Historia Clínica

Instituto Tecnológico Universitario ISMAC
Carrera de Técnico Superior en Enfermería
FORMULARIO DE LA HISTORIA DE SALUD
NOMBRE DEL ESTUDIANTE: María José Pirca Hernández
FECHA DE INTERVENCIÓN: 06/09/2023
DESDE: 06/09/2023 18H00 HASTA: 14/09/2023 17H00
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE:
Nombre: Christopher Andres Moncayo Torres Edad: 20 años Sexo: Masculino
Estado civil: casado

Soltero X
Viudo
Divorciado
Religión: Católico Instrucción: Bachiller Ocupación: Auxiliar contable
Lugar de procedencia: Quito, Ecuador Lugar de Residencia: Quito, Ecuador
Dirección Domiciliaria: Puembo centro Teléfono: 0983901054
Informante: paciente X familiar otros
Diagnóstico Médico: Presenta niveles de estrés moderados.
1. VALORACION:
1.1 VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE GORDON
A través de la anamnesis, se recolectará los datos tomando en cuenta los patrones

funcionales de salud, según Gordon.:
1. Patrón de percepción – control de la salud

Descripción del patrón:
Motivo de ingreso: No presenta síntomas.
Antecedentes familiares: Paciente refiere que su madre durante la
adolescencia presento alergia.
Antecedentes clínicos y quirúrgicos: Paciente refiere que no ingiere algún
tipo de medicamento.
Antecedentes personales:
Percibe la salud como estar bien y sana y el bienestar como tratar una
enfermedad que ya se padece o evitar padecerla.
Se considera sana.
Elaborado por: E.Guerra/septiembre 2019

Fuente: Herdman,T.H. (2015-2017),Ed, NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros, Definiciones y
Clasificación, Barcelona, Elsevier Hernández, M, (2015), Fundamentos de Enfermería, México, Trillas.
Baño diario e higiene bucal 3 veces al día.

Vacuna pentavalente administrada y bivalente de COVID-19.
Ingesta de alcohol de manera moderada 2 veces al mes.
Si presenta alergias.
Refiere ser cuidadosa con su presentación personal, higiene y vestimenta.
Acude a nivel 2 de atención en caso de enfermedad.
Problemas reales: No presenta.

Problemas potenciales: No presenta.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO: El patrón de percepción no se encuentra
alterado.
2. Patrón nutricional- metabólico

Peso: 55.7kg Talla: 1.66cm IMC: 20. 25 Normal
Ingesta de alimentos diaria promedio es de 2 460kcal aproximadamente entre
proteínas, carbohidratos, grasas, vegetales y lácteos.
5 tiempos de comida al día.
Aproximadamente 2 litros de agua al día.
Apetito aumentado.
Aumento de peso 3 kg en un año.
No presenta problemas con la masticación, deglución y digestión de alimentos.
No presenta prótesis dentaria.
No presenta vómito, náusea o regurgitación.
Piel y mucosas normales.
Piel tersa, mejillas rosáceas y sin lesiones.
Problemas reales: No presenta

Problemas potenciales: Se mantiene en un peso normal pero con aumento.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO: El patrón nutricional- metabólico no se
encuentra alterado.
3. Patrón de Eliminación
Eliminación cutánea: sudoración normal
Problemas con el olor: No refiere Secreciones: No presenta
Eliminación intestinal 4 veces al día, características dependientes de la alimentación
pero dentro de un rango normal, no refiere dificultad para realizar la deposición.
Eliminación vesical de 5 a 7 veces al día, con características normales sin olores
fuertes ni disuria.

Problemas Reales: No presenta

Problemas potenciales: No presenta
DIAGNÓSTICO ENFERMERO: El patrón eliminación no se encuentra alterado.
4. Patrón de Actividad y Ejercicio

Estado cardiovascular normal, no refiere bradicardia ni taquicardia. 82 lmp.
Presión arterial normal de 120/80 mmHg.
Estado respiratorio normal, no refiere bradipnea ni taquipnea. 16 rpm.
Fuerza normal y energía suficiente para realizar las actividades de la vida diaria.
Realiza ejercicio de fuerza 5 veces a la semana.
Total independencia para realizar actividades de auto cuidado.
Refiere bailar como hobbies.

Problemas Potenciales: No presenta
DIAGNÓSTICO ENFERMERO: El patrón actividad y ejercicio no se encuentra
alterado.
5. Patrón Sueño – Descanso

Duerme 7 horas al día.
No refiere despertarse durante las noches.
Refiere sueño reparador.
No presenta pesadillas.
No toma ninguna sustancia para dormir.
No hace siestas durante el día.
Refiere un ambiente adecuado para conciliar el sueño y descansar correctamente.

Problemas Potenciales: No presenta
DIAGNÓSTICO ENFERMERO: El patrón sueño- descanso no se encuentra
alterado.
6. Patrón Cognitivo –Perceptivo

Nivel de conciencia de 15 según la escala de Glasgow.
Se encuentra orientada en las 3 esferas: tiempo, espacio y persona.
Le es fácil centrar la memoria reciente.
No refiere dificultades para oír o ver.
Usa lentes con aumento de 0.27 a 0.30.
No presenta alteraciones en los sentidos.
No refiere problemas de aprendizaje o lenguaje.
Refiere dificultad en la toma de decisiones.
Refiere malestar físico ante exceso de trabajo

Problemas Reales: No presenta.

DIAGNÓSTICO ENFERMERO: El patrón cognitivo- perceptivo no se
encuentra alterado.
7. Patrón Autopercepción- Auto concepto

Refiere verse sano, activo y con energía.
Está conforme consigo mismo.
No refiere cambios en su cuerpo.
No se enfada muy
frecuentemente.
No suele estar aburrida o con miedo.
Refiere a periodos muy cortos de estrés.
Problemas Reales: Episodios cortos de estrés.

DIAGNÓSTICO ENFERMERO: El patrón autopercepción- auto concepto no
se encuentra afectado.
8. Patrón de rol y relaciones

Familia ensamblada.
Vive en familia.
Su núcleo familiar consta de Madre y Hermano.
Refiere que la familia depende de la paciente y hermano para tomar decisiones
importantes. .
No existen problemas en las relaciones familiares.
No refiere problemas de relación en el lugar de trabajo y hay satisfacción con lo que
realiza en este.
Buena relación con amigos.
No se siente parte de la comunidad a la que pertenece ya que no participa en las
actividades de la misma.
Problema Real: No participa en las actividades comunitarias.

Problema potencial: No presenta
DIAGNÓSTICO ENFERMERO: El patrón rol y relaciones no se encuentra
alterado.
9. Patrón Sexualidad – Reproducción

Refiere que inicio con su sexualidad a los 18.
Refiere que no tiene ningún hijo.
Refiere que se protege con condones.
No refiere problemas en las relaciones sexuales.


DIAGNÓSTICO ENFERMERO: El patrón sexualidad- reproducción no se
encuentra alterado.
10. Patrón de Adaptación – Tolerancia al Estrés

No refiere cambios importantes que se representen como crisis.
Busca soluciones a los problemas y no usa medicamentos, alcohol o drogas para
huir de ellos.
Refiere que cuenta sus problemas a su pareja y amigos.
Problemas reales: No presenta.

Problemas Potenciales: Situaciones de estrés.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO: El patrón adaptación- tolerancia al estrés no se
encuentra alterado.
11. Patrón de Valores o Creencias

Refiere no ser muy apegada a su religión.
No tiene creencias religiosas o culturales que influya en su salud.

DIAGNÓSTICO ENFERMERO: El patrón valores o creencias no se encuentra
alterado.
1.2. VALORACIÓN FÍSICA: (IDENTIFICAR PROBLEMAS REALES Y PROBLEMAS

POTENCIALES)
- Signos vitales:
Temperatura: 36.5º C
Tensión arterial: 120/80 mmHg
Pulso: 82 lpm.
Respiración: 16 rpm.
Saturación de oxígeno: 98%
PROBLEMA: No presenta.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Signos vitales sin alteraciones.
- Medidas antropométricas

Peso: 55.7kg Talla: 1.66cm IMC: 20. 25 Normal
DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Talla, peso e índice de masa corporal normales.
- Cabeza-cuello
Cabeza simétrica, con buena implantación capilar. Cuello con movilidad conservada
sin lesiones. Tiroides normal, sin presencia de nódulos o amígdalas inflamadas.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Cabeza-cuello sin alteraciones.
- Cara
Cejas simétricas, mejillas rosáceas, cara simétrica.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Cara sin alteraciones.
- Ojos
Ojos simétricos, pupilas isocóricas con buena reacción pupilar.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Ojos sin alteraciones.
- Oídos
Buena implantación en el pabellón auricular, conducto auditivo limpio, membrana
timpánica en condición normal.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Oídos sin alteraciones.
- Nariz
Nariz simétrica, sin desviaciones, fosas nasales permeables.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Nariz sin alteraciones.
- Boca y garganta
Labios simétricos, piezas dentales completas, amígdalas normales sin irritación o
eritema.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Boca y garganta sin alteraciones.

- Tórax- Pulmones
Tórax simétrico, pulmones normales sin ruidos añadidos.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Pulmones sin alteraciones.
- Corazón- área Precordial

Frecuencia cardiaca normal sin ruidos añadidos.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Corazón y área precordial sin alteraciones.
- Mamas y axilas
Paciente refiere mamas sin anomalías y axilas normales.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Mamas y axilas sin alteraciones.
- Abdomen
Abdomen simétrico y blando, ruidos aéreos presentes a la auscultación, sin dolor a
la palpación, a la percusión sin ruidos añadidos.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Abdomen sin alteraciones.
- Extremidades
Extremidades con flexión y extensión normal, sin heridas visibles, con fuerza
normal.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Extremidades sin alteraciones.
- Genitales
DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Genitales sin alteraciones.
1.3. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO
Fecha Nombre Propósito Valores Hallazgos en el Interpretación

del del del examen Normales paciente
examen examen

2. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Colocar todos los diagnósticos – enfermeros, según priorización.

A. A nivel individual.
B. A nivel familiar.
3. PLANIFICACIÓN: Plan funcional.
4. EJECUCIÓN:
5. EVALUACIÓN:
6. SEGUIMIENTO:
Plan de Atención de enfermería:

En este plan, se integran las etapas de Diagnóstico, Planificación, Ejecución y
Evaluación del cuidado de enfermería.
Seleccione dos diagnósticos – enfermero y elabore el plan funcional para la atención de

enfermería en su paciente seleccionado.
DIAGNÓSTICOS ANÁLISIS OBJETIVOS INTERVENCIONES ANALISIS DE EVALUACIÓN SEGUIMIENTO

- ENFERMERO DEL EN DE ENFERMERÍA INTERVENCIONES (que no forma
PROBLEMA TÉRMINOS NIC parte del PAE)
DE
RESULTADO
NOC
7. SEGUIMIENTO DEL CUIDADO
7.1. Evolución de la condición del paciente

7.2. Intervenciones que ameritan continuarse.
7.3 Actividades con la familia
7.4 Sugerencias
8. REVISIÖN BIBLIOGRÄFICA:
Se realizará una revisión bibliográfica de la patología por el cual ingreso el paciente al

hospital, tomando en cuenta:
8.1. Definición.
8.2. Etiología.
8.3. Fisiopatología.

8.4. Manifestaciones clínicas.

8.5. Medios de diagnóstico.
8.6. Tratamiento.
8.7. Cuidados de enfermería.
8.8. Medidas preventivas.
9. BIBLIOGRAFÏA:
Se elaborará un listado de textos de consulta o internet, referentes al tema

investigado, aplicando las normas APA para elaboración de trabajos escritos.


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FORMULARIO DE LA HISTORIA DE SALUD

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: María José Pirca Hernández

FECHA DE INTERVENCIÓN: 06/09/2023

DESDE: 06/09/2023 18H00 HASTA: 14/09/2023 17H00

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE:

Nombre: Christopher Andres Moncayo Torres Edad: 20 años Sexo: Masculino

Estado civil: casado

Religión: Católico Instrucción: Bachiller Ocupación: Auxiliar contable

Lugar de procedencia: Quito, Ecuador Lugar de Residencia: Quito, Ecuador

Dirección Domiciliaria: Puembo centro Teléfono: 0983901054

Informante: paciente X familiar otros

Diagnóstico Médico: Presenta niveles de estrés moderados.

1.1 VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE GORDON

A través de la anamnesis, se recolectará los datos tomando en cuenta los patrones

1. Patrón de percepción – control de la salud

Elaborado por: E.Guerra/septiembre 2019

Baño diario e higiene bucal 3 veces al día.

Problemas reales: No presenta.

2. Patrón nutricional- metabólico

Problemas reales: No presenta

Elaborado por: E.Guerra/septiembre 2019

Problemas Reales: No presenta

4. Patrón de Actividad y Ejercicio

Problemas Reales: No presenta

5. Patrón Sueño – Descanso

Problemas Reales: No presenta

6. Patrón Cognitivo –Perceptivo

Elaborado por: E.Guerra/septiembre 2019

Problemas Reales: No presenta.

7. Patrón Autopercepción- Auto concepto

Problemas Reales: Episodios cortos de estrés.

8. Patrón de rol y relaciones

Problema Real: No participa en las actividades comunitarias.

9. Patrón Sexualidad – Reproducción

Problemas Reales: No presenta.

Elaborado por: E.Guerra/septiembre 2019

10. Patrón de Adaptación – Tolerancia al Estrés

Problemas reales: No presenta.

11. Patrón de Valores o Creencias

Problemas Reales: No presenta.

1.2. VALORACIÓN FÍSICA: (IDENTIFICAR PROBLEMAS REALES Y PROBLEMAS

Elaborado por: E.Guerra/septiembre 2019

Peso: 55.7kg Talla: 1.66cm IMC: 20. 25 Normal

Elaborado por: E.Guerra/septiembre 2019

- Corazón- área Precordial

1.3. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO

Fecha Nombre Propósito Valores Hallazgos en el Interpretación

Elaborado por: E.Guerra/septiembre 2019

Colocar todos los diagnósticos – enfermeros, según priorización.

3. PLANIFICACIÓN: Plan funcional.

Plan de Atención de enfermería:

Seleccione dos diagnósticos – enfermero y elabore el plan funcional para la atención de

DIAGNÓSTICOS ANÁLISIS OBJETIVOS INTERVENCIONES ANALISIS DE EVALUACIÓN SEGUIMIENTO

7. SEGUIMIENTO DEL CUIDADO

7.1. Evolución de la condición del paciente

Se realizará una revisión bibliográfica de la patología por el cual ingreso el paciente al

Elaborado por: E.Guerra/septiembre 2019

8.4. Manifestaciones clínicas.

Se elaborará un listado de textos de consulta o internet, referentes al tema

Elaborado por: E.Guerra/septiembre 2019

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