/100 mL (2 %) x 20 mL 06111 TETRACICLINA (OFTÁLMICO) UNG
1 g/100 g (1 %) x 6 g
CLOTRIMAZOL SOL 1 g/100 mL (1 %) x 20 mL AM
02309 04394 LIDOCAÍNA + EPI CDE
20 mg + 10 ug/ml x 1.8 ml 03139 ERGOMETRINA P 200 ug/mL x 1 mL
MEDICAMENTOS SALUD MENTAL
CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx

00393 ALPRAZOLAM TAB 500 ug (0.5 mg) 02003 CLONAZEPAM TAB 500 ug (0.5 mg) 04846 MIRTAZAPINA TAB 30 mg
00670 AMITRIPTILINA CLORHIDRATO TAB 25 mg 02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg
01243 BIPERIDENO CLORHIDRATO TAB 2 mg 02208 CLORPROMAZINA CLORHIDRATO TAB 100 mg 05807 SERTRALINA TAB 50 mg
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 03624 FLUOXETINA TAB 20 mg 04368 LEVOMEPROMAZINA TAB 100 mg
01997 CLOMIPRAMINA CLORHIDRATO TAB 25 mg 03874 HALOPERIDOL INY 50 mg/mL & 1 mL 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg
LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE Dx RESULT CÓDIGO NOMBRE IND EJE Dx RESULT CÓDIGO NOMBRE IND EJE Dx RESULT

86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella 84520 NITRÓGENO UREICO (BUN) Y/O ÚREA 84460 TRANSAMINASA PIRÚVICA (TGP)

87115 BACILOSCOPIA: BK 87177b PARASITOLOGICOS -directo y concentrado 84478 TRIGLICÉRIDOS 01 01 01

82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas 80076 PERFIL HEPÁTICO 87087 UROCULTIVO ANTIBIOGRAMA

82465 COLESTEROL TOTAL 01 01 01 80061 PERFIL LIPÍDICO 84540 ÚREA en ORINA 01 01 01

82565 CREATININA 01 01 01 86140 PROTEÍNA C REACTIVA 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN

87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS (KOH) 84155 PROTEÍNAS totales y fraccionales CÓDIGO NOMBRE IND EJE Dx RESULT
87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLÓGICO 82042 PROTEINURA ( 12 ó 24 HRS) 85018 HEMOGLOBINA (Hb)

86430 FACTOR REUMATOIDE 85048 RECUENTO DE LEUCO ( REACCIÓN INFLAMAT.) 82947 GLUCOSA BASAL 01 01 01
84075 FOSFATASA ALCALINA 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS 86899 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR Rh

87027 GOTA GRUESA 81099 SEDIMENTO URINARIO 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 01 01 01
85013 HEMATOCRITO (Hto) 87177c TEST DE GRAHAM 86592 PRUEBA DE SÍFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)

85027 HEMOGRAMA COMPLETO 01 01 01 RESULT 85002 TIEMPO DE COAGULACIÓN Y SANGRÍA 86701 HIV-1, ANTICUERPOS

84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.) 84450 TRANSAMINASA OXALACÉTICA (TGO) 87340 HEPATITIS B, DETEC. ANTIG. DE SUP. (HBS AG)

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES

CÓDIGO NOMBRE IND EJE Dx CÓDIGO NOMBRE IND EJE Dx CÓDIGO NOMBRE IND EJE Dx CÓDIGO NOMBRE IND EJE Dx
73030 RX HOMBRO (2 placas) 73120 RX MANO (2 placas) 71020 RX TÓRAX frontal y lateral 76536 ECOG. PARTES BLANDAS CABEZA Y CUELLO

71100 RX PARRILLA COSTAL 73100 RX MUÑECA ( 2 placas) 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2 placas) 76880 ECOG. PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
73090 RX ANTEBRAZO (2 placas) 73550 RX MUSLO FEMUR (2 placas) 73620 RX DE PIE (2 placas) 76872 ECOGRAFÍA PROSTATICA
73070 RX CODO (2 placas) 72170-72170 RX PELVIS (1 placa) 73560 RX DE RODILLA(2 placas) 76770 ECOGRAFÍA RENAL
72040 RX COLUMNA CERVICAL 73590 RX PIERNA (2 placas) 76818 PERFIL BIOFÍSICO FETAL 76830-76830 ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
72080-72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas) 70220 RX SENOS PARANASALES (3 placas) 76700 ECOGRAFÍA ABDOMINAL 76645-76645C ECOGRAFÍA DE MAMA
72100-72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas) 70160 RX HUESOS NASALES 76805 ECOGRAFÍA OBSTETRICA 76604 ECOGRAFÍA DE TÓRAX
70250 RX CRÁNEO FRONTAL Y PERFIL (2 placas) 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN 76856 ECOGRAFÍA PELVICA (utero y anexos) 59025 TEST NO ESTRESANTE FETAL. NST

PROCEDIMIENTOS
CÓDIGO PROCEDIMIENTOS TÓPICO IND EJE Dx CÓDIGO PROCEDIMIENTOS TÓPICO IND EJE Dx CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx

90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN 99281-99285 ATENCIÓN PRIORIDAD IV 99208 ATEN. EN PLANIF. FAMILIAR Y SALUD REPRODUCTIVA.

90780 INFUSIÓN INTRAVENOSA 97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS 99402 CONSEJERÍA PLANIF. FAMILIAR

90784 INYECCIÓN INTRAVENOSA 94640 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia) 99402.05-9940205 CONSJ. EN PREV. DE ITS, VIH Y HEPATITIS B

90782 INYECCIÓN SC O IM 13302 RETIRO DE PUNTOS 99460-99460 ATENCIÓN INICIAL DEL RN NORMAL

15854-13301b CURACIÓN QUIRÚRGICA MEDIANA CÓDIGO PROCD./INTERV. QUIRÚRGICAS GINECO-OBST IND EJE Dx 99381 ATEN. INTEGRAL NIÑO - CRED MENOR DE 1 AÑO

15854-13301a CURACIÓN QUIRÚRGICA PEQUEÑA 59401 ATENCIÓN PRE NATAL (009) 99382 ATEN. INTEGRAL NIÑO - CRED DE 1 A 4 AÑOS

12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAs < =2.5 cm 99207.03 - 9938601 EXAMEN DE MAMAS 99383 ATEN. INTEGRAL NIÑO - CRED DE 5 A 11 AÑOS

12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS >=2.6 - <=7.5 88141 TOMA PAPANICOLAOU 99384 ATEN. INICIAL DE MED. PREV. ADOLESCENTE (12 a 17 AÑOS)

94640 NEBULIZACIÓN con o sin presión post intermitente 8814101 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 9940105 CONSJ. EN ATENCIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO

69210 LAVADO DE OÍDOS 58300 INSERCIÓN DIU 99401 CONSEJERÍA INTEGRAL 01 01 01

99285 ATENCIÓN PRIORIDAD I 58301 REMOCIÓN DE DIU 99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 01 01 01
99284-99283 ATENCIÓN PRIORIDAD II 11975 INSERCIÓN DE CAPSULAS ANTICONCEPTIVAS 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN

99282 ATENCIÓN PRIORIDAD III 11976 RETIRO DE CAPSULAS ANTICONCEPTIVAS 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
99600 VISITA MÉDICA DOMICILIARIA (908) 9940209 CONSJ. PREVENCIÓN RIESGOS DE SALUD MENTAL
INSUMOS 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
CÓDIGO INSUMOS UND IND EJE DX CÓDIGO INSUMOS UND IND EJE DX 96101 PRUEBAS PSICOLÓGICAS
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 15779 CEPILLO NIÑO UND 92507 TERAPIA DE LENGUAJE
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 35080 PASTA DENTÍFRICA, 75ML UND 99210 ATENCIÓN DE SERVICIO SOCIAL
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 15778 CEPILLO ADULTO UND 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFÉRICO 18 G 23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UND 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UND 25391 ESPÁTULA DE AYRE DE MADERA UND 97125-97125 TÉCNICAS DE TERAPIA MANUAL
16737 LLAVE TRIPLE VÍA UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO UND 99231-99231 ATENCIÓN PACIENTE - DÍA HOSPITALIZACIÓN
16786 MASCARILLA PROTECCIÓN RESPIRATORIA DESCART. UND 25122 ESPÉCULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 59430 CONTROL DE PUERPERIO (054)
15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 08054 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UND 59400 ATENCIÓN OBSTETRICA DE RUTINA (054)
36413 AEROCÁMARA PEDIÁTRICA UND 22030 PRESERVATIVO FEMENINO UND 97535 TERAPIA OCUPACIONAL
36412 AEROCÁMARA ADULTO UND 08068 DIU COBRE UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS IND EJE Dx

24276 FRASCO COLECTOR DE ORINA CON TAPA ROSCA 120 ML UND 10554 CLAMP UMBILICAL UND D0140 CONSULTA ESTOMATOLÓGICA
24068 FRASCO CON TAPA ROSCA PARA HECES CON ESPATULA UND 15287 BRAZALETE DE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND D0150 EXAMEN ESTOMATOLÓGICO

29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M PAR 01 01 01 15288 BRAZALETE DE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 97782-97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA
16570 GUANTE QUIRÚRGICO TALLA 7 PAR 10156 AGUJA HIPODÉRMICA N°23G X 1 1/2" UND D1110-D1110 PROFILAXIS DENTAL (ADOLESCENTE - ADULTO )
OBSERVACIONES D1110- D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
CODIGO INSUMOS/PROCEDIMIENTO/MEDICAMENTO IND EJE DX CÓDIGO INSUMOS/PROCEDIMIENTO/MEDICAMENTO IND EJE DX E1311 DESTARTRAJE
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES
D1206-D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ
OI: D1204-D1203 APLICACIÓN TÓPICA FLUOR GEL

OD: / OI: / BO: / E1352 TÉCNICA DE RESTAURACIÓN ATRAUMATICA

C3201-C3201 RESTAURACIÓN CON IONÓMERO DE VIDRIO
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL 41708-41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE
RESPONSABLE DE LABORATORIO RESPONSABLE DEL D7240 EXTRACCIÓN QUIRÚRGICAS DENTALES
/ FARMACIA PROCEDIMIENTO 41720 TRATAMIENTO RESTAURADOR

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable (farmacia, laboratorio, imágenes y/o procedimientos) Firma del Afiliado o Apoderado

Descargado por VICTOR JULIO JESUS CARLOS ALBORNOZ (victor.carlos@urp.edu.pe)

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FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
DIRECCION DE REDES INTEGRADAS DE SALUD
LIMA CENTRO
036 21 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

5841 C.S. CHACARILLA DE OTERO

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
FLEXIBLE REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 123456789 036 2 12345678 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

GONZALES PEREZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ROSA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
X PARTO / FECHA DE PARTO 56789 MESTIZO
FEMENINO

SALUD MATERNA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

FECHA DE NACIMIENTO 0 9 0 9 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS CÓD. PRESTA.

HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL
DE INGRESO
JOVEN Y ADULTO
0 9 0 3 2 0 2 1 9 :
30 220000 904 DE 18 A 59 AÑOS
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR TOPE: 01 D/ 02 MES/ 4 AÑO

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

X TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

DATO SOBLIGATORIOS

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 65 TALLA (cm) 168 P.A. (mmHg) 120/80 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO /

DEL RECIEN NACIDO ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) 66 INTEGRAL
SI APO RUBEOLA ANTITETANICA
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
BAJO PESO AL NACER SPR VPH
UTERINA NUTRICIONAL DOSIS)

PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de Cordón ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SI TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
NOR. HVB PENTAVAL
____________
SEGUN
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
CONTROL CORRESPONDA GRUPO DE RIESGO
PUERP (N°)
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M )2
23 HVB
4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
MAT.

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Examen Médico General (basado en el IMC dentro de rangos normales) P D R Z00.0 D R

2 P D R D R

3 P D Desnutrición
R Proteico calórica D R
Moderada (Delgadez) CIE10 E440
4 P D R D R
Sobrepeso CIE10 E660
5 P D R
Obesidad CIE10 E669D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

44641080 JOHANA QUINTANA SILVA 59658
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL QUE
REALIZA LA ATENCIÓN APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Descargado por VICTOR JULIO JESUS CARLOS ALBORNOZ (victor.carlos@urp.edu.pe)

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FORMATO DE ATENCIÓN Nº

PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Y MEDICAMENTOS

CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 02319 CLOTRIMAZOL CRM

1 g/100 g (1 %) x 20 g 04511 LORATADINA JBE
5 mg/5 mL x 60 mL

00095 ACIDO ACETILSALICÍLICO TAB 500 mg 02354 CLOTRIMAZOL OVU

500 mg 04514 LORATADINA TAB
10 mg
00091 ACIDO ACETILSALICÍLICO TAB 100 mg 02654 DEXAMETASONA TAB
500 ug (0.5 mg) 04523 LOSARTÁN POTASICO TAB
50 mg
00200 ACIDO FÓLICO TAB 500 ug (0.5 mg) 02657 DEXAMETASONA TAB
4mg 04582 MEBENDAZOL SUS
100 mg/5 mL x 30 mL

03513 ACIDO FÓLICO + FERROSO SULFATO TAB 400 ug + 60 mg Fe 02653 DEXAMETASONA ELIX
2 mg/5 mL x 100 mL 04585 MEBENDAZOL TAB
100 mg

08008 AGUA PARA INYECCIÓN INY X 5 mL 02642 DEXAMETASONA FOSFATO INY

4 mg/2 mL x 2 mL 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY
150 mg/mL x 1 mL

00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mLx20 mL 02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE
15 mg/5 mL x 120 mL 04677 METAMIZOL SÓDICO INY
1 g x 2 mL

00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03787 DEXTROSA INY

333mg/mL(33 %)x20 mL 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB
850 mg

18091 ALUMINIO HIDRÓXIDO + MAGNESIO HIDRÓXIDO SUS 400+400mg/5mLx150mL 02754 DIAZEPAM TAB
10 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB
10 mg

00627 AMIKACINA INY 500 mg / 2 mL 02794 DICLOFENACO (SOL. OFTÁLMICA) SOL

1 mg/mL x 5 mL 04805 METRONIDAZOL TAB
500 mg

00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 02788 DICLOFENACO SÓDICO INY

25mg/ mL 3 mL 04794 METRONIDAZOL SUS
250 mg/5 mL x 120 mL

00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 02830 DICLOXACILINA SUS

250 mg/5 mL x 60 mL S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SOB
12.5mg

00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 02836 DICLOXACILINA TAB

500 mg 04982 NAPROXENO TAB
500 mg

00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULÁNICO SUS 250mg+62.5mg/5mLx60mL 02835 DICLOXACILINA TAB

250 mg 05103 NITROFURANTOÍNA TAB
100 mg

00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULÁNICO TAB 500 mg + 125 mg 02891 DIMENHIDRINATO TAB
50 mg 05154 OMEPRAZOL TAB
20 mg

EXAMENES
00903 ATORVASTATINA
ATORVASTATINA
Y TAB 20 mg 02884 DIMENHIDRINATO INY
50 mg x 5 mL 05151 OMEPRAZOL INY
40 mg

00904 TAB 40 mg 03018 DOXICICLINA TAB

100 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB
100 mg
PROCEDIMIENTOS
00939 AZITROMICINA SUS 200 mg/5 mL x 60 mL 03078 ENALAPRIL MALEATO TAB
10 mg 05253 OXITOCINA INY
10 UI x 1 mL

QUE AZITROMICINA
00947 SE PUEDEN TAB 500 mg 03191 ERITROMICINA TAB
500 mg 05281 PARACETAMOL SOL
100 mg/mL x 10 mL

01009 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 250ug/DOSISx200DOSIS 03182 ERITROMICINA SUS

250 mg/5 mL X 60 mL 05309 PARACETAMOL JBE
120 mg/5 mL x 60 mL
INDICAR
01012
EN LADIPROPIONATO
BECLOMETASONA AER 50 ug/DOSIS x200 DOSIS 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY
20 mg/mL X 1 mL 05335 PARACETAMOL TAB
500 mg

PRESTACION
18291 BENCILPENICILINA PROCAÍNICA CON DILUYENTE INY 1000000 UI 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB
10 mg
5mg+25mg/0.5mLx0.5m
05384 PERMETRINA CRM
5 g/100 g (5 %) x 60 g

18318 BENCILPENICILINA SÓDICA CON DILUYENTE INY 1000000 UI 03234 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA INY
L 05551 POTASIO CLORURO INY

Tener cuidado
18153
con la CON DILUYENTE
BENZATINA BENCILPENICILINA INY 1200000 UI 18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL BLIS
30 ug + 150 ug 05586 PREDNISONA JBE
20 g/100 mL (20 %) x 10 mL

5 mg/5 mL X 120 mL

duplicidad
01053 de análisis
BENZOATO DE BENCILO LOC 25g/100mL(25 %)x120 mL 03351 ETONOGESTREL (IMPLANTE) UNI
68 mg 05588 PREDNISONA TAB
20 mg

01205 BETAMETASONA CRM 50mg/100g(0.05 %)x20g 03499 FENOXIMETILPENICILINA TAB

1000000 UI 05589 PREDNISONA TAB
5 mg
BISMUTO SUBSALICILATO SUS 87.33 mg/5 mL x 150 mL 03519
01256 FERROSO SULFATO JBE
15mgdeFe/5 mLx180 mL 05590 PREDNISONA TAB
50 mg

20635 CALCIO CARBONATO TAB 1.25g(Equiv.a500 mg Ca.) 03536 FERROSO SULFATO SOL
25 mg de Fe/mL x 30 mL 05658 RANITIDINA INY
25 mg/mL X 2 mL

01467 CALCIO GLUCONATO INY 100mg/mL(Equiv. a8.4 mg/mLdeCax10 mL

03552 FERROSO SULFATO TAB
300mg(Equiv.60mgHierrp) 05660 RANITIDINA TAB
150 mg

01503 CALCITRIOL TAB 0.25 µg 03576 FITOMENADIONA INY

10 mg/mL x 1 mL 05661 RANITIDINA TAB
300 mg

01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 03595 FLUCONAZOL TAB

150 mg 05731 SALBUTAMOL AER
100 ug/DOSIS X 200 DOSIS

01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 03703 FURAZOLIDONA SUS

50 mg/5 mL x 120 mL 19723 SALBUTAMOL SOL
5 mg/mL X 10 mL

18158 CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENTE INY 1 g 03708 FURAZOLIDONA TAB

100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL PLV
20.5 g/L

01841 CIPROFLOXACINO OFTÁLMICO SOL 3 mg/mL (0.3 %) x 5 mL 03735 GEMFIBROZILO TAB

600 mg 02922 SIMETICONA SUS
80 mg/mL x 15 mL

01846 CIPROFLOXACINO TAB 500 mg 03747 GENTAMICINA INY

80 mg/mL x 2 mL 05831 SIMVASTATINA TAB
20 mg

01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB

5 mg 05873 SODIO CLORURO INY
900mg/100 mL(0.9 %)x 1L

01958 CLINDAMICINA INY 600 mg x 4 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL

50 mg/mL x 20 mL 05964 SULFADIAZINA DE PLATA CRM
1 g/100 g (1 %) x 50 g

01973 CLOBETASOL PROPIONATO CRM 50mg/100g(0.05%) x25g 04024 IBUPROFENO SUS

100 mg/5 mL x 60 mL 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB
800 mg + 160 mg

02128 CLORFENAMINA MALEATO INY 10 mg/mL x 1 mL 04034 IBUPROFENO TAB

400 mg 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS
200mg+40mg/5mLx60 mL

02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 04291 LACTULOSA SOL

3.3 g/5 mL x 180 mL 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB
400 mg + 80 mg

02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 04390 LIDOCAÍNA SIN PRESERVANTES INY

2 g/100 mL (2 %) x 20 mL 06111 TETRACICLINA (OFTÁLMICO) UNG
1 g/100 g (1 %) x 6 g
CLOTRIMAZOL SOL 1 g/100 mL (1 %) x 20 mL AM
02309 04394 LIDOCAÍNA + EPI CDE
20 mg + 10 ug/ml x 1.8 ml 03139 ERGOMETRINA P 200 ug/mL x 1 mL
MEDICAMENTOS SALUD MENTAL
CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx

00393 ALPRAZOLAM TAB 500 ug (0.5 mg) 02003 CLONAZEPAM TAB 500 ug (0.5 mg) 04846 MIRTAZAPINA TAB 30 mg
00670 AMITRIPTILINA CLORHIDRATO TAB 25 mg 02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg
01243 BIPERIDENO CLORHIDRATO TAB 2 mg 02208 CLORPROMAZINA CLORHIDRATO TAB 100 mg 05807 SERTRALINA TAB 50 mg
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 03624 FLUOXETINA TAB 20 mg 04368 LEVOMEPROMAZINA TAB 100 mg
01997 CLOMIPRAMINA CLORHIDRATO TAB 25 mg 03874 HALOPERIDOL INY 50 mg/mL & 1 mL 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg
LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE Dx RESULT CÓDIGO NOMBRE IND EJE Dx RESULT CÓDIGO NOMBRE IND EJE Dx RESULT

86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella 84520 NITRÓGENO UREICO (BUN) Y/O ÚREA 84460 TRANSAMINASA PIRÚVICA (TGP)

87115 BACILOSCOPIA: BK 87177b PARASITOLOGICOS -directo y concentrado 84478 TRIGLICÉRIDOS 01 01 01

82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas 80076 PERFIL HEPÁTICO 87087 UROCULTIVO ANTIBIOGRAMA

82465 COLESTEROL TOTAL 01 01 01 80061 PERFIL LIPÍDICO 84540 ÚREA en ORINA 01 01 01

82565 CREATININA 01 01 01 86140 PROTEÍNA C REACTIVA 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN

87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS (KOH) 84155 PROTEÍNAS totales y fraccionales CÓDIGO NOMBRE IND EJE Dx RESULT
87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLÓGICO 82042 PROTEINURA ( 12 ó 24 HRS) 85018 HEMOGLOBINA (Hb)

86430 FACTOR REUMATOIDE 85048 RECUENTO DE LEUCO ( REACCIÓN INFLAMAT.) 82947 GLUCOSA BASAL 01 01 01
84075 FOSFATASA ALCALINA 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS 86899 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR Rh

87027 GOTA GRUESA 81099 SEDIMENTO URINARIO 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 01 01 01
85013 HEMATOCRITO (Hto) 87177c TEST DE GRAHAM 86592 PRUEBA DE SÍFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)

85027 HEMOGRAMA COMPLETO 01 01 01 RESULT 85002 TIEMPO DE COAGULACIÓN Y SANGRÍA 86701 HIV-1, ANTICUERPOS

84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.) 84450 TRANSAMINASA OXALACÉTICA (TGO) 87340 HEPATITIS B, DETEC. ANTIG. DE SUP. (HBS AG)

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES

CÓDIGO NOMBRE IND EJE Dx CÓDIGO NOMBRE IND EJE Dx CÓDIGO NOMBRE IND EJE Dx CÓDIGO NOMBRE IND EJE Dx
73030 RX HOMBRO (2 placas) 73120 RX MANO (2 placas) 71020 RX TÓRAX frontal y lateral 76536 ECOG. PARTES BLANDAS CABEZA Y CUELLO

71100 RX PARRILLA COSTAL 73100 RX MUÑECA ( 2 placas) 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2 placas) 76880 ECOG. PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
73090 RX ANTEBRAZO (2 placas) 73550 RX MUSLO FEMUR (2 placas) 73620 RX DE PIE (2 placas) 76872 ECOGRAFÍA PROSTATICA
73070 RX CODO (2 placas) 72170-72170 RX PELVIS (1 placa) 73560 RX DE RODILLA(2 placas) 76770 ECOGRAFÍA RENAL
72040 RX COLUMNA CERVICAL 73590 RX PIERNA (2 placas) 76818 PERFIL BIOFÍSICO FETAL 76830-76830 ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
72080-72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas) 70220 RX SENOS PARANASALES (3 placas) 76700 ECOGRAFÍA ABDOMINAL 76645-76645C ECOGRAFÍA DE MAMA
72100-72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas) 70160 RX HUESOS NASALES 76805 ECOGRAFÍA OBSTETRICA 76604 ECOGRAFÍA DE TÓRAX
70250 RX CRÁNEO FRONTAL Y PERFIL (2 placas) 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN 76856 ECOGRAFÍA PELVICA (utero y anexos) 59025 TEST NO ESTRESANTE FETAL. NST

PROCEDIMIENTOS
CÓDIGO PROCEDIMIENTOS TÓPICO IND EJE Dx CÓDIGO PROCEDIMIENTOS TÓPICO IND EJE Dx CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx

90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN 99281-99285 ATENCIÓN PRIORIDAD IV 99208 ATEN. EN PLANIF. FAMILIAR Y SALUD REPRODUCTIVA.

90780 INFUSIÓN INTRAVENOSA 97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS 99402 CONSEJERÍA PLANIF. FAMILIAR

90784 INYECCIÓN INTRAVENOSA 94640 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia) 99402.05-9940205 CONSJ. EN PREV. DE ITS, VIH Y HEPATITIS B

90782 INYECCIÓN SC O IM 13302 RETIRO DE PUNTOS 99460-99460 ATENCIÓN INICIAL DEL RN NORMAL

15854-13301b CURACIÓN QUIRÚRGICA MEDIANA CÓDIGO PROCD./INTERV. QUIRÚRGICAS GINECO-OBST IND EJE Dx 99381 ATEN. INTEGRAL NIÑO - CRED MENOR DE 1 AÑO

15854-13301a CURACIÓN QUIRÚRGICA PEQUEÑA 59401 ATENCIÓN PRE NATAL (009) 99382 ATEN. INTEGRAL NIÑO - CRED DE 1 A 4 AÑOS

12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAs < =2.5 cm 99207.03 - 9938601 EXAMEN DE MAMAS 99383 ATEN. INTEGRAL NIÑO - CRED DE 5 A 11 AÑOS

12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS >=2.6 - <=7.5 88141 TOMA PAPANICOLAOU 99384 ATEN. INICIAL DE MED. PREV. ADOLESCENTE (12 a 17 AÑOS)

94640 NEBULIZACIÓN con o sin presión post intermitente 8814101 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 9940105 CONSJ. EN ATENCIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO

69210 LAVADO DE OÍDOS 58300 INSERCIÓN DIU 99401 CONSEJERÍA INTEGRAL 01 01 01

99285 ATENCIÓN PRIORIDAD I 58301 REMOCIÓN DE DIU 99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 01 01 01
99284-99283 ATENCIÓN PRIORIDAD II 11975 INSERCIÓN DE CAPSULAS ANTICONCEPTIVAS 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN

99282 ATENCIÓN PRIORIDAD III 11976 RETIRO DE CAPSULAS ANTICONCEPTIVAS 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
99600 VISITA MÉDICA DOMICILIARIA (908) 9940209 CONSJ. PREVENCIÓN RIESGOS DE SALUD MENTAL
INSUMOS 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
CÓDIGO INSUMOS UND IND EJE DX CÓDIGO INSUMOS UND IND EJE DX 96101 PRUEBAS PSICOLÓGICAS
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 15779 CEPILLO NIÑO UND 92507 TERAPIA DE LENGUAJE
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 35080 PASTA DENTÍFRICA, 75ML UND 99210 ATENCIÓN DE SERVICIO SOCIAL
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 15778 CEPILLO ADULTO UND 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFÉRICO 18 G 23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UND 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UND 25391 ESPÁTULA DE AYRE DE MADERA UND 97125-97125 TÉCNICAS DE TERAPIA MANUAL
16737 LLAVE TRIPLE VÍA UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO UND 99231-99231 ATENCIÓN PACIENTE - DÍA HOSPITALIZACIÓN
16786 MASCARILLA PROTECCIÓN RESPIRATORIA DESCART. UND 25122 ESPÉCULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 59430 CONTROL DE PUERPERIO (054)
15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 08054 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UND 59400 ATENCIÓN OBSTETRICA DE RUTINA (054)
36413 AEROCÁMARA PEDIÁTRICA UND 22030 PRESERVATIVO FEMENINO UND 97535 TERAPIA OCUPACIONAL
36412 AEROCÁMARA ADULTO UND 08068 DIU COBRE UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS IND EJE Dx

24276 FRASCO COLECTOR DE ORINA CON TAPA ROSCA 120 ML UND 10554 CLAMP UMBILICAL UND D0140 CONSULTA ESTOMATOLÓGICA
24068 FRASCO CON TAPA ROSCA PARA HECES CON ESPATULA UND 15287 BRAZALETE DE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND D0150 EXAMEN ESTOMATOLÓGICO

29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M PAR 01 01 01 15288 BRAZALETE DE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 97782-97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA
16570 GUANTE QUIRÚRGICO TALLA 7 PAR 10156 AGUJA HIPODÉRMICA N°23G X 1 1/2" UND D1110-D1110 PROFILAXIS DENTAL (ADOLESCENTE - ADULTO )
OBSERVACIONES D1110- D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
CODIGO INSUMOS/PROCEDIMIENTO/MEDICAMENTO IND EJE DX CÓDIGO INSUMOS/PROCEDIMIENTO/MEDICAMENTO IND EJE DX E1311 DESTARTRAJE
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES
D1206-D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ
OI: D1204-D1203 APLICACIÓN TÓPICA FLUOR GEL

OD: / OI: / BO: / E1352 TÉCNICA DE RESTAURACIÓN ATRAUMATICA

C3201-C3201 RESTAURACIÓN CON IONÓMERO DE VIDRIO
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL 41708-41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE
RESPONSABLE DE LABORATORIO RESPONSABLE DEL D7240 EXTRACCIÓN QUIRÚRGICAS DENTALES
/ FARMACIA PROCEDIMIENTO 41720 TRATAMIENTO RESTAURADOR

HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable (farmacia, laboratorio, imágenes y/o procedimientos) Firma del Afiliado o Apoderado

Descargado por VICTOR JULIO JESUS CARLOS ALBORNOZ (victor.carlos@urp.edu.pe)