Trabajo Final: Caso Clínico

Silva Pérez, Andrea de Fátima

Facultad de Psicología, Universidad

Tecnológica del Perú

Diagnóstico Diferencial

Pajares Chunga, Luis Alberto

02 de Diciembre del 2022

Datos de filiación
Nombres y Apellidos: J.F.A.D
Edad: 10 años
Fecha de N. 03/07/2012
Lugar de N. Chiclayo
Sexo: Masculino
Grado de estudios: Cuarto grado de primaria I.E.P San Agustín
Número y lugar entre hermanos: 1/1
Vive con familia uniparental
Ocupación: Estudiante
Religión: Católica no practicante
Domicilio: Los zafiros224 Urb. Patazca
Fecha: 27/10/2022
Responsable: Silva Pérez, Andrea.
Motivo de consulta

La madre del examinado refiere, “Siempre he notado que mi niño parecía ser el
más inquieto del salón y no podía evitar compararlo con los hijos de mis
amigas, notando su inagotable energía”
 Sintomatología

1 Cognitiva No presenta.

2
Tono de voz acorde a la situación, presenta dificultad
Afectiva para sostener la mirada en otra persona durante una
conversación.

3 Motivacional Presenta fascinación peculiar hacia los animales y

sus cuidados.

4 Conductual
Inició estusiasmado, perodurante el transcurso de la
entrevista desmostró aburrimiento e inquietud.

Inquietud motriz durante la entrevista, además de que

5 Fisiológica la madre refirió que su hijo presenta dificultad para

conciliar el sueño desde pequeño, y con el pasar de los
años ha ido empeorando.
Antecedentes de importancia que ayuden
a explicar el problema
● Cuando el evaluado tenía 3 años de edad, la maestra le comentó a su
madre que debería llévalo con la psicóloga debido a que su inquietud
motriz no era “normal”.
● La psicóloga le informó que padecía de un problema conductual que se
podría corregir creándole hábitos.
● Asistió a terapia psicológica solamente 1 mes por falta de tiempo de la
madre.
● Desde pequeño mostró dificultades para conciliar el sueño e incluso
mantenerse en su asiento durante las comidas.
● Realiza varias actividades deportivas y aun así no llega cansado a su casa.
 Diagnóstico
Eje I
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad con presentación
predominante hiperactiva [314.01]

Eje II
Ninguno.

Eje III
Hiperlaxitud articular presentada desde nacido.
Eje IV
Ninguno

Eje V
EEAG=70
Pronóstico
Pronóstico favorable debido a que los síntomas que presenta son controlables, además
tiene el apoyo de su familia y los medios necesarios para asistir a terapias. El tipo de
terapia al que el paciente deberá asistir es a la Terapia conductual, esta la ayudará a
mejorar su comportamiento y autocontrol
 Conclusiones
El evaluado presentó características que podrían relacionarse a un F90.1 Trastorno por déficit de atención e
hiperactividad con presentación predominante hiperactiva [314.01] con nivel de gravedad elevada. Respecto a la
evaluación del Vocabulario en Imágenes, el menor presenta un CI de 103, obteniendo como resultado un vocabulario
adecuado a su edad. Por otro lado, muestra dos indicadores de desajuste emocional, como falta de capacidad para
planificar y ordenar el material (significativo para su edad), e inestabilidad en la coordinación motora y en la
personalidad, lo cual puede deberse a factores orgánicos y/o emocionales. Esto se puede originar por su predominio
hiperactivo impulsivo, diagnostica por la Evaluación del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (EDAH).

Recomendaciones
- Incentivar al evaluado a asistir a breves sesiones psicológicas una vez por semana para mejorar su estabilidad
emocional.
- Realizar actividades como musicoterapia con el fin de que el niño pueda conocer sus límites, el espacio y concepto
de sí mismo.
- Practicar yoga lo ayudará a adquirir calma y serenidad para combatir su posible déficit de atención.
- Corregir su rutina alimentaria, reducir la ingesta de azúcares para apaciguar su hiperactividad.
- Se recomiendo practicar la lectura de libros con el fin de conservar y ampliar su buen vocabulario.