República Bolivariana de Venezuela

Universidad Bicentenaria de Aragua

Vicerrectorado Académico

Escuela de Psicología

San Joaquín, Turmero Edo. Aragua

HISTORIA CLÍNICA

Docente : Elaborado por:

Scheznarda Alvarado. Jeisimar Aché.

C.I : 29.772.291.

Octubre, 2022
 - DATOS DEL PACIENTE.

Nombre y Apellidos: G. A. T.H.

Edad: 18 años.

Sexo: Femenino.

Estado Civil: Soltera

Grado de Instrucción: Bachiller

Ocupación: Estudiante de Medicina Veterinaria.

Dirección: Urb. Valle Lindo – Turmero.

- DATOS DEL REPRESENTANTE

Nombre y Apellidos: A.L.H.M

Edad: 43 años.

Sexo: Femenino.

Estado Civil: Casada

Grado de Instrucción: Bachiller

Ocupación: Comerciante.

Parentesco: Mamá

Dirección: Urb. Valle Lindo – Turmero.

- MOTIVO DE CONSULTA.

Asiste a consulta según su verbato: “problemas con mi ex pareja, que se fue del
país olvidándome por seis meses y ahora quiere volver como si nada, y yo ya no
quiero nada con él, me decepcionó”

- REFERIDO POR:

Asiste por voluntad propia.

- EXAMEN MENTAL
Conciencia: Lucidez.

Atención: Voluntaria y sostenida.

Orientación: Tiempo, espacio y persona.

Memoria: Fijación y evocación.

Afectividad: Hipotimica.

Lenguaje:

- Intensidad: Baja.

- Ritmo: Eulalico.

Pensamiento:

- Curso: Eupsiquia.

- Forma: Lógico.

Sensopercepción: Conservada.

Psicomotricidad: No presenta movimientos involuntarios.

Juicio: derivado y sostenido.

Raciocinio: deductivo y analógico.

Inteligencia: capaz de resolver conflictos de manera adecuada mediante la

adquisición de conocimientos.

- GENOGRAMA
 - SIGNOS Y SINTOMAS

• Agitación

• Aumento del ritmo cardiaco

• Sudoración

• Insomnio

• Evitación de recuerdos asociados a la pareja.

• Llanto

- HISTORIA DEL PROBLEMA

G. conoce a su pareja en el 2019, inician una relación en junio del mismo año,
según el verbato de la paciente siempre mantuvieron una relación afectiva muy
estrecha, sin embargo, luego de un año de novios, los problemas comienzan a
hacerse presente, por temas económicos e inseguridades por parte de ambas
partes.

A su vez, en mediados del año 2020, su ex pareja decide emigrar, para tener una
mejor calidad de vida, lo cual G.A. accede, el objetivo principal era que su ex
pareja iniciara el viaje, luego de estar estable en el país donde emigraría, la novia
se iría.

Sin embargo, los planes no surgieron como lo tenía planeado, sino que luego de
estar en el país donde emigró, su ex pareja desvaneció la comunicación,
rompiendo la relación sin motivo alguno, luego de varios meses, vuelve para
continuar con la relación, diciendo que necesitaba un tiempo, que ya se lo ha
tomado y que está arrepentido.

- ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES.

 La sujeto es hija única de padres casados, el parto fue por medio de cesaría,
sin complicaciones, peso aproximadamente 3kg. En la infancia, específicamente
en la etapa preescolar no se sentía cómoda asistiendo, manifestó no sentirse
parte de grupo, sin embargo, en la etapa primaria comenzó a tener amigos,
aunque las calificaciones eran bajas, en educación básica media, aumentó las
calificaciones, convirtiendo su promedio alto. A su vez, practicó actividades como
canto y baile.

- AREAS DEL DESARROLLO

Área Educativa
• ¿Tiene alguna profesión?: Si.
• Si hubiera tenido la posibilidad de estudiar otra carrera ¿Qué hubiera
estudiado?: Derecho.
Área Laboral
• ¿Trabaja?: Sí.
• ¿En qué trabaja?: Como enfermera.
• ¿Cuántos días a la semana?: De lunes a sábado.
• ¿Cuál es el horario de trabajo?: De 9am a 7pm, sin embargo, a veces los
horarios cambian dependiendo de las guardias, en ocasiones es de 6pm
a 12am.
Área Social
• ¿Suele compartir con familia y amigos?: Sí.
• ¿Es de numerosos o pocos amigos?: Numerosos.
• ¿Te cuesta hablar en público?: No.
• ¿Cuántas veces al mes compartes con tus amigos?: 1 o 2 meses.
Área Sexual
• ¿Se encuentra sexualmente activo?: Sí.
• ¿Experimenta deseos sexuales?: Sí.
• ¿Ha experimentado un orgasmo?: Sí.
• ¿Cuándo fue la última vez que tuvo relaciones sexuales?: Hace dos días.
Área física
 • ¿Tiene algún dolor físicamente?: No.
• ¿Ha sufrido de alguna enfermedad?: No.
Área Cognitiva.

Para el momento de la entrevista M.L se adapta con facilidad al medio, responde

atentamente a las preguntas realizadas, comprende y responde de forma
abstracta ante situaciones hipotéticas, además de problemas complejos que
involucran procedimientos intelectuales.

Área Afectiva.

Se permite establecer relaciones afectivas con sus pares, actualmente mantiene

un noviazgo de un año y nueve meses. Reconoce sus emociones y las respuestas
ante la misma. Así pues, se permite reconocer cualidades y actitudes donde puede
mejorar.

- PRUEBAS APLICADAS Y RESULTADOS

Entrevista

Inicialmente, se utiliza el instrumento para la recolección de datos e indagar en

el problema o situación presente. El paciente se muestra colaborador y dispuesto
a responder las preguntas que fueron empleadas. Comenta la situación que vive
con su ex pareja y explica que cree que todo es debido a la distancia e
inseguridad. Sin embargo, se comienza a evidenciar rasgos ansiosos, mordía sus
uñas y en ocasiones eran frecuentes sus movimientos en los pies aumentando el
ritmo en cada repetición. Mediante la sesión, logró calmarse y conversar de forma
calmada la situación que venía atravesando.

Test de la Figura Humana

De acuerdo a la información obtenida con respecto al análisis del test de la

Figura Humana se pudo observar rasgos de infantilidad, lo que concuerda con
actitudes expresadas durante la aplicación del instrumento. En ocasiones tiene
ambivalencia emocional, debido a que expresa y refleja un descontento en su
propio cuerpo y en ocasiones, quiere deslumbrar a otros mediante su belleza. Se
evidencia que suele tener desconfianza por el mundo, ya que indica que lo ve de
forma amenazante por la maldad que puede existir.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Presenta algunos de los criterios para el Trastorno de Ansiedad Generalizada.

PLAN DE INTERVENCIÒN

Número de sesiones.

6 sesiones.

Meta u objetivo terapéutico.

Lograr que el individuo reconozca cada emoción que siente y pueda mantener el
autocontrol de ellas, además de manejar la ansiedad en congruencia con el
manejo de las emociones.

PLAN DE SESIÓN

SESIÓN META INTERVENCIÓN

1 Aumentar la motivación Terapia de aceptación y
para asistir a terapia. compromiso.
2/3 Controlar la ansiedad. Relajación muscular
profunda.
3/4/5 Manejo de las Detención del
emociones y evitación pensamiento.
de bloqueo. Ensayo mental.

Cambio de perspectiva.

6 Autorregular las Técnicas de control

emociones. estimular.