Informe psicológico

1.Datos de identificación
Nombre: C. G
Edad: 76 Sexo: F
Fecha de nacimiento: 28 de junio de 1944
Escolaridad: Quinto Primaria
Estado civil: Casada
Religión: católica
Fecha de evaluación: 2 de junio de 2022
Fecha de realización del informe: 4 de junio de 2022
2. Anamnesis
Motivo de Consulta
Paciente de 76 años refiere “se me olvidan algunas cosas, pero luego las recuerdo, es un
olvido espontaneo”.
3.Enfermedad Actual
Paciente, Sexo femenino de 76 años, presenta antecedentes de incontinencia urinaria debido
a una hernia que no ha sido tratada, en sus antecedentes clínicos fue diagnosticada con
diabetes y presión arterial baja, le fue administrado un tratamiento con medicamentos
formulados losartán, empagliflozina y atorvastatina para ingerir vía oral 4 veces al día en
diferentes horarios.
Hace 3 años viene acudiendo a consultas con psicología y psiquiatría debido a los olvidos
que presenta en su memoria a corto plazo, es diagnosticada con demencia senil, no le
recetaron medicamentos, sin embargo le fue suministrado unos parches transdérmicos los
cuales  se usan para tratar el trastorno cerebral que afecta la capacidad de recordar, pensar
con claridad, comunicarse y realizar las actividades cotidianas, además de provocar
cambios en el estado de ánimo y la personalidad, además le enviaron ejercicios para
estimular la memoria, la atención y prevenir el deterioro cognitivo.
No presenta sintomatología de tipo depresivo ni ansiosa, realiza todas sus actividades
habituales sin ningún tipo de limitación ni anomalía.
Antecedentes Familiares
Su padre presentaba hipertensión.
Su madre presentaba hipotensión.

4. Observaciones generales
Paciente con apariencia de biotipo endomorfo, aliñada, en buenas condiciones de higiene y
arreglo personal acorde a edad y género, durante las sesiones de evaluación se le observó
colaboradora en los reactivos que se le formulaban, tranquila, cordial, participativa, lúcida y
orientada autopsíquica, con lineamientos claros de desorientación alopsíquica.
Presenta alteración de la memoria de corto plazo a la hora de realizar ciertas actividades
cotidianas, su estilo de vida es sedentario e inactivo permanece la mayor parte del tiempo
en casa. La observada se expresa con un lenguaje culto y respetuoso en las distintas
oportunidades en las que ha sido interrogada, no presentó ningún tipo de dificultad en el
lenguaje, la atención ni en la psicomotricidad. En su alimentación maneja una dieta
monótona con poca verdura y frutas.

5. Técnicas y herramientas utilizadas

índice de Barthel de actividades básicas de la vida diaria / Mahoney & Barthel (1965).
Versión original en español de Baztán, Pérez Del Molino, Alarcón, San Cristóbal, Izquierdo
& Manzabeitia (1993).
-Test del informador (tin) / González, J. M. M. (1995). Validación del test del informador
como test de screening de demencia en la población anciana (Doctoral dissertation,
Universidad Complutense de Madrid).
-Escala de Yesavage para Depresión Geriátrica / Versión original de Yesavage et al.,
(1982). Adaptación al español de Martínez de la Iglesia et al., (2002). Validación para
Colombia por Gómez-Angulo & Campo-Arias (2011).
-Cuestionario de ansiedad Estado – Rasgo STAI abreviada / Versión original de Spielberg,
Gorsuch, Lushene, Buela-Casal; adaptación al español por GuillénRiquelme, Seisdedos
Cubero (2011); versión abreviada de Fernández-Blázquez et al., (2015).
-Montreal Cognitive Assessment [Evaluación Cognitiva Montreal] (MoCA) / Loureiro, C.,
García, C., Adana, L., Yacelga, T., Rodríguez-Lorenzana, A., & Maruta, C. (2018). Uso del
test de evaluación cognitiva de Montreal (MoCA) en América Latina: revisión sistemática.
Rev Neurol, 66(2), 397-408.
6. Historia personal y social
Paciente nacida en la ciudad de Bucaramanga, su infancia refiere ser tranquila, convivio
con sus dos padres, ayudó a su mamá a trabajar junto con su hermano mayor a realizar las
labores del hogar y en el trabajo, en su juventud no tuvo ningún tipo de anomalía, estudió
modistería pero no la ejerció, tiene 2 hijos y en su vida matrimonial tuvo inconvenientes
ocasionando la ruptura, no consume sustancias psicoactivas, actualmente su ocupación es
dedicada al hogar, vive con su hija y nietos, sus ingresos económicos provienen de sus
hijos.
Su principal red de apoyo es su hermano, y si necesita dialogar acude a su hija, un día
habitual para la paciente se basa en preparar la comida y mirar televisión, se describe como
una persona responsable y tranquila.
7. Resultados exploración clínica
Durante la entrevista en el examen mental se pudo evidenciar que la paciente refería
sentirse sola y aburrida en ciertos momentos del día, sus familiares refieren que tiene poca
inactividad al momento de salir a caminar o hacer deporte, también comentan que con el
paso del tiempo se ha presentado notoria apatía al realizar su aseo personal y al cocinar es
monótona y repetitiva.
8. Resultado cuantitativos
Anexo 2: La paciente presenta notoria afectación en la memoria a corto plazo y orientación
alopsíquica y ha dejado de realizar las actividades que hacía normalmente.
Anexo 3: Los resultados obtenidos del test del informador fue un total de 57 puntos el cual
nos indica un probable deterioro cognitivo.
Anexo 4: En el índice de Barthel de actividades básicas de la vida diaria obtuvo una
puntuación directa de 100 con la interpretación de independencia.
Anexo 6: En la escala de yesavage para depresión geriátrica se obtuvo una puntuación
directa de 4 puntos considerándose normal, y sin síntomas depresivos.
Anexo 7: En el cuestionario de ansiedad Estado-Rasgo STAI abreviada pudimos identificar
que en la paciente no hay presencia elevada de sintomatología ansiosa en ninguna de las
dos secciones del cuestionario ahora mismo y en general.
9.Diagnostico diferencial
La paciente presenta un trastorno neurocognitivo leve ya que cumple con los criterios de
intervención del manual diagnóstico DSM-V en el cual se evidencian los siguientes
criterios:
Criterio A: Un declive cognitivo moderado comparado con el nivel previo de rendimiento
en uno o más dominios cognitivos (funciones ejecutivas, memoria).
1-Un deterioro modesto del rendimiento cognitivo, preferentemente documentado por un
test neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, por otra evaluación clínica
cuantitativa.
Criterio B: Los déficits cognitivos no interfieren en la capacidad de independencia en las
actividades cotidianas, conserva las actividades instrumentales complejas de la vida diaria
como cocinar, vestirse, lavar, trasladarse de un lugar a otro, comer, contar dinero, etc.
Criterio D: Los déficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental, no
presenta sintomatología de trastorno depresivo mayor, esquizofrenia, trastorno de ansiedad,
etc.
En el diagnostico diferencial con el trastorno neurocognitivo mayor no cumple con los
criterios del manual diagnóstico DSM-V.
Se descartan otros trastornos neurocognitivos leve o mayor de tipo alzheimer debido a que
no cumple con los criterios de evaluación ni presenta síntomas asociados con el alzheimer.
10. Mejor diagnóstico
Paciente de 76 años diagnosticada con un trastorno neurocognitivo de tipo leve teniendo en
cuenta que cumple con los criterios de evaluación, y que presenta dificultades en su
memoria a corto plazo, con episodios de desorientación témporo – espacial, a la hora de
adquirir nuevos conocimientos se le dificulta y aprender nuevas actividades en general. Sus
parientes refieren que su inteligencia en general a cambiado durante los últimos años y su
enfermedad a avanzado progresivamente al punto de que a presentado dejadez con su aseo
personal debido a un estado de abulia para la realización de su día a día.
11. Conclusiones y recomendaciones

Como recomendación es pertinente psicoeducar a la familia del paciente para que ellos
comprendan por lo que está pasando su ser allegado y pueda haber una mayor
comunicación e intervención incluyendo el apoyo emocional, la resolución de problemas
entre otros para así poder disminuir los síntomas.
Algunas de las recomendaciones serian:
-Planificar las actividades diarias; esto ayudará a orientar al paciente de manera que él sepa
qué toca hacer por la mañana, al mediodía y a la tarde.
- Hay que procurar una buena alimentación, con una dieta rica en fibra, vegetales y frutas.
- Intentar que se mantenga en forma: caminar es el ejercicio más saludable y sencillo. Si
existen posibilidades de participar en programas de psicomotricidad en su entorno, anímele
a hacerlo. El ejercicio físico es muy saludable. Anímele a los paseos en la calle y evite que
pase largas horas sentado en la misma postura.
-Hacerlo participe de las actividades del hogar.
-La higiene personal puede deteriorarse y se hace necesario que alguien le recuerde que
tiene que ducharse, lavarse y peinarse como lo hacía antes. Anímele a mantener la higiene y
a no perder el hábito.
- El paciente debe ser estimulado a realizar las actividades diarias. 
-A la hora de darle instrucciones, conviene que sean sencillas, con frases claras y concretas.
Reducir la complejidad, minimizar las tareas complejas y la vida sociolaboral.
-Animarle a la realización de actividades recreativas como juegos, sopas de letra entre otras
para la estimulación cognitiva.

Para finalizar es importante que los familiares sean comprensivos y empáticos a la hora de
conversar para así evitar instancias que generen enojo y malestar, hay que recordar que para
ellos es una etapa nueva difícil de afrontar con muchos cambios abruptos a los cuales ellos
se deben enfrentar.

12. Anexos
13.LISTA DE REFERENCIAS

Arce, R. (2007). Semiología Psiquiátrica. Entrevista y examen psiquiátrico. Síndromes psiquiátricos.

Medicine, 9(84):5396-5407.

Baztán, J., Pérez del Molino, J., Alarcón, T., San Cristóbal, E., Izquierdo, G. & Manzarbeitia, I.
(1993). Índice de Barthel: Instrumento válido para la valoración funcional de pacientes con
enfermedad cerebrovascular. Revista Especialista de Geriatría y Gerontología. 28, 32-40.

Fernández Ballesteros, R. (2013). Evaluación psicológica: conceptos, métodos y estudios de caso.

Ediciones pirámide: Madrid.

Fernández-Blázquez, M., Ávila-Villanueva, M., López-Pina, M., Zea-Sevilla, M. & Frades-Payo, B.

(2015). Propiedades psicométricas de una nueva versión abreviada del State Trait Anxiety
Inventory (STAI) para valaorar el nivel de ansiedad en personas mayores. Neurología, 30(6), 352-
358. http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2013.12.015

Garrido, A., Hoyos, M. & Tentor, A. (2018). Protocolo de diagnóstico y tratamiento del deterioro
cognitivo. Formación médica continuada en atención primaria, 25(3), 1-44.
https://doi.org/10.1016/j.fmc.2018.06.002

Gómez-Angulo, C. & CAMPO-Arias, A. (2011). Escala Yesavage para Depresión Geriátrica (GDS-15 y
GDS-5): estudio de la consistencia interna y estructura factorial. Universitas Psychologica, 10(3),
735-743.