UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA

UNIDAD ACADEMICA DE SALUD Y BIENESTAR

CASO CLINICO
Practica 1
ESTUDIANTES:
Coraima Alexandra Jara Peña
Sofia Patricia Mora Pacheco
Adrian Reynel
Micaela Ruilova

CATEDRÁTICO: Dr. Carlos Enrique Flores Montesinos

CICLO: Octavo “D”
 Tabla de contenidos

Lista de Problemas
01
Jerarquización
02
Preguntas
03
01 LISTA DE PROBLEMAS

Hace 15 días

1. Caída de su propia altura con trauma en rodilla derecha

2. Dolor que aumenta de intensidad, y eritema en la zona de lesión de la piel

72 horas después de su caída

3. Escalofrío y sensación de fiebre no cuantificada

4. Se automedica con ibuprofeno
5. El dolor en la rodilla aumenta y el eritema va desde la rodilla hasta la pierna y el pie derecho.

Hace 6 horas antes de su ingreso

6. DX erisipela y se le inyecta 1 amp de penicilina 1200.000 UI, intramuscular profunda

01 LISTA DE PROBLEMAS

Anamnesis (momento de llegada a la consulta)

7. Diabetes mellitus diagnosticado hace 7 años

8. Hipertensión arterial esencial
9. Colecistectomizado por colecistitis aguda litiásica hace 15 años
10. Ingiere alcohol muy esporádicamente.
11. Sedentario.
12. Abuelo materno diabético y padre hipertenso
13. Fiebre
14. Oliguria

Después de 24 horas a su consulta

15. Compromiso del estado general

16. Fiebre continua
17. No realiza diuresis hace 24 horas
01 LISTA DE PROBLEMAS

Llegada a consulta externa (Examen Físico)

18. PA: 80/40

19. T° Axilar: 39.2 °C
20. Fc: 120 x min,
21. Ojos: conjuntivas ictéricas
22. Mucosas orales secas ictéricas
23. Lengua saburral
24. Tórax: Polipnea de 25 x min
25. Extremidades: pierna derecha con eritema, con ampollas de líquido amarillento,
con edema intenso que se extiende desde la rodilla hasta el dorso del pie derecho,
caliente, y dolor intenso a la palpación, los límites del eritema no son claros.
26. Piel: ictérica
27. Somnolencia y respuestas verbales lentas. Glasgow 13/15
01 LISTA DE PROBLEMAS

Exámenes de Laboratorio (a su llegada)

28. Leucocitos 23000 x mm3, (elevado)

29. Hb 9 gr%, (disminuido)
30. Hcto 27%, (disminuido)
31. PMN 95%. (aumentado)
32. plaquetas 67000 x mm3 (disminuido)
33. PCR 120 mg (aumentado)
34. PCT 18 (aumentado)
35. Urea 150 mg/dl (aumentado)
36. Creatinina 3,5 mg/dl. (aumentado)
37. Glucosa 310 mg/dl. (aumentado)
38. Sodio 148 mEq/l. (aumentado levemente)
01 LISTA DE PROBLEMAS

Estudio imagenológico (a su llegada)

39. Zona de intensa inflamación del tejido celular subcutáneo, en toda la extensión de la pierna, con colecciones
líquidas lineales de 3 mm de espesor y 10 cm de longitud.

Después de 4 horas a su ingreso

40. Hipoxemia con 60% de saturación

41. Disnea
42. Cianosis central y periférica
43. Crépitos diseminados en ambos campos pulmonares
44. Conducido a UCI para iniciar ventilación mecánica
01
Exámenes de Laboratorio (24 horas después de su ingreso)
45. Leucocitos 25000 x mm3, (aumentado)
46. Hb 8 gr%, (disminuido)
47. Hcto 24 %, (disminuido)
48. Plaquetas 60000 x mm3, (disminuido)
49. PMN 95%, (aumentado)
50. PCR 150 mg, (aumentado)
51. PCT 19. (aumentado)
52. Urea 180 mg/dl, (aumentado)
53. Creatinina 5.7 mg/dl, (aumentado)
54. Glucosa 230 mg/dl. (aumentado)
55.Bilirrubina Total 5 mg/dl, (aumentado)
LISTA DE PROBLEMAS
56. pH 7,1 HCO3: 12, Ácido-Base: 12 (Acidosis
Metabólica)
57. Bilirrubina Indirecta 3 mg, (aumentado)
58.Bilirrubina directa 2 mg. (aumentado)
59. Fosfatasa alcalina 800 mg/dl, (aumentado)
60. TGO 150 ui, (aumentado)
61. TGP 180 ui. ((aumentado)
62. TPT 22 segundos 100%, (disminuido)
63. Albúmina 1.5 gr/dl. (disminuido)
64. Llenado Capilar 4 segundos
01 LISTA DE PROBLEMAS

RX de torax despues de su Ingreso

65. Infiltrados alveolo-intersticiales difusos y bilaterales abundantes, que van desde el hilo hacia la periferia
66. Distrés respiratorio agudo del adulto
67. Paciente en Ventilación mecánica al 100% de apoyo /saturaciones de O2 de 87%
02 JERARQUIZACIÓN

SRIS (positivo)
METABOLICO
4/5

● Leucocitos 23000 x mm3 / 4.5 a 11.0 ×

● Hiperglucemia (230 mg/dL)
109/L
● Uremia (180 mg/dL)
● Fc: 120 x min
● Creatinina aumentada (5.7 mg/dL)
● T° Axilar: 39.2 °C
● Fr: 25 x min.

SNC

● Glasgow: 13/15
02 JERARQUIZACIÓN

HEMODINÁMICO RENAL

● FC: 120 x min ● Oliguria

● PA: 80/40 mmHg ● Urea 180 mg/dl, (aumentado)
● llenado capilar 4 segundos ● Creatinina 5.7 mg/dl, (aumentado)

GASES ARTERIALES EQUILIBRIO

ELECTROLÍTICO

● pH 7,1
● HCO3 12
● Sodio 148 mEq/l. (aumentado levemente)
● PO2 60
● Ácido Base 12
02 JERARQUIZACIÓN

RESPIRATORIO HEPATICO

● Polipnea de 25 x min
● Bilirrubina Total 5 mg/dl, (aumentado)
● Hipoxemia con 60% de saturación
● Bilirrubina Indirecta 3 mg, (aumentado)
● Disnea
● Bilirrubina directa 2 mg (aumentado)
● cianosis central y periférica
● Fosfatasa alcalina 800 mg/dl, (aumentado)
● Crépitos diseminados en ambos campos
● TGO 150 ui, (aumentado)
pulmonares,
● TGP 180 ui. (aumentado)
● Conducido a UCI para iniciar ventilación
● Piel: ictérica
mecánica.
● Ojos: conjuntivas ictéricas.
● Infiltrados alveolo-intersticiales difusos y
● mucosas orales secas ictéricas
bilaterales abundantes
02 JERARQUIZACIÓN

INFLAMACIÓN COAGULACIÓN

● Leucocitos 23000 x mm3

● PMN 95%. (aumentado) ● TPT 22 segundos (disminuido)
● PCR 150 mg, (aumentado) ● Plaquetas 60.000 x mm3 (disminuido)
● Fiebre (39.2 °C)

SINDROME ANEMICO

● Hb 8 gr (disminuido)
● Hcto 24 %, (disminuido)
02 JERARQUIZACIÓN

INFECCIÓN TEJIDOS BLANDOS

● Hemocultivo 3 muestras 2+ para ● Erisipela

estafilococo aureus metil sensible
● Procalcitonina (19 ng/ml) aumentada
● Fiebre 39.2°C
● Pierna derecha con eritema
● Ampollas de líquido amarillento,
● Edema intenso caliente,
● Dolor intenso a la palpación, los límites
del eritema no son claros

HABITOS

● Tratamiento con hipoglicemiantes orales

● Tratamiento con Losartan 50 mg al día
● Ingiere alcohol muy esporádicamente.
● Sedentario.
02 JERARQUIZACIÓN

MANIFESTACIONES
ANTECEDENTES
GENERALES

● Dolor que aumenta de intensidad

● Abuelo materno diabético
● Eritema en la zona de lesión.
● Padre hipertenso
● Se aplica una crema (Triderm) sin
● Diabetes mellitus diagnosticado
mejorar su problema.
● Hipertensión arterial esencial
● Escalofrío
● Colecistectomizado por colecistitis aguda
● Sensación de fiebre no cuantificada
litiásica.
● Lengua saburral
RESOLUCIÓN
DE
PREGUNTAS
03 RESOLUCIÓN DE PREGUNTAS

1. ¿El paciente tiene SRIS positivo?

Si, ya que se demuestra 4 de 5 parámetros para confirmar un SRIS positivo, siendo estos:

PARÁMETROS ESTABLECIDOS

Leucocitos ≥12 000 o ≤ 4000 x mil

1. Leucocitos 23000 x mm3 3
2. Frecuencia cardiaca: 120 x min
3. Temperatura° Axilar: 39.2 °C Temperatura Axilar ≥ 38. 2°C o ≤ 36°C
4. Frecuencia Respiratoria: 25 x min
Frecuencia Cardiaca ≥ 90 x minuto

Frecuencia ≥ 20 x minuto
Respiratoria
.
Cayados ≥ 12 %
03 RESOLUCIÓN DE PREGUNTAS

2. ¿Con los datos de la historia clínica usted diría que el paciente tiene
sepsis, o shock séptico?

Al principio el paciente presentó un SRIS positivo a causa de la presencia de

infección de su extremidad inferior derecha, por lo que nos daba una idea de
que ocurra posteriormente un Shock Séptico, esto a causa de la diabetes
que el paciente presentaba y sobre todo que no recibió la atención inmediata
por su herida.
Una vez hospitalizado, se dio a conocer su estado hipotenso por lo que se
decidió administrar 5 litros de Solución Salina, pero no hubo reposición de la
presión arterial, por lo que se recurrió al uso de vasopresores, tal como la
noradrenalina (0.5μg/kg/min) y se logró obtener 70 mmHg respecto a la
PAM, es decir que el paciente entró en Shock Séptico.

.
03 RESOLUCIÓN DE PREGUNTAS

3. Qué información requeriría usted para asegurar que el paciente tiene shock séptico.

● Presencia de una infección previa no tratada.

● SRIS + 4/5
● Exámenes de laboratorio: con presencia de procalcitonina aumentada, leucocitosis con desviación a la
izquierda.
● Hipotensión sostenida que no cede a pesar de la administración de fluidoterapia y se requiere de la
administración de vasoconstrictores
03 RESOLUCIÓN DE PREGUNTAS

4. Cuál considera que es la puerta de entrada de la infección.

La puerta de entrada fue la herida en la extremidad inferior derecha, ya que hace

15 días, sufrió caída de su propia altura con trauma en rodilla derecha,
provocando así una lesión en la piel que sangraba levemente, esto junto con la
atención médica tardía de su pierna provocó que la infección entre a su cuerpo.

Otro factor que fue predisponente para que el paciente desencadenara una
sepsis a causa de la infección fue su antecedente de Diabetes Mellitus ya que
esta patología complica más la correcta cicatrización de las heridas.
03 RESOLUCIÓN DE PREGUNTAS

5. De las infecciones de tejidos blandos, cual es la más probable que tenga

el paciente (Diagnóstico)

Extremidad Derecha:
 Eritema
 Edema intenso
 Caliente y dolor intenso a la palpación.
 Los límites del eritema no son claros.
 Sin la presencia de Crepitantes

Descripción de la ecografía realizada en extremidad inferior derecha: se

observó zona de intensa inflamación del tejido celular subcutáneo, en toda la
extensión de la pierna, con colecciones líquidas lineales de 3 mm de espesor y
10 cm de longitud.

➔ Con este método de imagen se puede llegar al diagnóstico de CELULITIS

03 RESOLUCIÓN DE PREGUNTAS

6. Que gérmenes estarían implicados según la patología que usted piensa

● Segun el Hemocultivo se evidencio: 2+ ESTAFILOCOCO

AUREUS METILSENSIBLE

POSIBLES BACTERIAS IMPLICADAS EN LA CELULITIS

Estreptococos del grupo A Gram +

(S.Pyogenes)
Staphylococcus Aureus Gram +
❖ Muchas bacterias diferentes pueden causar celulitis,
pero las más frecuentes son los estreptococos
(especialmente estreptococos betahemolíticos) y
Staphylococcus aureus.

❖ En este caso podemos decir que la principal bacteria que

está implicada de acuerdo a los resultados es la bacteria
GRAM + Staphylococcus aureus.
03 RESOLUCIÓN DE PREGUNTAS

CRITERIOS:
● SNC
7. Usted considera que el paciente tiene disfunción de
● Renal
órgano
● Hepático
● Coagulación
En el caso del paciente, basándonos únicamente en los ● Respiratorio
exámenes de laboratorio, junto con la evaluación ● Cardiovascular.
cardiovascular y respiratoria, podemos observar que se
encuentra pasando por un proceso de disfunción La suma de cada parámetro nos ayudará a deducir si el
orgánica, pero para confirmar el diagnóstico de disfunción paciente se encuentra con disfunción orgánica o no.
orgánica se necesita de la Escala SOFA.
➢ Se considera que este es un predictor de
mortalidad, una puntuación diferente de cero y
menor de 3 se evalúa como disfunción orgánica,
mientras que puntuaciones superiores indican fallo
orgánico.
03 RESOLUCIÓN DE PREGUNTAS
8. De ser así, indique qué órganos fallan y argumente porqué

SNC

Es a causa de su escala de glasgow de

13/15, por lo que estaba en un estado
somnoliento y no respondia de manera
adecuada y las respuestas son lentas.
03 RESOLUCIÓN DE PREGUNTAS
8. De ser así, indique qué órganos fallan y argumente porqué

RENAL

Esta limitación de flujo sanguíneo causó una

disfunción microvascular, generando un fallo a
nivel renal, dando como resultado una
creatinina, urea aumentada. Y a su vez por lo
que el paciente presentaba oliguria.
03 RESOLUCIÓN DE PREGUNTAS
8. De ser así, indique qué órganos fallan y argumente porqué

HEPATICO

Se desarrolla a causa de la sepsis, ya que

esta condición dificulta la depuración
plasmática de bilirrubina por el hepatocito,
esto a consecuencia de la hipoperfusión
orgánica a causa de la hipotensión sostenida.
03 RESOLUCIÓN DE PREGUNTAS
8. De ser así, indique qué órganos fallan y argumente porqué

COAGULACIÓN

La trombocitopenia se desarrolla a causa de

múltiples factores mediados por la
inflamación, tales como las citocinas y la
inmunidad innata, liberados a causa de la
propia sepsis.
03 RESOLUCIÓN DE PREGUNTAS
8. De ser así, indique qué órganos fallan y argumente porqué

RESPIRATORIO

El compromiso pulmonar se manifiesta en sí

como SDRA y se da a causa de la hipoxemia
con infiltrados pulmonares, esto se produce a
causa de la reacción inflamatoria aguda
generalizada que afecta el endotelio vascular
pulmonar y la activación inflamatoria.
03 RESOLUCIÓN DE PREGUNTAS
8. De ser así, indique qué órganos fallan y argumente porqué

CARDIOVASCULAR

El shock septico causa vasodilatación por

todas las interleuquinas y la inflamación del
paciente esto hace que disminuya la precarga,
poscarga y el gasto cardiaco es por esto que el
paciente presenta hipotensión sostenida PA:
80/40 mmhg y FC de 120 lpm como
mecanismo de compensación a esa
vasodilatación.
03 RESOLUCIÓN DE PREGUNTAS

9. Según la Escala de SOFA que

puntaje tiene y su posibilidad de
muerte cuál es.

Su puntaje es: 17 puntos

● Escala de glasgow: 1 punto
(13/15)
● Renal: 4 puntos
(5.7mg/dl creatinina y oliguria)
● Hepático: 2 puntos
(Bilirrubina total 5mg/dl)
● Coagulación: 2 puntos
(Plaquetas 60000)
● Respiratorio: 4 puntos (PaO2 60
+soporte)
● Cardiovascular: 4 puntos
(0.5 noradrenalina) Su posibilidad de muerte es: >90%
03 RESOLUCIÓN DE PREGUNTAS
10. Indique qué tratamiento sugiere para toda su patología (ejemplo de indicaciones que se colocan
en la hoja de la historia clínica).

Dieta Medidas antiescara

Nada por vía oral Cambios de posición cada 2 horas
Nutricion Enteral: sonda nasoyeyunal Colchon antiescara
Hidratación de la piel
Medidas generales
Posición Oxígeno
Semifowler 45º Ventilación mecánica- modo asistido controlado por
volumen
Signos vitales
Monitorización Continua

Balance Hídrico
Control de Ingesta
Control de Eliminación
Control de Sangrado
Diuresis Diaria (por sonda vesical)
03 RESOLUCIÓN DE PREGUNTAS
10. Indique qué tratamiento sugiere para toda su patología (ejemplo de indicaciones que se colocan
en la hoja de la historia clínica).
Exámenes
• Gasometría Arterial
• Rastreo Bacteriano en base a la tintura de Gram y cultivo
de la muestra Otros
• Realizar Electrocardiograma ● Medición de Lactato diario
• Rx de tórax posteroanterior y lateral ● Glucemias C/6H
● Cuidado de catéter venoso central
Medicación ● ECOCardiograma de control
● Cloruro de Sodio 0.9 % ● Realizar hemograma diariamente, controlar
Posología: 1000 ml parenteral/ intravenosa cada dia, dilución sobre todo hemoglobina, si esta llega a bajar
de medicación más de 8 gr, iniciar transfusiones sanguíneas
● Piperacilina + Tazobactam 4.5 g
Posología: 4 g de piperacilina + 0.5 g de tazobactam primera
dosis, a las 8 horas: Piperacilina 70 mg + Tazobactam 8,75 mg
mantener cada 8 horas por 14 días
● Omeprazol 40 mg.
Posología: 40 mg parenteral/intravenosa c/12h (Dos veces al
dia)
GRACIAS POR
SU ATENCIÓN
BIBLIOGRAFíA