PROCESO de ATENCION

de ENFERMERIA

Lic. García Valeria

OBJETIVOS
Reconocer los componentes del Diagnóstico
de Enfermería.

Valorar las directrices para la formulación

de los diagnósticos.

Diferenciar entre el diagnóstico de

Enfermería y el diagnóstico médico.
Diagnóstico de Enfermería

¿Qué es?
 DIAGNÓSTICO

Es el juicio o conclusión que se

produce como resultado de una
valoración de enfermería.

Sujeto de atención
PAE: Tipos de Diagnósticos
 Diagnóstico real
Juicio clínico sobre una respuesta individual,
familiar o de la comunidad ante problemas
reales de la salud o ante proceso de vida.

P
E
S
 ¿Cómo se redacta?
Titulo-etiqueta (P)
Causas del problema (E)
Características definitorias (S)
Problema Real:
Problema relacionado con la etiología manifestado por signos y
síntomas (P+E+S)
Ej: Angustia relacionado con la internación manifestado por
preocupación….
 Diagnóstico de Riesgo

Juicio clínico acerca del mayor

riesgo de un individuo, familia o
comunidad para desarrollar un
problema.

relacionado con

Ej: Riesgo de abandono del TTO relacionado a la preocupación

El Diagnóstico de “Bienestar” es un juicio crítico que
hace la enfermera ante situaciones o problemas de
salud que están bien controladas, pero que el paciente
expresa verbalmente que quiere mejorar, debe de
basarse la enfermera en lo que expresa el paciente más
que en la propia observación.

EJ: «Estoy preocupado por mi familia»

 NANDA: Dominio

Clases

Son las siglas de la North American Nursing

Diagnosis Association, es una red mundial de
enfermeras, cuyo propósito es definir, promover
y seguir trabajando para que se implemente la
terminología que refleja los juicios clínicos de las
enfermeras, también conocidos como
diagnósticos de enfermería.
 Dominio: Representa el nivel más abstracto de la
clasificación, con ellos se trata de dar unidad al significado
de los diagnósticos que se agrupan en un mismo dominio.
Cada dominio está referido a un área de funcionamiento y/o
comportamiento de la persona.
 Clase: Representa el nivel más concreto de la clasificación:
la clase identifica aspectos más específicos dentro de un
dominio. Contiene los conceptos diagnósticos, definidos
como el elemento principal o parte esencial y fundamental
del diagnóstico, y los diagnósticos que se relacionan con
dichos conceptos.
 DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD Conciencia de
bienestar o normalidad en la función y en las estrategias usadas
para mantener el control, así como la mejora del bienestar o la
normalidad de la función.
 Clase 1. Toma de conciencia de la salud: Reconocimiento del
funcionamiento normal y del bienestar.
• Disposición para mejorar la alfabetización en salud (00262) --
NUEVO
• Estilo de vida sedentario (00168)
• Disminución de la implicación en actividades recreativas (0009
Normas para la formulación de los
Diagnósticos de Enfermería

1-Problema o Etiqueta P
2-Etiología E
3-Signos y Síntomas S
 Normas para la formulación de los
Objetivos de Enfermería

Los Objetivos se escriben en Infinitivo

porque es algo que quiero lograr a
fututo

Mejorar, Favorecer, Restablecer, etc.

 Principios-Normas

La primera parte del diagnóstico identifica

la respuesta de la persona, y no una actividad
de enfermería.

Redactar en términos convenientes y

aconsejables desde el punto de vista legal.
Normas (II)

Escribir el diagnóstico sin emitir juicios de

valor, sino basarse en datos objetivos y
subjetivos que se hayan recogido y validado
con el paciente.

Evitar invertir el orden de las partes del

diagnóstico.

No mencionar signos y síntomas en la

primera parte del diagnóstico.
Normas (III)

No indicar el diagnóstico de enfermería

como si fuera un diagnóstico médico.

No escribir un diagnóstico de enfermería

que fuera una orden médica.

No indicar dos problemas al mismo tiempo,

dificulta la formulación de los objetivos.
 DIFERENCIAS
Diagnóstico Médico

Diagnóstico de Enfermería
 Diferencias:
Diagnóstico Diagnóstico de
MÉDICO ENFERMERÍA
Fija su atención en las respuestas
Fija su atención en la patología, del paciente o familiar a su
tratamiento y curación de la enfermedad o los factores que
enfermedad. puedan afectar al mantenimiento
de su estado optimo.

Describe una enfermedad

Describe una respuesta humana.
concreta.

Se suele aplicar solo a

Puede variar.
individuos.
 Diagnóstico Diagnóstico de
MÉDICO ENFERMERÍA

Implica tratamiento médico. Implica cuidados de enfermería.

Hace referencia a la percepción

Hace referencias a alteraciones
que el paciente tiene de su
fisiopatológicas.
propio estado de salud.

Se suele aplicar solo a Puede aplicarse a individuos o

individuos. grupos.
 EJEMPLO EJEMPLO
Diagnóstico Diagnóstico de
MÉDICO ENFERMERÍA
Deterioro de la comunicación
relacionado con fatiga de
Miastenia gravis.
músculos faciales y
respiratorios.

Déficit nutricional relacionado

Gastroenterocolitis por ingesta
con las nauseas y vómitos,
de agente químico desconocido.
disfagia y ulceras bucales.

Déficit de conocimiento
Diabetes tipo I en paciente de
relacionado con la reciente
16 años de edad.
aparición de la enfermedad.
Necesidades del Hombre

Virginia Henderson
Necesidades Básicas
1. Respirar con normalidad.
2. Comer y beber adecuadamente.
3. El eliminar desechos del organismo.
4. Movimiento y mantenimiento de
una postura adecuada.
5. Descansar y dormir. Necesidades
6. Seleccionar vestimenta adecuada. Fisiológicas

7. Mantener temperatura adecuada.

Necesidades Básicas (II)
8. Mantener la higiene corporal.
9. Evitar los peligros del entorno.

Necesidad
Seguridad
10. Comunicación con otros, expresar
emociones, necesidades, miedos u
opiniones.
11. Ejercer culto a Dios acorde con la
Necesidad
religión. Estima y
Pertenencia
Necesidades Básicas (III)
12. Trabajar en forma que permita sentirse
realizado.
13. Participar en todas las formas de
recreación y ocio.
14. Estudiar, descubrir o satisfacer la
curiosidad que conduce a un
desarrollo normal de la salud.

Necesidad
Autorrealización
Valoración
Valoración
Valoración
Valoración: Examen Físico
 Caso clínico
 Alicia  de 35 años que vive en un barrio X, concurre al hospital HIGA Rossi
por presentar fiebre y dolor de garganta, el medico decide hisoparla y
dejarla en aislamiento preventivo por COVID-19.
 Ella refiere estar preocupada porque vive con sus 4 hijos y su mamá que
tiene 80 años. El médico le dijo que se quede tranquila que un equipo de
salud va acudir a su domicilio.
 El equipo de salud ingresa al barrio y se encuentra con decenas de
personas circulando por las calles, muchas de ellas comprando alimentos,
y  con escaso acatamiento del distanciamiento social.
 Las viviendas en general de este barrio cuentan apenas con mínimas
condiciones de higiene, las habitaciones son mínimas con escasa
ventilación donde conviven varias personas, quienes acuden a  los
comedores comunitarios.
 Al tercer día el medico realiza la visita al domicilio y encuentra a Alicia
descompensada, decide internarla,  por presentar un cuadro de disnea,
taquicardia, Hipoxemia. Insomnio, y llanto ya que no quiere dejar a sus
hijos y madre.
Etapas de la valoración
enfermera

Control de los SV.

Examen Físico
Recolección de
datos o
anamnesis.
Caso clínico
Valoración
HOJA DE ENFERMERÍA DE ADMISIÓN Y VALORIZACIÓN EN
ADULTOS

HospitaL : HIGA DR RODOLFO ROSSI

Servicio CM Diagnóstico Médico: sospecha de COVID?? .
DATOS GENERALES:
Fecha de valoración: 08/09/2021 Sala: GUARDIA Cama: 1 Historia
Clínica: 6404002
Identificación del Paciente:
Nombre y Apellido (iniciales) : Alicia
Edad: 35 Sexo femenino Nacionalidad: Argentina
Procedencia del Paciente:
X Domicilio □Programado □Urgencia □ Otros servicios □ Centro de
Salud □ Consult. Externo
 Valoración
Caso clínico

HOJA DE ENFERMERÍA DE ADMISIÓN Y

VALORIZACIÓN EN ADULTOS
Motivo de consulta: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Antecedentes personales de interés (médico):
Antecedentes personales de interés (quirúrgicos):
Persona de referencia: MADRE con quien vive Teléfono de
contacto: 221 638494 ( IMPORTANTE)
Alergias: □Ninguna □ Detectada □Fármacos: □Alimentos: □Otros
Medicación: (los que toma usualmente)
Medicamento, dosis, vía de administración : AMS 1, 5 mg ev c/ 6hs,
Tazobactan 4,5 mg c/ 12hs, Puff de salbutamol, ipatropio , plan de
hidratación 3000cc / día alternado SF 0,9 % y DA 5 % )

TA150-70 mmHg FC 100 pulsaciones x’ Tº 38ºC FR 28 ciclos

resp. x’
SAT O2 80 % PESO………Kg. TALLA.........
Valoración
 Valoración
 Necesidad de oxigenación. Baja saturación de oxígeno
mediante pulsioximetria. Taquipnea
 Necesidad de nutrición e hidratación. Dieta absoluta
con sueroterapia 3000cc/24horas.alternado
 Necesidad de mantener la temperatura
corporal. Fiebre
 Valoración
 Necesidad de moverse y mantener una postura
adecuada. Autónoma para actividades de la vida
diaria. Realiza reposo relativo por disnea
 Necesidad de descanso y sueño. Se encuentra
alterada ya que no puede dormir debido al cuadro
resp. y la angustia/preocupación que presenta por
dejar a su flia.
 Necesidad de vestirse y desvestirse. Autónoma para
su autocuidado.
Interpretación del problema

¿Cómo lo interpretamos?
 Diagnóstico
 “El diagnostico de enfermería describe los problemas de
salud reales o potenciales que las enfermeras en virtud de
su educación y experiencia están capacitadas y
autorizadas a tratar”. (Gordon, 1976)
 “Juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia
o comunidad a problemas de salud reales o potenciales o
a procesos vitales. Los diagnósticos enfermeros
proporcionan la base para la selección de intervenciones
enfermeras para lograr los resultados de los que la
enfermera es responsable”. (NANDA, 1994)
 Diagnóstico

Alteración de la termorregulación relacionado por

proceso infeccioso manifestado por hipertermia ( 38ºC),
disnea,

Riesgo de deshidratación
 Planificación
 Establece prioridades de las actividades para la
solución de problemas
 Determina objetivos
 Planifica intervenciones específicas para lograr los
objetivos
 Establecer el Plan de Cuidados: identifica las
actuaciones de enfermería seleccionadas y los
criterios de evaluación de cada individuo
 Planificación
 Objetivos: es una meta esperada y medible , centrada
en el individuo, que debe lograrse en algún momento
futuro.
Es el resultado deseado de la atención de enfermería.
Deben dar respuesta al diagnostico .

A corto plazo: corto tiempo, menor a 1 semana

A largo plazo: largo tiempo, semanas o meses
 Planificación
Objetivos:
 Deben formularse claramente .
 Redactarse en verbo en infinitivo ( deben terminar en
ar, er ir)
 Deben ser reales, alcanzables.
 Deben permitir identificar cambios que se esperan de
los problemas.

Se establece el plan de cuidados

 Planificación
 Intervenciones de Enfermería: son actividades
especificas que el enfermero planea y realiza a fin de
ayudar al individuo a lograr el o los objetivos .
La finalidad es modificar la causa.

 Hay intervenciones, dependientes e independientes

 Recordemos el diagnostico
Alteración de la termorregulación relacionado por
proceso infeccioso manifestado por hipertermia ( 38ºC),
disnea,

Planificación
Objetivos:
Restablecer / regularizar la termorregulacion en 1 hs
 Planificación
Plan de cuidados:
1.Lavado de manos
2.Colocar vía periférica con plan de hidratación de 3000 cc /día
alternado
3.Realizar una valoración cefalocaudal
4.Antitérmicos s/PM…….¿Cual?
5.Baño – medios físicos
6.Tto ATB S/PM ……Tazobactan4,5mg c/8hs, AMP 1,5gs C
7.Registrar cada actividad de enfermería
Intervenciones:

a. El plan debe incluir intervenciones para la

valoración continua del paciente.
b. Incluir actividades interdependientes y de
coordinación.
 Ejecución
 Es realizar los cuidados planificados
 Cada actividad del enfermero debe ser documentada:

- Escrito: en las hojas de enfermería de evolución

o de actuación
- Verbal: pase de guardia: se pasan los resultados de
los
cambios esperados
 Ejecución/ Fundamentación
¿Como documentar?
 Evitar abreviaturas, solo aquellas que son de uso frecuente.
Ej: TA
 Resaltar palabras claves, que significan que deben ser
vigilados y continuados
 Escribir en verbos en presente, indicando la realización
confiable y medible
 Indicar los hallazgos observados y valorados
 Escribir hora y fecha
 Firma y aclaración
 Ejecución/ Fundamentación
1. Se realizo lavado de 1. Elimina la suciedad, la
manos con clorexhidina materia orgánica, la flora
jabonosa . transitoria y residente, y
así evitar la transmisión
de estos microorganismos
de persona a persona.
2. Permite brindar un
2. Se coloco vía periférica acceso correcto para la
con plan de hidratación hidratación del paciente,
de 3000 cc /día así como también poder
alternado( comienzo con administrar los fármacos e
SF 0,9 %) hidratación indicada.
 Evaluación
 Se trata de una reflexión sobre el conjunto de acciones y
orientaciones decididas por el profesional, en relación con la
mejor calidad de los cuidados.

 Evaluar las reacciones de las personas a las intervenciones.

 Evaluar los conocimientos llevados a la practica, comparar la

valoración con los resultados .

 Evaluar el cumplimiento de los objetivos, si se han cumplido en

tiempo y forma.

 Evaluar el PAE completo en relación al estado del paciente: si los

objetivos son los adecuados, revisar el problema si existe,
descartar el diagnostico potencial, reorganizar el plan.
 Evaluación
Caso clínico
Con todas estas acciones se logró:
evitar la infecciones ,
Se realiza el régimen terapéutico según lo prescrito.
Refiere mejoría del estado de ánimo.
Refiere cambios en los síntomas.
Verbalizará la aceptación de la pérdida.
Refiere sueño adecuado. Mantenimiento de la
autoestima.
Identificación de múltiples estrategias de superación.
VALORACIÓN DIAGNOSTICO PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN/ EVALUACIÓN
FUNDAMENTACI
ON

Datos: Problema real: Fijación de Preparación para Valoración de la

prioridades. la acción. situación actual
Objetivos del usuario
P+E+SS
Subjetivos Formulación de Realización de las Comparación de
Problema los Objetivos. actividades. la situación
Antecedentes Potencial: actual con los
Determinación de objetivos
Actuales P+E las intervenciones Registro de la marcados y
y actividades. actuación. emisión de un
juicio o
Bienestar Registro del conclusión.
plan .
Mantenimiento ,
modificación o
finalización del
plan.
Bibliografía
-Perry; A y Potter; P. “Fundamentos de Enfermería”,8 ª
edición. Editorial, ELSEVIER , año 2013 Cap. 10 págs
118- 224