UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DEL PERÚ

TEMA:

TA3 – Anamnesis, EDAH, Peabody y Bender

CURSO:

Portafolio 1

DOCENTE:

Castro Guevara, Lourdes Mabel

INTEGRANTES:

Silva Pérez, Andrea de Fátima

Chiclayo, 14 de noviembre del 2022

 ANAMNESIS PSICOSOMÁTICA

I. DATOS DE FILIACIÓN

1.1. Nombres y Apellidos: J.F.A.D

1.2. Edad: 10 años Fecha de N. 03/07/2012 Lugar de N. Chiclayo

1.3. Grado de estudios: Cuarto grado de primaria I.E.P San Agustín

1.4. Datos familiares

-Madre: Janet Díaz Larraín edad: 43 años

-Padre: Felipe Arce Cornejo Edad: 46 años

1.5. Número y lugar entre hermanos: 1/1

1.6. Vive con familia uniparental

1.7. Ocupación: Estudiante

1.8. Religión: Católica no practicante

1.9. Domicilio: Los zafiros224 Urb. Patazca

1.10. Técnicas e instrumentos: Observación, entrevista, anamnesis, Peabody, EDAH y

Bender.

1.11. Lugar de entrevista: Vía plataforma Zoom y presencial.

1.12. Fecha: 13/11/2022

1.13. Responsables: Silva Pérez, Andrea.

1. Motivo de evaluación:

Se realizó la consulta por sospechas de TDAH.

2. Problema actual:

La madre de Joaquín refiere que desde su primer año de nacido notó que era muy
inquieto, y luego, a sus 3 años y medio, una maestra del colegio la incentivó a llevarlo con
la psicóloga Marisol Calonge, quien trabajaba con una neuro pediatra, para un descarte de
hiperactividad. Como resultado, le dijeron que no era una hiperactividad que se controla
con medicamentos, sino un problema conductual que podría mejorar si le creaban hábitos,
por lo que le aconsejaron llevarlo a terapia psicológica, sin embargo, solo asistió durante un
mes por falta de tiempo, pues él también necesitaba terapia física debido a su hiperlaxitud
articular y pie plano. A medida que crece, según sus profesores del colegio, Joaquín parece
poder concentrarse en hacer al menos dos cosas a la vez, y posee una buena capacidad de
retención, por lo tanto, aunque no puede mantenerse tranquilo en clase, su rendimiento
académico no se ve afectado, e incluso ha ganado premios por ser un buen expositor. No
obstante, su madre debe batallar con esta conducta todos los días en casa, especialmente a
la hora de la comida, pues debe obligarlo a terminar de comer y ser paciente durante todas
las veces que él se levanta de la mesa; e igualmente batalla cuando es hora de dormir,
actualmente, Joaquín se levanta a las 7am para ir al colegio, regresa a casa a las 3:30 pm,
almuerza y luego, asiste a clases de tenis durante 2 horas, cuando termina se queda 1 hora
jugando con sus amigos, llega a casa, se baña, cena, hace tareas y aun así no tiene sueño, no
importa cuán físicamente cansado esté, no duerme a menos que le pongan música clásica y
se apaguen todas las luces paras evitar cualquier distracción.

3. Historia Familiar

Es de la ciudad de Chiclayo, y actualmente aún se encuentra viviendo en la misma ciudad.

Su madre, de 43 años, es una persona dócil, comprensiva, y posee buena salud; solo bebe
en situaciones sociales. Su padre, de 46 años, tiene tendencia a ser diabético, debido a que
toda su familia padece de esta comorbilidad, no sufre de alguna adicción, y tiene un
carácter blando y consiente mucho a su hijo, ya que, desde que se separó de la madre de
Joaquín cuando este tenía 3 años, solo lo visita una a dos veces al mes cuando viaja de
Lima a Chiclayo. Conoce a sus abuelos maternos y paternos, pero es más cercano a sus
abuelos maternos ya que vive con ellos. Sus abuelos paternos sufren de diabetes, mas no su
padre. Por otro lado, las alergias que padece fueron heredadas por su madre. Dentro de su
familia no hay enfermos nerviosos ni algún familiar que haya manifestado pensamientos
suicidas.

Debido a que no vivió muchos años con su padre, su abuelo materno decidió asumir ese rol,
por lo mismo, tuvo una crianza consentidora y hasta ahora lo sigue siendo. Sin embargo, en
ocasiones suele ser un poco malcriado y grita cuando está frustrado, por lo que es castigado
por su madre con leves manotazos y estableciendo límites. Entre ambos padres, muestra
una gran preferencia por su madre, ya que técnicamente ella ha sido quien lo ha criado
siempre. La relación entre ambos padres es buena y sin resentimientos, Joaquín es bien
recibido en ambas familias, y hasta ahora no han tenido ningún inconveniente.

4. Niñez

Es un niño sumamente sociable y solidario, no obstante, reacciona si es provocado. La

madre del evaluado estuvo durante 4 años en tratamiento de fertilidad, cuando logró quedar
embarazada, fue una noticia bien recibida y en el transcurso no hubo complicaciones ni
síntomas graves, el parto fue durante cesárea no planeada, debido a que no dilataba y
decidió no esperar más. Lo alimentó de pecho hasta los 2 años y continuó su alimentación
con papillas, el proceso se realizó con facilidad, colocándose aseptil rojo e indicándole que
era una herida en su pezón y desde entonces él no le volvió a pedir. Su primera palabra fue
“ma”, seguida de “agua”. Al año 1 mes empezó a caminar, luego de 2 meses, su madre le
quitó el pañal y se ensució, al ver esto le dio asco y solo empezó a pedir que lo lleven al
baño. Cuando era bebé sufría de intensas alergias y un problema en sus pies ocasionado por
su hiperlaxitud articular. Nunca ha padecido de terrores nocturnos, enuresis u onanismo.

5. Educación

Asistió a estimulación temprana desde los 4 meses de nacido, acompañado de su madre y

desde los 2 años se quedaba solo a recibir su estimulación, a la edad de 3 años fue por
primera vez a la escuela inicial I.E Paso a pasito. Comenzó la educación primaria en el
colegio San Agustín a los 6 años, y actualmente se encuentra cursando el cuarto grado con
la edad de 9 años. Ahora que las clases son presenciales, disfruta mucho asistir a la escuela
porque puede compartir tiempo con sus amigos, lo cual durante la pandemia no pudo hacer
y se aburría mucho. Durante sus recreos, suele jugar con sus amigos a las casaditas, en la
cama saltarina y si se reúnen en una casa, juegan videojuegos. Joaquín tiende a ser líder y
no le cuesta entablar nuevas amistades, debido a que es un niño muy activo, seguro de sí
mismo y amable. Sus cursos favoritos son Matemática y Ciencias, además, disfruta de las
clases de inglés que lleva por las tardes dos veces por semana en el Instituto Cambridge del
colegio San Agustín. Su sueño es ser astronauta y trabajar para la NASA, aunque
últimamente también ha tenido un interés por estudiar gastronomía.

7. Trabajo

Los fines de semana asiste junto a su mamá al Centro Campestre de su familia, en el cual
además de ayudar a su madre con la boletas y facturas electrónicas de la empresa, ideó
establecer un puesto dentro del área de juegos para niños y vender dulces, burbujas y
botellas de agua, lleva su mercadería y a la encargada de los juegos le da un cuaderno para
que anote las ventas que realizó, y luego saca cuentas de sus ganancias.

8. Cambio de residencia

Nunca ha cambiado de residencia y desde que nació vive en la Urb. Patazca en el distrito de
Chiclayo. Sin embargo, desde pequeño ha viajado con su madre, tanto a nivel nacional
como internacional, siendo su primer viaje al departamento de Cajamarca. y parece
adaptarse rápidamente a los diferentes ambientes.

9. Enfermedades y/o Accidentes

Desde que nació, Joaquín sufre de alergias en la piel, no puede usar ropa que no sea de
algodón, de lo contrario, le salen ronchas y se le enrojece la piel. Por otro lado, nació con
hiperlaxitud articular, causando que doble los pies hacia dentro, además de tener pie plano,
por lo cual asistió a terapias físicas durante dos años, sin embargo, su condición lo obliga a
realizar el doble de actividad física para fortalecer el músculo, a comparación de otros
niños sin este padecimiento. Fuera de esto, no ha sufrido accidentes ni enfermedades
graves.
10. Vida Sexual

La primera información de sexualidad la tuvo el año pasado, a sus 8 años, debido a que
escuchó a sus primos(as) mayores hablar de estos temas, por lo que le consultó a su madre
y esta le explicó conceptos generales como la creación de un bebé. Hasta el momento no ha
presentado onanismo, su madre notó que últimamente experimenta tumescencia peneana
nocturna, sin embargo, ninguno de los dos le ha prestado atención y no han hablado al
respecto, especialmente porque Joaquín, al levantarse apurado para irse al colegio, no lo
nota realmente y se le pasa a los pocos minutos. A los 7 años presenció actividad
homosexual por primera vez en una serie, una pareja besándose, y su madre le comentó del
tema. Por otro lado, hace una semana, por primera vez, Joaquín ha mostrado interés en una
niña de su salón, le comentó a su madre que en los recreos está pasando tiempo con ella,
incluso dejando de lado a sus amigos, lo cual antes no pasaba.

11. Hábitos e Intereses

Cuando no está en la escuela, por las tardes lleva clase de tenis los lunes, miércoles y
viernes, y 2 horas de clases de inglés en el instituto Cambridge los martes y jueves. Joaquín
tiene solo dos mejores amigos, un varón y una mujer, pero en general no le cuesta hacer
amigos, es muy sociable. Sigue la religión católica, pero recién este año empezó a
practicarla, porque se está preparando para su primera comunión todos los fines de semana.
Durante los últimos meses, debido a la polémica del nuevo gobierno de Pedro Castillo,
Joaquín empezó a tomar interés por temas políticos.

12. Actitud para con la Familia

Vive con su madre en el tercer piso de su casa, mientras que en el segundo piso viven sus
abuelos maternos, y en el cuarto piso, sus tíos y primo. Joaquín vive tranquilamente en su
hogar, ya que tiene una buena relación con todos sus familiares, además de no faltarle nada
material, pues al ser hijo único y el primer nieto, es muy querido y consentido, e incluso
tiene una gran área de juegos que comparte con su primo en el primer piso. Del mismo
modo, no tiene deberes en casa, pues ya ayuda lo suficiente a su mamá los fines de semana
en el centro campestre de la familia.

13. Actitud frente a la Enfermedad

A los 3 años y medio de edad, se le midió el nivel de coeficiente intelectual y resultó estar
por encima del promedio (no recuerda exactamente el puntaje), por lo que la madre del
evaluado cree que, debido a su CI alto, Joaquín se aburre en clase, pues siente que los temas
vistos en el colegio son muy simples y repetitivos, mientras él necesita ser desafiado
intelectualmente, además de constante estimulación. Por otro lado, también cree que esto
pudo ser heredado, pues Joaquín tiene las mismas conductas que su abuelo materno.

14. Sueños

Considera que duerme bien, pues a pesar de que le cuesta irse a dormir, una vez logrado,
tiene un sueño ininterrumpido de 8 a 9 horas diarias, suele acostarse a las 10pm y
levantarse a las 7am para ir al colegio. Por otra parte, cuenta que, actualmente, no suele
soñar ni tener pesadillas, pero con anterioridad sí tuvo unas pocas pesadillas a causa de que
veía películas de terror, pero luego dejaron de gustarle.
 INFORME PSICOLÓGICO

I.- DATOS DE FILIACIÓN

1.1. Nombres y Apellidos: J.F.A.D

1.2. Edad: 10 años Fecha de N. 03/07/2012 Lugar de N. Chiclayo

1.3. Grado de estudios: Cuarto grado de primaria I.E.P San Agustín

1.4. Datos familiares

-Madre: Janet Díaz Larraín edad: 43 años

-Padre: Felipe Arce Cornejo Edad: 46 años

1.5. Número y lugar entre hermanos: 1/1

1.6. Vive con familia uniparental

1.7. Ocupación: Estudiante

1.8. Religión: Católica no practicante

1.9. Domicilio: Los zafiros 224 Urb. Patazca

1.10. Técnicas e instrumentos: Observación, entrevista, anamnesis, Peabody, EDAH y

Bender.

1.11. Lugar de entrevista: Vía plataforma Zoom y presencial.

1.12. Fecha: 13/11/2022

1.13. Responsables:Silva Pérez, Andrea.

II.- MOTIVO DE EVALUACION

Se realizó la consulta por sospechas de TDAH.

III.- PROBLEMA ACTUAL

La madre de Joaquín refiere que desde su primer año de nacido notó que era muy inquieto,
y luego, a sus 3 años y medio, una maestra del colegio la incentivó a llevarlo con la
psicóloga Marisol Calonge, quien trabajaba con una neuro pediatra, para un descarte de
hiperactividad. Como resultado, le dijeron que no era una hiperactividad que se controla
con medicamentos, sino un problema conductual que podría mejorar si le creaban hábitos,
por lo que le aconsejaron llevarlo a terapia psicológica, sin embargo, solo asistió durante un
mes por falta de tiempo, pues él también necesitaba terapia física debido a su hiperlaxitud
articular y pie plano. A medida que crece, según sus profesores del colegio, Joaquín parece
poder concentrarse en hacer al menos dos cosas a la vez, y posee una buena capacidad de
retención, por lo tanto, aunque no puede mantenerse tranquilo en clase, su rendimiento
académico no se ve afectado, e incluso ha ganado premios por ser un buen expositor. No
obstante, su madre debe batallar con esta conducta todos los días en casa, especialmente a
la hora de la comida, pues debe obligarlo a terminar de comer y ser paciente durante todas
las veces que él se levanta de la mesa; e igualmente batalla cuando es hora de dormir,
actualmente, Joaquín se levanta a las 7am para ir al colegio, regresa a casa a las 3:30 pm,
almuerza y luego, asiste a clases de tenis durante 2 horas, cuando termina se queda 1 hora
jugando con sus amigos, llega a casa, se baña, cena, hace tareas y aun así no tiene sueño, no
importa cuán físicamente cansado esté, no duerme a menos que le pongan música clásica y
se apaguen todas las luces paras evitar cualquier distracción.

IV.- OBSERVACIONES GENERALES

4.1. DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL AMBIENTE

Las evaluaciones fueron realizadas de manera presencial y la anamnesis, por medio de la

plataforma ZOOM, por lo cual se dividió en dos sesiones, la primera en horas de la tarde, y
la segunda en horas de la noche. El lugar donde se encontraban Joaquín era el comedor de
su casa, la cual mostraba una buena iluminación y ventilación.

4.2. DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL PACIENTE

Contextura delgada, estatura media, presenta tez blanca, sus ojos son marrones oscuros,
de cabellera corta, lacia y de color negro. Presenta una imagen limpia y aseada, viste de
acuerdo a la estación; al momento de las evaluaciones psicológicas llevaba puesto un buzo,
polo manga corta y zapatillas.

4.3. DESCRIPCIÓN CONDUCTUAL

Al inicio, mostró seguridad y entusiasmo para realizar las pruebas, evidenciado por un alto
tono y volumen de voz, pero en el transcurso de la primera evaluación, se aburrió y
demostró dificultad para quedarse quieto, jugando con sus manos, subiendo un pie a la silla,
mirando a otros lados y levantándose un par de veces del asiento. Por último, al finalizar la
sesión se despidió amablemente.

V. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

Técnicas

● Observación
● Entrevista psicológica
● Aplicación de Test psicológicos

Instrumentos utilizados

● Peabody
● Test Guestáltico Visomotor Bender
● Evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (EDAH)
● Anamnesis

VI. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

● Ganó premios de oratoria, poesías, ciencia, dibujo y matemática.
VII. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS

El evaluado, de 10 años 4 meses, evidencia una edad mental de 11 años 11 meses, es

decir, superior por dos años a su edad cronológica. La puntuación obtenida fue de 0, lo
cual indica que posee un nivel de maduración mayor a la media, pues, según datos
normativos, los(as) niños(as) de su edad tienen en promedio 1.6 puntos. Asimismo,
J.F.A.D. está cursando el cuarto grado de primaria, por lo que su nivel de maduración
también sobrepasa la media de su ciclo escolar (1.5). Por otro lado, muestra dos
indicadores de desajuste emocional, como falta de capacidad para planificar y ordenar el
material (significativo para su edad), e inestabilidad en la coordinación motora y en la
personalidad, lo cual puede deberse a factores orgánicos y/o emocionales.

En la Evaluación del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (EDAH) se

obtuvo una puntuación alta (11, centil de 97) en la subescala de hiperactividad (H),
superando el punto de corte (10, centil 95), asimismo, superó el punto de corte (30,
centil 95) en la escala Global (H+DA+TC) con un puntaje de 38 (centil 99). En las
subescalas de Déficit de Atención (DA), Hiperactividad con Déficit de Atención
(H+DA) y en Trastorno de Conducta (TC) estuvo por debajo de los puntos de corte con
una puntuación de 4 (centil 55), 15 (centil 85) y 8 (centil 75) respectivamente. Por lo
tanto, siguiendo la nomenclatura del DSM-I, nos lleva a sospechar un posible
diagnóstico de TDAH con predominio hiperactivo impulsivo (F90.1) con gravedad
elevada.

Según el Test de Vocabulario en Imágenes, presenta una edad equivalente de 10 años, es

decir, ligeramente por encima a su edad cronológica. Igualmente, muestra un CI de 103
con percentil 58 y eneatipo de 5. Por consiguiente, se afirma que su vocabulario es
adecuado para su edad, con un coeficiente intelectual dentro del promedio.
VIII. CONCLUSIONES

● El evaluado evidencia una edad mental de 11 años 11 meses.

● Nivel de maduración mayor a la media, tanto según edad como ciclo escolar.
● Muestra dos indicadores de desajuste emocional.
● Posible diagnóstico de TDAH con predominio hiperactivo impulsivo (F90.1)
con gravedad elevada Se descartó deterioro intelectual.
● Según el PPVT-II, muestra un CI de 103.
● Vocabulario adecuado para su edad.

IX. RECOMENDACIONES

● Se sugiere a los padres que, de ser conveniente, incentiven al evaluado a asistir a

breves sesiones psicológicas una vez por semana para mejorar su estabilidad
emocional.
● se recomienda realizar actividades como musicoterapia con el fin de que el niño
pueda conocer sus límites, el espacio y concepto de sí mismo.
● Practicar yoga lo ayudará a adquirir calma y serenidad para combatir su posible
déficit de atención.
● Corregir su rutina alimentaria, reducir la ingesta de azúcares que lo podrían
mantener activo para apaciguar su hiperactividad.
● Se recomiendo practicar la lectura de libros con el fin de conservar y ampliar su
buen vocabulario.
ANEXOS

- FOTO DE J.F.A.D EL DÍA DE LA EVALUACIÓN.

- TEST GESTÁLTICO VISOMOTOR

DE BENDER
- EVALUACIÓN DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON
HIPERACTIVIDAD (EDAH)
- PEABODY Test de Vocabulario en Imágenes (PPVT-III)