UMF 54 Modulo Urgencias

Abraham Aguilar Granados R2 Medicina Familiar.

Caso clínico
› Masculino de 80 años de edad que ingresa a su servicio de
atención medica continua traído por sus familiares, los cuales
refieren que ven a su Papa, decaído y que no ha querido
comer, ha presentado fiebre y malestar abdominal, a la
exploración física, encuentra lo siguiente: 65Kg, 1.60mts,
aletargamiento, Temp, 39°C, palidez de tegumentos con
cambios de coloración en la piel, mucosas deshidratadas +++,
FC 115lpm, R 22, Ta 80/40mm/hg, abdomen en madera,
miembros pélvicos sin edema con pulsos periféricos débiles,
en ese momento usted decide inmediatamente obtener vía
venosa y toma de muestras para laboratorio.
Caso clínico
› Impresión Diagnostica?
– A) Síndrome Consuntivo
– B) Sepsis de origen a determinar
– C) Choque Séptico
– D) Choque hipovolémico
› Tratamiento inicial?
a) Reposición de líquidos a 30ml/kg/hr
b) Norepinefrina de 1 a 25 mcg/min o 0.02 a 3 mcg/kg/h
c) Doble esquema de antibiótico
d) Pasar 1000 cc de NaCL al 0.9% y referir a segundo nivel.
Choque Séptico
Identificar las principales características clínicas del choque séptico, su
diagnostico correcto y diferenciales, así como su tratamiento, envió
adecuado a segundo nivel de atención y limitar el daño.
Impacto en México
40,957 ingresos a UTI

11,183 por sepsis (27.3%)

130 casos por UTI al año

48% Hospitales públicos

71% Hospitales privados

Sepsis en México
› 47% Abdominales
› 33% Pulmonares
› 8% Inf. Tejidos blandos
› 7% Inf. Vias urinarias
› 5% causas menores
Costos en México
› Publico › Privado
› $600,000 › $1‘870,000

$9,769’000,000 al año
 ¿Como hacer el diagnostico?

› Quick SOFA

› Datos de respuesta
inflamatoria sistémica

› Sistema rápido de triage

y tratamiento en emergencias
 SIRS
› Temperatura corporal: Mayor de 38°C o menor de 36°C

› Frecuencia cardiaca: Mayor de 90 latidos por minutos

› Taquipnea: Fr Mayor de 20 Respiraciones por minuto o hipocapnia

PaCo2 menor de 32 mmHg

› Conteo de células blancas: Mayor de 12 mil/mm3 o menor de 4

mil/mm3, o la presencia de mas del 10% de neutrófilos inmaduros.
 qSOFA
› Hipotensión sistólica menor de 100 mm/Hg

› Estado alterado de conciencia

› Taquipnea mayor de 22 Rpm

› 2 o mas criterios es sugestivo de alto riesgo de sepsis

SOFA
omSOFA
RETTS: The Rapid Emergency Triage and
Treatment system.
TRIAGE
› Estridor o vía aérea comprometida
› Frecuencia respiratoria mayor a 30 o menor de 8
› Saturación de oxigeno menor de 90%
› Frecuencia cardiaca mayor de 130 o menor de 60
› Presión arterial sistólica menor de 90mmHg
› Estado alterado de conciencia
› Petequias
92% SEPSIS
Choque séptico
CHOQUE POR VASODILATACION
Choque distributivo, Vasogenico.
› Disminución de las resistencias vasculares sistémicas, gasto
cardiaco elevado.
› Llenado capilar retardado, (rodilla, ortejos)
› Piel moteada
› Oliguria-Anuria
› Encefalopatía
Definición operacional
› Lactato: Mayor 1 mmol/L
› TAS: Menor de 90mmHg
› TAD: menor de 40mmHg
› Disminución de mas del 20% de TA basal.
› Descartar otras causas de choque.
Lactato
Hiperlactatemia inducida
por estrés adrenérgico.
No necesariamente por
hipoperfusión
No bien relacionada con
baja de DO2.
Normolactatemia no
implica siempre
metabolismo normal.
(Dilución, baja producción,
alta remosión).
› El lactato es un muy buen indicador de mal pronostico

› Pero su utilidad como marcador de reanimación es

incierta.
Índice de choque diastólico

› FC/TAD Mayor 2= Choque u mayor mortalidad

Cual es la Base del Tratamiento.
› Fluidos Intravenosos?
› Vasopresores?
› Inotrópicos?

› Tratar la infección inmediatamente.

Tratamiento Antibiótico
› Se recomienda iniciar el tratamiento intravenoso con
antibióticos tan pronto sea posible, después de la
confirmación de sepsis u choque septicémico y en el plazo
máximo de una hora.
› Se sugiere la politerapia empírica con al menos dos
antibióticos de diferentes clases, dirigida a los patógenos
bacterianos mas probables para el tratamiento inicial del
choque septicémico (recomendación débil, evidencia de baja
calidad).
Surviving sepsis campaign: International Guiglines for
management of sepsis and septic shoc: 2016.
Cultivar antes de ingresar a Hospital.
› Cultivar el sitio de mayor probabilidad de infección.

› No retardar el cultivo hasta subir al paciente a hospital o

preparar para quirófano o terapia intensiva.
Sepsis de resolución Quirurgica

› Foco séptico quirúrgico, se debe intervenir inmediatamente.

› No retrasar el evento quirúrgico, estabilizar en menos de 3
min. (tiempo máximo de acción de la norepinefrina)
Diagnostico
› En caso de no tener un foco infeccioso evidente, solicitar una
TAC de abdomen.
Indicé de peritonitis de Mannheim

Mortalidad 50 a 69%

Mas de 26
puntos mayor
riesgo de
muerte.
Como iniciar el manejo hemodinámico?
› ¿Fluidos o Vasopresores?
Vasopresor inicial tiene mas evidencia que Fluido inicial.
Manejo Tradicional
› No alcanza TAM mayor de 65 mmHg, (pasar un litro de
solución salina).
› No alcanza la TAM mayor de 65mmHg, (pasar otro litro de
solución salina)
› Administracion de vasopresores (norepinefrina) para alcanzar
una TAM mayor de 65mmHg.

› Puede ocasionar una sobre carga hídrica innecesaria,

(hipercloremia, edema pulmonar, aumento de la mortalidad).
Complicaciones frecuentes de la reanimación con
fluidos en general.
› Sobre carga hídrica
› Falla renal aguda
› Edema pulmonar
› Edema periférico
› Disminución de la entrega de oxigeno
› Disminución de la cicatrización
Manejo ideal del choque séptico
› Alcanzar TAM mayor de 65mmHg mediante Vasopresores
(Norepinefrina)
› Bajar la norepinefrina, de ser posible, si no, continuar y NO
administrar mas volumen. (4 ml/kg Sol. Salina)
› TAM mayor de 65mmHg
› Evitar sobrecarga hídrica y sus complicaciones
Vasopresores
› Norepinefrina
– Vasopresor de primera opción
› Dosis 1 a 25 mcg/min o 0.02 a 3 mcg/kg/h

›Menos complicaciones como, taquicardias o fibrilación auricular y tiene la misma

efectividad.
Vasopresores

› Vasopresina
– Dosis 0.01 a 0.03 mcg/kg/h

Terlipresina
– Dosis 0.001 a 0.004 mcg/kg/h
Vasopresores
› Azul de metileno (inhibiendo la oxido nítrico dismutasa)
– Dosis 1.5 a 2 mg / kg en bolo o infusión
– Mayor beneficio en choque séptico temprano

Selepresina

Angiotensina II
¿Como manejar los líquidos?

Gelatinas, Voluben, hidroxietil almidon.

Generan coagulopatias.
› Tratamiento con líquidos.
– Recomendamos la aplicación de una técnica de sobrecarga de líquidos
en aquellos casos en los que se continúe la administración de líquidos,
siempre que los factores hemodinámicos sigan mejorando.

› Fundamento:
– Hay poca evidencia en los RCT que respalde esta practica..
Consideraciones básicas para reanimación
hídrica.
› ¿El paciente esta francamente deshidratado?
– Intolerancia a la vía oral, ayuno prolongado, signos clínicos de
deshidratación.
› ¿El paciente puede tolerar volumen?
– Cardiopatía, ERC, Edema pulmonar, Edad, etc.
› Evaluar la tolerancia y respuesta al volumen
– Reto de líquidos, PVC (normal 0 a 6 mmHg)

› ¿El paciente puede tomar alimentos o líquidos?

– Usar la via oral a su propia tolerancia
¿Que líquidos utilizar?
Complicaciones frecuentes de la reanimación con
fluidos específicos:
› Hiponatremia (hasta 20%)
› Hipokalemia
› Hipofosfatemia
› Hipernatremia
› Hipercloremia (47.7%)
› Falla renal aguda
Mantener siempre los electrolitos séricos
normales.
Miocardiopatia por sepsis
› Asociada a sepsis potencialmente reversible en menos de 7
días.

› Falla sistólica
› Falla diastólica
– Ambas.
› Mecanismos de la cardiomiopatía sepsia-inducida.
– Endotoxinas causar depresión de la contractilidad cardíaca que está
mediada por el aumento producción de óxido nítrico (NO).
– Factor de necrosis tumoral e interleucina-1β también contribuyen a la
sobreproducción de NO.
– NO se cree que actúa en el corazón disminuyendo respuesta de la
miofibrilla al calcio, induciendo la disfunción mitocondrial, y
disminuyendo la regulación de receptores β-adrenérgico.
– Estas reacciones llevan a la cardiomiopatía inducida por sepsis.
– El azul de metileno, un inhibidor de la vía del NO, contrarresta la
depresión miocárdica.
– Las histonas se producen dentro del núcleo y pueden ser liberadas en
la circulación debido a la inflamación extensa y muerte celular
durante sepsis.
Inotrópicos
› Dobutamina: › Levosimendan:
– Dosis 2 a 15 mcg/kg/min – Dosis: 0.05 a 0.2 mcg/kg/min

Usar en caso de falla sistólica (FEVI baja)

Cronotrópicos negativos
› Ivabradina
– Dosis: 5 a 10 mg / c 12 hrs

› Esmolol
– Dosis: 0.05 a 0.2 mcg/kg/min

› Metoprolol
– Dosis: 25 a 100 mg / 6 h a 24 h.
› En caso de falla diastólica
(FEVI conservada)
– Meta: Fc 90 lpm.
Uso de esteroides en choque séptico
› El esteroide no previene el
choque séptico.
› Hidrocortisona
Infusion continua o
bolos.
– 50 mg cada 6 horas en
bolo
– 200 mg en infusión
continua.

– Vigilar glucosa, por

debajo de 200, en caso
contrario iniciar
insulina.
APACHE II

(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

Caso clínico
› Usted recibe los laboratorios del paciente y encuentra Hg 12.5
Hcto: 40, pqts: 250 mil, Leu: 21 000, Glu: 80 Crea: 1.8 Urea: 40
› La presión arterial no se ha estabilizado usted decide?
– Administrar Líquidos
– Administrar Vasopresores
– Administrar aminas
– Encomendarse a Dios
– Encomendar al paciente a Dios
Caso Clínico
› Después de haber estabilizado a su paciente, decide continuar
manejo en segundo nivel, prepara el papeleo de referencia,
Cuales serian sus criterios de referencia?
› Recibe noticias de su paciente desde Urgencias del hospital, el
paciente esta siendo preparado para cirugía por peritonitis,
secundaria a apendicitis perforada, le agradecen los familiares
el tratamiento adecuado y oportuno y usted continua en su
turno feliz y contento, realizando lo que mas sabe hacer.
Conclusiones
› Un problema de salud publica
› No olvidar el SIRS
› Diagnostiquen y traten tempranamente
› Resuelva el foco quirúrgico en menos de 12 h
› Iniciar vasopresores y prueba de fluidos
› Usar cristaloides y siempre verificar electrolitos séricos
› Considerar el uso de esteroides
› Descartar mas causas de choque
› Solicitar ecocardiograma si no mejora el paciente
› Educar y cambiar paradigmas.
Preguntas y agradecimientos