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ARTRITIS SEPTICA

JUAN CARLOS MONJA YTURREGUI


MEDICINA INTERNA
HNGAI

AGOSTO
2016
La presentacin de un paciente con una o ms
articulaciones flogticas es una emergencia mdica
frecuente.
Tales sntomas tienen un amplio diagnstico diferencial,
y, aunque no es la ms tpica, la artritis sptica es la
causa ms grave.
Este trmino se refiere a la artritis mayormente por
infeccin bacteriana, incluyendo tambin hongos y
micobacterias.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Enfermedad reumtica activa (artritis migratoria).


Artritis por cristales.
Artritis reumatoide mono articular.
Artritis traumtica
Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas.
Osteomielitis aguda
Artritis seronegativas
Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal
Retraso o tratamiento inadecuado puede conducir a
la destruccin articular irreversible e incluso en
manos expertas, la letalidad es generalmente
alrededor del 11%.
Esta frecuencia se eleva en la enfermedad
poliarticular, con estimaciones de hasta 50%.

Gupta MN, Sturrock RD, Field M. A prospective 2-year study of 75 patients with
adult-onset septic arthritis. Rheumatology (Oxford) 2001; 40: 2430.
Monoartritis aguda es sptica hasta
demostrar lo contrario !!
La definicin de caso se basa en criterios Newman y requiere uno
de cuatro puntos:
Aislamiento de un organismo patgeno de un articulacin
afectada.
Aislamiento de un organismo patgeno de otra fuente (ejm.
sangre) en el contexto de una articulacin sospechosa de
sepsis.
Caractersticas clnicas tpicas y lquido articular turbio en
presencia de tratamiento antibitico previo.
Hallazgos postmortem o patolgicos sospechosos de artritis
sptica.

Newman JH. Review of septic arthritis throughout the antibiotic era. Ann Rheum Dis 1976; 35:
198205.
Evidencia sugiere que las articulaciones sanas son
resistentes a las infecciones en comparacin
articulaciones enfermas o protsicas.
Es importante el reconocimiento de los factores de riesgo
sistmicos, locales y sociales.
Tales factores actan aumentando el riesgo de
bacteriemia o reducen nuestra capacidad para eliminar
organismos de la articulacin.
FACTORES DE RIESGO COMUNES EN LA ARTRITIS SPTICA

TRASTORNOS SISTMICOS
Artritis reumatoide
Diabetes mellitus
Enfermedades hepticas
Alcoholismo
Falla renal crnica
Neoplasias malignas
Consumo de drogas por va intravenosa
Hemodilisis
SIDA
Hemofilia
Trasplante de rganos
Medicamentos inmunosupresores y glucocorticoides
Agentes biolgicos

Garca-De La Torre I. Advances in the management of septic arthritis. Rheum Dis Clin
North Am 2003;29(1):6175.
FACTORES DE RIESGO COMUNES EN LA ARTRITIS SPTICA

FACTORES LOCALES
Trauma articular directo
Ciruga articular reciente
Reduccin abierta de fracturas
Artroscopia
Procedimiento de acupuntura
Artritis reumatoide en una articulacin especfica
Osteoartritis
Articulacin protsica de rodilla o de cadera
Garca-De La Torre I. Advances in the management of septic arthritis. Rheum
Dis Clin North Am 2003;29(1):6175.
FACTORES DE RIESGO COMUNES EN LA ARTRITIS SPTICA

Edad: personas de edad > 80 aos o recin nacidos

FACTORES SOCIALES
Exposicin ocupacional a animales (brucelosis)
Bajo ingreso social: tuberculosis

Garca-De La Torre I. Advances in the management of septic arthritis. Rheum Dis Clin
North Am 2003;29(1):6175.
Un estudio prospectivo en msterdam, con ms de 7.000
pacientes seguidos durante 3 aos encontr 37 casos de artritis
sptica, mostrando que los factores de riesgo para el desarrollo
de artritis sptica incluyeron edad mayor de 80 aos, diabetes,
artritis reumatoide y ciruga articular reciente.

Kaandorp CJ, van Schaardenburg D, Krijnen P, Habbema JD, van de Laar MA. Risk
factors for septic arthritis in patients with joint disease.
En otros estudios en casi la mitad de los pacientes las
infecciones se produjeron en articulaciones anormales. Ms
de una cuarta parte de las articulaciones infectadas
contenan material protsico o de osteosntesis.

Todos menos una de las 22 infecciones de cadera en adultos


involucraban una prtesis.

Alrededor del 20% de los adultos tenan artritis reumatoide y


represent 5 de 16 casos poliarticulares.

Kaandorp CJ, Dinant HJ, van de Laar MA, et al. Incidence and sources of native and prosthetic joint
infection: a community based prospective survey. Ann Rheum Dis 1997;56:4705.
Kaandorp CJ, Krijnen P, Moens HJ, et al. The outcome of bacterial arthritis: a prospective
community-based study. Arthritis Rheum1997;40:88492.
Un estudio en Escocia de 75 pacientes con artritis sptica por
cultivo de lquido sinovial encontr enfermedad articular en
46 pacientes, 25 de los cuales tenan artritis reumatoide y 15
osteoartritis.

11 pacientes eran consumidores de drogas IV.

56% de los casos implic la rodilla, 15% involucr a dos o


ms articulaciones.
M. N. Gupta, R. D. Sturrock, and M. Field A prospective 2year study of 75 patients
with adultonset septic arthritis Rheumatology (2001) 40 (1): 24-30
Un estudio en Italia encontr que la incidencia de la
artritis sptica vara de 2 a 5 casos/100.000 personas-
aos en la poblacin general y de 70 casos/100.000
personas-aos entre los pacientes que tienen artritis
reumatoide.
Favero M, Schiavon F, Riato L, et al. Rheumatoid arthritis is the major risk factor for septic
arthritis in rheumatological settings. Autoimmun Rev 2008;8:5961
La prevalencia incrementa en pacientes en hemodilisis
y podra ser alrededor de 500 casos por cada 100 mil
pacientes, factores de riesgo reumatolgicos siguen
siendo importantes incluso en este grupo.

Al Nammari SS, Gulati V, Patel R, Bejjanki N, Wright M. Septic arthritis in haemodialysis


patients: a seven-year multi-centre review. J Orthop Surg (Hong Kong) 2008; 16: 5457.
La incidencia de la artritis sptica parece ir en aumento, y este
aumento est vinculado a:
Infecciones ortopdicas.
Envejecimiento de la poblacin.
Procedimientos ms invasivos.
Mayor uso de tratamiento inmunosupresores.

Geirsson AJ, Statkevicius S, Vikingsson A. Septic arthritis in Iceland 19902002:


increasing incidence due to iatrogenic infections. Ann Rheum Dis 2008; 67: 63843.
La artritis sptica es ms a menudo una consecuencia
de bacteriemia oculta que se extiende a la articulacin.
La sinovia es altamente vascularizada, y no contiene
membrana basal limitante, por lo que es vulnerable a la
siembra bactermica.
Microorganismos como estafilococos y estreptococos,
pueden obtener acceso al torrente sanguneo desde una
ubicacin inicial inocua si la integridad de la piel y la
mucosas se altera.
Gramnegativos originan bacteriemia del tracto
gastrointestinal o urinario. Bacterias, como Neisseria
gonorrhoeae, son propensas a infectar la articulacin
durante un episodio de bacteriemia.
Ocasionalmente artritis sptica resulta de trauma
penetrante: heridas por mordeduras, pisar clavos, uso de
drogas inyectables. Este trauma es va ms comn de
infeccin de pequeas articulaciones de las manos y pies
Organismos Gram-positivos son responsables de la
mayora de los casos de artritis sptica.
Bacilos gramnegativos entricos representan el 43%
de las bacteriemias adquiridas en la comunidad, pero
causan slo el 10% de la artritis sptica.
El dao articular en la artritis sptica es el resultado de la
invasin bacteriana, inflamacin del husped, y la isquemia
tisular.

Enzimas y toxinas bacterianas son directamente perjudiciales


para el cartlago.

El cartlago puede sufrir dao cuando los neutrfilos liberan


especies de oxgeno reactivo y proteasas lisosomales. Las
citoquinas activan metaloproteinasas de la matriz husped,
dando lugar a la autodigestin del cartlago.
La isquemia tambin juega un papel. El cartlago es avascular y
muy dependiente de difusin de oxgeno y nutrientes de la
membrana sinovial.

Acumulacin de exudado purulento aumenta la presin articular


produciendo taponamiento del flujo de sangre sinovial,
resultando en anoxia del cartlago.

Estas condiciones aceleran la degradacin del cartlago y la


inhibicin de la sntesis del mismo producindose la prdida
sea irreversible.
CARACTERSTICAS CLNICAS

Artritis bacteriana generalmente se presenta con signos


y sntomas caractersticos que pueden conducir
fcilmente a un diagnstico.
Artritis infecciosa aguda es ms mono articular pero
puede superponerse con otras causas de poli artritis.
El diagnstico diferencial en mono artritis debe hacerse
con otras dos condiciones principales: traumatismos y
artropatas inducida por cristales.
CARACTERSTICAS CLNICAS

La artritis no gonoccica se presenta con fiebre alta,


leucocitosis, y con una articulacin caliente, hinchada, y
dolorosa, especialmente articulaciones grandes, ms del
50% afecta a la rodilla.
Aproximadamente 20% de la artritis no gonoccica es
poli articular y afecta dos o tres articulaciones grandes,
principalmente en pacientes con enfermedades
degenerativas como artritis reumatoide y osteoartritis.
CARACTERSTICAS CLNICAS

Organismos de baja virulencia y infecciones por


micobacterias y hongos, pueden retrasar la presentacin
clnica.
En caso de artritis preexistente, la articulacin afectada
muestran signos que estn fuera de proporcin con la
actividad de la enfermedad detectada en otras
articulaciones.
CARACTERSTICAS CLNICAS

La infeccin gonoccica es la causa ms comn de


monoartritis en adultos jvenes sexualmente activos, con
una relacin hombre/mujer de 3:1.
Hay una trada caracterstica: poliartralgia migratoria,
lesin dermatolgica y tenosinovitis.
A menudo afectan a mltiples articulaciones al mismo
tiempo (en particular en muecas, dedos, tobillos y pies),
as como sntomas inflamatorios sistmicos.
DIAGNSTICO

El diagnstico de artritis no ha cambiado


sustancialmente en la ltima dcada.
El pilar sigue siendo el cultivo y aislamiento del patgeno
en si.
Para lograr un diagnstico preciso, una combinacin de
datos clnicos, laboratoriales y estudios de imgenes
juegan un papel importante.
El anlisis del lquido sinovial
es esencial en el diagnstico de la
artritis infecciosa
DIAGNSTICO

Tinciones Gram son positivos en el 71% de las artritis


sptica por bacterias gram-positivas y 40% - 50% por
gram-negativos.
Los hemocultivos son positivos en 40% a 50% de los
casos de artritis bacteriana y son el nico mtodo de
identificacin en aproximadamente 10% de los casos.
DIAGNSTICO

En infeccin gonoccica, los cultivos son casi siempre


negativos en lesiones de piel y son positivos en menos de 50%
en fluidos sinoviales y menos de un tercio en hemocultivos.

Esta negatividad es el resultado de la dificultad en el


crecimiento de este organismo in vitro.

Infecciones por anaerobios producen 5% - 7% de artritis


sptica incluyendo Bacteroides, Propionibacterium acnes, y
cocos grampositivos anaerobios
ORGANISMO N 2407 (%)
Staphylococcus aureus 1066 (44)

. Streptococcus pyogenes 183 (8)


Streptococcus pneumoniae 156 (6)
Haemophilus influenzae 104 (4)
Mycobacterium tuberculosis 101 (4)
Escherichia coli 91 (4)
Coagulase-negative staphylococci 84 (3)
Neisseria gonorrhoeae 77 (3)
Streptococcus agalactiae 69 (3)
Pseudomonas aeruginosa 36 (1)
Neisseria meningitidis 28 (1)
Salmonella species 25 (1)
Other gram-negative rods 110 (5)
Other b-hemolytic streptococci 104 (4)
Polymicrobial 33 (1)
Fungi 4 (0,1)
Miscellaneous 136 (6)

Ross JJ, Saltzman CL, Carling P, Shapiro DS. Pneumococcal septic arthritis:
review of 190 cases. Clin Infect Dis 2003; 36:319.
PROBABILIDAD DE UN DIAGNSTICO DE ARTRITIS SPTICA
DEPENDIENDO DEL NMERO DE GLBULOS BLANCOS EN EL
LQUIDO SINOVIAL

Conteo de glbulos blancos en Probabilidad de un diagnstico


el lquido sinovial de artritis sptica
Menos de 25,000/mm3 0.32
Mas de 25,000/mm3 2.9
Mas de 50,000/mm3 7.7
Mas de 100,000/mm3 28

Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA
SENSIBILIDADES Y ESPECIFICIDADES DE ALGUNOS PARMETROS
DE LABORATORIO EN EL DIAGNSTICO DE LA ARTRITIS SPTICA

Positivo
Parmetro de laboratorio Sensibilidad Especificidad
LR

Conteo de Glbulo blanco ms alto de 75% 55% 1.7


11,000/mm3
Velocidad de sedimentacin globular ms 75% 11% 0.84
alta que 20 mm/hr
Recuento de globulos blancos sinoviales 50% 88% 4
mayores de 50.000 / mm3
Los tres juntos 100% 24% 1.3

Li SF, Cassidy C, Chang C, et al. Diagnostic utility of laboratory tests in septic arthritis.
Emerg Med J 2007;24:75-7.
ARTICULACIONES MS FRECUENTEMENTE AFECTADAS EN
ARTRITIS SPTICA

Sitio USA France Scotland Saudi


Arabia
Rodilla 68% 33% 56% 50%
Cadera 9% 22% 16% 25%
Poliarticular 19% 11% 15% 8%
Hombro 15% 12% 4% 16%
Mueca 15% NR 4% NR
Tobillo 7% NR 2% NR
Codo 10% NR 2% NR
Esternoclavicular NR NR 2% NR
Sacroiliaca NR 11% NR NR
Goldenberg DL , Cohen AS . Acute infectious arthritis. A review of patients with non gonococcal joint infections . Am J Med
1976 ; 60 : 369 377.
Gupta MN , Sturrock RD , Field M . A prospective 2 year study of 75 patients with adult-onset septic arthritis .
Rheumatology (Oxford)
2001 ; 40 : 24 30.
Le Dantec L , Maury F , Flipo RM et al. Peripheral pyogenic arthritis. A study of one hundred seventy-nine cases . Rev
Rheum Engl Ed 1996 ; 63 (2):
103 110.
Al Arfaj AS . A prospective study of the incidence and characteristics of septic arthritis in a teaching hospital
TRATAMIENTO

Posterior a una completa evaluacin clnica y la toma de


cultivos apropiados.
La rapidez con la que se inicia el tratamiento y la correcta
eleccin determina un buen pronstico.
La base del tratamiento es antibiticoterapia parenteral en
la fase aguda y drenaje adecuado. La terapia antibitica
inicial debe ser de amplio espectro hasta que un patgeno
determinado sea aislado.
TRATAMIENTO

Datos de calidad que muestren la mejor duracin del


tratamiento antibitico con la excepcin del tratamiento para
N. gonorrea (un curso de 1 semana de una cefalosporina
de tercera generacin) son escasos.
El tratamiento se da un mximo de 6 semanas, las primeras
2 semanas por va intravenosa seguidos por un tratamiento
oral (si existe una opcin oral) y los signos, sntomas y
marcadores inflamatorios han revertido.
Coakley G, Mathews CJ, Field M, et al. BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for the
management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology (Oxford) 2006; 45:10391041.
TRATAMIENTO

Aguda N. Gonorrhoeae Tincin de Gram Si la tincin de Gram


monoarticular S. aureus, negativa: muestra grupos de
En riesgo por estreptococo, Ceftriaxona 1 g IV cocos gm+:
enfermedad de rara vez cada vanco 1 g IV cada
transmisin bacilos 24 hrs. o cefotaxima 12 hrs.; si > 100 kg,
sexual aerobios gm- 1 g IV 1.5 g IV
neg cada 8 hrs. o cada 12 hrs.
ceftizoxima
1 g IV cada 8 hrs.
No en riesgo por S. aureus, Vanco + Cef P 3 Vanco + (CIP o Levo)
enfermedad de estreptococos,
transmisin bacilos gm-neg.
sexual

The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy


TRATAMIENTO

El drenaje ha mostrado buenos resultados cuando se combina


con antibiticos, tiene la ventaja de mejorar la vascularizacin
y descomprime la articulacin, adems elimina el germen y su
cascada de reacciones inflamatorias.

Si se debe utilizar artrocentesis o ciruga abierta sigue siendo


discutible.
No hay consenso sobre la inmovilizacin articular pero la
rehabilitacin y movilizacin conjunta proporcionan mejores
resultados que la inmovilizacin, especialmente en la
prevencin de la atrofia muscular y contracturas articulares.
PRONSTICO

La mortalidad de la artritis sptica vara en diferentes


estudios, pero parece ser alrededor del 11% en sepsis
mono articular.
En un estudio, se registr pobre resultado funcional en
24% y osteomielitis en un 8%, enfatizando la necesita
tanto para el diagnstico precoz y la mejora de estrategias
en manejo.

Weston VC, Jones AC, Bradbury N, Fawthrop F, Doherty M. Clinical features and outcome of
septic arthritis in a single UK health district 19821991. Ann Rheum Dis 1999; 58: 21419.